醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫知識(shí)培訓(xùn)課件

醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫知識(shí)培訓(xùn)廣東藥學(xué)院附屬第三醫(yī)院質(zhì)控季志剛醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫知識(shí)培訓(xùn)廣東藥學(xué)院附屬第三醫(yī)院質(zhì)控季志剛主要內(nèi)容1、醫(yī)療文書(shū)的作用2、我院醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫方面存在的主要問(wèn)題3、針對(duì)性措施4、病歷書(shū)寫規(guī)范5、住院病歷書(shū)寫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容1、醫(yī)療文書(shū)的作用醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫知識(shí)培訓(xùn)課件林巧稚大夫病歷從病歷來(lái)看，這份病歷寫于1946年、林巧稚大夫在北平中央醫(yī)院坐診的時(shí)候，記載的是一名王姓女子的病情。根據(jù)基本病情介紹，患者曾經(jīng)在其他醫(yī)院被誤診為子宮肌瘤，到了林巧稚這里，被確診為卵巢囊腫，并做了手術(shù)。病歷共有5頁(yè)，一半中文，一半英文，兩相對(duì)照，一絲不茍，且不論是中文部分還是英文部分，書(shū)寫端正工整，一目了然。林巧稚大夫病歷從病歷來(lái)看，這份病歷寫于1946年、林巧稚大夫醫(yī)療文書(shū)的作用1.提供病人的信息資料2.提供教學(xué)及科研的重要資料3.提供評(píng)價(jià)依據(jù)4.提供法律的證明文件.醫(yī)療文書(shū)的作用1.提供病人的信息資料醫(yī)療文書(shū)的作用1.提供病人的信息資料：醫(yī)療和護(hù)理文件記錄了病人的病情變化、診斷治療及護(hù)理的全過(guò)程，是最原始的文件記錄，方便醫(yī)務(wù)人員及時(shí)、動(dòng)態(tài)地了解病人的全面信息，是診斷、治療、護(hù)理的重要參考依據(jù)，也保證了診療、護(hù)理工作的連續(xù)性和完整性，同時(shí)，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)間的合作及協(xié)調(diào)。2.提供教學(xué)及科研的重要資料：完整的醫(yī)療和護(hù)理文件是醫(yī)學(xué)和護(hù)理教學(xué)的重要教材，是開(kāi)展科研工作的重要資料，可供學(xué)生進(jìn)行個(gè)案分析、討論及進(jìn)行回顧性研究。同時(shí)，完整的原始記錄，也為疾病調(diào)查、流行病學(xué)研究、傳染病的管理提供了醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，是衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)制定和實(shí)施政策的重要依據(jù)。醫(yī)療文書(shū)的作用1.提供病人的信息資料：醫(yī)療和護(hù)理文件記錄了病醫(yī)療文書(shū)的作用3.提供評(píng)價(jià)依據(jù)：完整的醫(yī)療和護(hù)理文件可反映醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，是醫(yī)院工作和科學(xué)管理水平的重要標(biāo)志之一，也是醫(yī)務(wù)人員服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平的體現(xiàn)。4.提供法律的證明文件：完整的醫(yī)療和護(hù)理文件具有重要的法律作用。在發(fā)生醫(yī)療糾紛、進(jìn)行傷殘?zhí)幚淼惹闆r時(shí)，在調(diào)查處理的過(guò)程中，都要將病案記錄作為依據(jù)加以判斷，以明確醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員有無(wú)法律責(zé)任。醫(yī)療文書(shū)的作用我院醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫方面存在的主要問(wèn)題1、對(duì)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量不夠重視2、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫規(guī)范不熟悉3、未構(gòu)建完善質(zhì)控體系，長(zhǎng)期缺乏質(zhì)控檢查及考核4、部分一線崗位人員緊缺，無(wú)法滿足質(zhì)控工作要求我院醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫方面存在的主要問(wèn)題1、對(duì)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量不夠針對(duì)性措施

合理各一線人員配備，確保符合質(zhì)控要求加強(qiáng)各級(jí)培訓(xùn)完善質(zhì)控體系和制度加強(qiáng)三級(jí)檢查考核管理針對(duì)性措施

合理各一線人員配備，確保符合質(zhì)控要求病歷書(shū)寫規(guī)范病歷書(shū)寫基本要求門（急）診病歷要求入院記錄的要求及內(nèi)容病歷書(shū)寫規(guī)范病歷書(shū)寫基本要求病歷書(shū)寫基本要求病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書(shū)寫基本要求病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)病歷書(shū)寫基本要求

病歷書(shū)寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。主治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審閱進(jìn)修醫(yī)師及住院醫(yī)師書(shū)寫的各項(xiàng)記錄。正、副主任醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病案質(zhì)量，并對(duì)與自己的有關(guān)記錄親自修改并簽名。入院記錄、首次病程記錄、申請(qǐng)會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院（死亡）小結(jié)、死亡病倒討論記錄等重要記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。各種記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)簽全名并清楚易認(rèn)。病歷書(shū)寫基本要求

病歷書(shū)寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡病歷書(shū)寫基本要求

門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。記錄要求簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、文字簡(jiǎn)煉、字跡清楚。主診醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報(bào)告，藥物過(guò)敏史必須填寫在病歷封面。病歷書(shū)寫基本要求

