2020年深靜脈血栓與肺栓塞(課件)

Dr.Feng2020年深靜脈血栓與肺栓塞（課件）2020-11-291Dr.Feng2020年深靜脈血栓與肺栓塞（課件）2020-靜脈血栓栓塞癥(VTE)主要包括肺血栓栓塞癥(PTE)和深靜脈血栓(DVT)。特別是PTE，因血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分支，可引起嚴(yán)重病變甚至導(dǎo)致患者猝死。2020-11-292靜脈血栓栓塞癥(VTE)主要包括肺血栓栓塞癥(PTE)和深靜大面積PTE1h內(nèi)死亡率可高達(dá)95%。在一項(xiàng)前瞻性研究中，814例最初存活的PTE患者中，第一周內(nèi)死亡7%，第一個(gè)月內(nèi)死亡13%，三個(gè)月時(shí)死亡18%。PTE已成為嚴(yán)重威脅人們生命安全的四大死因之一。2020-11-293大面積PTE1h內(nèi)死亡率可高達(dá)95%。在一項(xiàng)前瞻性研究中，美國(guó)每年有60萬(wàn)DVT患者，其中5萬(wàn)～20萬(wàn)死于PTE，僅次于腫瘤和冠心病而為第三位死因法國(guó)PTE每年發(fā)生率超過10萬(wàn)例，幾乎和心肌梗塞一樣常見。英格蘭和威爾士的住院患者中每年有PTE患者6.5萬(wàn)例，而在意大利每年發(fā)生PTE的病例不少于6萬(wàn)例2020-11-294美國(guó)每年有60萬(wàn)DVT患者，其中5萬(wàn)～20萬(wàn)死于PTE，僅次在亞洲，過去一直認(rèn)為DVT和PTE的發(fā)病率比較低。然而最近研究發(fā)現(xiàn)VTE的發(fā)病率一直在上升香港對(duì)近15年尸檢患者研究發(fā)現(xiàn)，PTE的發(fā)病率已由1960年的1.1%上升到現(xiàn)在的2.8%韓國(guó)和日本的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，VTE的發(fā)病率接近歐美2020-11-295在亞洲，過去一直認(rèn)為DVT和PTE的發(fā)病率比較低。然而最近研北大一院麻醉科對(duì)2003年2月～2003年4月間233例大手術(shù)患者，于手術(shù)后3～10d進(jìn)行超聲檢查，DVT檢出率為47.64%北京協(xié)和醫(yī)院對(duì)103例DVT病例進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)PTE的發(fā)生率為44.7%，有發(fā)生DVT危險(xiǎn)因素者占88.3%，北京朝陽(yáng)醫(yī)院對(duì)2001年12月～2002年12月間神經(jīng)內(nèi)外科488例卒中患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，DVT發(fā)生率為21.7%2020-11-296北大一院麻醉科對(duì)2003年2月～2003年4月間233例大手

PTE-DVT協(xié)作組部分醫(yī)院PTE例數(shù)資料PTE-DVT——國(guó)內(nèi)的實(shí)際情況2020-11-297PTE-DVT協(xié)作組部分醫(yī)院PTE例數(shù)資料PTE-DVT深靜脈血栓(DVT)流行病學(xué)普外25%婦科16%髖關(guān)節(jié)置換50～60%膝關(guān)節(jié)置換40～84%多發(fā)性創(chuàng)傷50%心肌梗塞24%腦外科22%脊髓損傷67～100%中風(fēng)55%GeerrsWHHeicJA，ClagerGPetal.PrventionofVenousThrombolism.SixthACCPConferenceonAntithromboticTherapy.Chest，2001，119:1325-17562020-11-298深靜脈血栓(DVT)流行病學(xué)普外25%婦科16%髖關(guān)節(jié)置換5VTE的預(yù)防和治療討論內(nèi)容VTE形成的原因VTE的診斷2020-11-299VTE的預(yù)防和治療討論內(nèi)容VTE形成的原因VTE的診斷202血液淤滯靜脈壁損傷血液成份改變血栓的形成——Virchow三角健康的靜脈壁正常的血液成份良好的血液循環(huán)2020-11-2910血液淤滯靜脈壁損傷血液成份改變血栓的形成——Virchow三血流異常長(zhǎng)期臥床手術(shù)>30min肥胖以及懷孕靜脈曲張或下肢水腫年齡>40心臟病變--心房纖顫低溫療法血液成份改變慢性支氣管肺炎高脂血癥或脫水靜脈壁損傷靜脈炎手術(shù)外傷VTE高危因素懷孕2020-11-2911血流異常長(zhǎng)期臥床手術(shù)>30min肥胖以及懷孕靜脈曲張或下肢水兩個(gè)因素同時(shí)存在增加DVT發(fā)生率StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamage2020-11-2912兩個(gè)因素同時(shí)存在增加DVT發(fā)生率StasisBloodVa三個(gè)因素同時(shí)具備會(huì)顯著增加DVT的發(fā)生率StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamage2020-11-2913三個(gè)因素同時(shí)具備會(huì)顯著增加DVT的發(fā)生率StasisBlooPTE時(shí)血栓來源可以來源于下腔和上腔靜脈徑路或右心腔，其中大部分來源于下肢深靜脈，特別是從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈(約占50％～90％)。而上腔靜脈徑路和右心腔來源的血栓所占比例較小。2020-11-2914PTE時(shí)血栓來源可以來源于下腔和上腔靜脈徑路或右心腔，其中大Hill美國(guó)外科雜志2654例患者使用多普勒超聲檢測(cè)出DVT，其中49%的DVT發(fā)生在大腿和腘窩處，并且都不是由遠(yuǎn)端DVT延伸而來S.LHill，etal.TheOriginofLowerExtremityDeepVeinThrombiAcuteVenousThrombosis.AmericanJournalofSurgery.1997，173:485-4902020-11-2915Hill美國(guó)外科雜志2654例患者使用多普勒超聲檢測(cè)出DVT286條患肢DVT的部位和分布%患肢數(shù)髂靜脈股靜脈腘靜脈小腿(%)Diener，L.Originanddistributionofvenousthrombistudiedbypostmorienintraosseousphlbography.In:Nicolades，A.N，ThromboembolismAeticlogy.AdvancesinPreventionandManagementBaltimoreUniversityPress，19752020-11-2916286條患肢DVT的部位和分布%患肢數(shù)髂靜脈股靜脈腘靜脈小腿O’MearaPM，etal.ProphylaxisforVenousThromboembolisinTotalHipArthroplasty:AReview;OrthoPTEdics.1990，13:173-178O’Meara骨科雜志PTE主要因近端DVT脫落而致，75%的致命性PTE都與股靜脈DVT有關(guān)股靜脈DVT可自行生成，不需由小腿血栓延伸而成2020-11-2917O’MearaPM，etal.Prophylaxisf栓子的轉(zhuǎn)移及PTE的形成2020-11-2918栓子的轉(zhuǎn)移及PTE的形成2020-11-2918VTE的預(yù)防和治療討論內(nèi)容VTE形成的原因VTE的診斷2020-11-2919VTE的預(yù)防和治療討論內(nèi)容VTE形成的原因VTE的診斷202DVT的診斷臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血管造影外周血管檢查2020-11-2920DVT的診斷臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血管造影外周血管檢查2020-DVT的臨床表現(xiàn)約半數(shù)或以上的下肢DVT患者無自覺臨床癥狀和明顯體征主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗(較對(duì)側(cè)>1cm)，疼痛或壓痛，皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重2020-11-2921DVT的臨床表現(xiàn)約半數(shù)或以上的下肢DVT患者無自覺臨床癥狀和血液檢查紅細(xì)胞記數(shù)白細(xì)胞記數(shù)血小板和凝血時(shí)間Ｄ-二聚體檢查DVT的輔助檢查無創(chuàng)外周血管檢查--多普勒血管超聲檢查2020-11-2922血液檢查紅細(xì)胞記數(shù)白細(xì)胞記數(shù)血小板和凝血時(shí)間Ｄ-二聚體檢查D靜脈造影--診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”2020-11-2923靜脈造影--診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”2020-11-292絕大多數(shù)PTE患者都有發(fā)病誘因，如下肢和盆腔DVT或血栓性靜脈炎、長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)、慢性心肺疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、肥胖癥、血液病、妊娠及口服避孕藥等。