齊魯醫(yī)學(xué)凝血系統(tǒng)

出血、血栓與止血檢測凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!提綱Testsofthrombusandhaemostasis

一.止凝血基礎(chǔ)理論

二.實驗室檢驗項目

三.檢驗項目的選擇和應(yīng)用凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!目的和要求熟悉正常止血、凝血和纖溶機制掌握常用血管壁、血小板、凝血因子檢測的參考值及臨床意義一般了解抗凝物質(zhì)檢測和纖溶活性檢測的臨床意義了解出血性疾病的實驗室檢測選用原則和診斷步驟凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!血管中流動的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血生理止血－－動態(tài)平衡機體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)凝血血栓抗凝出血凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!影響血液凝固的6個方面1.血管壁2.血小板系統(tǒng)3.凝血系統(tǒng)4.抗凝血系統(tǒng)5.纖維蛋白溶解系統(tǒng)6.血液流變學(xué)系統(tǒng)各系統(tǒng)相互制約處于動態(tài)平衡保持血液流通凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!正常的止血和抗凝機制包括血管機制血小板機制凝血因子機制抗凝系統(tǒng)機制纖維蛋白溶解機制凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!2.血小板機制維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管通透性粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓釋放活性物質(zhì)，促進血小板聚集(ADP,ATP,PF4等)，增強血管收縮（TXA2,5-HT等）提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反應(yīng)介質(zhì)促使血塊收縮（血栓收縮蛋白），形成穩(wěn)固血栓

凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!根據(jù)凝血因子的特性，可將凝血因子分為以下幾類：

1、維生素K依賴性因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ2、接觸活化因子：Ⅻ、Ⅺ、HMWK3、對凝血酶（Ⅱa）敏感因子：Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ4、其他因子：Ⅲ、Ca2+5、除凝血因子Ⅳ為Ca2+外，其余均為蛋白質(zhì)6、除凝血因子Ⅲ（組織因子TF）、Ⅳ外，其余肝臟均能合成凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!經(jīng)典的凝血機制凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!

在共同凝血途徑中有兩步重要的正反饋反應(yīng)（有效地放大了內(nèi)、外源凝血途徑的作用）1）FⅩa可反饋激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ。2）FⅡa可反饋激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅻ和Ⅱ。還可使血小板發(fā)生聚集和釋放反應(yīng)，刺激血小板收縮蛋白引起血塊退縮。但是大量凝血酶的產(chǎn)生卻反過來破壞FⅧ和FⅤ，這是正常凝血的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，以防止不適當(dāng)?shù)倪^度凝血。凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!4.抗凝系統(tǒng)抗凝血蛋白質(zhì)（酶）對凝血因子的滅活，防止凝血過度?？鼓赶到y(tǒng)：AT-Ⅲ，肝素--絲氨酸蛋白酶抑制劑，滅活Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa及凝血酶等

肝素能提高AT的能力達(dá)2000倍以上，提高AT滅活F-Xa的能力。蛋白C系統(tǒng)：蛋白C、蛋白S、血栓/凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(Thrombomodulin,TM)--使凝血因子Va,VIIIa失活;--TM與凝血酶結(jié)合，促凝轉(zhuǎn)向抗凝；TFPI(tissuefactorpathwayinhibitor)

組織因子途徑抑制物--抑制VIIa/Xa凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!Testsofthrombusandhaemostasis基礎(chǔ)理論

1．抗凝血酶（antithrombin，AT）

占體內(nèi)總抗凝功能的50-67%IIIIaFibrinogenFibrinFVIIIa/Ca2+/PhospholipidFVa/Ca2+/PhospholipidAntithrombininhibitionATⅢPathwayXXaIXIXaXIa凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!纖維蛋白原Fibrinogen主要血漿蛋白:1.4-4.0g/L由肝臟實質(zhì)細(xì)胞合成;

急性相反應(yīng)蛋白感染炎癥時會升高能被凝血酶水解釋放纖維蛋白肽A和B（FPA,FPB）產(chǎn)生纖維蛋白單體，并開始聚合

可溶性纖維蛋白通過FXIIIa交聯(lián)

