醫(yī)保政策解讀課件

醫(yī)保政策解讀課件1醫(yī)保政策解讀醫(yī)保政策解讀2城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險多層次的醫(yī)療保障體系城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險多層次的醫(yī)療保障體系城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險（地市級統(tǒng)籌）參加對象為：市區(qū)統(tǒng)籌范圍內的各類企業(yè)、國家機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、個體工商戶等各類用人單位的職工（雇工）和退休人員。失業(yè)人員和城鄉(xiāng)各類靈活就業(yè)人員。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險（地市級統(tǒng)籌）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險分為基本醫(yī)療保險和住院保險二大類險種，其中基本醫(yī)療保險包括普通門診（含定點藥店購藥）、住院（包括急診留院觀察、家庭病床）、特殊病種治療（住院不享受)待遇三類，住院保險無普通門診醫(yī)療待遇。另外，還有各類統(tǒng)籌人員（離休干部、二等乙級以上傷殘軍人和離休干部配偶等）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保年度：每年的5月1日—次年的4月30日

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險分為基本醫(yī)療保險和住院保普通門診待遇：普通門診待遇為賬戶段、自負段、共負段的三段通道式（不封頂）。⑴賬戶段由當年個人賬戶支付，企業(yè)和個人參保人員的每月當年個人賬戶計入標準，當年賬戶在年度結束時未用完，在下一年度開始時自動轉為歷年賬戶。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險普通門診待遇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險⑵自負段當年賬戶用完，進入門診自負段，費用由個人自負，自負段標準為：45周歲以下：900元45周歲以上：600元退休人員：300元機關、事業(yè)單位參保人員的門診自負段由公務員補助金按共負段標準進行補助。門診自負段的個人自負費用可由歷年賬戶支付

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險⑵自負段城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險

⑶共負段門診自負段到達規(guī)定額度后，進入共負段，共負段的報銷比例如下：社區(qū)醫(yī)院：在職報銷86%、退休人員報銷92%

三級醫(yī)院：報銷75%其他醫(yī)院：報銷80%共負段的個人承擔部分可由歷年賬戶支付。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險⑶共負段城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險普通門診待遇（定點藥店購藥）⑴非處方購藥參保人員可用個人賬戶資金在定點藥店直接購買《寧波市城鎮(zhèn)醫(yī)保非處方藥藥品目錄》內的非處方藥，每次購藥限額100元。非處方購藥必須在個人賬戶有余額的情況下進行。⑵處方購藥參保人員可持蓋《外配處方專用章》的定點醫(yī)院處方至醫(yī)保定點藥店進行處方購藥，其報銷比例與出具外配處方的醫(yī)院門診就醫(yī)待遇一致（外配處方購藥計入門診定額考核，并遵循急性病3天量，慢性病醫(yī)保不超過7天量）。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險普通門診待遇（定點藥店購藥）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇參保人員年度內住院費用累計后分段支付⑴起付線起付線由個人自負，起付線標準為：三級醫(yī)院：1200元二級及其他醫(yī)院：600元社區(qū)醫(yī)院：300元年度內多次住院的，起付線按住院就醫(yī)的最高級別醫(yī)療機構計算一次（即最高1200元）。機關、事業(yè)單位參保人員的住院起付線由公務員補助金補助80%。住院起付線的個人自負費用可由歷年賬戶支付。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險

⑵住院支付待遇起付線—3.5萬：在職報銷80%、退休人員報銷85%（社區(qū)醫(yī)院提高5%）。3.5萬—7萬：在職人員報銷85%、退休人員報銷90%（社區(qū)醫(yī)院提高5%）。7萬以上部分：報銷95%住院基金支付不設限額（20萬以下部分由統(tǒng)籌基金支付，20萬以上部分由大病救助金支付）機關、事業(yè)單位參保人員的住院個人承擔部分由公務員補助金補助80%（其中7萬以上的個人承擔部分由公務員補助金全額補助）。住院個人承擔部分可由歷年個人賬戶支付。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險⑵住院支付待遇城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險

3、特殊病種待遇（2016年度開始只限門診）⑴特殊病種項目（8大類）惡性腫瘤（治療）重癥尿毒癥透析治療器官、組織移植術的符合醫(yī)保支付范圍的術后抗排異治療各類精神病?？浦委煟ň穹至寻Y、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病、兒童孤獨癥、雙相情感障礙、中重度阿爾茨海默病,限有精神病專科醫(yī)院治療)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡?？浦委熢偕系K性貧血專科治療血友病?？浦委?/p>

