2022年醫(yī)學(xué)專題-急性腦卒中的識(shí)別和急救流程

急性缺血性腦血管病的

識(shí)別和急救(jíjiù)流程

煙臺(tái)山醫(yī)院(yīyuàn)

第一頁(yè)，共二十八頁(yè)。急性(jíxìng)腦血管病概念腦血管病又稱腦血管意外、腦中風(fēng)、腦卒中，意思是腦血管發(fā)生了非常急的損傷。是指腦部血管或支配腦的頸部動(dòng)脈發(fā)生病變，從而引起顱內(nèi)血液循環(huán)(xuèyèxúnhuán)障礙，腦組織受損的一組疾病。第二頁(yè)，共二十八頁(yè)。急性(jíxìng)腦血管病分類腦血栓形成(xíngchéng)腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血第三頁(yè)，共二十八頁(yè)?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)(chūxiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中可能：一側(cè)肢體無(wú)力或麻木一側(cè)面部麻木或口角歪斜言語(yǔ)(yányǔ)不清或理解語(yǔ)言障礙。雙眼向一側(cè)凝視一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊頭暈伴嘔吐既往少見的嚴(yán)重頭痛或嘔吐意識(shí)障礙或抽搐第四頁(yè)，共二十八頁(yè)。急性(jíxìng)腦血管病的主要癥狀

偏盲偏身感覺(gǎnjué)障礙構(gòu)音障礙(zhàngài)

失語(yǔ)癥半惻空間忽視

偏癱平衡障礙四肢不協(xié)調(diào)

復(fù)視失用第五頁(yè)，共二十八頁(yè)。卒中病人(bìngrén)識(shí)別

一側(cè)面癱(miàntān)第六頁(yè)，共二十八頁(yè)。卒中病人(bìngrén)識(shí)別一側(cè)或雙側(cè)上肢(shàngzhī)下肢的麻木、無(wú)力、癱瘓。第七頁(yè)，共二十八頁(yè)。FAST第八頁(yè)，共二十八頁(yè)。時(shí)間就是(jiùshì)大腦TIMEISBRAIN神經(jīng)細(xì)胞在血流完全中斷(zhōngduàn)、缺氧的情況下最多存活5-8分鐘一名患者大腦中動(dòng)脈閉塞后，每分鐘就會(huì)有200萬(wàn)個(gè)神經(jīng)細(xì)胞死亡損失時(shí)間就是損傷大腦第九頁(yè)，共二十八頁(yè)。腦梗死動(dòng)、靜脈(jìngmài)溶栓總適應(yīng)癥發(fā)病4.5ｈ（3h）內(nèi)（選擇全身靜脈內(nèi)溶栓）,發(fā)病在4.5h-6h以內(nèi)者（如懷疑為進(jìn)展性卒中可延至12ｈ,基底動(dòng)脈血栓可延至24ｈ）選擇動(dòng)脈內(nèi)局部介入溶栓年齡18-80歲腦功能損害的體征持續(xù)無(wú)明顯意識(shí)障礙,但椎基底動(dòng)脈血栓形成有意識(shí)障礙者,也可采用溶栓治療腦ＣＴ無(wú)腦出血家屬(jiāshǔ)同意。且患者或家屬(jiāshǔ)簽署知情同意書。第十頁(yè)，共二十八頁(yè)。動(dòng)、靜脈(jìngmài)溶栓總禁忌癥年齡>80歲血壓>200/120ｍｍＨｇ;經(jīng)治療后，血壓能降低到160/90mmHg左右者除外活動(dòng)性內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤、腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形或近期發(fā)生腦出血者；體檢發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)，近兩周進(jìn)行過大的外科手術(shù)?？诜鼓幓虺鲅刭|(zhì)者（INR>1.5，血小板計(jì)數(shù)<100，000/mm3）嚴(yán)重心、肝、腎等實(shí)質(zhì)臟器疾病第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。相對(duì)(xiāngduì)禁忌癥意識(shí)障礙CT顯示早期(zǎoqī)大面積病灶2月內(nèi)進(jìn)行過顱內(nèi)和脊髓內(nèi)手術(shù)過去3個(gè)月患有卒中或頭部外傷前21天有消化道和泌尿系出血血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L卒中發(fā)作時(shí)有癲癇以往有腦出血史妊娠第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。中國(guó)急性期缺血性腦卒中診治(zhěnzhì)指南2014（靜脈溶栓）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3-4.5h（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快(jǐnkuài)靜脈給予rtPA溶栓治療。如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）可以尿激酶不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。中國(guó)(zhōnɡɡuó)急性期缺血性腦卒中診治指南2014（血管內(nèi)介入治療）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者(huànzhě)，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。對(duì)靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。對(duì)于靜脈溶栓無(wú)效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。中國(guó)急性期缺血性腦卒中診治指南2014（血壓(xuèyā)管理）準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜180mmHg。缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，可選用(xuǎnyòng)拉貝洛爾等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。

