分泌性中耳炎臨床路徑（縣級醫(yī)院版）

ADDINCNKISM.UserStyle分泌性中耳炎臨床路徑一、分泌性中耳炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為分泌性中耳炎（ICD-10：H65.3）。行鼓膜置管術(shù)（ICD-9-CM-3：20.01）。 （二）診斷依據(jù)。1.癥狀：聽力下降，耳內(nèi)閉塞感，部分有耳痛、耳鳴。 2.檢查：（1）耳部：鼓膜色澤異常，呈淡黃、橙紅、琥珀色、灰藍或乳白色。鼓膜內(nèi)陷，鼓室積液多時外凸，粘連明顯時為不張態(tài)，光錐彌散或消失，鼓室內(nèi)可見液平、氣泡。鼓氣耳鏡檢查見鼓膜活動受限。 （2）鼻咽部：可有腺樣體肥大或新生物。3.純音聽閾測試：傳導(dǎo)性聽力損失，高頻氣骨導(dǎo)聽力亦可下降，少數(shù)患者合并感音神經(jīng)性聽力損失。4.純音聽閾測試（6歲以下小兒可采用小兒行為測聽）:骨氣導(dǎo)閾值升高。5.聲導(dǎo)抗測試：鼓室導(dǎo)抗圖為B型或C型，聲反射引不出。6.內(nèi)鏡檢查：成人排除鼻咽癌，兒童可了解腺樣體對咽鼓管咽口阻塞情況。7.根據(jù)患者情況可選擇影像學(xué)檢查：顳骨CT，鼻咽部CT或鼻咽側(cè)位x線攝片。（三）治療方案的選擇。 鼓膜置管術(shù):適用于中耳乳突積液3–6月未愈。（四）標準住院日≤5天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：H65.3分泌性中耳炎疾病編碼，并有下列情況之一：有較高危險發(fā)生言語發(fā)育障礙（原有感音神經(jīng)性聾、顱面部發(fā)育異常及神經(jīng)和認識障礙、精神運動發(fā)育遲緩和腭裂）；已有言語發(fā)育延遲；復(fù)發(fā)性急性中耳炎伴分泌性中耳炎；鼓膜有嚴重的內(nèi)陷袋形成伴或不伴粘連；分泌性中耳炎持續(xù)3個月以上。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備≤2天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）胸片、心電圖；（5）純音聽閾測試或小兒行為測聽、聽覺誘發(fā)電位、聲導(dǎo)抗測試。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：（1）內(nèi)鏡檢查;（2）顳骨CT、鼻咽側(cè)位X光攝片。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇使用時機。預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機應(yīng)當按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。手術(shù)預(yù)防應(yīng)用建議使用第一、二代頭孢菌素。對頭孢菌素類藥過敏者，針對革蘭陽性菌選用克林霉素。時間為術(shù)前0.5-1小時，手術(shù)超過3小時或成人出血量超過1500ml，術(shù)中加用1次抗菌藥物。預(yù)防用藥療程不超過24-48小時。其余用藥參照相關(guān)疾病及其術(shù)后用藥。（八）手術(shù)日為入院后3天內(nèi)。1.麻醉方式：全身麻醉或局麻。2.手術(shù)方式:見治療方案選擇。（九）術(shù)后住院治療≤3天。1.術(shù)后用藥：抗菌藥物選擇同術(shù)前，合理選擇抗菌藥物。其余用藥參照相關(guān)疾病。2.必須復(fù)查的檢查項目：根據(jù)病人情況而定；（十）出院標準。 1.一般情況好，無耳流膿液。 2.通氣管位置好。 3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.伴有影響手術(shù)的合并癥，需進行相關(guān)診斷和治療等。2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進一步診斷和治療。

二、分泌性中耳炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為分泌性中耳炎（ICD-10：H65.3）行鼓膜置管術(shù)（ICD-9-CM-3：20.01）患者姓名： 性別： 年齡：門診號： 住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤5天日期住院第1天住院第1-2天（術(shù)前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫術(shù)前準備□上級醫(yī)師查房，初步確定診斷，術(shù)前評估□開檢查單（聽力和影像學(xué)檢查等）□初步?jīng)Q定手術(shù)方式和日期上級醫(yī)師查房完成入院檢查術(shù)前討論，確定手術(shù)方式完成必要的相關(guān)科室會診完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等病歷書寫簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書向患者及家屬交待病情及其注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□耳鼻咽喉科護理常規(guī)□二級/三級護理□普食臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能感染性疾病篩查胸片、心電圖□純音測聽或聽覺腦干誘發(fā)電位、耳聲導(dǎo)抗□顳骨CT、鼻咽側(cè)位X光攝片（視情況而定）□內(nèi)鏡長期醫(yī)囑：□耳鼻咽喉科護理常規(guī)二級/三級護理普食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉或局麻下行鼓膜術(shù)*術(shù)前禁食水術(shù)前抗菌藥物術(shù)前準備其他特殊醫(yī)囑主要護理工作入院宣教入院護理評估按級別實施護理飲食指導(dǎo)告知相關(guān)檢驗項目及注意事項，指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進行檢查按級別實施護理晨起空腹留取化驗標本指導(dǎo)并協(xié)助患者進行檢查手術(shù)前心理疏導(dǎo)及手術(shù)相關(guān)知識、用藥等指導(dǎo)告知患者禁食水時間疼痛相關(guān)知識宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2–3天（手術(shù)日）住院第3–4天（術(shù)后第1天）住院第4–5天（術(shù)后第2–3天，出院日）主要診療工作手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)生完成術(shù)后病程上級醫(yī)生查房向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項上級醫(yī)生查房住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書寫注意病情變化注意觀察生命體征注意有無并發(fā)癥如眩暈、突聾等□上級醫(yī)生查房，進行手術(shù)及傷口評估□完成出院記錄、出院證明書□向患者交代出院后的注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：全麻后常規(guī)護理鼓膜置管術(shù)*術(shù)后護理常規(guī)一級護理術(shù)后6小時半流飲食抗菌藥物（頭孢類）臨時醫(yī)囑：酌情心電監(jiān)護酌情吸氧□其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：半流食或普食一級/二級護理可停用抗菌藥物臨時醫(yī)囑：換藥其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護理工作一級護理完成術(shù)前常規(guī)準備，執(zhí)行術(shù)前用藥醫(yī)囑、用藥護理及觀察完成手術(shù)前后交接按麻醉方式實施護理飲食指導(dǎo)疼痛及術(shù)后相關(guān)知識宣教清醒后取舒適體位觀察患者病情變化書寫護