腫瘤實(shí)驗(yàn)診治技術(shù)教案-男生殖系統(tǒng)

腫瘤實(shí)驗(yàn)診治技術(shù)/r/n教案/r/n學(xué)科/r/n腫瘤實(shí)驗(yàn)診治技術(shù)/r/n學(xué)時(shí)/r/n2/r/n學(xué)時(shí)/r/n專業(yè)、層次/r/n臨床醫(yī)學(xué)-/r/n腫瘤學(xué)/r/n方向/r/n課程章節(jié)/r/n第六章/r/n/r/n男生殖系統(tǒng)腫瘤/r/n基本教材及主要參考書/r/n1/r/n．陳忠年等，主編。《實(shí)用外科病理學(xué)》第1版/r/n2．武忠弼、/r/n楊光華，主編?！?r/n中華外科/r/n病理學(xué)》/r/n第1版/r/n3．劉復(fù)生等，主編?！吨袊?guó)腫瘤病理學(xué)分類》第1版/r/n4、鄒萬忠，主編?！赌I活檢病理診斷圖鑒》第1版/r/n5、廖松林，主編。《臨床醫(yī)師診療全書-現(xiàn)代診斷病理學(xué)手冊(cè)》第1版/r/n授課內(nèi)容/r/n1、腎臟的解剖學(xué)、組織學(xué)和胚胎學(xué)，腎腫瘤的病理變化和診斷要點(diǎn)。/r/n20min/r/n2、腎盂和輸尿管/r/n、膀胱/r/n的組織學(xué)，/r/n尿路上皮/r/n腫瘤的病理變化和診斷要點(diǎn)。/r/n20min/r/n3、/r/n睪丸腫瘤/r/n的病理變化和診斷要點(diǎn)/r/n20min/r/n4、/r/n前列腺癌/r/n的病理變化和診斷要點(diǎn)。/r/n20min/r/n教學(xué)目的與要求：/r/n1、/r/n掌握腎血管平滑肌脂肪瘤、腎細(xì)胞癌、腎母細(xì)胞瘤、/r/n尿路上皮癌的/r/n病理變化和診斷要點(diǎn)。/r/n2、/r/n掌握/r/n精原細(xì)胞瘤、前列腺癌、陰莖鱗狀細(xì)胞癌的病理變化和診斷要點(diǎn)。/r/n3/r/n、/r/n掌握/r/n前列腺癌的臨床病理分級(jí)方法。/r/n4/r/n、熟悉腎、膀胱的瘤樣病變及良性腫瘤、尿道的常見腫瘤病理變化和診斷要點(diǎn)。/r/n5、/r/n熟悉睪丸發(fā)育異常，前列腺上皮內(nèi)病變、陰莖白斑、陰莖尖銳濕疣、陰莖乳頭狀瘤的病理變化和診斷要點(diǎn)。/r/n6/r/n、了解睪丸、前列腺的解剖學(xué)和組織學(xué)特點(diǎn)，睪丸其它腫瘤的病理變化和診斷要點(diǎn)。/r/n講授重點(diǎn)/r/n1/r/n．/r/n腎血管平滑肌脂肪瘤、腎細(xì)胞癌、腎母細(xì)胞瘤的病理變化和診斷要點(diǎn)。/r/n2、移行細(xì)胞癌病理變化和診斷要點(diǎn)/r/n。/r/n3、/r/n精原細(xì)胞瘤、前列腺癌、陰莖鱗狀細(xì)胞癌的病理變化和診斷要點(diǎn)/r/n。/r/n講授難點(diǎn)/r/n及疑點(diǎn)/r/n1/r/n．/r/n腎/r/n細(xì)胞癌、尿路上皮癌/r/n的病理類型的病理變化和診斷要點(diǎn)。/r/n2/r/n．/r/n腎臟、腎盂和輸尿管、膀胱、尿道的解剖學(xué)、組織學(xué)和胚胎學(xué)特點(diǎn)。/r/n3/r/n．/r/n前列腺癌的臨床病理分級(jí)方法/r/n。/r/n教學(xué)/r/n方法/r/n1/r/n．通過對(duì)腎臟/r/n、膀胱、睪丸、前列腺/r/n組織學(xué)和胚胎學(xué)的講解，讓同學(xué)掌握/r/n其/r/n特殊結(jié)構(gòu)及各類/r/n腫瘤/r/n病變的特點(diǎn)/r/n。