門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就入院記錄的要求及內(nèi)容（10大項(xiàng)）（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。(住址或單位、聯(lián)系人)入院記錄的要求及內(nèi)容（10大項(xiàng)）（一）患者一般情況包括入院記錄的要求及內(nèi)容（10大項(xiàng)）（二）主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（力求簡(jiǎn)明扼要，具有高度概括性，一般不超過(guò)20個(gè)字；主訴一般用癥狀學(xué)名詞，不能用診斷或檢查、檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀。但隨著醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，有的患者在健康檢查中檢出了異常，而此時(shí)患者確無(wú)臨床癥狀時(shí)，也可將異常結(jié)果作為主訴。如：“3天前查體發(fā)現(xiàn)血壓高”、“肺癌術(shù)后一個(gè)月，為行第三次化療入院”等。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，但一般不超過(guò)3個(gè)。例如“發(fā)熱4天，皮疹1天”；在描述時(shí)間時(shí)，要盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念，急性病、短時(shí)間內(nèi)入院時(shí)，主訴時(shí)限應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算。入院記錄的要求及內(nèi)容（10大項(xiàng)）（二）主訴：是指促使患我院病歷問(wèn)題：例1：因腰背部疼痛不適近10年，加重3月。于2016-07-3017:35入院。(一)病例特點(diǎn)：1、患者男性，25歲。2、患者于10年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，持續(xù)性，活動(dòng)受限并加劇，夜間較劇，翻身困難，有晨僵硬。自覺(jué)全身不適，乏力。有間斷發(fā)熱37.5-38度，有咽痛。無(wú)頭痛，無(wú)惡心及嘔吐，無(wú)胸痛及呼吸困難，無(wú)腹痛及腹瀉，無(wú)腰疼及肉眼血尿。10年來(lái)患者癥狀反復(fù)，且逐漸加重，胸、腰椎部出現(xiàn)后凸畸形。多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予抗炎、止痛處理（不詳），癥狀無(wú)明顯緩解。3月前起，患者再次出現(xiàn)上述癥狀，胸、腰背部疼痛不能耐受，夜間尤甚，翻身起臥均困難并疼痛加劇。我院病歷問(wèn)題：例1：因腰背部疼痛不適近10年，加重3月。于2我院病歷問(wèn)題例2：因“車禍傷致全身多處疼痛2小時(shí)余”于2016-05-2909:20入院。(一)病例特點(diǎn)：1、患者男性，Y67。2、患者自訴于2小時(shí)余前不慎被車撞倒并碾壓，當(dāng)即感全身多處疼痛，尤其以左側(cè)上下肢為重，傷口流血不止（具體量不詳）伴肢體毀損，主動(dòng)活動(dòng)受限。傷后無(wú)神志不清、四肢抽搐、口吐白沫等表現(xiàn)，隨后被路人呼“120”救護(hù)車急送至附近醫(yī)院急診，予骨折夾板外固定、傷口加壓包扎、補(bǔ)液抗休克等相關(guān)處理，因當(dāng)?shù)刂委煑l件有限，遂轉(zhuǎn)來(lái)我院就診。急診醫(yī)師查體后擬“1、失血性休克，2、左側(cè)上、下肢毀損傷”收入我科住院治療?；颊咦允軅詠?lái)，神志模糊，精神萎靡，未進(jìn)飲食、大小便未解。平素體健。吸煙約40年，平均15支/日。我院病歷問(wèn)題例2：因“車禍傷致全身多處疼痛2小時(shí)余”于201住院病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求

（三）現(xiàn)病史：1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄并描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。住院病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求

（三）現(xiàn)病史：住院病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求（三）現(xiàn)病史：5、簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便及體重等情況。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。例如：主訴：心前區(qū)疼痛1小時(shí)——促使患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病史：患者于1小時(shí)前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，面積約手掌大小，呈持續(xù)性絞痛，可放射至背部及左上臂，伴大汗淋漓、頭暈及氣促，無(wú)視物模糊，無(wú)咯血、無(wú)喘息，無(wú)嘔吐，無(wú)全身抽搐，到xx醫(yī)院就醫(yī)，擬“心肌梗死”予治療（具體診療過(guò)程不詳）后，癥狀無(wú)明顯緩解，遂轉(zhuǎn)我院就診。急診行心電圖提示急性下壁、右室、正后壁心肌梗死，收入我科進(jìn)一步治療?；颊咦云鸩∫詠?lái)，精神欠佳，無(wú)不省人事，無(wú)大小便失禁。住院病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求（三）現(xiàn)病史：住院病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求

（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。住院病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求

（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病住院病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求

（五）其他病史：

1、個(gè)人史：記錄出生地有長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣，如有煙酒嗜好者應(yīng)注明程度，特殊嗜好如藥物或食魚(yú)生史，有無(wú)冶游史等；勞動(dòng)職業(yè)必要時(shí)說(shuō)明工作環(huán)境與條件（有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵或放射性物質(zhì)接觸史等）。嬰幼患兒記錄喂養(yǎng)史

2、婚育史、月經(jīng)史婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況或死亡原因、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡經(jīng)期日數(shù)/經(jīng)期間隔日，末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、顏色，有無(wú)血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序書(shū)寫：足月分娩一早產(chǎn)數(shù)一流產(chǎn)或人工流產(chǎn)數(shù)一存活數(shù)。3、家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，死亡原因，應(yīng)注意描述家族中兩系三代有無(wú)與患者類似病，有無(wú)家族遺傳性、免疫性和精神性疾病。住院病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求（五）其他病史：住院病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求（六）體格檢查（略）。（七）專科情況：應(yīng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r（八）輔助檢查：是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果（重要的化驗(yàn)、X線、心電圖及其它有關(guān)檢查），應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。住院病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求（六）體格檢查（略）。我院病歷問(wèn)題：入院胎心監(jiān)護(hù)：CST陰性。2016-7-25我院B超：BPD9.5cm，F(xiàn)L7.2cm，AFI8.1cm，胎盤II級(jí)，有臍帶繞頸。S/D：2.38，胎盤位于子宮后壁，宮內(nèi)晚孕，單活胎，頭位，胎兒臍帶繞頸一周。入院隨機(jī)血糖moL/L，快速C反應(yīng)蛋白、凝血四項(xiàng)、：均正常；7-25我院心電圖示：正常；血常規(guī)示：WBC:7.5X10/L，RBC:4.4X10/L，HB:133g/L，HCT:41%，PLT:179X10/L，N:79.1%，L:12.3%，尿常規(guī)正常；5-17新塘醫(yī)院糖化血紅蛋白正常，2016-3-19HIV、梅毒抗體均為陰；乙肝兩對(duì)半：全陰性；3-12肝腎功能、地貧篩查、G6PD：均正常。2015-3-22查血型：A型，RH陽(yáng)性.我院病歷問(wèn)題：入院胎心監(jiān)護(hù)：CST陰性。2016-7-25我住院病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求