不可溶解的纖維蛋白被纖溶酶講解DEDEDDEEFXIIIaDDEDEDEDDEEDDEthrombinFPA,FPBEDEDEDEDEDEDEEDDEEDEDEEDDEfibrinogenD-Dimersolublefibrininsolublefibrin凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!T-PA組織型纖溶酶原激活物FgDP纖維蛋白降解PGL纖溶酶原PAI-1纖溶酶原激活物抑制物外源激活物SKUK鏈激酶尿激酶α2-AP抗纖溶酶α2-M巨球蛋白內(nèi)激活物FⅫa、HMWK、PK激活高分子激肽釋的Ⅻ激酞原放酶外激活物scuPA單鏈尿激酶型纖溶酶原激活物scu-PA雙鏈尿激酶型纖溶酶原激活物PAI-1纖溶酶原激活物抑制物PL纖溶酶FgFbDP纖維蛋白降解FbDP(含F(xiàn)b交聯(lián)部分的碎片DD)SFM可溶性纖維蛋白單體交聯(lián)FbDDFDPFⅡaFXIIIa轉(zhuǎn)變抑制激活凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!止凝血障礙性疾病的發(fā)病機制血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常血小板質(zhì)與量異常凝血因子質(zhì)與量異常循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加纖溶系統(tǒng)異常綜合因素一期止血缺陷二期止血缺陷纖溶系統(tǒng)缺陷凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!止凝血障礙的實驗檢測血管壁和內(nèi)皮細(xì)胞的檢查血小板數(shù)量和功能的檢查血小板數(shù)量：血小板計數(shù)、形態(tài)血小板功能：血小板粘附、聚集、釋放血小板相關(guān)抗體凝血因子內(nèi)源性：活化部分凝血活酶時間(APTT)測定外源性：凝血酶原時間（PT）測定因子活性測定抗凝蛋白測定：抗凝白酶Ⅲ測定，蛋白C測定等纖溶系統(tǒng)檢查，如：纖維蛋白原凝固活性檢測循環(huán)抗凝物質(zhì)的檢查：凝血酶時間測定（TT）--初篩試驗/診斷試驗?zāi)到y(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!1.出血時間（bleedingtime,BT）原理：刺破毛細(xì)血管后血液自然流出到自然停止所需的時間方法用標(biāo)準(zhǔn)刀片刺破皮膚2-3mm深，觀察出血自然停止的時間影響因素：血小板的數(shù)量、功能以及血管壁的通透性、脆性的變化參考值：出血時間測定器法6.9±2.1分鐘臨床意義：延長見于血小板明顯減少，血小板功能異常，凝血因子缺乏，血管異常，藥物干擾等。凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!3.血管性血友病因子（vWF）檢測

原理和方法：血管內(nèi)皮損傷vWF的合成和釋放增加。常使用免疫火箭電泳法測定其在血漿中的相對含量。臨床意義：1、減低：見于血管性血友?。╒WD），是診斷VWD及其分型的指標(biāo)之一。2、增高：①血栓性疾?。盒募」Ｈ⒛X栓塞等；

②腎臟疾?。杭甭阅I炎，腎病綜合征等凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!血小板計數(shù)血小板相關(guān)免疫球蛋白測定血小板粘附試驗血小板聚集試驗血漿β-血小板球蛋白和血小板第4因子測定第二節(jié)血小板檢測凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!3.血小板粘附試驗原理和方法：檢測血小板的粘附功能。血小板粘附試驗（PAdT）常用玻璃柱法，用一定量血液通過一定表面積的玻璃管，計數(shù)通過前后血小板量，差值為粘附百分率。臨床意義：1.增高見于高凝狀態(tài)和血栓性疾?。禾悄虿?、冠心病、高脂血癥、妊高癥、DVT等。2.減低見于血小板無力癥、血管性血友病、巨大血小板綜合癥、肝病、尿毒癥等。凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!

5.血漿β-TG和PF4測定原理和方法：檢測血小板的釋放反應(yīng)后產(chǎn)物。β-TG和PF4是血小板內(nèi)α顆粒中的特異蛋白，當(dāng)血小板被激活后，這些物質(zhì)被大量釋放出來。常采用ELISA測定它們的含量。臨床意義：血漿β-TG和PF4增高提示血小板被激活及釋放反應(yīng)亢進。見于血液的高凝狀態(tài)和血栓性疾病，對心腦血管硬化性疾病、妊高癥、糖尿病、尿毒癥等易栓狀態(tài)有一定的早期診斷價值。凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!【原理】凝血時間（clottingtime，CT）測定即是將靜脈血液放入玻璃試管中，觀察自采血開始至血液凝固所需的時間。本試驗是反映內(nèi)源凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀態(tài)的篩選試驗。【參考值】普通試管法為6-12min，目前基本上已被APTT取代?！九R床意義】1、CT延長見于①Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ明顯減少，如A、B型血友病、因子Ⅺ缺乏癥；②凝血酶原重度減少，如嚴(yán)重的肝損傷等；③纖維蛋白原嚴(yán)重減少；④應(yīng)用肝素、口服抗凝藥時；⑤纖溶亢進使纖維蛋白原降解增加時；⑥循環(huán)抗凝物質(zhì)增加。2、CT縮短見于高凝狀態(tài)。1.凝血時間測定（CT）

凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!2.活化部分凝血活酶時間(APTT）原理：取抗凝血漿，用激活劑激活Ⅻ因子，加入磷脂和Ca2+,觀察其凝固時間，是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗。參考值：32～43秒受檢者的測定值較正常對照值延長超過10秒以上才有病理意義。凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!比值（PTR）＝病人PT/混合血漿PT國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）=PTRISIISI=國際敏感指數(shù)導(dǎo)入INR體系的緣由為了有效的監(jiān)控口服抗凝劑治療，PT的標(biāo)準(zhǔn)化是必要的 不同種類的促凝血酶原活酶對外源凝血因子（II,V,VII和X）的敏感度是不一樣的。PT的檢測結(jié)果依賴檢測的方法(光學(xué)法,機械法,其他)為了確保不同檢測系統(tǒng)的檢測結(jié)果之間有可比性，并有效的控制口服抗凝劑的治療，WHO在1983年引入了國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）。凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!內(nèi)皮細(xì)胞損傷組織損傷ⅫⅫaⅪⅪaⅨⅨa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原

纖維蛋白＋Ⅷ＋PF3TF＋Ⅶa←ⅦⅩⅩa＋ⅤⅩⅢⅩⅢa肝素APTTPT凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!

[原理]Clouse法：在受檢血漿中加人一定量凝血酶，后者使血漿中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，通過比濁原理計算FIB的含量。參考值：2～4g/L.[臨床意義]1.增高：炎癥；心血管疾?。惶悄虿。粣盒阅[瘤。2.減低：肝臟疾??；DIC；遺傳性異常纖維蛋白原血癥；遺傳性無纖維蛋白原血癥。4.血漿纖維蛋白原(FIB)測定

凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!血漿因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ促凝活性測定

臨床意義:增高：主要見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如DVT、肺栓塞、妊高征、晚期妊娠、口服避孕藥、腎病綜合征、惡性腫瘤等減低：FⅧ∶C減低－血友病A、vWD、FⅧ抗體、DICFⅨ∶C減低－血友病B、肝臟病、維生素K缺乏癥、DIC、口服抗凝藥物FⅪ∶C減低－因子Ⅺ缺乏癥、肝臟疾病、DIC等FⅫ：C減低－先天性因子Ⅻ缺乏癥、肝臟疾病、DIC和某些血栓性疾病等凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!第四節(jié)生理性和病理性抗凝物測定AT-Ⅲ測定原理：采用發(fā)色底物法，于受檢血漿中加入過量凝血酶，其與AT-Ⅲ形成1:1復(fù)合物，剩余凝血酶與特定發(fā)色底物作用產(chǎn)生顏色，顏色深淺與抗凝酶活性呈負(fù)相關(guān)。臨床意義：增高：血友病、白血病和AA等急性出血期及口服抗凝藥物治療。降低：各種先天性及獲得性AT-Ⅲ缺乏癥，血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、DIC和肝臟病等。PC測定原理：同AT-Ⅲ測定臨床意義：降低：先天性及獲得性PC缺乏癥，后者見于DIC、肝病、手術(shù)后、口服抗凝劑、急性呼吸窘迫綜合征等。凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!第五節(jié)纖溶活性檢測

纖溶酶可將已形成的血凝塊加以溶解，產(chǎn)生纖維蛋白（原）的降解產(chǎn)物，從而反映纖溶活性。纖溶活性增強可致出血，纖溶活性降低可致血栓凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!原理：受檢血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)化的凝血酶后，在凝血酶的作用下，纖維蛋白原變成纖維蛋白，使血漿凝固所需的時間。參考結(jié)果：16-18s臨床意義：延長見于低（無）纖維蛋白原血癥和異常纖維蛋白原血癥；血中FDP增高（如DIC）；血中有肝素或類肝素物質(zhì)存在。2.血漿凝血酶時間（TT）測定

凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!【臨床意義】1、陽性見于DIC的早、中期，但在惡性腫瘤、上消化道出血、外科大手術(shù)后、敗血癥、腎小球疾病、人工流產(chǎn)、分娩等也可出現(xiàn)假陽性。2、陰性見于正常人、晚期DIC和原發(fā)性纖溶癥，也有假陰性。凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!4.血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物

Fibrin(ogen)DegradationProducts,FDP原理和方法：常采用FDP抗體包被的乳膠顆粒懸液檢測待測血漿中FDP的相對含量。若血漿中的FDP含量>5mg/L，則乳膠顆粒發(fā)生凝集反應(yīng)。參考值：<5mg/L臨床意義：主要見于繼發(fā)性纖溶活性增強，如DIC、嚴(yán)重感染、休克、惡性腫瘤、大手術(shù)后、深靜脈血栓、肺梗塞、溶栓治療期。FDP增高對DIC診斷有重要價值，其靈敏度達(dá)100%，原發(fā)性纖溶時FDP亦顯著增高凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!FDPDD臨床意義正常正常表明纖溶活性正常++表明繼發(fā)性纖溶活性亢進+-表明原發(fā)性纖溶活性亢進-+表明僅有纖維蛋白降解而無纖維蛋白原降解凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!血液流變學(xué)檢測項目1.全血、血漿粘度測定毛細(xì)管法：泊肅兒定律，全血、血漿通過一定長度的玻璃毛細(xì)管所需時間與等體積的生理鹽水所需時間的比值，分別為血液、血漿黏度。2.紅細(xì)胞變形性測定

紅細(xì)胞通過5微米直徑孔膜所需的時間，算出紅細(xì)胞濾過指數(shù)，指數(shù)越高，紅細(xì)胞變形性越差。3.紅細(xì)胞電泳時間測定紅細(xì)胞表面帶負(fù)電荷，在電場作用下，紅細(xì)胞向正電荷移動，稱為紅細(xì)胞電泳。凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!血栓與止血的檢測主要用于臨床有出血傾向、出血病患者以及血栓前狀態(tài)、血栓病患者的臨床診斷、鑒別診斷、療效觀察和預(yù)后判斷等，也用于抗血栓和溶血栓藥物治療的監(jiān)測等。第七節(jié)檢測項目的選擇和應(yīng)用

凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!1.一期止血缺陷

一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致的出血性疾病，較常見。一般選用血小板計數(shù)（PLT）出血時間測定（BT）作為篩選試驗。常見結(jié)果有BT及PLT都正常：過敏性紫癜BT延長，PLT減少：血小板減少性紫癜BT延長，PLT增加：原發(fā)性和反應(yīng)性血小板增多癥BT延長，PLT正常：血小板功能異?；蚰承┠蜃訃?yán)重缺乏凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!2.二期止血缺陷二期止血缺陷是指凝血因子缺乏或病理性抗凝物質(zhì)存在所致的出血病。選用APTT和PT作為篩檢試驗，常見結(jié)果有PT和APTT都正常：ⅩⅢ缺乏癥PT正常，APTT延長：FⅧ、FⅫ、FⅨ或FⅪ缺乏PT延長，APTT正常：獲得性FⅦ缺乏癥PT和APTT都延長：維生素K缺乏癥、肝病、肝素治療、DIC凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!

纖溶亢進性出血指纖維蛋白（原）和某些凝血因子被纖溶酶降解所引起的出血?？蛇x用FDP和D-D作為篩檢試驗，大致由以下四種情況：FDP和DD均正常：纖溶活性正常，臨床出血癥狀可能與原發(fā)性或繼發(fā)性纖亢無關(guān)FDP陽性，DD陰性：理論上只見于纖維蛋白原被降解，纖維蛋白未被降解，即原發(fā)性纖亢FDP陰性，DD陽性：理論上只見于纖維蛋白被降解，纖維蛋白原未被降解，即繼發(fā)性纖亢FDP和DD均陽性：見于纖維蛋白和纖維蛋白原都被降解，見于繼發(fā)性纖亢3.纖溶亢進篩檢試驗的選擇和應(yīng)用

凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!4.血栓前狀態(tài)（prethromboticstate)①vWF增高：內(nèi)皮細(xì)胞損傷；②β-TG增高：血小板被激活；③SFMC增高：凝血酶活性增強或形成增多；④ATIII:A減低：凝血酶活性增強；⑤FDP和D-D增高：纖溶酶活性增強①APTT、PT可能縮短；②FIB測定可能增高；③PAgT的聚集率可能增高；④血液粘度測定一般增高。①TM、ET-1增高：血管內(nèi)皮細(xì)胞受損；②P-selectin、11-DH-TXB2增高：血小板被激活；③F1+2、FPA增高：凝血酶活性增強或其形成增多；④TF增高：外源凝血途徑活性增強；⑤TAT增高：凝血酶活性↑⑥PAP減少：纖溶酶活性↓篩選試驗常用試驗特殊試驗?zāi)到y(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!DIC的產(chǎn)生機制細(xì)胞破壞組織損傷組織因子血管內(nèi)皮損傷激活血管內(nèi)凝血因子生成凝血酶彌散性血管內(nèi)凝血血小板和凝血因子消耗出血繼發(fā)纖溶亢進微血管溶血臟器缺血凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!DIC評分診斷法—2001國際血栓止血會議評分012-------------------------------------------------------------------------血小板計數(shù)＞10050~100＜50D-二聚體無增多輕度增多中重增多PT延長＜3秒3~6秒＞6秒纖維蛋白原＞1,0g/L＜1,0g/L計算評分如≥5分，可診斷DIC凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!1、普通肝素uFH：首選APTT作為監(jiān)測試驗，使APTT測定、值維持在正常對照的1.5-2.5倍。2、低分子肝素LMWH：副作用少，一般劑量無需監(jiān)測。較大劑量可選用抗因子Xa活性測定。3、血小板計數(shù)：無論應(yīng)用uFH或LMWH，均需觀察血小板計數(shù)，若血小板計數(shù)小于50×109需暫時停藥。4、口服抗凝劑監(jiān)測首選PT檢測，以INR值為判斷標(biāo)準(zhǔn)2.0－3.0，以PTR為判斷標(biāo)準(zhǔn)1.5－2.0。凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!思考題Testsofthrombusandhaemostasis

男性，15歲，自幼常有鼻出血，外傷后曾有出血不止。檢查：PT12.6s(參考值11s-13s），APTT62s(參考值31-43s)。在考慮病因時可除外哪項

A.因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ含量少

B.凝血酶原嚴(yán)重減少

C.纖維蛋白原嚴(yán)重減少

D.因子Ⅶ減少

E.因子Ⅹ、Ⅻ含量減少凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!凝血機制

血液止血過程涉及到血管、血小板、凝固系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)。此外還與機體自身的防護，如免疫應(yīng)答、細(xì)胞的吞噬作用、激肽生成過程有關(guān)。簡單的說，當(dāng)血管破損，血小板聚集，凝血酶生成，交聯(lián)纖維蛋白在聚集血小板的基礎(chǔ)上形成，鞏固用于堵住傷口的塞子。繼而激活纖溶系統(tǒng)，溶解多余的纖維蛋白，避免形成血栓栓塞，最終修復(fù)破損的血管，以維持血管的完整和通暢。凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁!凝血因子血小板血管內(nèi)皮促凝功能血流抗凝蛋白纖溶蛋白血管內(nèi)皮抗凝功能TheHemostaticBalance出血凝血凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁!神經(jīng)反射管腔收縮

血流變慢、出血/停止內(nèi)皮細(xì)胞分泌vWF、Fn促進plt粘附釋放TF啟動外源性凝血途徑暴露內(nèi)皮下膠原釋放u-PA激活纖溶系統(tǒng)１．血管壁機制

促進血小板粘附啟動內(nèi)源性凝血途徑凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁!3．凝血因子機制

血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液凝固，是由一系列血因子參加的、復(fù)雜的酶促反應(yīng)和分子聚合過程。目前公認(rèn)的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)。正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)。編號同義名編號同義名因子Ⅰ纖維蛋白原因子Ⅱ凝血酶原因子Ⅲ組織因子因子ⅣCa2+因子Ⅴ前加速素因子Ⅶ前轉(zhuǎn)變素因子Ⅷ抗血友病因子因子Ⅸ血漿凝血激酶因子Ⅹ斯圖亞特因子因子Ⅺ血漿凝血激酶前質(zhì)因子Ⅻ接觸因子因子ⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁!纖維蛋白原纖維蛋白第三階段凝血酶原凝血酶第二階段內(nèi)源性激活途徑外源性激活途徑凝血酶原激活物的形成第一階段根據(jù)凝血瀑布學(xué)說，人體內(nèi)凝血分為三個階段，兩個途徑（內(nèi)源性、外源性）：凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁!ⅫⅪⅨⅩa-Ⅴa-Ca2+-PF3ⅩⅢaⅫa

ⅪaⅨa+Ⅷa

+PF3ⅩProthrombinThrombinFibrinogenFIBRIN

CLOTFibrin

monomerTissuefactor（TF）ⅦⅦaⅦa-TF-

Ca2+Figure3.COAGULATIONCASCADECa2+內(nèi)源凝血途徑外源凝血途徑共同途徑Injurytovesselexposescollagenfiber凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁!

