2022年醫(yī)學(xué)專題-急性心肌梗死的危險(xiǎn)

急性冠脈綜合征臨床(línchuánɡ)危險(xiǎn)分層內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科衛(wèi)生部心律失常(xīnlǜshīchánɡ)介入診療培訓(xùn)基地高迎春主任醫(yī)師博士培訓(xùn)導(dǎo)師第一頁，共三十六頁。危險(xiǎn)(wēixiǎn)分層的意義判斷(pànduàn)預(yù)后，交代病情選擇合適的治療場所選擇治療手段第二頁，共三十六頁。冠狀動(dòng)脈血管(xuèguǎn)樹解剖示意圖第三頁，共三十六頁。冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)血管樹解剖示意圖第四頁，共三十六頁。急性(jíxìng)心肌梗死的死亡率%第五頁，共三十六頁。心電圖做18導(dǎo)聯(lián)心電圖來評(píng)估其危險(xiǎn)性患者病死率隨ST段抬高的心電圖導(dǎo)聯(lián)數(shù)的增加而增高。最近的多數(shù)臨床試驗(yàn)表明，Q波性和無Q波性梗塞臨床預(yù)后無明顯差別AMI并LBBB死亡率明顯增加下壁心梗并胸導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，或并右室梗死(ɡěnɡsǐ)，死亡和心衰的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍再灌注治療后ST段回落速度和幅度均與預(yù)后有關(guān)第六頁，共三十六頁。心電圖左主干病變：休克發(fā)生率77.8%直接證據(jù)前壁心梗并

1.正后壁心肌梗死STV7-9抬高；

2.心房(xīnfáng)梗死；

3.下壁心肌梗死STII>STIII。間接證據(jù)STaVR、V1抬高>

1mm,且STaVR>V1，STV4-6、STII、III、aVF下移高度提示左主干閉塞前壁心梗伴STaVR下移：累及下壁、右室，預(yù)后不良。NSTEMI伴STaVR抬高或下移，提示有嚴(yán)重的左主干、前降支或多支病變，預(yù)后差第七頁，共三十六頁。肌鈣蛋白、肌酸激酶血清心肌標(biāo)記物對(duì)評(píng)估危險(xiǎn)性可提供有價(jià)值的信息。血清心肌標(biāo)記物濃度與心肌壞死范圍呈正相關(guān)。肌鈣蛋白水平(shuǐpíng)越高，預(yù)測的危險(xiǎn)性越大。第八頁，共三十六頁。GRACE:In-HospitalMortality*p<0.05GoodmanSG

etal.JAmCollCardiol2001;37(2SupplA):358A

.

￡￡第九頁，共三十六頁。BNP在FAST,GUSTOIV,FRISKII等大型臨床研究均提示與ACS患者死亡獨(dú)立(dúlì)顯著相關(guān)BNP升高程度與死亡率正相關(guān)，可能優(yōu)于LVEF目前尚不知BNP測定的時(shí)段和頻度對(duì)預(yù)后判斷的意義第十頁，共三十六頁。室性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)AMI12小時(shí)內(nèi)發(fā)生的非持續(xù)性室速：不增加住院及1年內(nèi)的死亡率。加速性室性自主心律：不影響預(yù)后“RonT”室早：占AMI前24小時(shí)內(nèi)室早的2%，約1/3的室速和室顫由此觸發(fā)。晚發(fā)的非持續(xù)性室速：提示(tíshì)預(yù)后不良。下壁心肌梗死初期發(fā)生心動(dòng)過緩：是發(fā)生室顫的高危因素。持續(xù)性室速、多形性室速、室顫：是惡性心律失常。原發(fā)性室顫：多發(fā)于心梗4小時(shí)內(nèi)，增加住院死亡率，不增加出院后死亡率。繼發(fā)性室顫：有嚴(yán)重心衰和心源性休克，院內(nèi)死亡率明顯高，大于50%。晚發(fā)室顫：心梗48小時(shí)后的室顫，死亡率高達(dá)80%。第十一頁，共三十六頁。室顫、持續(xù)性室速發(fā)生(fāshēng)的危險(xiǎn)因素≥70歲女性(nǚxìng)心功能4級(jí)糖尿病心衰史血運(yùn)重建史第十二頁，共三十六頁。室上性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)竇速：心衰患者(huànzhě)死亡率增加的先兆房顫與房撲：多發(fā)于心梗后72小時(shí)內(nèi)。惡化心功能，增加卒中，增加死亡率。置入ICD的患者中，18%的室顫由房顫介導(dǎo)。第十三頁，共三十六頁。緩慢(huǎnmàn)性心律失常嚴(yán)重竇緩：惡化心功能，繼發(fā)快速(kuàisù)室性心律失常。下壁心梗伴房室傳導(dǎo)阻滯的心室逸搏心律相對(duì)穩(wěn)定，多在一周內(nèi)恢復(fù)。前壁心梗伴完全房室傳導(dǎo)阻滯的心室逸搏心律不穩(wěn)定，多不能恢復(fù)，易并發(fā)惡性室性心律失常。第十四頁，共三十六頁。機(jī)械(jīxiè)并發(fā)癥乳頭肌斷裂：多是后乳頭肌斷裂，導(dǎo)致急性(jíxìng)二尖瓣關(guān)閉不全。室間隔穿孔：多見于前壁心梗、老年、女性游離壁破裂：大多是左室破裂

