冠脈介入診療并發(fā)造影劑腎病的預防護理課件-護理學習培訓

冠脈介入診療并發(fā)造影劑腎病的預防護理冠脈介入診療并發(fā)造影劑腎病的預防護理目錄定義發(fā)生機制12診斷標準3預防護理4目錄定義發(fā)生機制12診斷標準3預防護理4定義造影劑腎病(Contrast-inducednephropathy，CIN)

CIN是指造影劑所致急性腎損害。定義造影劑腎病(Contrast-inducednephr造影劑在冠脈CT中顯像造影劑在冠脈CT中顯像冠脈造影中使用造影劑冠脈造影中使用造影劑發(fā)病機制2007CIN中國專家共識指出，CIN發(fā)病機制可從兩個方面來解釋：1.血管灌注方面，造影劑進入腎小血管，使血液變得黏稠，血液流動減慢，供氧減少，造成組織缺氧；

2.腎小球濾過方面，造影劑經(jīng)腎小球濾過進入腎小管，腎小管內的水分99％被重吸收，使造影劑變得特別黏稠，最后形成栓子堵住腎小管，造成腎小管進一步的損傷。發(fā)病機制2007CIN中國專家共識指出，CIN發(fā)CIN的后果：

可導致下列任何一種或所有后果1、出院延遲2、永久性腎臟損害3、透析4、死亡率升高CIN的后果：

造影劑的選擇1、高滲性造影劑高滲性造影劑主要代表藥物泛影葡胺其滲透壓為血漿滲透壓（280mmol/L）的5-7倍。高滲性是造成其毒副反應的重要因素。目前在心血管造影中已很少應用。造影劑的選擇1、高滲性造影劑低滲性造影劑低滲性造影劑：代表藥物為非離子單體有機碘造影劑，如碘海醇、碘佛醇。其滲透壓越為血漿滲透壓的2倍，滲透壓較正常人體血漿滲透壓高。低滲造影劑比高滲造影劑毒副作用明顯減少，親水性明顯增加，是目前心血管領域最常用的一類造影劑。低滲性造影劑低滲性造影劑：代表藥物為非離子單體有機碘造影劑，等滲性造影劑

等滲性造影劑：代表藥物為非離子型二聚體有機碘造影劑碘克沙醇（威視派克）。其任何臨床濃度都與血漿等滲，安全性更高，發(fā)生造影劑腎病的幾率低。目前主要用于造影劑腎病高危人群。等滲性造影劑

等滲性造影劑：代表藥物為非離子型二聚體有機碘造診斷標準

常用量化指標國內外尚未統(tǒng)一，一般為使用造影劑后72h內出現(xiàn)的Scr升高≥44.2umol/L或較基線升高25％以上更嚴格的定義：血清肌酐水平升高26.4umol/L并伴有少尿即可診斷。血肌酐(SCr)正常值：男54～106微摩/升（0.6～1.2毫克/分升）；女44～97微摩/升(0.5～1.1毫克/分升）。小兒：24.9~69.7umol/L。診斷標準常用量化指標國內外尚未統(tǒng)一，一般為使用造影劑術前護理（1）危險因素評估（2）高血壓患者（3）糖尿病患者（4）心理護理術前護理術前護理（1）危險因素評估GFR（ml/min/1.73m2）<206分20-404分40-602分總得分血壓收縮壓<80mmHg至少1h，需要藥物5分慢性腎功能不全5分

充血性心衰5分

主動脈球囊反搏5分

大于75歲4分

糖尿病3分

貧血3分

每增加100ml造影劑1分

Scr>1.5mg/dl4分

2004年對CIN的危險因素建立了評分系統(tǒng)(MehranRiskScore，MRS）術前護理（1）危險因素評估GFR（ml/min/1.73m2MRS判斷預后MRSCIN風險透析風險6-10分14.0%0.12%11-16分26.1%1.09%≥16分57.3%12.6%MRS判斷預后MRSCIN風險透析風險6-10分14.0%0術前護理（2）術前監(jiān)測血壓術前2天開始監(jiān)測血壓直至造影前l(fā)h血壓高的患者及時使用降壓藥口服降壓藥效果不明顯，血壓持續(xù)偏高需要硝酸甘油微量泵入控制血壓。術前護理（2）術前監(jiān)測血壓術前2天開始監(jiān)測血壓直至造影術前護理