（九）診斷（或初步診斷）：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷或診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。主要診斷在前，其他診斷在后，對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十）簽名：入院記錄書(shū)寫后需要及時(shí)簽名，主治（或以上）醫(yī)師48以內(nèi)查房并簽名（危重患者需要上級(jí)醫(yī)生及時(shí)查房簽名）。住院病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求

（九）診斷（或初步診斷）：是指經(jīng)治醫(yī)病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化及情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。包括：首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄；其它記錄包括手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)等。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄病程記錄是指繼入院記錄之后，病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

一、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（急癥入院的）書(shū)寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成（要注明記錄的具體時(shí)刻）。1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）:根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排?！钭≡横t(yī)師書(shū)寫的首次病程記錄需主治醫(yī)師審核簽名。要求：應(yīng)當(dāng)高度概括，突出重點(diǎn)，不能簡(jiǎn)單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。抓住要點(diǎn)，有分析、有見(jiàn)解，充分反映住院醫(yī)師臨床思維活動(dòng)情況，不要寫不屬于診療計(jì)劃的內(nèi)容（如“完成病歷書(shū)寫”、“請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師”等）。有些診斷明確，鑒別診斷可以略述，但不能寫“無(wú)需鑒別”字眼；為證實(shí)診斷還應(yīng)進(jìn)行的檢查項(xiàng)目及理由；患者入院后初步處理情況（如護(hù)理級(jí)別、飲食、藥物）；準(zhǔn)備進(jìn)一步采取的治療措施。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄一、首次病程記錄是指患者入院后我院病歷問(wèn)題：患者自訴言語(yǔ)功能較前緩解明顯，頭暈較前緩解，左手仍不能持物，左上肢麻木乏力較前稍緩解，大拇指，食指可活動(dòng)，左下肢麻木乏力較前緩解，左側(cè)肢體活動(dòng)較前緩解，雙上肢能抓握助行器下床活動(dòng)，無(wú)飲水嗆咳，無(wú)劇烈頭痛、惡心及嘔吐，無(wú)意識(shí)喪失、暈迷及摔倒，無(wú)肢體抽搐、天旋地轉(zhuǎn)，無(wú)視物模糊、重影及一過(guò)性黑矇，無(wú)發(fā)熱、盜汗，無(wú)心慌、心悸，無(wú)胸悶、胸痛及呼吸困難，無(wú)腹痛、腹脹及腹瀉，無(wú)尿頻、尿急及尿痛等癥，精神可，飲食差，睡眠一般，大小便無(wú)異常，體重近期無(wú)明顯變化。入院體檢：T:36.9℃P:74次/分R:20次/分BP:102/62mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，慢性面容，表情自如，神志清，查體合作。皮膚未見(jiàn)蒼白、黃染，未見(jiàn)皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱五官端正，眼瞼無(wú)浮腫。結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，唇色正常，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界不大，心率74次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛。腸鳴音正常，脊柱四肢無(wú)畸形，口角右偏，伸舌偏右，右側(cè)鼻唇溝變淺，深、淺感覺(jué)無(wú)異常，左側(cè)面部深，淺感覺(jué)較前靈敏，左上肢肌力III-級(jí)，肌張力減低，左下肢肌力IV+級(jí)，肌張力正常，左側(cè)巴氏征（-），右側(cè)肢體肌力V級(jí)，肌張力正常，右側(cè)巴氏征（-）。余生理反射存，病理反射未引出。輔助檢查：檢查結(jié)果同前所述。診斷為：1、蛛網(wǎng)膜下腔出血；2、急性腔隙性腦梗塞（右側(cè)橋腦）；加強(qiáng)左側(cè)肢體理療，加快患者左側(cè)肢體康復(fù)速度，密切觀察病情變化。我院病歷問(wèn)題：患者自訴言語(yǔ)功能較前緩解明顯，頭暈較前緩解，左病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄二、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙?xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次。對(duì)病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次。對(duì)連續(xù)住院半年至1年病情穩(wěn)定的精神病患者，應(yīng)當(dāng)至少5天記錄一次，對(duì)連續(xù)住院1—2年病情穩(wěn)定的精神病患者，日常病歷記錄應(yīng)當(dāng)至少7天記錄一次，對(duì)連續(xù)住院2年以上病情穩(wěn)定的精神病康復(fù)患者，日常病歷記錄應(yīng)當(dāng)至少10天記錄一次。要及時(shí)反映病情變化，分析判斷，處理措施，療效觀察，更改醫(yī)囑的時(shí)間，輔助檢查結(jié)果的分析及處理措施。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄二、日常病程記錄是指對(duì)患者病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

三、上級(jí)醫(yī)師查房記錄：指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步的診療意見(jiàn)等的記錄。主治（或以上）醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治（或以上）醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，（至少每5天一次）內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等?？浦魅位蚓哂懈敝魅我陨蠈I(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，對(duì)疑難、危重病例至少每周有一次副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱醫(yī)師的查房記錄，內(nèi)容包括查房時(shí)間、查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)。上級(jí)醫(yī)師查房記錄需有查房醫(yī)師（或陪同查房的同級(jí)別醫(yī)師）審核簽名。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

三、上級(jí)醫(yī)師查房記錄：指上級(jí)醫(yī)病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄四、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。

病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄四、疑難病例討論記錄是指由科主任病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄五、交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師變更，交班和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫完成；接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、交接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄五、交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

六、轉(zhuǎn)科記錄是指患者轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫的記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、科室、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

六、轉(zhuǎn)科記錄是指患者轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

七、階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月的病情及診療情況總結(jié)。內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

七、階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

八、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

八、搶救記錄是指患者病情危重病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

九、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

九、有創(chuàng)診療操作記錄是指在病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

十、會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫的記錄。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