大多發(fā)生于AMI后1周內(nèi)。死亡率90%。第十五頁，共三十六頁。心衰：Killip分級(jí)(fēnjí)1級(jí)：無肺部啰音和第三心音2級(jí)：肺部啰音小于50%肺野，或有第三心音3級(jí)：肺部啰音大于50%肺野4級(jí)：休克，肺水腫合并低灌注，收縮壓小于80mmHg1967年提出。適用(shìyòng)于心肌梗死急性期第十六頁，共三十六頁。Killip分級(jí)(fēnjí)對(duì)近期死亡率的影響175-621713-1833826-3348156-72分級(jí)溶栓前年代(niándài)（%）溶栓治療（%）第十七頁，共三十六頁。預(yù)測早期(zǎoqī)死亡—多因素研究的結(jié)果預(yù)測因子高齡(gāolíng)>64歲。年齡增加10歲，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.7倍。心衰（killip分級(jí)2-4級(jí)）。每增加一級(jí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2倍心率快>100次/分低收縮壓＜100mmHg前壁心梗入院時(shí)心臟復(fù)蘇，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.6倍，為最強(qiáng)預(yù)測因子腎功能不全第十八頁，共三十六頁。預(yù)測早期死亡(sǐwáng)—多因素研究的結(jié)果預(yù)測因子(yīnzǐ)心梗史死亡率增加1.5倍。糖尿病高血壓低體重女性第十九頁，共三十六頁。多因素分析：TIMI危險(xiǎn)(wēixiǎn)積分入選(rùxuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：STEMI發(fā)病6小時(shí)內(nèi)并適于溶栓的患者，共入選14114名患者排除心源性休克、腦血管疾病史、嚴(yán)重高血壓、出血史。終點(diǎn)：30天全因死亡。死亡率6.7%。第二十頁，共三十六頁。第二十一頁，共三十六頁。第二十二頁，共三十六頁。多因素(yīnsù)分析:GRACE1999年到2007年，入選70359例ACS的患者,54848完成(wánchéng)6個(gè)月隨訪。其中約三分之一是STEMI。住院死亡率STEMI是8%，NSTEMI是5%，UA是3%。出院后半年內(nèi)死亡率相當(dāng)。平均住院死亡率4.6%，中位死亡時(shí)間4天。其中STEMI是3天，其他是6天。22%的死亡發(fā)生在入院的24小時(shí)內(nèi)。第二十三頁，共三十六頁。GRACE:BaselineCharacteristics

STEMI

NSTEMI

UA

(n=13,862)(11,316)

(12,509)Medianage(years) 65 68 66Male(%) 70 66 64Priorhistory(%) Angina 43 56 78Myocardialinfarction 20 32 41PCI/CABG 8/5 15/14 25/19Smoking 62 57 55Diabetesmellitus 21 28 26Hypertension 52 62 66Hyperlipidemia 38 47 54第二十四頁，共三十六頁。HospitalOutcomeby

FinalDiagnosis第二十五頁，共三十六頁。In-HospitalMortalityRates**********P<0.001MoscucciM

etal.EurHeartJ2003;24:1815-23.

第二十六頁，共三十六頁。GRACE:分時(shí)段死亡率第二十七頁，共三十六頁。GRACE:HospitalDeathRatesAccordingtoDevelopmentofHeartFailure

Group HF(+) HF(-)

Allpatients 12.0% 2.9%STEMI 16.5% 4.1%Non-STEMI 10.3% 3.0%Unstableangina 6.7% 1.6%Circulation2004;109:494-499.第二十八頁，共三十六頁。第二十九頁，共三十六頁。第三十頁，共三十六頁。GRACE風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)計(jì)算軟件第三十一頁，共三十六頁。入院(rùyuàn)時(shí)評(píng)估第三十二頁，共三十六頁。出院(chūyuàn)時(shí)評(píng)估第三十三頁，共三十六頁。復(fù)方丹參滴丸美國(měiɡuó)FDAII期研究多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照入選對(duì)象(duìxiàng)：中度穩(wěn)定性心絞痛患者125例日劑量250和375毫克，療程8周主要療效指標(biāo)：最大運(yùn)動(dòng)耐受時(shí)間結(jié)果：最大運(yùn)動(dòng)耐受時(shí)間改善，高劑量組更為明顯，不良事件輕微且與治療無關(guān)。第三十四頁，共三十六頁。謝謝(xièxie)！第三十五頁，共三十六頁。內(nèi)容(nèir