PTE的診斷(一)高危因素2020-11-2924絕大多數(shù)PTE患者都有發(fā)病誘因，如下肢和盆腔DVT或血栓性靜有典型肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3。有資料統(tǒng)計(jì)，PTE的臨床癥狀中，呼吸困難占84%、胸痛74%、焦慮59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、暈厥13%(二)臨床表現(xiàn)2020-11-2925有典型肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3。最有意義的體征是反映右心負(fù)荷增加的頸靜脈充盈、搏動(dòng)，及下肢DVT所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)大1cm，即有診斷意義。2020-11-2926最有意義的體征是反映右心負(fù)荷增加的頸靜脈充盈、搏動(dòng)，及下肢D①心電圖改變70%以上有癥狀的PTE患者可有心電圖非特異性表現(xiàn)。常見心電圖改變是QRS電軸右偏、SQT型、右胸前導(dǎo)聯(lián)及avF導(dǎo)聯(lián)T波倒置、順鐘向轉(zhuǎn)位、完全性或不完全性右束支阻滯。(三)輔助檢查2020-11-2927①心電圖改變70%以上有癥狀的PTE患者可有心電圖非特異②動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aCO2減少，pH值升高，伴或不伴PaO2下降，肺泡-動(dòng)脈氧分壓差增大，均利于PTE的診斷。③D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)激活時(shí)，D-二聚體水平可顯著提高。當(dāng)D-二聚體>500μg/L，可能為VTE；D-二聚體<500μg/L，如同時(shí)為低危人群，則可除外PTE。D-聚體對(duì)PTE診斷的敏感較高(92%～100%)，但特異性差。2020-11-2928②動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aCO2減少，pH值升高，伴或不伴PaO280%PTE患者在發(fā)病后12～36h或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)X線胸片異常，其中65%表現(xiàn)為肺實(shí)變或肺不張，48%表現(xiàn)為胸膜滲出，最典型征象為橫膈上方外周出現(xiàn)楔形致密影。X線胸片對(duì)于PTE的診斷，其敏感性，特異性均較低。④胸部X線檢查2020-11-292980%PTE患者在發(fā)病后12～36h或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)X線胸片異常⑤放射性核素肺通氣/灌注掃描

是診斷PTE的主要方法。其敏感性及特異性均>85%，對(duì)檢出外周性PTE有較高價(jià)值，可呈現(xiàn)通氣顯像正常而肺動(dòng)脈灌注缺損。⑥核磁共振(MRI)敏感度高達(dá)100%，特異度為95%2020-11-2930⑤放射性核素肺通氣/灌注掃描是診斷PTE的主要方法。其敏感⑦超聲心動(dòng)圖能直接和間接顯示PTE征象，診斷敏感性和特異性80%～90%⑧肺動(dòng)脈造影檢查是診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)，敏感性約98%，特異性為95%～98%。但是該項(xiàng)檢查的相關(guān)并發(fā)癥為2%～5%，死亡率為1%，故限制了廣泛的應(yīng)用。2020-11-2931⑦超聲心動(dòng)圖能直接和間接顯示PTE征象，診斷敏感性和特異性確診率為14%～44%，CT對(duì)于肺段水平的PTE有更高的準(zhǔn)確性⑨CT2020-11-2932確診率為14%～44%，CT對(duì)于肺段水平的PTE有更高的準(zhǔn)確⑩螺旋CT

在完成胸部掃描的同時(shí)可以進(jìn)行下腔靜脈系造影檢查，敏感度57%～100%，特異性78%～100%2020-11-2933⑩螺旋CT在完成胸部掃描的同時(shí)可以進(jìn)行下腔靜脈系造影檢查，PTE可以分為以下兩型大面積PTE以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即收縮壓<90mmHg、或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降非大面積PTE不符合以上標(biāo)準(zhǔn)的PTE2020-11-2934PTE可以分為以下兩型大面積PTE以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，約70％的栓塞發(fā)生在肺動(dòng)脈主干、肺葉和肺段動(dòng)脈，僅30％發(fā)生在亞段或更小的血管多處PTE較單獨(dú)常見、右側(cè)多于左側(cè)、下肺多于上肺2020-11-2935約70％的栓塞發(fā)生在肺動(dòng)脈主干、肺葉和肺段動(dòng)脈，僅30％發(fā)生VTE的預(yù)防和治療討論內(nèi)容VTE形成的原因VTE的診斷2020-11-2936VTE的預(yù)防和治療討論內(nèi)容VTE形成的原因VTE的診斷202VTE的預(yù)防大約80%VTE沒有癥狀，致死性和非致死性PET在發(fā)病之前即被察覺者僅占少數(shù)PTE有2/3的死亡者死在發(fā)病后1至2h內(nèi)VET和PTE的治療費(fèi)用高昂VTE發(fā)病后一年內(nèi)，復(fù)發(fā)率>1/10VTE發(fā)生后，許多患者身體衰退，如下肢慢性腫脹、疼痛以及下肢潰瘍等--對(duì)VTE的預(yù)防遠(yuǎn)遠(yuǎn)重于治療2020-11-2937VTE的預(yù)防大約80%VTE沒有癥狀，致死性和非致死性PET手術(shù)類型DVT近端DVT髖關(guān)節(jié)置換42-57%18-36%膝關(guān)節(jié)置換41-85%5-22%髖骨骨折46-60%23-30%骨科手術(shù)后沒有采取預(yù)防措施VTE發(fā)生率2020-11-2938手術(shù)類型DVT近端DVT髖關(guān)節(jié)置換42-57%18-36%膝主要有肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、華法林、合成戊糖和抗血小板因子等。VTE的預(yù)防包括藥物和非藥物兩種方法藥物預(yù)防2020-11-2939主要有肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、華法林、合成外科手術(shù)病人VTE的預(yù)防低危年齡小于40歲，小手術(shù)，無其他危險(xiǎn)因素者，無需特殊預(yù)防措施，堅(jiān)持早期持續(xù)活動(dòng)中危非大型外科手術(shù)，患者年齡40～60歲不伴其他危險(xiǎn)因素，或小手術(shù)伴有其他危險(xiǎn)因素者，推薦小劑量UFH(5000U，bid)或LMWH≤3400U/d美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì),抗栓和溶栓治療指南,Chest,2004,92020-11-2940外科手術(shù)病人VTE的預(yù)防低危年齡小于40歲，小手術(shù)，無其他極高危有多重危險(xiǎn)因素或進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折或嚴(yán)重創(chuàng)傷、脊柱創(chuàng)傷的患者，推薦藥物(小劑量UFH，tid或LMWH>3d)，聯(lián)合機(jī)械性預(yù)防措施。