十、會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）分我院病歷問(wèn)題：患者因右手外傷后疼痛、出血伴活動(dòng)受限5小時(shí)余于2016.03.30入院?；颊呔売?小時(shí)余前因電鋸傷致右手掌不完全離斷，入院后完善術(shù)前檢查，于2016.03.30在臂叢麻醉下行“右手清創(chuàng)探查，骨折復(fù)位內(nèi)固定，血管神經(jīng)肌腱修復(fù)術(shù)”。術(shù)后予以抗感染，抗血管痙攣，活血消腫等相關(guān)對(duì)癥治療，于今日下午約16時(shí)查房時(shí)見(jiàn)心電監(jiān)護(hù)顯示：脈搏150-160次/分，聽(tīng)診律不齊，患者無(wú)心慌，胸悶等不適，既往有“心律不齊”史，為明確患者疾病診斷，特請(qǐng)貴科會(huì)診，協(xié)助診治。謝謝！！會(huì)診意見(jiàn)：病史如上述，同意貴科會(huì)診，病人右手外傷術(shù)后疼痛，引起心動(dòng)過(guò)速，血壓正常。建議：給予鎮(zhèn)靜，止痛，減慢心率等處理，可以肌注安定10mg，口服倍他樂(lè)克50mg每天兩次，美洛昔康1片每天兩次，舒樂(lè)安定3mg

1/晚口服。謝邀。我院病歷問(wèn)題：患者因右手外傷后疼痛、出血伴活動(dòng)受限5小時(shí)余于病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

十一、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

十一、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

十二、術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

十二、術(shù)前討論記錄是指因患者病病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

十三、麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

十三、麻醉術(shù)前訪視記錄是指病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

十四、麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。除一些由手術(shù)者兼行的局部麻醉外，凡施行其他麻醉者都必須填寫麻醉記錄單。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

十四、麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

十五、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

十五、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

十六、手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

十六、手術(shù)安全核查記錄是指由手病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

十七、手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

十七、手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

十八、術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。衛(wèi)：術(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄是不同人書(shū)寫的，時(shí)常會(huì)出現(xiàn)兩種記錄在某些方面或數(shù)值估計(jì)上不一致的情況，要求書(shū)寫前要與第一手術(shù)者所寫內(nèi)容取得一致意見(jiàn)。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

十八、術(shù)后首次病程記錄是指參加病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

十九、麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

十九、麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

二十、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷（含病理診斷）、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

二十、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

二十一、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（舊：家屬是否同意尸體解剖亦應(yīng)作記錄）病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

二十一、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

二十二、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

二十二、死亡病例討論記錄是指在病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

二十三、病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

二十三、病重（病危）患者護(hù)理記病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

二十四、手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。（語(yǔ)言表達(dá)中要強(qiáng)調(diào)患者或家屬已知情理解，并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。）病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

二十四、手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

二十五、麻醉同意書(shū)是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

二十五、麻醉同意書(shū)是指麻醉前,病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄二十六、輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。（多次輸血需多次簽署）病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄二十六、輸血治療知情同意書(shū)是指輸病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

二十七、特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

二十七、特殊檢查、特殊治療同意

病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

二十八、病危（重）通知書(shū)是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄二十八、病危（重）通知書(shū)是指住院病歷書(shū)寫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

（十）住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(廣東省)單項(xiàng)否決項(xiàng)目：24項(xiàng)，其中丙級(jí)4項(xiàng)，乙級(jí)20項(xiàng)。各項(xiàng)扣分以扣完該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分為止，不實(shí)行倒扣分；

≥90分為甲級(jí)病歷，75～89.9為乙級(jí)病歷，〈75分為丙級(jí)病歷。單項(xiàng)缺陷如有兩項(xiàng)為乙級(jí)，則定為丙級(jí)。住院病歷書(shū)寫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

（十）住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(丙級(jí)病歷出現(xiàn)以下單項(xiàng)缺陷：

1.主要疾病漏診；

2.缺麻醉記錄單；

3.缺手術(shù)記錄；

4.缺主要項(xiàng)目造成病歷不完整（如入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄等）。丙級(jí)病歷出現(xiàn)以下單項(xiàng)缺陷：

1.主要疾病漏診；乙級(jí)病歷出現(xiàn)以下單項(xiàng)缺陷：1.首頁(yè)3項(xiàng)未填寫（自然空項(xiàng)除外）；

2.傳染病漏報(bào)；

3.出院診斷未填寫；

4.入院記錄缺本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)師簽名；

5.體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽(yáng)性體征；

6.缺必要的?？苹蛑攸c(diǎn)檢查；

7.搶救病歷無(wú)搶救記錄；

8.無(wú)轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄；

9.缺有創(chuàng)診療操作記錄；

10.缺死亡討論記錄；乙級(jí)病歷出現(xiàn)以下單項(xiàng)缺陷：1.首頁(yè)3項(xiàng)未填寫（自然空項(xiàng)除外乙級(jí)病歷出現(xiàn)以下單項(xiàng)缺陷：11.影響診斷與治療的陽(yáng)性結(jié)果，無(wú)相應(yīng)處理和記錄；