/r/n2/r/n．/r/n密切聯(lián)系臨床，啟發(fā)學(xué)生用學(xué)過的病變來解釋病人出現(xiàn)的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。/r/n3．/r/n采用提問式、啟發(fā)式教學(xué)。/r/n4．/r/n列舉實(shí)例，既能提高同學(xué)們的學(xué)習(xí)興趣，又能培養(yǎng)同學(xué)們解決實(shí)際問題的能力。/r/n教具/r/n多媒體教學(xué)課件、教學(xué)彩色膠片、投影儀等。/r/n第六/r/n章/r/n男生殖系統(tǒng)/r/n第一節(jié)/r/n睪丸/r/n一、解剖學(xué)和組織學(xué)/r/n睪丸位于陰囊內(nèi)，主要由曲細(xì)精管組成。成年人的睪丸曲細(xì)精管有菲薄的基底膜內(nèi)襯以精原細(xì)胞及各級(jí)精母細(xì)泡，并產(chǎn)生成熟的精子。多層的生精細(xì)胞及精子致使管腔消失或不明顯。此外，在基底膜內(nèi)側(cè)尚可見散在于初級(jí)精母細(xì)胞之間的呈柱狀的支持細(xì)胞，其功能有三；①支持精母細(xì)胞；②產(chǎn)生雌激素及少量雄激素；③形成基底膜。眾多的曲精細(xì)管逐次融合并注入精直小管，進(jìn)而形成睪丸網(wǎng)，并與附睪相連，使精液注入輸精管：曲細(xì)精管之間有少量疏松的纖維血管組成的間質(zhì)，其間可見成簇分布的睪丸間質(zhì)細(xì)胞，它們可以產(chǎn)生睪丸酮和其它雄性激素，也可以產(chǎn)生一些雌性激素、黃體素及皮質(zhì)激素，睪丸被覆含有平滑肌的被膜，被膜外尚有間皮被覆。/r/n二/r/n、腫瘤/r/n（一）生殖細(xì)胞腫瘤/r/n1、管內(nèi)惡性生殖細(xì)胞瘤（IGCNU）/r/n/r/n管內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤可有特殊的分化形成，如管內(nèi)胚胎性癌和管內(nèi)精原細(xì)胞瘤。光鏡下IGCNU由精原細(xì)胞瘤樣細(xì)胞組成，細(xì)胞質(zhì)透明，細(xì)胞核大而濃染，核仁明顯，沿生精小管基膜排列，精子生成減少或缺乏，伴基膜增厚等退行變性。免疫組織化學(xué)顯示胎盤樣堿性磷酸酶（PLAP)對(duì)其診斷具有特異性。部分學(xué)者認(rèn)為精原細(xì)胞瘤是其他生殖細(xì)胞腫瘤的前驅(qū)，/r/n2、精原細(xì)胞瘤/r/n精原細(xì)胞瘤約占睪丸腫瘤的1/3-2/3，為一種由特征性的細(xì)胞質(zhì)透亮、細(xì)胞界限清楚、大而一致的細(xì)胞所組成的生殖細(xì)胞腫瘤，瘤細(xì)胞類似原始的生殖細(xì)胞，由血管纖維間質(zhì)所支持，伴有不同數(shù)量的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和肉芽腫性反應(yīng)。這種腫瘤是相對(duì)的低度惡性和高度放射敏感性。/r/n(1)典型精原細(xì)胞瘤/r/n：/r/n最為常見，約占精原細(xì)胞瘤的80％。/r/n肉眼：右側(cè)較左側(cè)多見。85％患者睪丸增大，有時(shí)可達(dá)正常體積的10倍，但15％的睪丸大小正?；蜉^小。睪丸增大常為彌漫性，但偶可呈結(jié)節(jié)狀。白膜可有光澤或暗淡，光滑或粗糙，變薄或增厚。