（3）糖尿病患者

術前2～3天開始監(jiān)測空腹三餐后2h血糖．據(jù)結果調整降糖藥及胰島素的注射劑量，并在術前l(fā)h測量隨機血糖。對服用雙胍類藥物治療的患者，造影劑易影響腎功能，導致乳酸在體內蓄積發(fā)生乳酸酸中毒，因此使用造影劑前48h內停用雙胍類降糖藥物。術前護理（3）糖尿病患者術前2～3天開始監(jiān)測空腹三餐后術前護理（4）心理護理由責任護士主動向患者講解手術的目的、過程、意義及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，詳細講解術后注意事項，以消除患者緊張情緒，取得患者和家屬的配合，增強患者依從性，能主動配合護理治療。術前護理（4）心理護理由責任護士主動向患者講解手術的術中護理根據(jù)患者腎功能情況選擇合適的造影劑。對已有腎功能損害的患者，最好使用等滲造影劑（碘克沙醇）。同時準確記錄造影劑用量。術中護理根據(jù)患者腎功能情況選擇合適的造影劑。術后護理（1）病情觀察（2）水化療法護理（3）飲食護理術后護理（1）病情觀察術后護理（1）病情觀察準確記錄出入量術后24h、48h復查血肌酐術后24h心電圖、血壓、血氧飽和度監(jiān)護必要時監(jiān)測尿常規(guī)腎功能合并危險因素的患者更應仔細觀察術后護理（1）病情觀察準確記錄出入量水化的作用：1、增加腎血流量2、改善腎血管收縮3、加快排泄的速度4、降低尿液粘滯度5、防止腎小管結晶水化的作用：1、增加腎血流量術后護理（2）水化療法護理

這是預防CIN較為公認的方法。通過水化可以增加體內水的排泄，從而減少腎小管的重吸收，減輕造影劑對腎小管細胞的損害，造影前準備不少于1000ml的溫開水，于造影前2h內分次喝完，必要時靜脈補液。

術后護理（2）水化療法護理靜脈補液補液的總量根據(jù)造影劑和患者的心功能來確定24h總量2000-3000mL為宜術后前4h的補液量應為總量的三分之一根據(jù)心功能和尿量調節(jié)滴速心功能I級造影劑量超過200mL術后第一個4h補液量一般不低于l000mL。心功能Ⅱ級、Ⅲ級患者適當減慢滴速，尿量以見尿為宜。1.0~1.5ml/(kg·h)靜脈補液補液的總量根據(jù)造影劑和患者的心功能來確定24h總量飲水干預護理3h內保證足夠的飲水量和尿量，對預防造影劑腎病的發(fā)生非常重要。

使用30～100ml者術后3h內飲水1000ml使用101～200ml者術后3h內飲水1500ml24h總飲水量不少于2000ml經(jīng)口及靜脈水化同時進行術后回病房即開始分次飲水每次100～150mL，不超過200mL為宜，以免引起胃部不適。飲水干預護理3h內保證足夠的飲水量和尿量，對預防造術后護理（3）飲食護理一般以高熱量、高維生素的流質或半流質為主24h內盡量不食高蛋白飲食，以利于造影劑的排泄糖尿病患者要控制糖的攝入多尿患者適當增加鹽的攝入，以補充尿液中鹽分的丟失術后護理（3）飲食護理一般以高熱量、高維生素的流總結：1、臨床護士要重視CIN2、對于造影的患者要進行CIN的風險評估3、采取有效的預防與治療措施，盡可能減少CIN的發(fā)生4、減少醫(yī)療糾紛總結：1、臨床護士要重視CINcase患者中年男性，41歲，2014-11-09以“胸痛3小時”為主訴入院。查體：T36.6℃，P56次/分，R20次/分，左側上肢BP180/120mmHg，右側上肢血壓188/124mmHg入院后完善主動脈CTA檢查示夾層主動脈瘤累及主動脈、腹主動脈、右側髂外動脈，左腎動脈血栓形成，腹腔動脈腹壁血栓形成伴管腔狹窄，心包積液；入院后化驗肌酐108ummo/L，余未見異常。case患者中年男性，41歲，2014-11-09以“胸痛32014-11-10也即入院第二天，行主動脈夾層腔內隔絕術，術中于主動脈內植入支架兩枚，造影劑使用120ml；2014-11-11肌酐501.6umol/L，完善腹部B超檢查示雙腎實質損傷（符合腎炎后改變）、雙腎結石、腹腔積液；腎內科會診建議患者行床旁CRRT檢查，患者因經(jīng)濟原因于腎內科行透析治療。2014-11-12肌酐533.1umol/L。2014-11-13肌酐647.6umol/L，今日加用百令膠囊和海坤腎喜膠囊口服聯(lián)合降肌酐。再次血透。2014-11-15肌酐537.9umol/L。2014-11-10也即入院第二天，行主動脈夾層腔內隔絕術，2014-11-17肌酐512.9umol/L。再次血透?；颊吣蛄恐饾u增加，考慮進入多尿期，停止血透。2014-11-19肌酐475.3umol/L。2014-11-22肌酐275.3umol/L。拆線出院，定期復查。2014-12-10肌酐175.3umol/L。長期規(guī)律口服藥物控制血壓。2014-11-17肌酐512.9umol/L。再次血透?；脊诿}介入診療并發(fā)造影劑腎病的預防護理課件-護理學習培訓冠脈介入診療并發(fā)造影劑腎病的預防護理冠脈介入診療并發(fā)造影劑腎病的預防護理目錄定義發(fā)生機制12診斷標準3預防護理4目錄定義發(fā)生機制12診斷標準3預防護理4定義造影劑腎病(Contrast-inducednephropathy，CIN)