12.擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)；

13.病情較重或難度較大的手術(shù)缺術(shù)前討論記錄；

14.缺手術(shù)安全核查記錄；

15.缺出院（死亡）記錄；

16.缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報(bào)告單；

17.缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整；

18.缺手術(shù)同意書(shū)或有效簽名（缺患者近親屬簽名）；

19.缺輸血同意書(shū)或有效簽名；

20.缺特殊檢查（治療）同意書(shū)或有效簽名（缺患者近親屬簽名）乙級(jí)病歷出現(xiàn)以下單項(xiàng)缺陷：11.影響診斷與治療的陽(yáng)性結(jié)果，我院病歷主要問(wèn)題病歷首頁(yè)缺項(xiàng)（責(zé)任護(hù)士、空白處未劃短杠）病歷首頁(yè)與病歷不符（有搶救但是搶救次數(shù)為0、入院時(shí)間、出院時(shí)間等）地址過(guò)于簡(jiǎn)單（寫新市、棠下）主訴與診斷不符、主要癥狀未入主訴（因“咳嗽、流涕、伴腹瀉10天”入院。體檢：T:37.7℃）、語(yǔ)言組織混亂、邏輯錯(cuò)誤明顯(嗜睡配合指鼻檢查？房顫心率86，地高辛0.125g。對(duì)昏迷患者進(jìn)行指導(dǎo)鍛煉？二級(jí)護(hù)理？)我院病歷主要問(wèn)題病歷首頁(yè)缺項(xiàng)（責(zé)任護(hù)士、空白處未劃短杠）我院病歷主要問(wèn)題只關(guān)注?？魄闆r，未關(guān)注生命體征等整體情況（無(wú)T\P\R\BP、睡眠、糞便記錄）傳染病報(bào)告無(wú)病程記錄和相關(guān)醫(yī)囑；常規(guī)檢查缺項(xiàng)或不規(guī)范（5月5日心電圖19日出報(bào)告？手術(shù)患者無(wú)心電圖，肺炎無(wú)影像學(xué)檢查也沒(méi)有拒絕檢查告知書(shū)）缺對(duì)陽(yáng)性結(jié)果的分析、處理記錄（超聲波示脾大、門靜脈15mm無(wú)進(jìn)一步分析和鑒別診斷，是否存在漏診？）復(fù)制黏貼明顯(造成一個(gè)書(shū)寫錯(cuò)誤在病歷中反復(fù)出現(xiàn))我院病歷主要問(wèn)題只關(guān)注?？魄闆r，未關(guān)注生命體征等整體情況（無(wú)我院病歷主要問(wèn)題例1：因“肝癌介入術(shù)后5年，腫瘤再發(fā)2月，發(fā)熱3天”于2016-03-0311:30家屬陪同下步行入院。1、患者男性，57歲。入院時(shí)體檢：T:37.4℃，P:86次/分，R:20次/分，BP:116/63mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，慢性面容，表情自如，神志清，查體合作。皮膚輕度黃染，未見(jiàn)皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱五官端正，眼瞼無(wú)浮腫。結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜輕度黃染，唇色正常，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對(duì)稱，粗未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界不大，心率86次/分，心律不齊，偶發(fā)早搏，約5次/分心尖區(qū)聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音4/6級(jí)腹部平坦，右腹部可見(jiàn)PTCD引流管，固定于皮膚腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊。肝右肋下1cm，中等硬度。脾位于左肋下3cm，質(zhì)中。雙腎區(qū)無(wú)叩痛。腸鳴音正常，脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢不腫，生理反射存在，病理反射未引出。西醫(yī)診斷：1.原發(fā)性肝癌介入術(shù)后復(fù)發(fā)2.梗阻性黃疸3.PTCD引流術(shù)后我院病歷主要問(wèn)題例1：因“肝癌介入術(shù)后5年，腫瘤再發(fā)2月，發(fā)我院病歷主要問(wèn)題例2：出院醫(yī)囑1、帶藥出院繼續(xù)鞏固治療；2、避免受涼，預(yù)防感冒；3、三天后回院復(fù)診：4、不適隨診。我院病歷主要問(wèn)題例2：出院醫(yī)囑例4：主訴：突發(fā)失語(yǔ)左側(cè)肢體偏癱約半小時(shí)（昏迷？）現(xiàn)病史:患者家屬訴在約半小時(shí)前發(fā)現(xiàn)患者有頭痛，隨即出現(xiàn)失語(yǔ)，意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，有惡心及嘔吐，急呼叫120，由我院120將其接回，急行頭部CT檢查示：右側(cè)基底節(jié)出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血。以：腦出血收住院，病后，患者呈深昏迷狀，小便失禁，大便未排。（具體時(shí)間？）

既往史:平素體質(zhì)一般，否認(rèn)有“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)有藥物、食物過(guò)敏史，無(wú)外傷、手術(shù)史。有高血壓病史（具體時(shí)間？血壓情況？），未正規(guī)治療。例4：主訴：突發(fā)失語(yǔ)左側(cè)肢體偏癱約半小時(shí)（昏迷？）重要提醒：存在問(wèn)題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問(wèn)題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問(wèn)題。重要提醒：存在問(wèn)題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫能力和質(zhì)量，提高病歷質(zhì)控能力，任重道遠(yuǎn)，不得不為，希望全院人員共同努力，加油?。。?！加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫能力和質(zhì)量，提高病歷質(zhì)控能力，任重謝謝謝謝醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫知識(shí)培訓(xùn)廣東藥學(xué)院附屬第三醫(yī)院質(zhì)控季志剛醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫知識(shí)培訓(xùn)廣東藥學(xué)院附屬第三醫(yī)院質(zhì)控季志剛主要內(nèi)容1、醫(yī)療文書(shū)的作用2、我院醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫方面存在的主要問(wèn)題3、針對(duì)性措施4、病歷書(shū)寫規(guī)范5、住院病歷書(shū)寫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容1、醫(yī)療文書(shū)的作用醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫知識(shí)培訓(xùn)課件林巧稚大夫病歷從病歷來(lái)看，這份病歷寫于1946年、林巧稚大夫在北平中央醫(yī)院坐診的時(shí)候，記載的是一名王姓女子的病情。根據(jù)基本病情介紹，患者曾經(jīng)在其他醫(yī)院被誤診為子宮肌瘤，到了林巧稚這里，被確診為卵巢囊腫，并做了手術(shù)。病歷共有5頁(yè)，一半中文，一半英文，兩相對(duì)照，一絲不茍，且不論是中文部分還是英文部分，書(shū)寫端正工整，一目了然。林巧稚大夫病歷從病歷來(lái)看，這份病歷寫于1946年、林巧稚大夫醫(yī)療文書(shū)的作用1.提供病人的信息資料2.提供教學(xué)及科研的重要資料3.提供評(píng)價(jià)依據(jù)4.提供法律的證明文件.醫(yī)療文書(shū)的作用1.提供病人的信息資料醫(yī)療文書(shū)的作用1.提供病人的信息資料：醫(yī)療和護(hù)理文件記錄了病人的病情變化、診斷治療及護(hù)理的全過(guò)程，是最原始的文件記錄，方便醫(yī)務(wù)人員及時(shí)、動(dòng)態(tài)地了解病人的全面信息，是診斷、治療、護(hù)理的重要參考依據(jù)，也保證了診療、護(hù)理工作的連續(xù)性和完整性，同時(shí)，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)間的合作及協(xié)調(diào)。2.提供教學(xué)及科研的重要資料：完整的醫(yī)療和護(hù)理文件是醫(yī)學(xué)和護(hù)理教學(xué)的重要教材，是開(kāi)展科研工作的重要資料，可供學(xué)生進(jìn)行個(gè)案分析、討論及進(jìn)行回顧性研究。同時(shí)，完整的原始記錄，也為疾病調(diào)查、流行病學(xué)研究、傳染病的管理提供了醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，是衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)制定和實(shí)施政策的重要依據(jù)。醫(yī)療文書(shū)的作用1.提供病人的信息資料：醫(yī)療和護(hù)理文件記錄了病醫(yī)療文書(shū)的作用3.提供評(píng)價(jià)依據(jù)：完整的醫(yī)療和護(hù)理文件可反映醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，是醫(yī)院工作和科學(xué)管理水平的重要標(biāo)志之一，也是醫(yī)務(wù)人員服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平的體現(xiàn)。4.提供法律的證明文件：完整的醫(yī)療和護(hù)理文件具有重要的法律作用。在發(fā)生醫(yī)療糾紛、進(jìn)行傷殘?zhí)幚淼惹闆r時(shí)，在調(diào)查處理的過(guò)程中，都要將病案記錄作為依據(jù)加以判斷，以明確醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員有無(wú)法律責(zé)任。醫(yī)療文書(shū)的作用我院醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫方面存在的主要問(wèn)題1、對(duì)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量不夠重視2、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫規(guī)范不熟悉3、未構(gòu)建完善質(zhì)控體系，長(zhǎng)期缺乏質(zhì)控檢查及考核4、部分一線崗位人員緊缺，無(wú)法滿足質(zhì)控工作要求我院醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫方面存在的主要問(wèn)題1、對(duì)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量不夠針對(duì)性措施