高危年齡大于60歲，或年齡40～60歲之間無其他危險(xiǎn)因素者，推薦小劑量UFH(5000U，tid)或LMWH>3400U/d美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì),抗栓和溶栓治療指南,Chest,2004,92020-11-2941極高危有多重危險(xiǎn)因素或進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折或嚴(yán)中危因慢性充血性心力衰竭、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病入院或需臥床的內(nèi)科急癥患者，如合并其他一項(xiàng)或多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，建議預(yù)防性使用LMWH(A級(jí))。內(nèi)科病人低危

能活動(dòng)且住院時(shí)間短者，無須預(yù)防用藥，保持活動(dòng)美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì),抗栓和溶栓治療指南,Chest,2004,9ICU患者均應(yīng)評(píng)估VTE的風(fēng)險(xiǎn)，大多數(shù)患者需要接受預(yù)防血栓治療(A級(jí))。2020-11-2942中危因慢性充血性心力衰竭、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病入院或需臥床的內(nèi)抗凝劑的副反應(yīng)一個(gè)前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)對(duì)10000個(gè)患者中的52個(gè)進(jìn)行了研究，證明了抗凝劑在擇期全髖置換術(shù)患者中的出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。2020-11-2943抗凝劑的副反應(yīng)一個(gè)前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)對(duì)10000個(gè)患者中的5主要為機(jī)械的預(yù)防方法，包括序貫加壓襪(GCS)、間歇充氣壓縮泵(IPC)。VTE的預(yù)防非藥物預(yù)防2020-11-2944主要為機(jī)械的預(yù)防方法，包括序貫加壓襪(GCS)、間歇充氣壓縮GCS通過彈力作用刺激小腿肌肉加速靜脈回流IPC通過置于小腿周圍的壓縮泵的有節(jié)律的膨脹和收縮，促使靜脈血回流，同時(shí)可增加纖維蛋白溶解活性2020-11-2945GCS通過彈力作用刺激小腿肌肉加速靜脈回流IPC通過置于小腿一旦確診為VTE應(yīng)該立即進(jìn)行系統(tǒng)的和規(guī)范化的治療。據(jù)統(tǒng)計(jì)，未經(jīng)治療的PTE病死率高達(dá)25%～30%。而接受治療者的病死率僅為2%～8%。VTE的治療2020-11-2946一旦確診為VTE應(yīng)該立即進(jìn)行系統(tǒng)的和規(guī)范化的治療。據(jù)統(tǒng)計(jì)，未抗凝治療是DVT的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，旨在防止經(jīng)常發(fā)生(15%～50%)的血栓擴(kuò)展和/或血栓復(fù)發(fā)。長(zhǎng)期抗凝多用于近端DVT，也用于腓靜脈的DVT。DVT的治療VTE的治療程顯聲,中華醫(yī)學(xué)雜志,2005:85(40),28662020-11-2947抗凝治療是DVT的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，旨在防止經(jīng)常發(fā)生(15%～如對(duì)有癥狀的腓靜脈DVT不長(zhǎng)期抗凝，血栓擴(kuò)展和/或復(fù)發(fā)率約20%皮下小劑量UFH(5000U、2次/d)代替長(zhǎng)期口服華發(fā)林，UFH組VTE復(fù)發(fā)率高，達(dá)47%4～6周與3個(gè)月抗凝治療比較，前者VTE復(fù)發(fā)率高。長(zhǎng)期抗凝治療的藥物首選華法林，有禁忌證者改用UFH或LMWH，而妊娠或癌癥患者使用LMWH則更安全有效程顯聲,中華醫(yī)學(xué)雜志,2005:85(40),28662020-11-2948如對(duì)有癥狀的腓靜脈DVT不長(zhǎng)期抗凝，血栓擴(kuò)展和/或復(fù)發(fā)率約2PTE復(fù)發(fā)和慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的患者，抗凝治療應(yīng)該是長(zhǎng)期的DVT抗凝分為以下6種情況繼發(fā)于一時(shí)性危險(xiǎn)因素首次發(fā)病的DVT，建議抗凝治療時(shí)間為3個(gè)月癌癥患者第一次發(fā)生DVT，抗凝治療時(shí)間至少需6個(gè)月，常是無限期的特發(fā)性或合并凝血因子異常的DVT，需無限期抗凝復(fù)發(fā)性DVT，抗凝時(shí)間宜適當(dāng)延長(zhǎng)，應(yīng)大于6個(gè)月孤立的遠(yuǎn)端DVT或高危出血的DVT，宜較短期抗凝，一般不多于3個(gè)月程顯聲,中華醫(yī)學(xué)雜志,2005:85(40),28662020-11-2949PTE復(fù)發(fā)和慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的患者，抗凝治療應(yīng)該是長(zhǎng)期的溶栓使DVT部分溶解者為50%，完全溶解者僅為10%。因此，溶栓療法對(duì)于DVT的溶解效果并不確切，并增加了溶栓相關(guān)的出血?；颊呷缒苎杆匍_始抗凝治療，劑量合適，死亡和早期復(fù)發(fā)并不多見，因此，自20世紀(jì)70年代起，對(duì)近端DVT是溶栓好，還是抗凝好，一直存在爭(zhēng)議。溶栓治療程顯聲,中華醫(yī)學(xué)雜志,2005:85(40),28662020-11-2950溶栓使DVT部分溶解者為50%，完全溶解者僅為10%。因此，6個(gè)DVT隨機(jī)臨床試驗(yàn)，對(duì)急性DVT時(shí)鏈激酶(SK)與UFH效果進(jìn)行了比較，SK溶栓效果比UFH大3.7倍，然而大出血發(fā)生率SK比UFH多2.9倍。尿激酶(UK)、重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)與UFH的比較研究，結(jié)果與SK相似。程顯聲,中華醫(yī)學(xué)雜志,2005:85(40),28662020-11-29516個(gè)DVT隨機(jī)臨床試驗(yàn)，對(duì)急性DVT時(shí)鏈激酶(SK)與UFH美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)主張對(duì)于DVT患者，可皮下注射LMWH或靜脈注射UFH(A級(jí))臨床高度可疑者，在等待檢查結(jié)果期間予以抗凝治療(C級(jí))發(fā)生急性DVT時(shí)，起始應(yīng)用LMWH或UFH治療至少5d(C+級(jí))，在治療第1天起用華法林和LMWH或UFH(A級(jí))美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì),抗栓和溶栓治療指南,Chest,2004,92020-11-2952美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)主張對(duì)于DVT患者，可皮下注射LMWH或靜脈首次發(fā)作特發(fā)性DVT，推薦華法林治療6～12個(gè)月(A級(jí))，應(yīng)用彈力長(zhǎng)統(tǒng)襪預(yù)防血栓后綜合征。