CIN是指造影劑所致急性腎損害。定義造影劑腎病(Contrast-inducednephr造影劑在冠脈CT中顯像造影劑在冠脈CT中顯像冠脈造影中使用造影劑冠脈造影中使用造影劑發(fā)病機制2007CIN中國專家共識指出，CIN發(fā)病機制可從兩個方面來解釋：1.血管灌注方面，造影劑進入腎小血管，使血液變得黏稠，血液流動減慢，供氧減少，造成組織缺氧；

2.腎小球濾過方面，造影劑經(jīng)腎小球濾過進入腎小管，腎小管內的水分99％被重吸收，使造影劑變得特別黏稠，最后形成栓子堵住腎小管，造成腎小管進一步的損傷。發(fā)病機制2007CIN中國專家共識指出，CIN發(fā)CIN的后果：

可導致下列任何一種或所有后果1、出院延遲2、永久性腎臟損害3、透析4、死亡率升高CIN的后果：

造影劑的選擇1、高滲性造影劑高滲性造影劑主要代表藥物泛影葡胺其滲透壓為血漿滲透壓（280mmol/L）的5-7倍。高滲性是造成其毒副反應的重要因素。目前在心血管造影中已很少應用。造影劑的選擇1、高滲性造影劑低滲性造影劑低滲性造影劑：代表藥物為非離子單體有機碘造影劑，如碘海醇、碘佛醇。其滲透壓越為血漿滲透壓的2倍，滲透壓較正常人體血漿滲透壓高。低滲造影劑比高滲造影劑毒副作用明顯減少，親水性明顯增加，是目前心血管領域最常用的一類造影劑。低滲性造影劑低滲性造影劑：代表藥物為非離子單體有機碘造影劑，等滲性造影劑

等滲性造影劑：代表藥物為非離子型二聚體有機碘造影劑碘克沙醇（威視派克）。其任何臨床濃度都與血漿等滲，安全性更高，發(fā)生造影劑腎病的幾率低。目前主要用于造影劑腎病高危人群。等滲性造影劑

等滲性造影劑：代表藥物為非離子型二聚體有機碘造診斷標準

常用量化指標國內外尚未統(tǒng)一，一般為使用造影劑后72h內出現(xiàn)的Scr升高≥44.2umol/L或較基線升高25％以上更嚴格的定義：血清肌酐水平升高26.4umol/L并伴有少尿即可診斷。血肌酐(SCr)正常值：男54～106微摩/升（0.6～1.2毫克/分升）；女44～97微摩/升(0.5～1.1毫克/分升）。小兒：24.9~69.7umol/L。診斷標準常用量化指標國內外尚未統(tǒng)一，一般為使用造影劑術前護理（1）危險因素評估（2）高血壓患者（3）糖尿病患者（4）心理護理術前護理術前護理（1）危險因素評估GFR（ml/min/1.73m2）<206分20-404分40-602分總得分血壓收縮壓<80mmHg至少1h，需要藥物5分慢性腎功能不全5分