合理各一線人員配備，確保符合質(zhì)控要求加強(qiáng)各級(jí)培訓(xùn)完善質(zhì)控體系和制度加強(qiáng)三級(jí)檢查考核管理針對(duì)性措施

合理各一線人員配備，確保符合質(zhì)控要求病歷書(shū)寫規(guī)范病歷書(shū)寫基本要求門（急）診病歷要求入院記錄的要求及內(nèi)容病歷書(shū)寫規(guī)范病歷書(shū)寫基本要求病歷書(shū)寫基本要求病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書(shū)寫基本要求病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)病歷書(shū)寫基本要求

病歷書(shū)寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。主治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審閱進(jìn)修醫(yī)師及住院醫(yī)師書(shū)寫的各項(xiàng)記錄。正、副主任醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病案質(zhì)量，并對(duì)與自己的有關(guān)記錄親自修改并簽名。入院記錄、首次病程記錄、申請(qǐng)會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院（死亡）小結(jié)、死亡病倒討論記錄等重要記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。各種記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)簽全名并清楚易認(rèn)。病歷書(shū)寫基本要求

病歷書(shū)寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡病歷書(shū)寫基本要求

門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。記錄要求簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、文字簡(jiǎn)煉、字跡清楚。主診醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報(bào)告，藥物過(guò)敏史必須填寫在病歷封面。病歷書(shū)寫基本要求

門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就入院記錄的要求及內(nèi)容（10大項(xiàng)）（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。(住址或單位、聯(lián)系人)入院記錄的要求及內(nèi)容（10大項(xiàng)）（一）患者一般情況包括入院記錄的要求及內(nèi)容（10大項(xiàng)）（二）主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（力求簡(jiǎn)明扼要，具有高度概括性，一般不超過(guò)20個(gè)字；主訴一般用癥狀學(xué)名詞，不能用診斷或檢查、檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀。但隨著醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，有的患者在健康檢查中檢出了異常，而此時(shí)患者確無(wú)臨床癥狀時(shí)，也可將異常結(jié)果作為主訴。如：“3天前查體發(fā)現(xiàn)血壓高”、“肺癌術(shù)后一個(gè)月，為行第三次化療入院”等。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，但一般不超過(guò)3個(gè)。例如“發(fā)熱4天，皮疹1天”；在描述時(shí)間時(shí)，要盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念，急性病、短時(shí)間內(nèi)入院時(shí)，主訴時(shí)限應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算。入院記錄的要求及內(nèi)容（10大項(xiàng)）（二）主訴：是指促使患我院病歷問(wèn)題：例1：因腰背部疼痛不適近10年，加重3月。于2016-07-3017:35入院。(一)病例特點(diǎn)：1、患者男性，25歲。2、患者于10年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，持續(xù)性，活動(dòng)受限并加劇，夜間較劇，翻身困難，有晨僵硬。自覺(jué)全身不適，乏力。有間斷發(fā)熱37.5-38度，有咽痛。無(wú)頭痛，無(wú)惡心及嘔吐，無(wú)胸痛及呼吸困難，無(wú)腹痛及腹瀉，無(wú)腰疼及肉眼血尿。10年來(lái)患者癥狀反復(fù)，且逐漸加重，胸、腰椎部出現(xiàn)后凸畸形。多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予抗炎、止痛處理（不詳），癥狀無(wú)明顯緩解。3月前起，患者再次出現(xiàn)上述癥狀，胸、腰背部疼痛不能耐受，夜間尤甚，翻身起臥均困難并疼痛加劇。我院病歷問(wèn)題：例1：因腰背部疼痛不適近10年，加重3月。于2我院病歷問(wèn)題例2：因“車禍傷致全身多處疼痛2小時(shí)余”于2016-05-2909:20入院。(一)病例特點(diǎn)：1、患者男性，Y67。2、患者自訴于2小時(shí)余前不慎被車撞倒并碾壓，當(dāng)即感全身多處疼痛，尤其以左側(cè)上下肢為重，傷口流血不止（具體量不詳）伴肢體毀損，主動(dòng)活動(dòng)受限。傷后無(wú)神志不清、四肢抽搐、口吐白沫等表現(xiàn)，隨后被路人呼“120”救護(hù)車急送至附近醫(yī)院急診，予骨折夾板外固定、傷口加壓包扎、補(bǔ)液抗休克等相關(guān)處理，因當(dāng)?shù)刂委煑l件有限，遂轉(zhuǎn)來(lái)我院就診。急診醫(yī)師查體后擬“1、失血性休克，2、左側(cè)上、下肢毀損傷”收入我科住院治療?；颊咦允軅詠?lái)，神志模糊，精神萎靡，未進(jìn)飲食、大小便未解。平素體健。吸煙約40年，平均15支/日。我院病歷問(wèn)題例2：因“車禍傷致全身多處疼痛2小時(shí)余”于201住院病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求