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)主張下肢急性DVT治療時(shí)間和強(qiáng)度推薦如下繼發(fā)于短暫(可逆)性危險(xiǎn)因素DVT首次發(fā)作，建議華法林短期治療基礎(chǔ)上長(zhǎng)期用藥3個(gè)月(A級(jí))美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì),抗栓和溶栓治療指南,Chest,2004,92020-11-2953首次發(fā)作特發(fā)性DVT，推薦華法林治療6～12個(gè)月(A級(jí))，應(yīng)至于溶栓治療能否減少血栓形成后綜合征尚不肯定。因此，目前國(guó)內(nèi)外比較一致的看法是，急性DVT如果需要溶栓治療時(shí)，其可能的適應(yīng)證是，新近發(fā)生的大面積股髂DVT，盡管恰當(dāng)?shù)氖褂昧薝FH，但仍有肢體壞死危險(xiǎn)的患者，溶栓方法與PTE相似，但時(shí)間要長(zhǎng)。程顯聲,中華醫(yī)學(xué)雜志,2005:85(40),28662020-11-2954至于溶栓治療能否減少血栓形成后綜合征尚不肯定。因此，目前國(guó)內(nèi)DVT的其他治療還包括導(dǎo)管引導(dǎo)下溶栓術(shù)手術(shù)血栓取出術(shù)腔靜脈濾器置入程顯聲,中華醫(yī)學(xué)雜志,2005:85(40),28662020-11-2955DVT的其他治療還包括導(dǎo)管引導(dǎo)下溶栓術(shù)手術(shù)血栓取出術(shù)腔靜脈濾①一般處理絕對(duì)臥床以防栓子再次脫落適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛劑對(duì)低氧血癥者，給予氧氣吸入；合并呼吸衰竭時(shí)，可使用機(jī)械通氣PTEVTE的治療酌情使用血管活性藥物2020-11-2956①一般處理絕對(duì)臥床以防栓子再次脫落適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛劑對(duì)低氧常用抗凝藥物有UFH、LMWH和華法林。UFH常用持續(xù)靜脈滴注，負(fù)荷劑量為2000～3000IU/h，繼之750～1000IU/h或15～20IU/(kg·h)維持，根據(jù)部分凝血酶原激酶激活時(shí)間(APTT)調(diào)整劑量。亦可應(yīng)用LMWH。UFH一般用至臨床情況平穩(wěn)，通常7～10d。②抗凝治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):2592020-11-2957常用抗凝藥物有UFH、LMWH和華法林。UFH常用持續(xù)靜脈滴UFH達(dá)到有效治療水平后加用華法林，使凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)到正常的1.5～2.5倍，然后停用UFH治療?？诜鼓幍寞煶掏ǔ?個(gè)月至1年，并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺心病患者，療程應(yīng)當(dāng)延長(zhǎng)或終身抗凝。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):2592020-11-2958UFH達(dá)到有效治療水平后加用華法林，使凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)到正常主要適用于大面積PTE病例。對(duì)于非大面積PTE，若無禁忌證也可以進(jìn)行溶栓。溶栓的時(shí)間窗一般定為14d以內(nèi)，但鑒于可能存在血栓的動(dòng)態(tài)形成過程，對(duì)溶栓的時(shí)間窗不作嚴(yán)格規(guī)定。③溶栓治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):2592020-11-2959主要適用于大面積PTE病例。對(duì)于非大面積PTE，若無禁忌證也有活動(dòng)性內(nèi)出血溶栓禁忌證絕對(duì)禁忌證近期自發(fā)性顱內(nèi)出血中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):2592020-11-2960有活動(dòng)性內(nèi)出血溶栓禁忌證絕對(duì)禁忌證近期自發(fā)性顱內(nèi)出血中華醫(yī)學(xué)相對(duì)禁忌證①2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)10d內(nèi)的胃腸道出血15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷難于控制的重度高血壓(收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg)細(xì)菌性心膜炎中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):2592020-11-2961相對(duì)禁忌證①2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部出血性疾病等1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)血小板計(jì)數(shù)降低妊娠嚴(yán)重肝腎功能不全糠尿病出血性視網(wǎng)膜病變相對(duì)禁忌證②近期曾行心肺復(fù)蘇中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):2592020-11-2962出血性疾病等1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)血小板計(jì)數(shù)降低妊娠嚴(yán)對(duì)于大面積PTE，因其對(duì)生命的威脅極大，上述絕對(duì)禁忌證亦應(yīng)被視為相對(duì)禁忌證。文獻(xiàn)提示低血壓和缺氧是PTE立即溶栓的指標(biāo)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):2592020-11-2963對(duì)于大面積PTE，因其對(duì)生命的威脅極大，上述絕對(duì)禁忌證亦應(yīng)被常用的溶栓藥物有UK、SK和rtPA。三者溶栓效果相仿，臨床上可根據(jù)條件選用。rtPA可能對(duì)血栓有較快的溶解作用。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):2592020-11-2964常用的溶栓藥物有UK、SK和rtPA。三者溶栓效果相仿，臨床SK負(fù)荷量250000IU，靜注30min，隨后以10000IU/h持續(xù)靜滴24h。具體使用方法UK

負(fù)荷量4400IU/kg，靜注10min，隨后以2200IU/(kg.h)持續(xù)靜滴12h；另可考慮2h溶栓方案20000IU/(kg.h)持續(xù)靜滴2h。rtPA50～100mg持續(xù)靜滴2h。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):2592020-11-2965SK負(fù)荷量250000IU，靜注30min，隨后以1000治療前應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)；注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動(dòng)性出血，凝血功能障礙，血小板減少，未予控制的嚴(yán)重高血壓等。對(duì)于確診的PTE病例，大部分禁忌證屬相對(duì)禁忌證。④抗凝治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):2592020-11-2966治療前應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)；注意是否存在抗凝的禁UFH用法2000～5000IU或按80IU/kg靜注，繼之以18IU/(kg.h)持續(xù)靜滴。在開始治療后的最初24h內(nèi)每4～6h測(cè)定APTT一次，根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整劑量，盡快使APTT達(dá)到并維持于正常值的1.5～2.5倍。