共同性斜視臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院版）

PAGE6ADDINCNKISM.UserStyle共同性斜視臨床路徑一、共同性斜視臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為共同性斜視（ICD-10：H50.0-H50.4）行共同性斜視矯正術(shù)（ICD-9-CM-3:15.1-15.5）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-眼科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.發(fā)病年齡、病程特點(diǎn)。2.相關(guān)眼部檢查：屈光狀態(tài)檢查；戴鏡去調(diào)節(jié)之后，三棱鏡遮蓋法測(cè)量斜視度；眼球運(yùn)動(dòng)檢查；雙眼視功能檢查等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-眼科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）1.診斷明確。2.有弱視者先治療弱視。3.內(nèi)斜視患者遠(yuǎn)視性屈光不正全部矯正、戴鏡6-12個(gè)月。4.共同性斜視的斜度≥15Δ。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤5天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合（ICD-10：H50.0-H50.4）共同性斜視疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-2天。必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能，凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、X線胸片；（4）檢查視力、眼位、眼球運(yùn)動(dòng)、眼壓、淚道；（5）屈光檢查：散瞳（顯然）驗(yàn)光；（6）主導(dǎo)眼、三棱鏡檢查、雙眼視覺、眼外肌功能檢查、Hess屏等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)），術(shù)眼術(shù)前可局部應(yīng)用抗感染滴眼液。具有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良等情況時(shí)，可術(shù)前應(yīng)用頭孢唑林靜滴一次進(jìn)行預(yù)防。（八）手術(shù)日為入院第2-3天。1.麻醉方式：局麻或全身麻醉。2.眼內(nèi)植入物：無。3.術(shù)中用耗品：縫線。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2天。1.術(shù)后需要復(fù)查的項(xiàng)目：視力，眼位、眼球運(yùn)動(dòng)，前節(jié)。2.術(shù)后用藥：局部用抗感染、糖皮質(zhì)激素滴眼液至手術(shù)后一個(gè)月，每日點(diǎn)藥次數(shù)遞減，酌情使用角膜營(yíng)養(yǎng)藥、非甾體類滴眼液。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.手術(shù)后效果較好，病情穩(wěn)定。2.傷口愈合好，傷口對(duì)合齊，縫線在位，傷口無感染征象。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)前化驗(yàn)檢查異常，需要復(fù)查相關(guān)檢查，導(dǎo)致住院時(shí)間XX。2.術(shù)中發(fā)現(xiàn)眼外肌附著點(diǎn)位置異常及其他解剖異常，或出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥（眼球穿通、肌肉滑脫等），導(dǎo)致住院時(shí)間XX。3.術(shù)后炎癥反應(yīng)或并發(fā)癥（傷口愈合不良等）需要進(jìn)一步處理，導(dǎo)致住院時(shí)間XX。二、共同性斜視臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為共同性斜視（ICD-10：H50.0-H50.4））行共同性斜視矯正術(shù)（ICD-9-CM-3:15.1-15.5）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-8天時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作詢問病史與體格檢查完成首次病程記錄完成病歷書寫XX驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房初步確定手術(shù)方式和日期上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估向患者及其家屬交待圍術(shù)期注意事項(xiàng)繼續(xù)完成眼科特殊檢查進(jìn)一步鑒別診斷，除外A-V征、垂直斜視以及其他非共同性斜視根據(jù)檢查結(jié)果，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論，上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫簽署手術(shù)知情同意書重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：眼科三級(jí)護(hù)理飲食（普食或糖尿病飲食/低鹽低脂飲食）□抗感染類滴眼液（左氧氟沙星滴眼液/妥布霉素滴眼液）臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿常規(guī)，肝腎功能，感染性疾病篩查，凝血功能，血糖心電圖、胸片眼科特殊檢查：視力，眼位、主導(dǎo)眼、三棱鏡遮蓋法檢查原在位及各個(gè)診斷眼位上的斜視度、雙眼視覺檢查、眼外肌功