（三）現(xiàn)病史：1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄并描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。住院病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求

（三）現(xiàn)病史：住院病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求（三）現(xiàn)病史：5、簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便及體重等情況。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。例如：主訴：心前區(qū)疼痛1小時(shí)——促使患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病史：患者于1小時(shí)前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，面積約手掌大小，呈持續(xù)性絞痛，可放射至背部及左上臂，伴大汗淋漓、頭暈及氣促，無(wú)視物模糊，無(wú)咯血、無(wú)喘息，無(wú)嘔吐，無(wú)全身抽搐，到xx醫(yī)院就醫(yī)，擬“心肌梗死”予治療（具體診療過(guò)程不詳）后，癥狀無(wú)明顯緩解，遂轉(zhuǎn)我院就診。急診行心電圖提示急性下壁、右室、正后壁心肌梗死，收入我科進(jìn)一步治療?；颊咦云鸩∫詠?lái)，精神欠佳，無(wú)不省人事，無(wú)大小便失禁。住院病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求（三）現(xiàn)病史：住院病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求

（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。住院病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求

（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病住院病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求

（五）其他病史：

1、個(gè)人史：記錄出生地有長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣，如有煙酒嗜好者應(yīng)注明程度，特殊嗜好如藥物或食魚(yú)生史，有無(wú)冶游史等；勞動(dòng)職業(yè)必要時(shí)說(shuō)明工作環(huán)境與條件（有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵或放射性物質(zhì)接觸史等）。嬰幼患兒記錄喂養(yǎng)史

2、婚育史、月經(jīng)史婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況或死亡原因、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡經(jīng)期日數(shù)/經(jīng)期間隔日，末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、顏色，有無(wú)血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序書(shū)寫：足月分娩一早產(chǎn)數(shù)一流產(chǎn)或人工流產(chǎn)數(shù)一存活數(shù)。3、家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，死亡原因，應(yīng)注意描述家族中兩系三代有無(wú)與患者類似病，有無(wú)家族遺傳性、免疫性和精神性疾病。住院病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求（五）其他病史：住院病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求（六）體格檢查（略）。（七）?？魄闆r：應(yīng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r（八）輔助檢查：是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果（重要的化驗(yàn)、X線、心電圖及其它有關(guān)檢查），應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。住院病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求（六）體格檢查（略）。我院病歷問(wèn)題：入院胎心監(jiān)護(hù)：CST陰性。2016-7-25我院B超：BPD9.5cm，F(xiàn)L7.2cm，AFI8.1cm，胎盤II級(jí)，有臍帶繞頸。S/D：2.38，胎盤位于子宮后壁，宮內(nèi)晚孕，單活胎，頭位，胎兒臍帶繞頸一周。入院隨機(jī)血糖moL/L，快速C反應(yīng)蛋白、凝血四項(xiàng)、：均正常；7-25我院心電圖示：正常；血常規(guī)示：WBC:7.5X10/L，RBC:4.4X10/L，HB:133g/L，HCT:41%，PLT:179X10/L，N:79.1%，L:12.3%，尿常規(guī)正常；5-17新塘醫(yī)院糖化血紅蛋白正常，2016-3-19HIV、梅毒抗體均為陰；乙肝兩對(duì)半：全陰性；3-12肝腎功能、地貧篩查、G6PD：均正常。2015-3-22查血型：A型，RH陽(yáng)性.我院病歷問(wèn)題：入院胎心監(jiān)護(hù)：CST陰性。2016-7-25我住院病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求

（九）診斷（或初步診斷）：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷或診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。主要診斷在前，其他診斷在后，對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十）簽名：入院記錄書(shū)寫后需要及時(shí)簽名，主治（或以上）醫(yī)師48以內(nèi)查房并簽名（危重患者需要上級(jí)醫(yī)生及時(shí)查房簽名）。住院病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求

（九）診斷（或初步診斷）：是指經(jīng)治醫(yī)病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化及情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。包括：首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄；其它記錄包括手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)等。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄病程記錄是指繼入院記錄之后，病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