達(dá)穩(wěn)定治療水平后，改每天上午測(cè)定APTT一次。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):2592020-11-2967UFH用法2000～5000IU或按80IU/kg靜注，繼LMWH用法一般根據(jù)體重決定給藥劑量，不需監(jiān)測(cè)APTT和調(diào)整劑量，使用較普通肝素方便，療效不低于普通肝素。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):2592020-11-2968LMWH用法一般根據(jù)體重決定給藥劑量，不需監(jiān)測(cè)APTT和調(diào)華法林用法在UFH/LMWH開始應(yīng)用后的第1～3d內(nèi)加用口服華法林，初始劑量為3.0～5.0mg/d。由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用。因此與肝素需至少重疊應(yīng)用4～5d，當(dāng)連續(xù)兩天測(cè)定的PT延長(zhǎng)至1.5～2.5倍時(shí)，即可停止使用UFH/LMWH，單獨(dú)口服華法林治療。一般口服華法林的療程至少為3～6個(gè)月。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):2592020-11-2969華法林用法在UFH/LMWH開始應(yīng)用后的第1～3d內(nèi)加用口導(dǎo)管介入治療適用于肺動(dòng)脈主干或主要分支大面積PTE并存在以下情況者：溶栓和抗凝治療禁忌；經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效；缺乏手術(shù)條件。用導(dǎo)管碎解和抽吸血栓或行球囊血管成型，同時(shí)還可進(jìn)行局部溶栓。⑤介入治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):2592020-11-2970導(dǎo)管介入治療適用于肺動(dòng)脈主干或主要分支大面積PTE并存在以下為防止下肢DVT再次脫落導(dǎo)致PTE，可安裝下腔靜脈濾器。置入濾器后，如無禁忌證，宜長(zhǎng)期口服華法林抗凝，定期復(fù)查有無濾器上血栓形成。⑥下腔靜脈濾器中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):2592020-11-2971為防止下肢DVT再次脫落導(dǎo)致PTE，可安裝下腔靜脈濾器。置入VTE的發(fā)病率、死亡率和漏診率很高血管造影是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”MRI和螺旋CT對(duì)PTE具有較高的診斷價(jià)值抗凝治療是DVT的標(biāo)準(zhǔn)治療方法溶栓主要適用于大面積PTE病例對(duì)VTE的預(yù)防遠(yuǎn)遠(yuǎn)重于治療小結(jié)引起PTE的栓子主要來源于下肢深靜脈2020-11-2972VTE的發(fā)病率、死亡率和漏診率很高血管造影是診斷DVT的Dr.Feng2020-11-2973Dr.Feng2020-11-2973感謝您的下載觀看

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Dr.Feng2020年深靜脈血栓與肺栓塞（課件）2020-11-2975Dr.Feng2020年深靜脈血栓與肺栓塞（課件）2020-靜脈血栓栓塞癥(VTE)主要包括肺血栓栓塞癥(PTE)和深靜脈血栓(DVT)。特別是PTE，因血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分支，可引起嚴(yán)重病變甚至導(dǎo)致患者猝死。2020-11-2976靜脈血栓栓塞癥(VTE)主要包括肺血栓栓塞癥(PTE)和深靜大面積PTE1h內(nèi)死亡率可高達(dá)95%。在一項(xiàng)前瞻性研究中，814例最初存活的PTE患者中，第一周內(nèi)死亡7%，第一個(gè)月內(nèi)死亡13%，三個(gè)月時(shí)死亡18%。PTE已成為嚴(yán)重威脅人們生命安全的四大死因之一。2020-11-2977大面積PTE1h內(nèi)死亡率可高達(dá)95%。在一項(xiàng)前瞻性研究中，美國(guó)每年有60萬(wàn)DVT患者，其中5萬(wàn)～20萬(wàn)死于PTE，僅次于腫瘤和冠心病而為第三位死因法國(guó)PTE每年發(fā)生率超過10萬(wàn)例，幾乎和心肌梗塞一樣常見。英格蘭和威爾士的住院患者中每年有PTE患者6.5萬(wàn)例，而在意大利每年發(fā)生PTE的病例不少于6萬(wàn)例2020-11-2978美國(guó)每年有60萬(wàn)DVT患者，其中5萬(wàn)～20萬(wàn)死于PTE，僅次在亞洲，過去一直認(rèn)為DVT和PTE的發(fā)病率比較低。然而最近研究發(fā)現(xiàn)VTE的發(fā)病率一直在上升香港對(duì)近15年尸檢患者研究發(fā)現(xiàn)，PTE的發(fā)病率已由1960年的1.1%上升到現(xiàn)在的2.8%韓國(guó)和日本的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，VTE的發(fā)病率接近歐美2020-11-2979在亞洲，過去一直認(rèn)為DVT和PTE的發(fā)病率比較低。然而最近研北大一院麻醉科對(duì)2003年2月～2003年4月間233例大手術(shù)患者，于手術(shù)后3～10d進(jìn)行超聲檢查，DVT檢出率為47.64%北京協(xié)和醫(yī)院對(duì)103例DVT病例進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)PTE的發(fā)生率為44.7%，有發(fā)生DVT危險(xiǎn)因素者占88.3%，北京朝陽(yáng)醫(yī)院對(duì)2001年12月～2002年12月間神經(jīng)內(nèi)外科488例卒中患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，DVT發(fā)生率為21.7%2020-11-2980北大一院麻醉科對(duì)2003年2月～2003年4月間233例大手

PTE-DVT協(xié)作組部分醫(yī)院PTE例數(shù)資料PTE-DVT——國(guó)內(nèi)的實(shí)際情況2020-11-2981PTE-DVT協(xié)作組部分醫(yī)院PTE例數(shù)資料PTE-DVT深靜脈血栓(DVT)流行病學(xué)普外25%婦科16%髖關(guān)節(jié)置換50～60%膝關(guān)節(jié)置換40～84%多發(fā)性創(chuàng)傷50%心肌梗塞24%腦外科22%脊髓損傷67～100%中風(fēng)55%GeerrsWHHeicJA，ClagerGPetal.PrventionofVenousThrombolism.SixthACCPConferenceonAntithromboticTherapy.Chest，2001，119:1325-17562020-11-2982深靜脈血栓(DVT)流行病學(xué)普外25%婦科16%髖關(guān)節(jié)置換5VTE的預(yù)防和治療討論內(nèi)容VTE形成的原因VTE的診斷2020-11-2983VTE的預(yù)防和治療討論內(nèi)容VTE形成的原因VTE的診斷202血液淤滯靜脈壁損傷血液成份改變血栓的形成——Virchow三角健康的靜脈壁正常的血液成份良好的血液循環(huán)2020-11-2984血液淤滯靜脈壁損傷血液成份改變血栓的形成——Virchow三血流異常長(zhǎng)期臥床手術(shù)>30min肥胖以及懷孕靜脈曲張或下肢水腫年齡>40心臟病變--心房纖顫低溫療法血液成份改變慢性支氣管肺炎高脂血癥或脫水靜脈壁損傷靜脈炎手術(shù)外傷VTE高危因素懷孕2020-11-2985血流異常長(zhǎng)期臥床手術(shù)>30min肥胖以及懷孕靜脈曲張或下肢水兩個(gè)因素同時(shí)存在增加DVT發(fā)生率StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamage2020-11-2986兩個(gè)因素同時(shí)存在增加DVT發(fā)生率StasisBloodVa三個(gè)因素同時(shí)具備會(huì)顯著增加DVT的發(fā)生率StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamage2020-11-2987三個(gè)因素同時(shí)具備會(huì)顯著增加DVT的發(fā)生率StasisBlooPTE時(shí)血栓來源可以來源于下腔和上腔靜脈徑路或右心腔，其中大部分來源于下肢深靜脈，特別是從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈(約占50％～90％)。