此外，Ⅻa和Ⅶa也可分別自我激活Ⅻ和Ⅶ，加速內(nèi)外凝血反應(yīng)。在整個凝血過程中，中心環(huán)節(jié)是凝血酶的形成，一旦產(chǎn)生凝血酶，即可加速凝血過程，但受損部位纖維蛋白質(zhì)凝塊的形成又必須受到制約而不能無限地擴大和長期存在，這一作用由抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)調(diào)節(jié)控制。凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁!抗凝系統(tǒng)IIIIIIIVVVIIVIIIIXXXITFPIPSPCAT-IIIXIII凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁!分解纖維蛋白（原），清除血管內(nèi)由于纖維蛋白沉積引起的阻塞，保持血流通暢。纖溶酶原被激活，成為纖溶酶，纖溶酶作用于纖維蛋白（原），使之降解成多種肽鏈碎片。組成t-PA:組織型纖溶酶原激活物u-PA:尿激酶型纖溶酶原激活物PLG（纖溶酶原）→PL（纖溶酶）PAI-1(纖溶酶原激活抑制物-1)α2-AP（α2–抗纖溶酶)纖溶酶原的激活外激活途經(jīng)：t-PA,u-PA,內(nèi)激活途徑：FⅫa,FXIa,PK,FIIa

5.纖維蛋白溶解系統(tǒng)(纖溶)凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁!凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁!止血神經(jīng)相

血管相

PLT相S出血血管損傷血管因素血小板因素粘附，聚集釋放反應(yīng)內(nèi)皮細(xì)胞

損傷效應(yīng)血管收縮止血凝血因素纖維蛋白形成vWFTFFⅫTXA2PF35-TH凝血酶原凝血酶纖維蛋白原凝血活酶外源性凝血系統(tǒng)激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活纖維蛋白形成啟動凝血系統(tǒng)正常的止血凝血機制凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁!節(jié)血管壁檢測第二節(jié)血小板檢測第三節(jié)凝血因子檢測第四節(jié)抗凝系統(tǒng)檢測第五節(jié)纖溶活性檢測第六節(jié)血液流變學(xué)檢測第七節(jié)檢測項目的選擇和應(yīng)用止凝血障礙的實驗檢查凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第58頁!節(jié)血管壁檢測初篩試驗1、出血時間測定2、束臂試驗診斷試驗

3、血管性血友病因子檢測

4、血漿6-酮-前列腺素F1α測定凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第59頁!2.毛細(xì)血管抵抗力試驗

（Capillaryresistancetest

CRT）又稱束臂試驗

原理和方法：毛細(xì)血管和血小板的相互作用在止血中的表現(xiàn)。在前臂加壓阻斷靜脈血流，5min內(nèi)觀察前臂尺側(cè)直徑5cm范圍內(nèi)新出血點的數(shù)目。正常參考值：男性<5個，女性<10個臨床意義：新出血點的數(shù)目超過正常為陽性。見于：①血管壁結(jié)構(gòu)和（或）功能缺陷，如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥、過敏性紫癜、單純性紫癜及其他血管性紫癜；②血小板的量和（或）質(zhì)異常，如原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少癥、血小板增多癥、先天性（遺傳性）和獲得性血小板功能缺陷癥；③血管性血友病凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第60頁!4.血漿6-酮-前列腺素F1α測定

原理和方法：其是血管內(nèi)皮細(xì)胞膜磷脂進行花生四烯酸代謝，生成PGI2后最終代謝產(chǎn)物。當(dāng)血栓形成時，代謝過程中TXA2生成增多，PGI2生成減少，因此該物質(zhì)也減少。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）測定其含量。臨床意義：在有血管內(nèi)皮受損的基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿　用}粥樣硬化、惡性腫瘤、急性腎炎等）時，血漿6-酮-前列腺素F1α減低提示有血栓形成可能。凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第61頁!1.血小板計數(shù)（略）2.血小板相關(guān)免疫球蛋白測定（plateletassociatedIg，PAIg），又稱血小板相關(guān)抗體原理和方法:大多數(shù)特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）和系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者體內(nèi)有抗血小板抗體，稱為血小板相關(guān)免疫球蛋白（PAIg），導(dǎo)致血小板破壞。一般采用ELISA檢測。[臨床意義]增高：主要見于ITP患者。也見于輸血后紫癜、SLE等。觀察病情：治療有效，PAIg水平下降；復(fù)發(fā)則升高。凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第62頁!4.血小板聚集試驗