切面呈黃白色，發(fā)亮呈分葉狀，質(zhì)脆均質(zhì)，出血和壞死的區(qū)域少見，腫瘤常有邊界，但沒有包膜，/r/n鏡下：瘤組織可為界限清楚的團(tuán)塊或呈彌漫浸潤(rùn)，瘤細(xì)胞較大，多邊形或圓形，分界清楚，細(xì)胞質(zhì)透亮或顆粒狀，細(xì)胞核大深染，圓形，位于中央，核膜不規(guī)則，染色質(zhì)呈顆粒狀，核仁大而嗜堿性，1/r/n—/r/n2個(gè)，核分裂相少見。透明或顆粒狀胞質(zhì)小含有不同數(shù)量的糖原，間質(zhì)中淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為本瘤之特點(diǎn)，在相鄰的生精小管內(nèi)有時(shí)可見瘤細(xì)胞。/r/n（2）/r/n間變(末分化)型精原細(xì)胞瘤/r/n指瘤組織具有多數(shù)核分裂相和(或)具有相當(dāng)程度異型。此型腫瘤無明顯大體特征，瘤細(xì)胞核比正常大且更呈空泡狀。分裂活性增加是唯一最重要和最可靠的特征，平均每高倍光鏡視野有3個(gè)或3個(gè)以上的核分裂相。/r/n鑒別診斷：/r/n①惡性淋巴瘤：約20%的精原細(xì)胞瘤可見明顯的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，伴生發(fā)中心形成，而與惡性淋巴瘤混淆。應(yīng)用免疫組織化學(xué)檢測(cè)胎盤堿性磷酸(PLAP)和LCA，精原細(xì)胞瘤則分別為陽性和陰性。/r/n②胚胎性癌：精原細(xì)胞瘤有時(shí)可被纖維間質(zhì)小梁分隔成腺泡或小管狀，而類似實(shí)質(zhì)性胚胎性癌，然而后者細(xì)胞分界欠清，間質(zhì)缺乏淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。/r/n③支持細(xì)胞瘤：精原細(xì)胞瘤有時(shí)可在周圍呈柵狀排列成管狀結(jié)構(gòu)，酷似支持細(xì)胞瘤，但精原細(xì)胞瘤異型較明顯，細(xì)胞質(zhì)中含糖原，而支持細(xì)胞瘤胞質(zhì)中含類脂質(zhì)，PAS染色陰性。/r/n(3)精母細(xì)胞性精原細(xì)胞瘤：約占精原細(xì)胞瘤的9％，常發(fā)生在40歲以上的中老年人。/r/n肉眼：腫瘤呈微黃色，質(zhì)地柔軟，常有粘液樣、海綿和囊性變區(qū)，伴有破碎的邊緣，但真正的出血和壞死區(qū)常很小，腫瘤可達(dá)到很大的體積，至多結(jié)節(jié)狀。/r/n鏡下：瘤細(xì)胞由體積大小不一、自淋巴樣細(xì)胞大小至直徑約100μm的巨細(xì)胞組成，但大多數(shù)為細(xì)胞核呈圓形伴有較多嗜伊紅胞質(zhì)的中等大小細(xì)胞，其中有散在的其他兩種細(xì)胞，即非常小的淋巴樣細(xì)胞和體積大的巨細(xì)胞，瘤細(xì)胞有一個(gè)圓形透明的核，為清楚的嗜伊紅胞質(zhì)所圍繞。巨細(xì)胞偶可為雙核或多核，細(xì)胞核呈圓形、卵圓形或鋸齒狀。/r/n本瘤與典型精原細(xì)胞瘤的不同特點(diǎn)是細(xì)胞內(nèi)無糖原，間質(zhì)中無淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和肉芽腫形成，PLAP和PAS染色基本上為陰性。/r/n3、/r/n胚胎性癌/r/n：是/r/n種原始上皮外形的細(xì)胞所組成的腫瘤，/r/n肉眼：胚胎性癌是睪丸腫瘤中體積最小的，腫瘤部分或全部取代睪丸，破壞白膜。大約20％腫瘤浸潤(rùn)附睪或精索。切面顯示雜色（多彩性）。