腦外科護理查房(“護理”相關文檔)共13張

腦外科護理查房荊門市第二人民醫(yī)院劉蓉蓉病情介紹

九區(qū)11床病人昝金全，男性，60歲因‘‘腦外傷伴躁動3小時余’’，于2012年4月24日由急診擬‘‘顱腦外傷’’收住入院。平車推入病房，查患者‘‘神志不清，躁動，言語模糊。雙側瞳孔等大等圓，直徑約，對光反射存在’’右側顳頂部廣泛頭皮下血腫，右額部頭皮挫裂傷，長度約5cm，頸硬，有抵抗，肌張力不高，肌力V級，雙側巴氏征陰性，右肩胛部腫脹，壓痛明顯，測T:36.4℃，P:64次/分，R:19次/分，BP:130/80mmHg，遵醫(yī)囑禁食、吸氧脫水降低顱內壓等治療，于24日下午14：00在急診全麻下行“開血腫清除術”，術后入ICU監(jiān)護。于25日15:30安返病房.目前患者呈朦朧狀態(tài)，偶有躁動，頭部切口敷料固定少許滲血，硬膜下引流管一根接引流袋固定通暢。吸氧，保留尿管，深靜脈置管。一級護理，半流質飲食，吸痰必要時。遵醫(yī)囑予繼續(xù)脫水利尿降顱內壓，抗炎，營養(yǎng)、神經支持，心電監(jiān)護及對癥治療。入院檢查T:36.4℃，P:64次/分，R:19次/分，BP:130/80mmHg，否認“高血壓、糖尿病、心臟病”，否認“結核、肝炎”等其他傳染病。實驗室檢查頭顱CT：兩側顳頂部硬膜下血腫及腦挫裂傷，右側顳骨骨折。右額頂部皮下挫裂傷。兩肺間質性改變，右側肩胛骨粉碎性骨折。護理評估要點

