產(chǎn)科分娩期陰道流血伴休克患者護(hù)理要點(diǎn)詳解

產(chǎn)科分娩期陰道流血伴休克患者護(hù)理要點(diǎn)詳解分娩期陰道流血易發(fā)生休克，主要由于：①分娩期產(chǎn)婦血液中凝血因子及纖維蛋白原含量明顯增加，血液處于高凝狀態(tài)。②分娩期發(fā)生陰道流血機(jī)會(huì)增多，如子宮破裂、軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后子宮收縮乏力等。③分娩造成羊水栓塞而發(fā)生過敏性休克導(dǎo)致DIC。分娩期陰道流血伴休克危及母兒生命，積極預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療十分重要?！炯膊√攸c(diǎn)】.產(chǎn)后出血(postpartumhemorrhage)胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過500ml,稱產(chǎn)后出血，國內(nèi)產(chǎn)后出血發(fā)病率占分娩總數(shù)2%?3%。引起產(chǎn)后出血的主要原因有子宮收縮乏力、胎盤因素(胎盤滯留、胎盤粘連或胎盤植入、胎盤殘留)、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙等。主要臨床表現(xiàn)為胎兒娩出后陰道多量流血及失血性休克征象。胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血且色鮮紅，可能為軟產(chǎn)道裂傷:胎兒娩出后數(shù)分鐘后發(fā)生陰道流血且色暗紅，可能為胎盤因素；陰道持續(xù)流血且血不凝，可能為凝血功能障礙。胎盤娩出后陰道流血，可能為子宮收縮乏力或胎盤、胎膜殘留。查體發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦煩躁、心率增快、皮膚蒼白濕冷、血壓下降或脈壓縮小、脈搏細(xì)數(shù)、子宮輪廓不清且質(zhì)軟，陰道檢查可見裂傷及多量血液或陰道血腫。少數(shù)患者陰道流血量不多，但出現(xiàn)陰道疼痛及失血性休克征象，應(yīng)考慮陰道血腫。.羊水栓塞(amnioticfluidembolism)分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)，引起肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血及腎功能衰竭或猝死，稱羊水栓塞。國內(nèi)羊水栓塞發(fā)病率4?6/10萬，病死率高達(dá)80%以上，是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是產(chǎn)婦死亡的重要原因。宮縮過強(qiáng)、胎膜破裂、宮頸或?qū)m體損傷處有開放性靜脈或血竇是發(fā)生羊水栓塞的基本條件，高齡初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦、急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮不完全破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)等為誘發(fā)因素。近年研究認(rèn)為，羊水中的有形成分進(jìn)入母體血循環(huán)引起一系列過敏反應(yīng)是羊水栓塞的核心，故建議命名為妊娠過敏反應(yīng)綜合征。病理生理特點(diǎn)為：①肺小血管栓塞引起肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致右心衰竭、休克，甚至死亡。②引起I型變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致過敏性休克。③大量凝血因子及纖維蛋白原被消耗而引起彌散性血管內(nèi)凝血，繼而激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)婦血液由高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)入纖溶亢進(jìn)，發(fā)生失血性休克。④休克、彌散性血管內(nèi)凝血導(dǎo)致急性腎功能衰竭。臨床特點(diǎn)為發(fā)病急驟且病情兇險(xiǎn)，好發(fā)于胎兒娩出前后的短時(shí)間內(nèi)。典型臨床經(jīng)過分3個(gè)階段。第一階段為呼吸循環(huán)衰竭和休克分娩過程中，特別是破膜不久，產(chǎn)婦突然寒戰(zhàn)、嗆咳、煩躁不安、氣急、胸悶，隨即出現(xiàn)發(fā)給、呼吸困難、抽搐、昏迷等癥狀，查體血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)、心率增快、雙肺聽診濕啰音。嚴(yán)重者僅在一次驚叫或哈欠后即出現(xiàn)休克，血壓消失，多在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。第二階段為彌散性血管內(nèi)凝血引起的出血：主要表現(xiàn)為凝血功能障礙，患者陰道流出大量不凝血，全身皮膚、黏膜出血，切口及注射部位大量滲血，尿血、便血或嘔血，可死于失血性休克。第三階段為急性腎衰竭：表現(xiàn)為少尿、無尿及尿毒癥征象，腎實(shí)質(zhì)受損而引起腎功能衰竭。臨床上上述3個(gè)階段多按順序出現(xiàn)，部分患者不完全出現(xiàn)或癥狀不典型。.子宮破裂【治療原則】產(chǎn)后出血應(yīng)明確病因、有效迅速止血、抗休克、預(yù)防感染。