耐多藥肺結核治療（診斷和治療的指定醫(yī)院為市第二醫(yī)院）

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險3、特殊病種待遇（2016年度開始只限門診）城鎮(zhèn)職工醫(yī)（2）特殊病種報銷待遇：報銷92%特殊病種必須在指定的醫(yī)院進行。特殊病種治療只限規(guī)定范圍的?？频闹委?。特殊病種治療的個人承擔費用可由歷年個人賬戶支付。（3）門診特殊病種治療定點醫(yī)院范圍擴大：5月1日起鄞州人民醫(yī)院、北侖區(qū)人民醫(yī)院、開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院新增精神病?？浦委熖夭№椖?。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險（2）特殊病種報銷待遇：報銷92%城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險特殊病種政策調整的銜接問題：1.原辦理過惡性腫瘤化療、放療特殊病種核準手續(xù)的城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參保人員不需重新辦理特病核準登記，即可進行門診惡性腫瘤治療的特病項目。5個縣（市）的城鎮(zhèn)居民參保人員在未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保前，特殊病種仍限為惡性腫瘤化、放療?；紣盒阅[瘤但未辦理過惡性腫瘤化療、放療特殊病種核準手續(xù)，現(xiàn)要辦理惡性腫瘤治療的特病核準，醫(yī)生應嚴格把關，根據(jù)病理報告或出院小結等資料進行審核2.定點醫(yī)療機構在進行特殊病種門診掛號時，選擇“惡性腫瘤治療”大項即可，不再細分具體的治療內容。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險特殊病種政策調整的銜接問題：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險

4、院外檢查待遇(住院期間需到鄞州人民醫(yī)院或市二院、康寧醫(yī)院等行骨ECT之類的我院沒有的治療、或者開精神疾病方面的?？扑?參保人員在住院期間，因所住院醫(yī)院無相應設備需到其它定點醫(yī)療機構檢查、治療的，由所住醫(yī)院出具《院外檢查、治療申請單》，再由醫(yī)院的醫(yī)保管理部門辦理網上登記資格核準手續(xù)，其符合規(guī)定的醫(yī)療費用在職人員報銷80%，退休人員報銷85%。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險4、院外檢查待遇(住院期間需到鄞州人民醫(yī)院或市二院、康寧醫(yī)個人帳戶資金使用說明2016年5月1日起，醫(yī)保目錄外的藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用材料可按規(guī)定由參保人員本人的歷年賬戶結余資金支付醫(yī)院就醫(yī)，支付有前提：參保人員整個就醫(yī)過程的醫(yī)療費用屬于基本醫(yī)療保險支付范圍《浙江省醫(yī)療服務價格手冊》范圍內（1）應當由工傷、生育基金支付的費用、應當由第三人負擔的費用、應當由公共衛(wèi)生負擔的費用（2）以不列入《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》的手術和治療為主要目的的住院過程發(fā)生的醫(yī)療費用

自費藥品請開到同一張?zhí)幏嚼?，可用歷年余額支付城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人帳戶資金使用說明城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險16個人自費是指不屬于醫(yī)保支付范圍、全額由個人支付的藥品及醫(yī)療服務項目等費用個人自付是指屬于醫(yī)保支付范圍但應由個人先支付一定比例的費用，如乙類藥、乙類服務項目個人自負是指門診自負段和住院起付線內的費用，由個人支付承擔=總費用-（自費+自付+自負）=【10141.88-（1661.9+95.45+1200）】*20%=1436.9醫(yī)保支付=【14141.88-（1661.9+95.45+1200）】*80%=5747.62總費用10141.88個人支付：4394.25個人自費是指不屬于醫(yī)保支付范圍、全額由個人支付的藥品及醫(yī)療服轉外就醫(yī)登記特殊病種登記處方外配登記院外檢查（治療）登記家庭病床登記（社區(qū)醫(yī)院）代配藥登記異地定點就醫(yī)登記出國（出境）、出海帶慢性病藥品（新增）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險就醫(yī)核準手續(xù)辦理轉外就醫(yī)登記城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險就醫(yī)核準手續(xù)辦理轉外就醫(yī)登記：參保人員轉外就醫(yī)，由指定的定點醫(yī)療機構副主任以上職稱醫(yī)師提出診療意見并填寫《轉院證明》，再由醫(yī)院醫(yī)保部門蓋章后進行計算機系統(tǒng)網上登記，成功后打印《轉院介紹信》并發(fā)放轉院報銷須知。轉外就醫(yī)后應在票據(jù)出具之日后6個月內到醫(yī)保中心辦理費用報銷手續(xù)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險轉外就醫(yī)登記：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險分