而上腔靜脈徑路和右心腔來源的血栓所占比例較小。2020-11-2988PTE時(shí)血栓來源可以來源于下腔和上腔靜脈徑路或右心腔，其中大Hill美國(guó)外科雜志2654例患者使用多普勒超聲檢測(cè)出DVT，其中49%的DVT發(fā)生在大腿和腘窩處，并且都不是由遠(yuǎn)端DVT延伸而來S.LHill，etal.TheOriginofLowerExtremityDeepVeinThrombiAcuteVenousThrombosis.AmericanJournalofSurgery.1997，173:485-4902020-11-2989Hill美國(guó)外科雜志2654例患者使用多普勒超聲檢測(cè)出DVT286條患肢DVT的部位和分布%患肢數(shù)髂靜脈股靜脈腘靜脈小腿(%)Diener，L.Originanddistributionofvenousthrombistudiedbypostmorienintraosseousphlbography.In:Nicolades，A.N，ThromboembolismAeticlogy.AdvancesinPreventionandManagementBaltimoreUniversityPress，19752020-11-2990286條患肢DVT的部位和分布%患肢數(shù)髂靜脈股靜脈腘靜脈小腿O’MearaPM，etal.ProphylaxisforVenousThromboembolisinTotalHipArthroplasty:AReview;OrthoPTEdics.1990，13:173-178O’Meara骨科雜志PTE主要因近端DVT脫落而致，75%的致命性PTE都與股靜脈DVT有關(guān)股靜脈DVT可自行生成，不需由小腿血栓延伸而成2020-11-2991O’MearaPM，etal.Prophylaxisf栓子的轉(zhuǎn)移及PTE的形成2020-11-2992栓子的轉(zhuǎn)移及PTE的形成2020-11-2918VTE的預(yù)防和治療討論內(nèi)容VTE形成的原因VTE的診斷2020-11-2993VTE的預(yù)防和治療討論內(nèi)容VTE形成的原因VTE的診斷202DVT的診斷臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血管造影外周血管檢查2020-11-2994DVT的診斷臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血管造影外周血管檢查2020-DVT的臨床表現(xiàn)約半數(shù)或以上的下肢DVT患者無自覺臨床癥狀和明顯體征主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗(較對(duì)側(cè)>1cm)，疼痛或壓痛，皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重2020-11-2995DVT的臨床表現(xiàn)約半數(shù)或以上的下肢DVT患者無自覺臨床癥狀和血液檢查紅細(xì)胞記數(shù)白細(xì)胞記數(shù)血小板和凝血時(shí)間Ｄ-二聚體檢查DVT的輔助檢查無創(chuàng)外周血管檢查--多普勒血管超聲檢查2020-11-2996血液檢查紅細(xì)胞記數(shù)白細(xì)胞記數(shù)血小板和凝血時(shí)間Ｄ-二聚體檢查D靜脈造影--診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”2020-11-2997靜脈造影--診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”2020-11-292絕大多數(shù)PTE患者都有發(fā)病誘因，如下肢和盆腔DVT或血栓性靜脈炎、長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)、慢性心肺疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、肥胖癥、血液病、妊娠及口服避孕藥等。PTE的診斷(一)高危因素2020-11-2998絕大多數(shù)PTE患者都有發(fā)病誘因，如下肢和盆腔DVT或血栓性靜有典型肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3。有資料統(tǒng)計(jì)，PTE的臨床癥狀中，呼吸困難占84%、胸痛74%、焦慮59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、暈厥13%(二)臨床表現(xiàn)2020-11-2999有典型肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3。最有意義的體征是反映右心負(fù)荷增加的頸靜脈充盈、搏動(dòng)，及下肢DVT所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)大1cm，即有診斷意義。2020-11-29100最有意義的體征是反映右心負(fù)荷增加的頸靜脈充盈、搏動(dòng)，及下肢D①心電圖改變70%以上有癥狀的PTE患者可有心電圖非特異性表現(xiàn)。常見心電圖改變是QRS電軸右偏、SQT型、右胸前導(dǎo)聯(lián)及avF導(dǎo)聯(lián)T波倒置、順鐘向轉(zhuǎn)位、完全性或不完全性右束支阻滯。(三)輔助檢查2020-11-29101①心電圖改變70%以上有癥狀的PTE患者可有心電圖非特異②動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aCO2減少，pH值升高，伴或不伴PaO2下降，肺泡-動(dòng)脈氧分壓差增大，均利于PTE的診斷。③D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)激活時(shí)，D-二聚體水平可顯著提高。當(dāng)D-二聚體>500μg/L，可能為VTE；D-二聚體<500μg/L，如同時(shí)為低危人群，則可除外PTE。D-聚體對(duì)PTE診斷的敏感較高(92%～100%)，但特異性差。2020-11-29102②動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aCO2減少，pH值升高，伴或不伴PaO280%PTE患者在發(fā)病后12～36h或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)X線胸片異常，其中65%表現(xiàn)為肺實(shí)變或肺不張，48%表現(xiàn)為胸膜滲出，最典型征象為橫膈上方外周出現(xiàn)楔形致密影。X線胸片對(duì)于PTE的診斷，其敏感性，特異性均較低。④胸部X線檢查2020-11-2910380%PTE患者在發(fā)病后12～36h或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)X線胸片異常⑤放射性核素肺通氣/灌注掃描

是診斷PTE的主要方法。其敏感性及特異性均>85%，對(duì)檢出外周性PTE有較高價(jià)值，可呈現(xiàn)通氣顯像正常而肺動(dòng)脈灌注缺損。⑥核磁共振(MRI)敏感度高達(dá)100%，特異度為95%2020-11-29104⑤放射性核素肺通氣/灌注掃描是診斷PTE的主要方法。其敏感⑦超聲心動(dòng)圖能直接和間接顯示PTE征象，診斷敏感性和特異性80%～90%⑧肺動(dòng)脈造影檢查是診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)，敏感性約98%，特異性為95%～98%。但是該項(xiàng)檢查的相關(guān)并發(fā)癥為2%～5%，死亡率為1%，故限制了廣泛的應(yīng)用。2020-11-29105⑦超聲心動(dòng)圖能直接和間接顯示PTE征象，診斷敏感性和特異性確診率為14%～44%，CT對(duì)于肺段水平的PTE有更高的準(zhǔn)確性⑨CT2020-11-29106確診率為14%～44%，CT對(duì)于肺段水平的PTE有更高的準(zhǔn)確⑩螺旋CT