能檢查，遮蓋與去遮蓋，散瞳（顯然）驗(yàn)光、眼壓、眼底檢查等眼位及眼底照片（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：眼科三級(jí)護(hù)理飲食（普食或糖尿病飲食/低鹽低脂飲食）□抗感染類滴眼液（左氧氟沙星滴眼液/妥布霉素滴眼液）臨時(shí)醫(yī)囑：擬明日在局麻或全身麻醉下行左/右眼/雙眼“共同性斜視矯正術(shù)”結(jié)膜囊沖洗全麻患者術(shù)前禁食水魯米那鈉100mg術(shù)前肌注阿托品注射液肌注：成人0.5mg，小兒按公斤體重計(jì)算（全麻患者）局麻+鎮(zhèn)靜止痛（必要時(shí)）術(shù)前0.5-1小時(shí)頭孢唑林靜滴（有預(yù)防應(yīng)用指征時(shí)）主要護(hù)理工作病區(qū)環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員介紹入院護(hù)理評(píng)估醫(yī)院相關(guān)制度介紹執(zhí)行醫(yī)囑飲食宣教、生命體征監(jiān)測(cè)介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護(hù)理中應(yīng)注意的問題完成護(hù)理記錄單書寫手術(shù)前物品準(zhǔn)備、心理護(hù)理手術(shù)前準(zhǔn)備（沐浴、更衣）按醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理治療介紹有關(guān)疾病的護(hù)理知識(shí)介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護(hù)理中應(yīng)注意的問題健康宣教：術(shù)前術(shù)中注意事項(xiàng)完成術(shù)前護(hù)理記錄單書寫提醒患者禁食水病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天（手術(shù)日）住院第4日（術(shù)后第1日）住院第5-8日（術(shù)后第2-5日，出院日）主要診療工作手術(shù)前再次確認(rèn)患者姓名、性別、年齡和準(zhǔn)備手術(shù)的眼睛、手術(shù)方案手術(shù)完成手術(shù)記錄完成手術(shù)日病程記錄向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項(xiàng)檢查患者，注意眼位、傷口、眼球運(yùn)動(dòng)、眼前節(jié)等情況，注意觀察體溫、血壓等全身情況上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥為患者換藥完成術(shù)后病程記錄向患者及家屬交代術(shù)后恢復(fù)情況上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和傷口愈合不良情況，確定今日是否出院完成出院記錄等通知出院處通知患者及其家屬出院向患者交待出院后注意事項(xiàng)預(yù)約復(fù)診日期將出院記錄副本交給患者重點(diǎn)醫(yī)囑術(shù)中醫(yī)囑：鎮(zhèn)靜+鎮(zhèn)痛（局麻術(shù)中必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：眼科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)或二級(jí)護(hù)理飲食（普食或糖尿病飲食/低鹽低脂飲食）□抗感染類滴眼液（左氧氟沙星滴眼液/妥布霉素滴眼液）□糖皮質(zhì)激素類滴眼液（醋酸潑尼松龍滴眼液/地塞米松磷酸鈉滴眼液）□非甾體類滴眼液（必要時(shí)）（普拉洛芬滴眼液）臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情需要處理全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)（全麻患者）長(zhǎng)期醫(yī)囑：眼科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食（普食或糖尿病飲食/低鹽低脂飲食）□抗感染類滴眼液（左氧氟沙星滴眼液/妥布霉素滴眼液）□糖皮質(zhì)激素類滴眼液（醋酸潑尼松龍滴眼液/地塞米松磷酸鈉滴眼液）□非甾體類滴眼液（必要時(shí)）（普拉洛芬滴眼液）換藥qd臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情需要處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：眼科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食（普食或糖尿病飲食/低鹽低脂飲食）□抗感染類滴眼液（左氧氟沙星滴眼液/妥布霉素滴眼液）□糖皮質(zhì)激素類滴眼液（醋酸潑尼松龍滴眼液/地塞米松磷酸鈉滴眼液）□非甾體類滴眼液（必要時(shí)）（普拉洛芬滴眼液）臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)后7-10天拆除結(jié)膜縫線出院3天后復(fù)診主要護(hù)理工作健康宣教：術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后心理與生活護(hù)理執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑完成手術(shù)當(dāng)日護(hù)理記錄單觀察動(dòng)態(tài)病情變化，及時(shí)與醫(yī)生溝通，執(zhí)行醫(yī)囑介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護(hù)理中注意的問題執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑健康宣教：手術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)介紹有關(guān)患者康復(fù)鍛煉方法術(shù)后用藥知識(shí)宣教