一、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（急癥入院的）書(shū)寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成（要注明記錄的具體時(shí)刻）。1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）:根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。☆住院醫(yī)師書(shū)寫的首次病程記錄需主治醫(yī)師審核簽名。要求：應(yīng)當(dāng)高度概括，突出重點(diǎn)，不能簡(jiǎn)單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。抓住要點(diǎn)，有分析、有見(jiàn)解，充分反映住院醫(yī)師臨床思維活動(dòng)情況，不要寫不屬于診療計(jì)劃的內(nèi)容（如“完成病歷書(shū)寫”、“請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師”等）。有些診斷明確，鑒別診斷可以略述，但不能寫“無(wú)需鑒別”字眼；為證實(shí)診斷還應(yīng)進(jìn)行的檢查項(xiàng)目及理由；患者入院后初步處理情況（如護(hù)理級(jí)別、飲食、藥物）；準(zhǔn)備進(jìn)一步采取的治療措施。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄一、首次病程記錄是指患者入院后我院病歷問(wèn)題：患者自訴言語(yǔ)功能較前緩解明顯，頭暈較前緩解，左手仍不能持物，左上肢麻木乏力較前稍緩解，大拇指，食指可活動(dòng)，左下肢麻木乏力較前緩解，左側(cè)肢體活動(dòng)較前緩解，雙上肢能抓握助行器下床活動(dòng)，無(wú)飲水嗆咳，無(wú)劇烈頭痛、惡心及嘔吐，無(wú)意識(shí)喪失、暈迷及摔倒，無(wú)肢體抽搐、天旋地轉(zhuǎn)，無(wú)視物模糊、重影及一過(guò)性黑矇，無(wú)發(fā)熱、盜汗，無(wú)心慌、心悸，無(wú)胸悶、胸痛及呼吸困難，無(wú)腹痛、腹脹及腹瀉，無(wú)尿頻、尿急及尿痛等癥，精神可，飲食差，睡眠一般，大小便無(wú)異常，體重近期無(wú)明顯變化。入院體檢：T:36.9℃P:74次/分R:20次/分BP:102/62mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，慢性面容，表情自如，神志清，查體合作。皮膚未見(jiàn)蒼白、黃染，未見(jiàn)皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱五官端正，眼瞼無(wú)浮腫。結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，唇色正常，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界不大，心率74次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛。腸鳴音正常，脊柱四肢無(wú)畸形，口角右偏，伸舌偏右，右側(cè)鼻唇溝變淺，深、淺感覺(jué)無(wú)異常，左側(cè)面部深，淺感覺(jué)較前靈敏，左上肢肌力III-級(jí)，肌張力減低，左下肢肌力IV+級(jí)，肌張力正常，左側(cè)巴氏征（-），右側(cè)肢體肌力V級(jí)，肌張力正常，右側(cè)巴氏征（-）。余生理反射存，病理反射未引出。輔助檢查：檢查結(jié)果同前所述。診斷為：1、蛛網(wǎng)膜下腔出血；2、急性腔隙性腦梗塞（右側(cè)橋腦）；加強(qiáng)左側(cè)肢體理療，加快患者左側(cè)肢體康復(fù)速度，密切觀察病情變化。我院病歷問(wèn)題：患者自訴言語(yǔ)功能較前緩解明顯，頭暈較前緩解，左病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄二、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙?xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次。對(duì)病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次。對(duì)連續(xù)住院半年至1年病情穩(wěn)定的精神病患者，應(yīng)當(dāng)至少5天記錄一次，對(duì)連續(xù)住院1—2年病情穩(wěn)定的精神病患者，日常病歷記錄應(yīng)當(dāng)至少7天記錄一次，對(duì)連續(xù)住院2年以上病情穩(wěn)定的精神病康復(fù)患者，日常病歷記錄應(yīng)當(dāng)至少10天記錄一次。要及時(shí)反映病情變化，分析判斷，處理措施，療效觀察，更改醫(yī)囑的時(shí)間，輔助檢查結(jié)果的分析及處理措施。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄二、日常病程記錄是指對(duì)患者病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

三、上級(jí)醫(yī)師查房記錄：指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步的診療意見(jiàn)等的記錄。主治（或以上）醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治（或以上）醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，（至少每5天一次）內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等?？浦魅位蚓哂懈敝魅我陨蠈I(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，對(duì)疑難、危重病例至少每周有一次副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱醫(yī)師的查房記錄，內(nèi)容包括查房時(shí)間、查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)。上級(jí)醫(yī)師查房記錄需有查房醫(yī)師（或陪同查房的同級(jí)別醫(yī)師）審核簽名。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

三、上級(jí)醫(yī)師查房記錄：指上級(jí)醫(yī)病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄四、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。

病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄四、疑難病例討論記錄是指由科主任病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄五、交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師變更，交班和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫完成；接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、交接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄五、交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

六、轉(zhuǎn)科記錄是指患者轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫的記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、科室、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

六、轉(zhuǎn)科記錄是指患者轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

七、階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月的病情及診療情況總結(jié)。內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

七、階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

八、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

八、搶救記錄是指患者病情危重病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

九、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

九、有創(chuàng)診療操作記錄是指在病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

十、會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫的記錄。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

十、會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）分我院病歷問(wèn)題：患者因右手外傷后疼痛、出血伴活動(dòng)受限5小時(shí)余于2016.03.30入院?；颊呔売?小時(shí)余前因電鋸傷致右手掌不完全離斷，入院后完善術(shù)前檢查，于2016.03.30在臂叢麻醉下行“右手清創(chuàng)探查，骨折復(fù)位內(nèi)固定，血管神經(jīng)肌腱修復(fù)術(shù)”。術(shù)后予以抗感染，抗血管痙攣，活血消腫等相關(guān)對(duì)癥治療，于今日下午約16時(shí)查房時(shí)見(jiàn)心電監(jiān)護(hù)顯示：脈搏150-160次/分，聽(tīng)診律不齊，患者無(wú)心慌，胸悶等不適，既往有“心律不齊”史，為明確患者疾病診斷，特請(qǐng)貴科會(huì)診，協(xié)助診治。謝謝！！會(huì)診意見(jiàn)：病史如上述，同意貴科會(huì)診，病人右手外傷術(shù)后疼痛，引起心動(dòng)過(guò)速，血壓正常。建議：給予鎮(zhèn)靜，止痛，減慢心率等處理，可以肌注安定10mg，口服倍他樂(lè)克50mg每天兩次，美洛昔康1片每天兩次，舒樂(lè)安定3mg

1/晚口服。謝邀。我院病歷問(wèn)題：患者因右手外傷后疼痛、出血伴活動(dòng)受限5小時(shí)余于病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

十一、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

十一、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

十二、術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

十二、術(shù)前討論記錄是指因患者病病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

十三、麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

十三、麻醉術(shù)前訪視記錄是指病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

十四、麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。除一些由手術(shù)者兼行的局部麻醉外，凡施行其他麻醉者都必須填寫麻醉記錄單。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

十四、麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

十五、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

十五、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

十六、手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

十六、手術(shù)安全核查記錄是指由手病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

十七、手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

十七、手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

十八、術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。衛(wèi)：術(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄是不同人書(shū)寫的，時(shí)常會(huì)出現(xiàn)兩種記錄在某些方面或數(shù)值估計(jì)上不一致的情況，要求書(shū)寫前要與第一手術(shù)者所寫內(nèi)容取得一致意見(jiàn)。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

十八、術(shù)后首次病程記錄是指參加病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

十九、麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

十九、麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

二十、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷（含病理診斷）、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

二十、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

二十一、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（舊：家屬是否同意尸體解剖亦應(yīng)作記錄）病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

二十一、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

二十二、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

二十二、死亡病例討論記錄是指在病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

二十三、病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

二十三、病重（病危）患者護(hù)理記病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

二十四、手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。（語(yǔ)言表達(dá)中要強(qiáng)調(diào)患者或家屬已知情理解，并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。）病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

二十四、手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，病歷書(shū)寫基本規(guī)范病程記錄

二十五、麻醉同意書(shū)是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相