在完成胸部掃描的同時(shí)可以進(jìn)行下腔靜脈系造影檢查，敏感度57%～100%，特異性78%～100%2020-11-29107⑩螺旋CT在完成胸部掃描的同時(shí)可以進(jìn)行下腔靜脈系造影檢查，PTE可以分為以下兩型大面積PTE以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即收縮壓<90mmHg、或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降非大面積PTE不符合以上標(biāo)準(zhǔn)的PTE2020-11-29108PTE可以分為以下兩型大面積PTE以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，約70％的栓塞發(fā)生在肺動(dòng)脈主干、肺葉和肺段動(dòng)脈，僅30％發(fā)生在亞段或更小的血管多處PTE較單獨(dú)常見、右側(cè)多于左側(cè)、下肺多于上肺2020-11-29109約70％的栓塞發(fā)生在肺動(dòng)脈主干、肺葉和肺段動(dòng)脈，僅30％發(fā)生VTE的預(yù)防和治療討論內(nèi)容VTE形成的原因VTE的診斷2020-11-29110VTE的預(yù)防和治療討論內(nèi)容VTE形成的原因VTE的診斷202VTE的預(yù)防大約80%VTE沒有癥狀，致死性和非致死性PET在發(fā)病之前即被察覺者僅占少數(shù)PTE有2/3的死亡者死在發(fā)病后1至2h內(nèi)VET和PTE的治療費(fèi)用高昂VTE發(fā)病后一年內(nèi)，復(fù)發(fā)率>1/10VTE發(fā)生后，許多患者身體衰退，如下肢慢性腫脹、疼痛以及下肢潰瘍等--對(duì)VTE的預(yù)防遠(yuǎn)遠(yuǎn)重于治療2020-11-29111VTE的預(yù)防大約80%VTE沒有癥狀，致死性和非致死性PET手術(shù)類型DVT近端DVT髖關(guān)節(jié)置換42-57%18-36%膝關(guān)節(jié)置換41-85%5-22%髖骨骨折46-60%23-30%骨科手術(shù)后沒有采取預(yù)防措施VTE發(fā)生率2020-11-29112手術(shù)類型DVT近端DVT髖關(guān)節(jié)置換42-57%18-36%膝主要有肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、華法林、合成戊糖和抗血小板因子等。VTE的預(yù)防包括藥物和非藥物兩種方法藥物預(yù)防2020-11-29113主要有肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、華法林、合成外科手術(shù)病人VTE的預(yù)防低危年齡小于40歲，小手術(shù)，無其他危險(xiǎn)因素者，無需特殊預(yù)防措施，堅(jiān)持早期持續(xù)活動(dòng)中危非大型外科手術(shù)，患者年齡40～60歲不伴其他危險(xiǎn)因素，或小手術(shù)伴有其他危險(xiǎn)因素者，推薦小劑量UFH(5000U，bid)或LMWH≤3400U/d美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì),抗栓和溶栓治療指南,Chest,2004,92020-11-29114外科手術(shù)病人VTE的預(yù)防低危年齡小于40歲，小手術(shù)，無其他極高危有多重危險(xiǎn)因素或進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折或嚴(yán)重創(chuàng)傷、脊柱創(chuàng)傷的患者，推薦藥物(小劑量UFH，tid或LMWH>3d)，聯(lián)合機(jī)械性預(yù)防措施。高危年齡大于60歲，或年齡40～60歲之間無其他危險(xiǎn)因素者，推薦小劑量UFH(5000U，tid)或LMWH>3400U/d美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì),抗栓和溶栓治療指南,Chest,2004,92020-11-29115極高危有多重危險(xiǎn)因素或進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折或嚴(yán)中危因慢性充血性心力衰竭、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病入院或需臥床的內(nèi)科急癥患者，如合并其他一項(xiàng)或多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，建議預(yù)防性使用LMWH(A級(jí))。內(nèi)科病人低危

能活動(dòng)且住院時(shí)間短者，無須預(yù)防用藥，保持活動(dòng)美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì),抗栓和溶栓治療指南,Chest,2004,9ICU患者均應(yīng)評(píng)估VTE的風(fēng)險(xiǎn)，大多數(shù)患者需要接受預(yù)防血栓治療(A級(jí))。2020-11-29116中危因慢性充血性心力衰竭、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病入院或需臥床的內(nèi)抗凝劑的副反應(yīng)一個(gè)前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)對(duì)10000個(gè)患者中的52個(gè)進(jìn)行了研究，證明了抗凝劑在擇期全髖置換術(shù)患者中的出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。2020-11-29117抗凝劑的副反應(yīng)一個(gè)前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)對(duì)10000個(gè)患者中的5主要為機(jī)械的預(yù)防方法，包括序貫加壓襪(GCS)、間歇充氣壓縮泵(IPC)。VTE的預(yù)防非藥物預(yù)防2020-11-29118主要為機(jī)械的預(yù)防方法，包括序貫加壓襪(GCS)、間歇充氣壓縮GCS通過彈力作用刺激小腿肌肉加速靜脈回流IPC通過置于小腿周圍的壓縮泵的有節(jié)律的膨脹和收縮，促使靜脈血回流，同時(shí)可增加纖維蛋白溶解活性2020-11-29119GCS通過彈力作用刺激小腿肌肉加速靜脈回流IPC通過置于小腿一旦確診為VTE應(yīng)該立即進(jìn)行系統(tǒng)的和規(guī)范化的治療。據(jù)統(tǒng)計(jì)，未經(jīng)治療的PTE病死率高達(dá)25%～30%。而接受治療者的病死率僅為2%～8%。VTE的治療2020-11-29120一旦確診為VTE應(yīng)該立即進(jìn)行系統(tǒng)的和規(guī)范化的治療。據(jù)統(tǒng)計(jì)，未抗凝治療是DVT的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，旨在防止經(jīng)常發(fā)生(15%～50%)的血栓擴(kuò)展和/或血栓復(fù)發(fā)。長(zhǎng)期抗凝多用于近端DVT，也用于腓靜脈的DVT。DVT的治療VTE的治療程顯聲,中華醫(yī)學(xué)雜志,2005:85(40),28662020-11-29121抗凝治療是DVT的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，旨在防止經(jīng)常發(fā)生(15%～如對(duì)有癥狀的腓靜脈DVT不長(zhǎng)期抗凝，血栓擴(kuò)展和/或復(fù)發(fā)率約20%皮下小劑量UFH(5000U、2次/d)代替長(zhǎng)期口服華發(fā)林，UFH組VTE復(fù)發(fā)率高，達(dá)47%4～6周與3個(gè)月抗凝治療比較，前者VTE復(fù)發(fā)率高。