第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。中國(guó)(zhōnɡɡuó)急性期缺血性腦卒中診治指南2014（血糖管理）血糖超過10mmol/L時(shí)可給予(jǐyǔ)胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在7.7-10mmol/L。血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。起病時(shí)間(shíjiān)判定對(duì)考慮要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病時(shí)間如果患者有一個(gè)較輕的癥狀(zhèngzhuàng)隨后逐漸加重，起病時(shí)間應(yīng)從癥狀首發(fā)開始算起病時(shí)間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準(zhǔn)，所以對(duì)睡眠中起病的患者，起病時(shí)間應(yīng)算作沒有癥狀開始休息時(shí)第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)。應(yīng)迅速獲取簡(jiǎn)要(jiǎnyào)病史，包括：癥狀開始(kāishǐ)時(shí)間近期患病史既往病史近期用藥史第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)。

院前急性(jíxìng)腦卒中救治體系卒中發(fā)作120/EMSDispatchEMS-現(xiàn)場(chǎng)院前卒中篩檢表確定發(fā)病時(shí)間ABC監(jiān)測(cè)/Glu院前快速通知卒中小組IV溶栓血管內(nèi)急診治療Call120fast!EMS根據(jù)卒中中心認(rèn)證分診公眾早期識(shí)別癥狀第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)。

急性腦卒中救治(jiùzhì)體系患者到院急診醫(yī)生目標(biāo)分診MR檢查IV通道監(jiān)測(cè)體征實(shí)驗(yàn)室檢查卒中小組CT排除出血NIHSS發(fā)病時(shí)間符合溶栓無(wú)溶栓禁忌癥不符合符合臨床及MRI入選標(biāo)準(zhǔn)IV溶栓考慮DoorDataIV10minDecision30min10minDoor---IVthrombolysis（DNT）50minIA溶栓常規(guī)治療Drug第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)。急診診斷檢查(jiǎnchá)要求：1、顱腦CT2、心電圖

3、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、血糖(xuètáng)、肝腎生化分析。

4、脈搏、血氧測(cè)定

第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。院前外院已經(jīng)(yǐjing)行頭CT檢查怎么辦？第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。Rt-pa（阿替普酶）

使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈(jìngmài)滴注，其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈(jìngmài)推注，其余持續(xù)滴注（泵入）50分鐘，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。例：患者體重70kg，70*0.9=63（mg）

63*10%=6.3mg(iv)63-6.3=56.7mg(ivgtt或泵入)第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。治療(zhìliáo)中心環(huán)節(jié)治療中心環(huán)節(jié)——搶救(qiǎngjiù)缺半暗帶溶栓治療神經(jīng)保護(hù)劑第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。急性期治療(zhìliáo)的目標(biāo)：（1）減少梗死的腦組織的面積(miànjī)。（2）預(yù)防并發(fā)癥。（3）降低致死率和致殘率。（4）預(yù)防中風(fēng)的再次發(fā)生。第二十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。

確定為腦卒中病人

確定發(fā)病時(shí)間生命體征評(píng)估OCSP分型（NIH評(píng)分）

維持生命體征穩(wěn)定

確定分型與時(shí)間窗緊急頭顱CT

溶栓治療

ji血化驗(yàn)，靜脈通路腦卒中急診(jízhěn)流程簡(jiǎn)圖第二十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。謝謝(xièxie)!第二十七頁(yè)，共二十八頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)急性缺血性腦血管病的

識(shí)別和急救流程。腦血