誘聚劑PRPPAgT

臨床意義：↓見于血小板無力癥，尿毒癥，BM增生，PLT抑制劑使用↑見于高凝狀態(tài)，血栓病透光度↑ADP，腎上腺素，凝血酶，膠原，花生四烯酸，瑞斯托霉素原理采用血小板聚集儀比濁法進行血小板聚集試驗(PAgT):在富血小板血漿(PRP)中加入誘導(dǎo)劑時，由于血小板發(fā)生聚集，懸液的濁度就發(fā)生相應(yīng)的改變，透光度增加，記錄透光度的變化過程并繪制成聚集曲線，分析得出結(jié)果。凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第63頁!凝血時間測定（clottingtest，CT）活化部分凝血活酶測定（activatedpartialthromboplastintime，APTT）血漿凝血酶原時間測定（prothrombintime，PT）血漿纖維蛋白原測定（fibrinogen，F(xiàn)IB）第三節(jié)凝血因子檢測

凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第64頁!凝血時間（clotingtime，CT）原理：血液自離體－－到玻璃試管中凝固所需時間血液從血管中抽出與帶負(fù)電荷表面接觸內(nèi)源性凝血途徑啟動纖維蛋白形成（血液凝固）XIIXIIa參考值：6-12min（試管法）臨床意義：CT延長、CT縮短病因見APTT凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第65頁!臨床意義：延長：1.主要檢測內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷（如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙）2.共同途徑凝血因子缺陷：FV、FX、凝血酶原、FIB3.嚴(yán)重肝病、DIC.4.循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多，如狼瘡抗凝物

5．普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測指標(biāo)：APTT延長1.5-2.5倍縮短：高凝狀態(tài)－腦血栓、心梗、DIC高凝期凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第66頁!3.凝血酶原時間（PT）原理：將抗凝血漿加入組織因子和Ca2+,觀察其凝固時間，

是外源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗。參考值：11～13秒病人測定值超過對照值3s以上為異常臨床意義：1.PT延長:見于先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ及纖維蛋白原缺乏2.PT縮短:見于血液高凝狀態(tài)和血栓性疾病如DIC早期3.口服抗凝劑的首選監(jiān)測指標(biāo)：INR2-3為宜凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第67頁!凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第68頁!PT-INR的臨床應(yīng)用PT-INR的口服抗凝治療范圍：手術(shù)前2周開始的術(shù)前口服抗凝：

類別范圍非髖部手術(shù)1.5-2.5髖部手術(shù)2.0-3.0初級和二級深靜脈血栓預(yù)防2.0-3.0房顫病人全身性血栓栓塞預(yù)防2.0-3.0全身性血栓栓塞復(fù)發(fā)的預(yù)防3.0-4.5深靜脈血栓復(fù)發(fā)的預(yù)防2.5-4.0心臟支架3.0-4.5預(yù)防動脈血栓（人工心臟瓣膜置換）3.0-4.5凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第69頁!PT、APTT、PLT結(jié)果的組合分析PTAPTTPLT臨床意義延長正常正常獲得性FⅦ缺乏癥正常延長正常FⅧ、FⅨ或FⅪ缺乏或抑制物、VWD、肝素抗凝物延長延長正常維生素K缺乏癥、肝病、肝素治療延長延長減低DIC、肝病正常正常增高獲得性血小板異常（尿毒癥）、輕型VWD正常正常正常血管異常相關(guān)疾病，如ⅩⅢ缺乏癥、遺傳性血性毛細(xì)管擴張癥、輕型血友病。

凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第70頁!單個凝血因子測定方法免疫學(xué)法：抗原、抗體反應(yīng)凝固法：使用乏因子血漿，觀察待測血漿所含因子活性相當(dāng)于正常人的活性的百分比凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第71頁!血漿因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和X促凝活性測定臨床意義

增高:血栓前狀態(tài)和血栓性疾病減低:先天性－－因子Ⅱ、V、Ⅶ和X缺乏癥獲得性－－主要見于肝病、DIC、口服抗凝劑、維生素K缺乏癥等凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第72頁!