羊水栓塞應(yīng)立即抗過敏、抗休克、糾正呼吸循環(huán)功能衰竭、改善缺氧、防治彌散性血管內(nèi)凝血及腎功能衰竭?！咀o(hù)理措施】.密切觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)休克征(1)注意觀察產(chǎn)婦神志及面色，定時(shí)測(cè)量并記錄呼吸、心率、血壓、脈搏等生命體征，休克早期常出現(xiàn)興奮或煩躁不安，后期表現(xiàn)為神情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊甚至昏迷。分娩過程中注意觀察胎膜破裂前后胎心率及產(chǎn)婦的變化；胎兒娩出后注意觀察子宮底高度、子宮輪廓及質(zhì)地等、陰道流血量及性質(zhì)，詢問有無陰道脹痛，仔細(xì)檢查胎盤及胎膜完整性、軟產(chǎn)道裂傷等。發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。（2）收集并測(cè)量失血量，測(cè)量方法有3種。①容積法：用容器收集陰道流出的血液，放入量杯測(cè)量。②面積法：將被血液浸濕的紗布面積按lOcmXlOcni為10ml計(jì)算。③稱重法：失血量（ml）=【分娩后所用敷料重量（g）一分娩前敷料重量（g）1/血液比重（1.05g/ml）。.配合有效止血，抗休克一般護(hù)理：立即將患者安置在危重?fù)尵炔∈?，取頭低、軀干及下肢抬高的休克體位，設(shè)專人護(hù)理?；杳曰颊邞?yīng)將頭偏向一側(cè)或氣管插管，及時(shí)清除呼吸道分泌物，避免嘔吐物誤吸。注意保暖，增加被服或調(diào)節(jié)病室溫度，室內(nèi)溫度以20C為宜。（2）診療配合：10分鐘內(nèi)迅速建立兩條靜脈通路，確保靜脈通暢，留置并開放導(dǎo)尿管。遵醫(yī)囑給予合理補(bǔ)液，給藥及吸氧。一般先快速輸入晶體液，如0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液，以增加回心血量和心搏出量；隨后輸入膠體液，如全血、血漿、清蛋白等，以減少品體滲出。輸液過程中嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量的變化，準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時(shí)間、速度等，詳細(xì)記錄24小時(shí)液體出入量，根據(jù)血壓及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)情況等調(diào)整輸液速度和補(bǔ)液量。(3)做好術(shù)前準(zhǔn)備：在搶救休克的同時(shí)，迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備，做好備皮、備血、藥物敏感試驗(yàn)及新生兒搶救藥物及物品等準(zhǔn)備工作。注意監(jiān)測(cè)術(shù)前胎心率、羊水性狀、宮縮強(qiáng)度及頻率的變化。(4)重癥監(jiān)護(hù)：術(shù)后應(yīng)安置患者在重癥監(jiān)護(hù)室，及時(shí)送檢血、尿標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。每15?30分鐘測(cè)體溫、脈搏、呼吸、心率、血壓各1次，觀察患者意識(shí)、表情、顫而及口唇色澤、瞳孔大小、皮膚溫度及濕度、尿量及陰道流血量。應(yīng)用心血管活性藥要從低濃度慢速度開始，嚴(yán)格掌握輸液滴數(shù)，每5分鐘監(jiān)測(cè)1次血壓，待血壓穩(wěn)定后改為每15?30分鐘監(jiān)測(cè)1次，防止液體外溢造成局部組織損傷。.預(yù)防或控制感染保持外陰清潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，預(yù)防感染。體溫升高者，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。.提供情感支持，緩解悲哀情緒對(duì)胎兒死亡、子宮切除的產(chǎn)婦，應(yīng)給予極大的同情與關(guān)心，盡量安排單獨(dú)的房間，避免與其他足月分娩的產(chǎn)婦在同一病房，以免增加其內(nèi)心痛苦。鼓勵(lì)產(chǎn)婦及其家屬勇敢地說出內(nèi)心感受，宣泄患傷及痛苦，幫助其渡過悲傷階段，面對(duì)現(xiàn)實(shí)，樹立戰(zhàn)勝病痛的信心。對(duì)想要撫養(yǎng)孩子的夫婦，可向其提供收養(yǎng)子女的相關(guān)信息。.出院指導(dǎo)護(hù)理人員應(yīng)與產(chǎn)婦一起共同制定康復(fù)計(jì)劃，包括合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)與休息、保持良好情緒、預(yù)防感染、嬰兒喂養(yǎng)及按時(shí)復(fù)查等；指導(dǎo)不需母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦回乳方法；做好計(jì)劃生育指導(dǎo)。.加強(qiáng)預(yù)防（1）加強(qiáng)圍生期保健對(duì)凝血功能障礙或可能發(fā)生凝血功能障礙疾病的患者應(yīng)治療后妊娠，必要時(shí)在早孕期終止妊娠；對(duì)有產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素的孕婦應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，預(yù)產(chǎn)期前