充血性心衰5分

主動脈球囊反搏5分

大于75歲4分

糖尿病3分

貧血3分

每增加100ml造影劑1分

Scr>1.5mg/dl4分

2004年對CIN的危險因素建立了評分系統(tǒng)(MehranRiskScore，MRS）術前護理（1）危險因素評估GFR（ml/min/1.73m2MRS判斷預后MRSCIN風險透析風險6-10分14.0%0.12%11-16分26.1%1.09%≥16分57.3%12.6%MRS判斷預后MRSCIN風險透析風險6-10分14.0%0術前護理（2）術前監(jiān)測血壓術前2天開始監(jiān)測血壓直至造影前l(fā)h血壓高的患者及時使用降壓藥口服降壓藥效果不明顯，血壓持續(xù)偏高需要硝酸甘油微量泵入控制血壓。術前護理（2）術前監(jiān)測血壓術前2天開始監(jiān)測血壓直至造影術前護理

（3）糖尿病患者

術前2～3天開始監(jiān)測空腹三餐后2h血糖．據(jù)結果調整降糖藥及胰島素的注射劑量，并在術前l(fā)h測量隨機血糖。對服用雙胍類藥物治療的患者，造影劑易影響腎功能，導致乳酸在體內蓄積發(fā)生乳酸酸中毒，因此使用造影劑前48h內停用雙胍類降糖藥物。術前護理（3）糖尿病患者術前2～3天開始監(jiān)測空腹三餐后術前護理（4）心理護理由責任護士主動向患者講解手術的目的、過程、意義及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，詳細講解術后注意事項，以消除患者緊張情緒，取得患者和家屬的配合，增強患者依從性，能主動配合護理治療。術前護理（4）心理護理由責任護士主動向患者講解手術的術中護理根據(jù)患者腎功能情況選擇合適的造影劑。對已有腎功能損害的患者，最好使用等滲造影劑（碘克沙醇）。同時準確記錄造影劑用量。術中護理根據(jù)患者腎功能情況選擇合適的造影劑。術后護理（1）病情觀察（2）水化療法護理（3）飲食護理術后護理（1）病情觀察術后護理（1）病情觀察準確記錄出入量術后24h、48h復查血肌酐術后24h心電圖、血壓、血氧飽和度監(jiān)護必要時監(jiān)測尿常規(guī)腎功能合并危險因素的患者更應仔細觀察術后護理（1）病情觀察準確記錄出入量水化的作用：1、增加腎血流量2、改善腎血管收縮3、加快排泄的速度4、降低尿液粘滯度5、防止腎小管結晶水化的作用：1、增加腎血流量術后護理（2）水化療法護理

這是預防CIN較為公認的方法。通過水化可以增加體內水的排泄，從而減少腎小管的重吸收，減輕造影劑對腎小管細胞的損害，造影前準備不少于1000ml的溫開水，于造影前2h內分次喝完，必要時靜脈補液。

術后護理（2）水化療法護理靜脈補液補液的總量根據(jù)造影劑和患者的心功能來確定24h總量2000-3000mL為宜術后前4h的補液量應為總量的三分之一根據(jù)心功能和尿量調節(jié)滴速心功能I級造影劑量超過200mL術后第一個4h補液量一般不低于l000mL。心功能Ⅱ級、Ⅲ級患者適當減慢滴速，尿量以見尿為宜。1.0~1.5ml/(kg·h)靜脈補液補液的總量根據(jù)造影劑和患者的心功能來確定24h總量飲水干預護理3h內保證足夠的飲水量和尿量，對預防造影劑腎病的發(fā)生非常重要。

使用30～100ml者術后3h內飲水1000ml使用101～200ml者術后3h內飲水1500ml24h總飲水量不少于2000ml經(jīng)口及靜脈水化同時進行術后回病房即開始分次飲水每次100～150mL，不超過200mL為宜，以免引起胃部不適。飲水干預護理3h內保證足夠的飲水量和尿量，對預防造術后護理（3）飲食護理一般以高熱量、高維生素的流質或半流質為主24h內盡量不食高蛋白飲食，以利于造影劑的排泄糖尿病患者要控制糖的攝入多尿患者適當增加鹽的攝入，以補充尿液中鹽分的丟失術后護理（3）飲食護理一般以高熱量、高維生素的流總結：1、臨床護士要重視CIN2、對于造影的患者要進行CIN的風險評估