類待

遇轉上海及杭州主城區(qū)的省、市醫(yī)保定點三級醫(yī)院就醫(yī)醫(yī)?；鸪袚壤赂?0個百分點轉往上海、杭州當?shù)仄渌t(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)醫(yī)?；鸪袚壤赂?0個百分點轉往上海、杭州以外其它城市當?shù)蒯t(yī)保定點三級醫(yī)院就醫(yī)醫(yī)?；鸪袚壤赂?0個百分點轉往上海、杭州以外其它城市當?shù)仄渌t(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)醫(yī)保基金承擔比例下浮25個百分點未辦轉外地就醫(yī)核準手續(xù)在上述基金支付比例基礎上，再下浮10個百分點轉外就醫(yī)報銷比例城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險分類待遇轉上海及杭州主城區(qū)的省、醫(yī)?；鸪袚壤赂√厥獠》N登記：參保人員申請?zhí)厥獠》N治療的，由科室副主任以上職稱醫(yī)師提出診療意見并填寫《特殊病種治療審核表》，再由醫(yī)?？七M行網上登記申請，成功后在其醫(yī)保證歷本上加蓋特病登記核準章和特病治療內容。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險特殊病種登記：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險處方外配登記：

參保人員可以向就醫(yī)的定點醫(yī)院申請?zhí)幏酵馀?，接診醫(yī)師填寫完整的“寧波市基本醫(yī)療保險處方箋”，至門診一樓導醫(yī)臺電腦上進行處方外配登記，并在其紙質處方上蓋“處方外配章”。一次核準登記后有效期為三天，并只限一次結算。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險處方外配登記：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險院外檢查（治療）登記：住院期間參保人員申請院外檢查（治療）的，由主管醫(yī)師填寫《院外檢查登記表》，至醫(yī)?？粕w章后進行計算機系統(tǒng)網上登記，成功后隨帶本人醫(yī)?？ǖ綑z查醫(yī)院進行檢查（治療）并進行結算。一次登記5日內有效，且只限結算一次。除特定的專科醫(yī)院外（康寧醫(yī)院、傳染病醫(yī)院），其他醫(yī)院一律不能院外配藥。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險院外檢查（治療）登記：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險代配藥登記：參保人員患各類慢性病行動不便的，可申請?zhí)厥馇闆r代配藥。申請時，由申請人至醫(yī)保中心領取并填寫《申請表》，并選定二家定點醫(yī)院，由該定點醫(yī)院醫(yī)生填寫病情及治療意見，并由醫(yī)院管理部門蓋章，完成由鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）勞動服務機構蓋章，最后到醫(yī)保中心進行登記，醫(yī)保中心登記后出具《配藥證明》，時效6個月。

70周歲以上參保人員辦理代配藥手續(xù)不設有效期城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險代配藥登記：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險異地定點就醫(yī)登記：在職職工駐外地工作，進修學習時間在6個月以上或在職人員、退休人員異地居住的可申請異地定點就醫(yī)。由申請人到醫(yī)保中心領取并填寫《申請表》。申請登記成功后次月開始有效，且不能在寧波市區(qū)定點醫(yī)院刷卡就醫(yī)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險異地定點就醫(yī)登記：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險出國（出境）、出海帶慢性病藥品：定點醫(yī)療機構出具《寧波市基本醫(yī)療保險出國（出境）帶藥備案單》。提供本人社?？白C歷本、護照簽證和機票等證明出國時間的相關資料。出海作業(yè)參保人員另需提供單位出具的出海作業(yè)證明。辦理出國（出境）帶藥登記時，因允許帶藥量最多為三個月，所以選擇的時間段為參保人實際帶藥時間，期間其社?？ńY算待遇凍結，凍結時間默認三個月，到期自動恢復。如果出國（出境）時間小于三個月，則按實際時間段凍結。出海帶藥的參保人員，按照實際出海作業(yè)時間登記。如果參保人員提前回甬，經辦機構可撤銷其出國（出境）、出海登記，恢復其社?？ńY算待遇。辦理撤銷手續(xù)需參保人員本人辦理并提供社保卡、護照簽證原件。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險出國（出境）、出海帶慢性病藥品：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險

寧波市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險屬于政府組織的社會保險，實行個人繳費和政府補貼相結合，參保人員分為嬰幼兒及各類學生、成年居民A檔；成年居民B檔，統(tǒng)籌范圍為市區(qū)級統(tǒng)籌。醫(yī)保年度為1月1日-12月31日