血漿肝素定量測定原理和方法：檢測血漿中肝素含量。肝素與AT-Ⅲ形成1:1復(fù)合物可滅活Ⅹa，在待測血漿中加入過量Ⅹa后，測定剩余Ⅹa對于另一標(biāo)準(zhǔn)基質(zhì)血漿的促凝活性，基質(zhì)血漿凝固時間與標(biāo)本中的肝素含量呈正相關(guān)。參考值：0.1U/ml臨床意義：用于監(jiān)測肝素的用量，凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第73頁!原理：血漿優(yōu)球蛋白組分含有纖維蛋白原,纖溶酶原和組織型纖溶酶原激活物等,但不含纖溶酶抑制物。將受檢血漿加入到PH4.5的酸性溶液中使優(yōu)球蛋白沉淀,經(jīng)離心除去纖溶抑制物,并將沉淀溶于緩沖溶液中,再加入鈣或凝血酶使其凝固。在37℃下觀察凝塊完全溶解所需時間。參考值：加鈣法＞120min加凝血酶法為(123±24)min臨床意義：本實驗敏感性低，特異性高1、纖維蛋白凝塊70min內(nèi)完全溶解2、纖維蛋白凝塊在超過120min還不溶解1.優(yōu)球蛋白溶解時間

凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第74頁!3.血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗

【原理】血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗（plasmaprotamineparacoagulationtest，3P試驗）：FDP結(jié)合可溶性纖維蛋白單體，使之不凝固。魚精蛋白可使之解離釋放出纖維蛋白單體，后者自行聚合為可見的纖維狀物，為陽性。

纖溶過程中FDP↑魚精蛋白十游離纖維蛋白單體凝集【參考結(jié)果】陰性本試驗是鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶的試驗之一。凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第75頁!Testsofthrombusandhaemostasis血栓和止血檢查3P（plasmaprotamineparacoagulationtest）

五.

纖溶活性檢測凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第76頁!5.D-二聚體測定（D-dimer）－－交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解的特異性分子標(biāo)志物，為繼發(fā)性纖溶特有的代謝物。參考范圍：陰性(乳膠凝集法)<200μg／L（ELISA法）＞500μg／L有臨床意義FbgFMFbnⅡaDD

test:XⅢaPLn

原發(fā)性纖溶FDP(D單體)A,B,C,X,Y,D,EFDP(D二聚體)繼發(fā)性纖溶

PLnA,B,C,X,Y,D,E凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第77頁!臨床意義：陰性是排除深靜脈血栓和肺血栓栓塞重要試驗；陽性是診斷DIC和觀察溶血栓治療的有用試驗深靜脈血栓、肺梗塞、繼發(fā)纖溶亢進（如DIC時），D-dimer顯著增高－－D-dimer正常時，可除外深靜脈血栓形成凡有血塊形成的出血－－均可增高DIC－－常>2000μg／L以上，敏感性可達(dá)100%溶栓治療：溶栓治療時FDP和D-dimer增高溶栓完全后D-dimer下降，但FDP并不下降原發(fā)性纖溶亢進－－D-dimer不增加凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第78頁!第六節(jié)血液流變學(xué)檢測目前血液流變學(xué)主要是運用物理和化學(xué)的手段研究血液中的細(xì)胞成分和血漿成分在宏觀與微觀下的變形和流動特性。包括：全血粘度，血漿粘度，紅細(xì)胞變形性，紅細(xì)胞電泳時間測定。臨床意義：對于如動脈硬化，糖尿病，高脂血癥，高血壓等易形成血栓的基礎(chǔ)疾病，血液流變學(xué)指標(biāo)可以監(jiān)測機體是否處于高凝狀態(tài)，及時進行抗凝治療，減少血栓發(fā)生的危險性。凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第79頁!一、全血粘度測定[臨床意義]增多:見于血漿球蛋白和(或)血脂增多的疾病，如多發(fā)性骨髓病、原發(fā)性巨球蛋白血癥、糖尿病、高脂血癥減低:見于貧血，重度纖維蛋白原和其他凝血因子缺乏癥。二、血漿黏度測定[臨床意義]見于血漿球蛋白和血脂增高的疾病，如多發(fā)性骨髓瘤，原發(fā)性巨球蛋白血癥，糖尿病，高脂血癥，動脈粥樣硬化等。凝血系統(tǒng)共89頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第80頁!檢測項目的選擇和應(yīng)用一期止血缺陷的選擇：BT、PLT二期止血缺陷的選擇：PT、APTT纖維蛋白溶解綜合征：F