/r/n鏡下；癌組織呈明顯惡性和胚胎性形態(tài)，癌細(xì)胞大小、形態(tài)和排列很不相同。癌細(xì)胞大而多形，界限不清楚，細(xì)胞核規(guī)則，呈卵圓形或圓形，核膜不規(guī)則而粗糙，核仁1個(gè)或多個(gè)，伴不同程度的核空泡形成。核分裂相常見，單核或多核巨細(xì)胞亦多見，核質(zhì)透亮或呈嗜兩染色性或泡沫狀。瘤組織至腺樣、管狀、乳頭狀和實(shí)質(zhì)性生長(zhǎng)。間質(zhì)中可出現(xiàn)原始間葉組織。/r/n4、/r/n卵黃囊瘤/r/n：/r/n亦稱內(nèi)胚竇瘤或嬰兒型胚胎性癌，為最常見的兒童睪丸腫瘤，約占2／3，常為單一型。/r/n肉眼：與胚胎性癌相似，切面呈一致的淡黃色、粘液狀外觀，伴出血壞死。/r/n鏡下：瘤細(xì)胞呈柱狀、立方至扁平的內(nèi)皮樣細(xì)胞，細(xì)胞核大而不規(guī)則，染色質(zhì)分布不同，有1個(gè)或多個(gè)明顯的核仁，細(xì)胞質(zhì)呈透明空泡狀，含有數(shù)量不一的粘液、糖原和脂肪，細(xì)胞界限不清楚。瘤組織常呈網(wǎng)狀、管狀、乳頭狀和實(shí)質(zhì)性生長(zhǎng)。具有特征性的結(jié)構(gòu)是類似大鼠胎盤內(nèi)胚竇的血管周圍腺腔結(jié)構(gòu)，和類似卵黃囊泡，并可見細(xì)胞內(nèi)外的PAS染色陽性的透明小球。間質(zhì)的數(shù)量和變化可不同，從纖維到富于細(xì)胞間質(zhì)，甚至出現(xiàn)原始間質(zhì)，常難以區(qū)別間質(zhì)和上皮成分。/r/n5、性索或間質(zhì)腫瘤/r/n是由性索或特殊間質(zhì)衍化而來的罕見睪丸腫瘤。由于胚胎期性索或特殊問質(zhì)可向睪丸間質(zhì)細(xì)胞和支持細(xì)胞或卵巢粒層細(xì)胞和卵泡膜細(xì)胞分化。因之可形成分化的單一類型腫瘤或不同類型的任何混合。這類腫瘤也曾稱為男性母細(xì)胞瘤、性腺間質(zhì)腫瘤、間葉瘤及性索間質(zhì)腫瘤。/r/n(1)間質(zhì)細(xì)胞瘤/r/n是間質(zhì)細(xì)胞腫瘤，相當(dāng)于卵巢門細(xì)胞瘤，罕見。它可發(fā)生在任何年齡，最常見的癥狀是睪丸增大或伴有疼痛。間質(zhì)細(xì)胞是睪丸中兩種產(chǎn)生內(nèi)分泌的細(xì)胞之一，臨床表現(xiàn)有不同的內(nèi)分泌癥狀，如兒童患者發(fā)生性早熟或女性化，表現(xiàn)為生殖器巨大征，聲音變粗，面部座瘡，骨骼和肌肉發(fā)育過早等。/r/n肉眼：常為單側(cè)性，其中5％一9％系雙側(cè)性，兩側(cè)受累的機(jī)會(huì)幾乎相等。睪丸呈彌漫增大，或呈結(jié)節(jié)狀，腫瘤直徑可小于lcm或大于10cm。質(zhì)地柔軟，但可堅(jiān)實(shí)或甚至堅(jiān)硬。切面一般均勻一致，色澤從微黃到棕色，可以有不規(guī)則突起，或出現(xiàn)透明，或有鈣化區(qū)域。/r/n鏡下：組織病理學(xué)變化較特殊，瘤細(xì)胞多為六邊形，邊界清楚，中等大??；細(xì)胞核呈空泡狀，為不規(guī)則圓形或卵圓形，染色質(zhì)細(xì)密，有一個(gè)嗜堿性小核仁，細(xì)胞質(zhì)嗜伊紅或泡沫狀，偶可出現(xiàn)大而規(guī)則的雙核或多核瘤細(xì)胞。許多腫瘤含脂質(zhì)和棕色脂褐素。特征為含有嗜伊紅棒狀結(jié)晶。有的作者報(bào)道其發(fā)生率為40％，這些結(jié)晶元內(nèi)分泌活性。