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險寧波市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險屬于政府組織的社會保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險醫(yī)療待遇：普通門診（包括處方購藥）住院（包括家庭病床和急診留觀檢查）門診特殊病種治療住院生育醫(yī)療補助轉外地就醫(yī)和院外檢查（治療）居民醫(yī)保無個人帳戶，無非處方購藥待遇

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險醫(yī)療待遇：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險1、普通門診門診無起付線門診報銷：年度累計3000和4000元封頂三級醫(yī)院報銷30%、社區(qū)醫(yī)院報銷60%、其他醫(yī)院報銷45%。門診費用年度累計在3000、4000元以上部分由個人自行負擔。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險1、普通門診城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險人員類別年度內累計發(fā)生的門診醫(yī)療費嬰幼兒及各類學生、成年居民A檔4000元（含以下）報銷比例4000元以上社區(qū)醫(yī)院：60%個人承擔三級醫(yī)院：30%其他醫(yī)院：45%成年居民B檔3000元（含以下）報銷比例3000元以上社區(qū)醫(yī)院：50%個人承擔三級醫(yī)院：20%其他醫(yī)院：35%門診待遇城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險人員類別年度內累計發(fā)生的門診醫(yī)療費4000元（含以下）報銷比普通門診（外方購藥）參保人員可持蓋《外配處方專用章》的定點醫(yī)院處方至醫(yī)保定點藥店進行處方購藥，其報銷比例與出具外配處方的醫(yī)院門診就醫(yī)待遇一致。居民醫(yī)保沒有非處方購藥待遇

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險普通門診（外方購藥）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險人員類別住院醫(yī)療費（年度內累計計算），最高支付限額以上基金不再支付起付標準起付線至4萬元4萬元至最高支付限額最高支付限額成年居民A檔起付線以下部分由個人自負起付線額度：三級醫(yī)院：1200元；其他醫(yī)院600元；社區(qū)醫(yī)院300元社區(qū)醫(yī)院：80%社區(qū)醫(yī)院：85%30萬元三級及其他醫(yī)院70%三級及其他醫(yī)院75%成年居民B檔社區(qū)醫(yī)院：75%社區(qū)醫(yī)院：80%20萬元三級及其他醫(yī)院65%三級及其他醫(yī)院70%嬰幼兒及各類學生社區(qū)醫(yī)院：85%社區(qū)醫(yī)院：90%30萬元三級及其他醫(yī)院80%三級及其他醫(yī)院85%住院待遇城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險人員類別住院醫(yī)療費（年度內累計計算），最高支付限額以上基金不門診特殊病種治療待遇（住院不享受）門診特殊病種治療待遇享受人員住院時暫不設起付線人員類別年度內累計發(fā)生的門診特殊病種醫(yī)藥費嬰幼兒及各類學生成年居民A檔25萬元（含）以下25萬元以上成年居民A檔基金承擔70%個人全額承擔嬰幼兒及各類學生基金承擔80%成年居民B檔15萬元（含）以下15萬元以上成年居民B檔基金承擔70%個人全額承擔特病待遇城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診特殊病種治療待遇（住院不享受）人員類別年度內累計發(fā)生的門住院生育醫(yī)療補助

連續(xù)2年及以上參保人員住院分娩的，其符合政策的生育醫(yī)療費用按定額補助：正常分娩：1200元；助產術分娩1500；剖宮產分娩2000元。住院分娩醫(yī)療費用不在醫(yī)院實時結算，由參保人員到醫(yī)保中心辦理報銷。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險住院生育醫(yī)療補助城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民醫(yī)保就醫(yī)核準手續(xù)辦理轉外就醫(yī)登記：門診自費，住院同職工醫(yī)保特殊病種登記處方外配登記院外檢查（治療）登記家庭病床登記（社區(qū)醫(yī)院）代配藥登記異地定點就醫(yī)登記以上就醫(yī)核準手續(xù)辦理方式與政策與職工醫(yī)?；鞠嗤青l(xiāng)居民醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民醫(yī)保就醫(yī)核準手續(xù)辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險

醫(yī)療保險就醫(yī)管理重點政策介紹

超量配藥限用藥品（診療項目）使用違規(guī)醫(yī)保就診證卡不符醫(yī)療文書記錄不全、不規(guī)范人為分解就診人次藥品及項目明細設置錯誤物價收費不符合標準非醫(yī)保支付疾病記入醫(yī)?；鹱再M項目和材料記入醫(yī)保基金惡意違規(guī)行為（串換藥品和診療項目）醫(yī)療保險就醫(yī)管理重點政策介紹配藥量規(guī)定醫(yī)保配藥量門診：急性病3天，慢性病7天，癌癥、結核病、慢性肝炎、糖尿病、精神病、高血壓、冠心病1個月；住院：出院帶治療藥品不超過15天。配藥量規(guī)定醫(yī)保配藥量配藥量規(guī)定

