9 血液凈化中心病歷書寫規(guī)范與要求

9血液凈化中心病歷書寫規(guī)范與要求9血液凈化中心病歷書寫規(guī)范與要求9血液凈化中心病歷書寫規(guī)范與要求9血液凈化中心病歷書寫規(guī)范與要求編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:血液凈化中心病歷書寫規(guī)范與要求1、病歷書寫按《病歷模板》格式填寫，住院病歷不能替代血液凈化病歷。血液凈化病歷融合了住院病歷和首次病程記錄的主要內容，突出?？?，內容包含有：一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、月經生育史、體格檢查、輔助檢查、?？魄闆r、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃、病情評估。2、“?？魄闆r”主要記錄與血透相關的內容，如血管通路的詳細描述?！霸\斷”應寫出原發(fā)病、主要病、并發(fā)癥和合并癥診斷；“診療計劃”記錄內容為：透析方式，時間間隔，抗凝及輔助治療，包括降壓治療藥物及劑量、糾正貧血方式和劑量、補鈣藥物和劑量等；擬造瘺時間預約，追蹤檢查項目和時間等。3、《病程記錄》要求在出現(xiàn)重要的病情變化、上級醫(yī)師查房、會診、治療方案和藥物更改等情況時，要隨時記錄。臨時性用藥在《血液凈化治療記錄單》上做好記錄；上級醫(yī)師查房如無重要提示或建議、方案更改，可不記錄。4、非重大的病情變化，無需更改或調整治療方案的病情，如透析間期的病情記錄，各種臨時的化驗報告單結果分析，透析中出現(xiàn)的并發(fā)癥、原因分析及處理等，應記錄在《血液凈化治療記錄單》上。5、充分性評估記錄應專頁記錄，全面評估的內容包含：干體重、凝血功能、腎功能及透析充分性、心臟功能、貧血、骨代謝狀況、高血壓、營養(yǎng)狀況；記錄檢驗結果、原因分析、方案更改及依據(jù)，并根據(jù)方案開出或更改長期醫(yī)囑，有方案更改的患者，于一月后要進行追蹤觀察，其結果應做好記錄，并記錄方案的再調整或方案確認。6、每次治療須認真按表格內容寫好《血液凈化治療記錄單》。上部分由醫(yī)生填寫，主要記錄透析間期的患者病情情況及臨時醫(yī)囑，本次凈化的各項參數(shù)等。下部分“治療小結”由醫(yī)生填寫，記錄治療過程中的病情及處理，對患者交待透析后的注意事項，對下次透析的提示；內瘺或導管的通暢等情況。7、《血液凈化治療記錄單》的中間部分，屬透析中護理觀察記錄，由護士填寫。應由兩名護士相互交叉核對并簽名；至少每小時記錄一次，有病情變化應增加記錄次數(shù)；調整參數(shù)應遵循醫(yī)囑或報告醫(yī)生，并做記錄，說明理由；輸血前和用藥后應記錄一次。8、搶救的護理記錄應采用住院病人搶救記錄單，由護士書寫；搶救的病歷