患者為中年男性，神志不清，躁動，生活完全不能自理。嚴防意外托管危險，保持各管路通暢，嚴格無菌操作，防止感染的發(fā)生。加強基礎護理、皮膚護理、口腔護理、防止護理并發(fā)癥。（4）按時翻身拍背，并經常按摩受壓處，發(fā)現異常及時采取措施。觀察體溫變化警惕顱內感染和肺內感染，持續(xù)物理降溫，以減輕腦組織的耗氧量I2．取頭高位臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側轉，以免影響腦部靜脈回流P4營養(yǎng)失調與低于機體需要量與消耗大于攝入量有關加強基礎護理、皮膚護理、口腔護理、防止護理并發(fā)癥。（3）每小時按時測量血壓。嚴防意外托管危險，保持各管路通暢，嚴格無菌操作，防止感染的發(fā)生。遵醫(yī)囑予繼續(xù)脫水利尿降顱內壓，抗炎，營養(yǎng)、神經支持，心電監(jiān)護及對癥治療。（1）保持室內安靜、整潔，空氣新鮮，溫濕度適宜，避免直接吹風。保持床單元清潔、平坦、干燥，每日給予口腔護理、會陰護理，保持患者舒適。（5）冰袋冷敷頭部，體溫超過38.P2潛在腦疝形成與顱內血腫有關（4）按時翻身拍背，并經常按摩受壓處，發(fā)現異常及時采取措施。（3）家人24小時陪護，晚夜間加用床擋，加強巡視病房，放置標示并向家屬交代好，做好安全管理。（3）每小時按時測量血壓。嚴防意外托管危險，保持各管路通暢，嚴格無菌操作，防止感染的發(fā)生。（4）在接受營養(yǎng)治療后，定期進行動態(tài)營養(yǎng)評價方法來評價病人營養(yǎng)狀況是否得到改善。4℃，P:64次/分，R:19次/分，BP:130/80mmHg，遵醫(yī)囑禁食、吸氧脫水降低顱內壓等治療，于24日下午14：00在急診全麻下行“開血腫清除術”，術后入ICU監(jiān)護。保持呼吸道通暢，低流量氧氣吸入進行必要的健康教育和介紹。（3）每小時按時測量血壓。P4營養(yǎng)失調與低于機體需要量與消耗大于攝入量有關遵醫(yī)囑予繼續(xù)脫水利尿降顱內壓，抗炎，營養(yǎng)、神經支持，心電監(jiān)護及對癥治療。兩肺間質性改變，右側肩胛骨粉碎性骨折。（3）家人24小時陪護，晚夜間加用床擋，加強巡視病房，放置標示并向家屬交代好，做好安全管理。（3）家人24小時陪護，晚夜間加用床擋，加強巡視病房，放置標示并向家屬交代好，做好安全管理。（3）每小時按時測量血壓。I2．取頭高位臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側轉，以免影響腦部靜脈回流I7耐心向家屬講解相關疾病知識。雙側瞳孔等大等圓，直徑約，對光反射存在’’右側顳頂部廣泛頭皮下血腫，右額部頭皮挫裂傷，長度約5cm，頸硬，有抵抗，肌張力不高，肌力V級，雙側巴氏征陰性，右肩胛部腫脹，壓痛明顯，測T:36.I2．取頭高位臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側轉，以免影響腦部靜脈回流護理問題及措施P1意識障礙與顱腦損傷有關。I1（1）每小時按時觀察患者神志、瞳孔，發(fā)現異常及時匯報醫(yī)生。（2）遵醫(yī)囑按時使用脫水劑，并且觀察用藥后的反應。（3）每小時按時測量血壓。（4）躁動時適當約束，并且注意觀察約束部位皮膚情況。（5）鼓勵家屬多與病人交流，安慰病人，保持情緒穩(wěn)定。護理問題及措施P2潛在腦疝形成與顱內血腫有關I2．取頭高位臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側轉，以免影響腦部靜脈回流保持呼吸道通暢，低流量氧氣吸入觀察體溫變化警惕顱內感染和肺內感染，持續(xù)物理降溫，以減輕腦組織的耗氧量遵醫(yī)囑按時輸注脫水藥，注意藥液勿漏出血管，以免造成局部組織壞死護理問題及措施P3.發(fā)熱與手術后經絡受損有關I3.（1）保持室內安靜、整潔，空氣新鮮，溫濕度適宜，避免直接吹風。（2）密切觀察體溫、脈搏、呼吸變化，每4小時測量一次體溫并記錄。（3）補充營養(yǎng)及水分：給予高熱量、高蛋白的流質飲食，多飲水。（4）保持皮膚清潔，每日給予擦洗，及時更換潮濕的衣被。（5）冰袋冷敷頭部，體溫超過38.5℃時進行酒精擦浴或遵醫(yī)囑藥物降溫，降溫半小時后復測體溫并記錄。（6）加強口腔護理減少并發(fā)癥的發(fā)生。護理問題及措施P4營養(yǎng)失調與低于機體需要量與消耗大于攝入量有關I4（1）評估患者營養(yǎng)情況，包括毛發(fā)眼睛、嘴唇、口角、牙齦、皮下組織及肌肉等。（2）飲食護理：飲食以清淡為主，如蔬菜、蛋類、豆制品、水果、魚湯、瘦肉等，忌食酸辣、燥熱、油膩，尤不可過早施以肥膩滋補之品，如骨頭湯、肥雞、燉水魚等，否則瘀血積滯，難以消散，必致拖延病程，使骨痂生長遲緩，影響日后關節(jié)功能的恢復。（3）保持大便通暢，防止便秘。（4）在接受營養(yǎng)治療后，定期進行動態(tài)營養(yǎng)評價方法來評價病人營養(yǎng)狀況是否得到改善。護理問題及措施P5.自理能力喪失與長期臥床有關I5.（1）做好基礎護理。保持床單元清潔、平坦、干燥，每日給予口腔護理、會陰護理，保持患者舒適。(2)每2小時協(xié)助患者家屬翻身叩背一次，鼓勵患者自主咳痰。（3）協(xié)助患者進食高蛋白，高維生素，高熱量半流質飲食。(4)每日下午被動活動各肢體關節(jié)。護理問題及措施P6潛在并發(fā)癥：潛在導管脫落，潛在便秘，潛在墜床，潛在壓瘡，潛在深靜脈血栓形成，潛在應激性潰瘍I6（1）妥善固定各引流管，翻身時妥善固定，避免牽拉、折疊、扭曲。向患者家屬介紹各種管道的名稱及作用，并說明其重要性。（2）進食高纖維素、水果飲食，鼓勵患者多喝水，三天大便未解，環(huán)形按摩腹部，若仍未解，回報大夫采取措施，如使用開塞露、灌腸等。（3）家人24小時陪護，晚夜間加用床擋，加強巡視病房，放置標示并向家屬交代好，做好安全管理。（4）按時翻身拍背，并經常按摩受壓處，發(fā)現異常及時采取措施。（5）觀察患者有無嘔吐