長(zhǎng)期抗凝治療的藥物首選華法林，有禁忌證者改用UFH或LMWH，而妊娠或癌癥患者使用LMWH則更安全有效程顯聲,中華醫(yī)學(xué)雜志,2005:85(40),28662020-11-29122如對(duì)有癥狀的腓靜脈DVT不長(zhǎng)期抗凝，血栓擴(kuò)展和/或復(fù)發(fā)率約2PTE復(fù)發(fā)和慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的患者，抗凝治療應(yīng)該是長(zhǎng)期的DVT抗凝分為以下6種情況繼發(fā)于一時(shí)性危險(xiǎn)因素首次發(fā)病的DVT，建議抗凝治療時(shí)間為3個(gè)月癌癥患者第一次發(fā)生DVT，抗凝治療時(shí)間至少需6個(gè)月，常是無限期的特發(fā)性或合并凝血因子異常的DVT，需無限期抗凝復(fù)發(fā)性DVT，抗凝時(shí)間宜適當(dāng)延長(zhǎng)，應(yīng)大于6個(gè)月孤立的遠(yuǎn)端DVT或高危出血的DVT，宜較短期抗凝，一般不多于3個(gè)月程顯聲,中華醫(yī)學(xué)雜志,2005:85(40),28662020-11-29123PTE復(fù)發(fā)和慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的患者，抗凝治療應(yīng)該是長(zhǎng)期的溶栓使DVT部分溶解者為50%，完全溶解者僅為10%。因此，溶栓療法對(duì)于DVT的溶解效果并不確切，并增加了溶栓相關(guān)的出血?；颊呷缒苎杆匍_始抗凝治療，劑量合適，死亡和早期復(fù)發(fā)并不多見，因此，自20世紀(jì)70年代起，對(duì)近端DVT是溶栓好，還是抗凝好，一直存在爭(zhēng)議。溶栓治療程顯聲,中華醫(yī)學(xué)雜志,2005:85(40),28662020-11-29124溶栓使DVT部分溶解者為50%，完全溶解者僅為10%。因此，6個(gè)DVT隨機(jī)臨床試驗(yàn)，對(duì)急性DVT時(shí)鏈激酶(SK)與UFH效果進(jìn)行了比較，SK溶栓效果比UFH大3.7倍，然而大出血發(fā)生率SK比UFH多2.9倍。尿激酶(UK)、重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)與UFH的比較研究，結(jié)果與SK相似。程顯聲,中華醫(yī)學(xué)雜志,2005:85(40),28662020-11-291256個(gè)DVT隨機(jī)臨床試驗(yàn)，對(duì)急性DVT時(shí)鏈激酶(SK)與UFH美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)主張對(duì)于DVT患者，可皮下注射LMWH或靜脈注射UFH(A級(jí))臨床高度可疑者，在等待檢查結(jié)果期間予以抗凝治療(C級(jí))發(fā)生急性DVT時(shí)，起始應(yīng)用LMWH或UFH治療至少5d(C+級(jí))，在治療第1天起用華法林和LMWH或UFH(A級(jí))美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì),抗栓和溶栓治療指南,Chest,2004,92020-11-29126美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)主張對(duì)于DVT患者，可皮下注射LMWH或靜脈首次發(fā)作特發(fā)性DVT，推薦華法林治療6～12個(gè)月(A級(jí))，應(yīng)用彈力長(zhǎng)統(tǒng)襪預(yù)防血栓后綜合征。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)主張下肢急性DVT治療時(shí)間和強(qiáng)度推薦如下繼發(fā)于短暫(可逆)性危險(xiǎn)因素DVT首次發(fā)作，建議華法林短期治療基礎(chǔ)上長(zhǎng)期用藥3個(gè)月(A級(jí))美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì),抗栓和溶栓治療指南,Chest,2004,92020-11-29127首次發(fā)作特發(fā)性DVT，推薦華法林治療6～12個(gè)月(A級(jí))，應(yīng)至于溶栓治療能否減少血栓形成后綜合征尚不肯定。因此，目前國(guó)內(nèi)外比較一致的看法是，急性DVT如果需要溶栓治療時(shí)，其可能的適應(yīng)證是，新近發(fā)生的大面積股髂DVT，盡管恰當(dāng)?shù)氖褂昧薝FH，但仍有肢體壞死危險(xiǎn)的患者，溶栓方法與PTE相似，但時(shí)間要長(zhǎng)。程顯聲,中華醫(yī)學(xué)雜志,2005:85(40),28662020-11-29128至于溶栓治療能否減少血栓形成后綜合征尚不肯定。因此，目前國(guó)內(nèi)DVT的其他治療還包括導(dǎo)管引導(dǎo)下溶栓術(shù)手術(shù)血栓取出術(shù)腔靜脈濾器置入程顯聲,中華醫(yī)學(xué)雜志,2005:85(40),28662020-11-29129DVT的其他治療還包括導(dǎo)管引導(dǎo)下溶栓術(shù)手術(shù)血栓取出術(shù)腔靜脈濾①一般處理絕對(duì)臥床以防栓子再次脫落適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛劑對(duì)低氧血癥者，給予氧氣吸入；合并呼吸衰竭時(shí)，可使用機(jī)械通氣PTEVTE的治療酌情使用血管活性藥物2020-11-29130①一般處理絕對(duì)臥床以防栓子再次脫落適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛劑對(duì)低氧常用抗凝藥物有UFH、LMWH和華法林。UFH常用持續(xù)靜脈滴注，負(fù)荷劑量為2000～3000IU/h，繼之750～1000IU/h或15～20IU/(kg·h)維持，根據(jù)部分凝血酶原激酶激活時(shí)間(APTT)調(diào)整劑量。亦可應(yīng)用LMWH。UFH一般用至臨床情況平穩(wěn)，通常7～10d。②抗凝治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):2592020-11-29131常用抗凝藥物有UFH、LMWH和華法林。UFH常用持續(xù)靜脈滴UFH達(dá)到有效治療水平后加用華法林，使凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)到正常的1.5～2.5倍，然后停用UFH治療。口服抗凝藥的療程通常為6個(gè)月至1年，并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺心病患者，療程應(yīng)當(dāng)延長(zhǎng)或終身抗凝。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):2592020-11-29132UFH達(dá)到有效治療水平后加用華法林，使凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)到正常主要適用于大面積PTE病例。對(duì)于非大面積PTE，若無禁忌證也可以進(jìn)行溶栓。溶栓的時(shí)間窗一般定為14d以內(nèi)，但鑒于可能存在血栓的動(dòng)態(tài)形成過程，對(duì)溶栓的時(shí)間窗不作嚴(yán)格規(guī)定。③溶栓治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):2592020-11-29133主要適用于大面積PTE病例。對(duì)于非大面積PTE，若無禁忌證也有活動(dòng)性內(nèi)出血溶栓禁忌證絕對(duì)禁忌證近期自發(fā)性顱內(nèi)出血中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):2592020-11-29134有活動(dòng)性內(nèi)出血溶栓禁忌證絕對(duì)禁忌證近期自發(fā)性顱內(nèi)出血中華醫(yī)學(xué)相對(duì)禁忌證①2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)10d內(nèi)的胃腸道出血15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷難于控制的重度高血壓(