其他瘤細(xì)胞體積可較大，有微小或粗大的空泡形成；也可較小和染色質(zhì)過多：長(zhǎng)或梭形，有嗜伊紅或顆粒狀細(xì)胞質(zhì)。瘤細(xì)胞可排列成索狀、島狀或網(wǎng)狀，但常具有特殊的管狀內(nèi)分泌腺圖象。間質(zhì)纖細(xì)，但可出現(xiàn)不同程度的透明變性甚至鈣化。/r/n間質(zhì)細(xì)胞病常為良性，但10％可發(fā)生轉(zhuǎn)移，有些作者認(rèn)為以下幾點(diǎn)傾向于惡性：①老年；②病程短暫；③無內(nèi)分泌癥狀；④腫瘤＞5cm/r/n；/r/n⑤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)；⑥核分裂相每10個(gè)高倍光鏡視野多于3個(gè)/r/n；/r/n⑦細(xì)胞核不典型。/r/n(2)支持細(xì)胞瘤/r/n由排列成明確小管的支持細(xì)胞所構(gòu)成的腫瘤，相當(dāng)于卵巢的同名腫瘤或管狀男性母細(xì)胞瘤，然而在形態(tài)上有時(shí)井不相似。臨床上有些病人有男性乳房發(fā)育及其他女性化現(xiàn)象，左側(cè)較右側(cè)多見。/r/n肉眼：腫瘤直徑一般為1/r/n—/r/n17cm，偶可達(dá)25cm，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，呈分葉狀，界線清楚，色澤微黃或微灰白色。/r/n鏡下：瘤細(xì)胞呈高柱狀，細(xì)胞核大，因或卵圓形，也可呈葵花子樣，尖端指向腔內(nèi)，核膜明顯，染色質(zhì)細(xì)網(wǎng)狀，核仁小，單個(gè)，嗜堿性。細(xì)胞質(zhì)豐富，嗜堿性或嗜伊紅，含有數(shù)量不等的脂質(zhì)。瘤細(xì)胞大部排列成管狀，類似生精小管，也可呈實(shí)心，類似青春期前之睪丸。/r/n第/r/n二/r/n節(jié)、前列腺/r/n一、解剖學(xué)與組織學(xué)/r/n/r/n前列腺來自內(nèi)胚層，在胚胎期由尿道后壁與側(cè)壁若干外突形成，其位置處于膀胱頸和尿生殖隔之間，并圍繞尿道。其外形和大小頗似栗子，基底向上，尖朝下，可分為五葉，后葉位于尿道和射精管之后，中葉位于尿道和射精管之間，兩側(cè)葉向尿道峪兩側(cè)突入，前葉是殘余結(jié)構(gòu)，為尿道前6/r/n—/r/n8個(gè)腺泡所代表。射精管向前下經(jīng)過中葉與后葉之間。結(jié)節(jié)性增生僅累及前列腺兩側(cè)，即中葉與側(cè)葉，有人稱為內(nèi)腺；而前列腺癌是后葉的主要疾患。稱為外腺/r/n前列腺呈粟子形，環(huán)繞尿道起始部，腺的外表面有纖維結(jié)締組織和平滑肌組成的包膜，包膜的纖維結(jié)締組織和平滑肌伸入腺內(nèi)形成支架。前列腺為復(fù)管泡狀腺，腺腔較大，皺續(xù)較多而高低不等，腺上皮呈單層往狀．立方或假?gòu)?fù)層柱狀，腺上皮表面有不規(guī)則的微絨毛。/r/n二、前列腺上皮內(nèi)病變：/r/n前列腺上皮內(nèi)病變（PIN）分為3級(jí)：/r/nPINⅠ級(jí)(輕度)：細(xì)胞核增大，大小不一，伴不規(guī)則灶性聚集和多層；/r/nPINⅡ級(jí)(中度)：與上述特征相似，伴核染色過深，偶有小而明顯核仁；/r/nPINⅢ級(jí)(重度)：特征為可見無數(shù)大而明顯的核仁。/r/nPIN具有細(xì)胞學(xué)異型，但無浸潤(rùn)現(xiàn)象，且其基底細(xì)胞常存在。為了便于應(yīng)用，有人建議將上述3級(jí)歸為低度PIN(1級(jí))和高度PIN(2、3級(jí))，或分為低度PIN相當(dāng)于1、2級(jí)，高度PIN相當(dāng)于3級(jí)兩類。后一分類比較有實(shí)用意義。---引自中華外科病理學(xué)/r/n三/r/n、前列腺癌/r/n前列腺癌是老年男性常見的生殖系統(tǒng)腫瘤之一，但其發(fā)病率在我國(guó)與歐美有很大的差別。我國(guó)發(fā)病率近年來有緩慢增加之趨勢(shì)。/r/n前列腺癌的病因與性激素，尤其是體循環(huán)中雌激素與雄激素比例失調(diào)，特別是雄激素的化有關(guān)，睪丸切除病人很少發(fā)生前列腺癌。/r/n肉眼：大約75％前列腺癌位于后葉，95％開始于被膜下，多數(shù)為多結(jié)節(jié)性，少數(shù)可以單發(fā)。切面上癌腫大小不一，小者僅幾毫米，大者可替代整個(gè)前列腺，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，邊界不清，與乳腺癌相似，可呈顆粒狀黃斑或灰白均質(zhì)狀，切開時(shí)有砂粒樣感，切面無隆起或膨出，亦不呈分葉狀。/r/n鏡下：前列腺癌的組織形態(tài)包括異形增生、浸潤(rùn)和結(jié)構(gòu)紊亂。1、異型增生：正常和增生的細(xì)胞中，核仁小而規(guī)則，而在癌細(xì)胞中，核仁大，染色深，而外形模糊不清。癌細(xì)胞核發(fā)生異形增生，出現(xiàn)核空泡化，染色質(zhì)凝集于核周，伴1個(gè)或多個(gè)大核仁。但前列腺癌中并不一定出現(xiàn)核及核仁的變化，此時(shí)浸潤(rùn)和結(jié)構(gòu)紊亂則是很好的標(biāo)準(zhǔn)。2、結(jié)構(gòu)紊亂/r/n：/r/n在正常前列腺中，腺體自尿道向周圍呈放射狀生長(zhǎng)，腺泡具有特征性迂曲狀結(jié)構(gòu)，在增生的前列腺中呈典型的結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)，腺體的放射狀排列消失，但仍保留迂曲狀；癌腫時(shí)上述特征缺乏，腺泡排列致密，分布紊亂，出現(xiàn)小腺泡或失去迂曲狀的大腺泡，而呈不規(guī)則地向四周各個(gè)方向生長(zhǎng)，此特征最易在低倍光鏡下顯示，癌巢可呈篩狀、實(shí)心或小梁狀。3、浸潤(rùn)/r/n：/r/n前列腺癌可浸潤(rùn)間質(zhì)、神經(jīng)周圍、血管、淋巴管、膀胱頸．精囊和前列腺周圍脂肪組織。當(dāng)侵犯間質(zhì)時(shí)則見腺體周邊無基膜包繞或基膜部分殘缺，癌細(xì)胞可穿透或突破平滑肌束，最終可取而代之。癌細(xì)胞可緊貼小血管壁，與毛細(xì)血管內(nèi)皮間的結(jié)締組織帶變薄，及至消失。前列腺內(nèi)神經(jīng)周圍間隙的浸潤(rùn)發(fā)生早較常見，并易于識(shí)別，是診斷前列腺癌的良好和可靠的依據(jù)。若在穿刺標(biāo)本中前列腺癌浸潤(rùn)纖維脂肪組織，則臨床分期相對(duì)提高。/r/n前列腺腺癌的腺體結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：/r/n1、小腺泡：比正常小得多的單純腺管狀結(jié)構(gòu)，排列緊密或孤立散在，內(nèi)襯單層立方上皮；/r/n2、大腺泡：腺管狀結(jié)構(gòu)與正常相仿或略小，但典型者不呈遷曲狀，常緊密排列，內(nèi)襯單層立方或柱狀上皮；/r/n3、篩狀：腺泡內(nèi)充