門診配藥因病施治、要核對以往病歷、不要無謂超量（損失二重性）；對于參保人員的合理配藥要求，特別是7類特殊慢性疾病的人員不能以處方定額為由拒絕；參保人員正當?shù)拈T診處方外配要求，不能以任何理由拒絕。配藥量規(guī)定門診配藥因病施治、要核對以往病歷、不要無謂超量限用藥品使用違規(guī)

限用藥品控制基本方法：一、重點藥品書面告知二、計算機軟件輔助三、醫(yī)保中心查詢（網上或電話）四、處方醫(yī)生藥品確認限用藥品使用違規(guī)限用藥品控制基本方法：醫(yī)保政策解讀課件醫(yī)保政策解讀課件醫(yī)保違規(guī)問題-藥品1.使用二線及以上抗生素應作常規(guī)藥敏，若未做藥敏，則使用的二線以上抗生素將全被扣款。2.注射用胸腺肽a1(進口)每療程不得超過1.6mg×8支，一個醫(yī)保年度使用不超過2個療程。醫(yī)保違規(guī)問題-藥品1.使用二線及以上抗生素應作常規(guī)藥敏，若未42二線抗菌素抗菌藥物使用條件

需有藥敏結果證實。若無明確藥敏證據(jù)（指無法取得標本或藥敏結果無敏感藥物），需要使用二線藥物時：應由高級職稱醫(yī)師簽名，無高級職稱醫(yī)師的科室須由科室主任簽名有感染?？漆t(yī)生會診記錄二線抗菌素抗菌藥物使用條件

需有藥敏結果證實。三線抗菌素抗菌藥物使用條件應具有嚴格臨床用藥指征或確實依據(jù),需有藥敏結果證實。若無明確藥敏證據(jù)（指無法取得標本或藥敏結果無敏感藥物），需要三線藥物治療時：應由具有高級職稱的科主任簽名有感染?？漆t(yī)生會診記錄有全院疑難病例討論意見報經“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”批準。三線抗菌素抗菌藥物使用條件應具有嚴格臨床用藥指征或確實依據(jù)醫(yī)保違規(guī)問題-藥品1、阿膠，單味使用不予支付，每帖不超過9g，每張?zhí)幏讲怀^7貼2.注射用鼠神經生長因子、人血白蛋白及治療用A型肉毒毒素等藥物時，要嚴格按照藥品說明書用藥適應癥用藥醫(yī)保違規(guī)問題-藥品1、阿膠，單味使用不予支付，每帖不超過9g45醫(yī)保就診證卡不符

醫(yī)療保險就醫(yī)管理要求參保人員必須持本人醫(yī)保證卡進行就醫(yī)，定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員必須核對參保人員身份，對于本人因特殊病情確實需要由他人代為配藥的，需事先辦理《代配證》。

醫(yī)院要進行告知和管理，臨床醫(yī)生要進行嚴格實行人證核對。參保人員騙?？梢詴和?-6個月醫(yī)保待遇醫(yī)保就診證卡不符醫(yī)療保險就醫(yī)管理要求參保醫(yī)療文書記錄完全、規(guī)范按規(guī)定記錄各類醫(yī)療文書。門診日志、門診病歷、住院病歷記錄不完全或不規(guī)范。產生的醫(yī)療費用與醫(yī)療文書實際記錄不相符。門診處方和住院病歷等未達到因病施治的要求。

醫(yī)療文書記錄完全、規(guī)范按規(guī)定記錄各類醫(yī)療文書。分解就診人次醫(yī)療保險結算辦法:

門診人次數(shù)按參保人員掛號科別人次數(shù)計算，其中一次掛號，多次檢查、治療的診療項目，均按一次掛號計算；門診不同科別有掛號而無費用的人次，2條以上的（含2條）扣除1條。

住院人次數(shù)按注明入出院日期的人次數(shù)計算，實際發(fā)生的醫(yī)療費用小于本醫(yī)療機構醫(yī)保住院起付線1200元或實際住院在2天以內（含）的，醫(yī)療費用按急診留院觀察結算。

分解就診人次醫(yī)療保險結算辦法:藥品及項目明細設置錯誤

醫(yī)院管理系統(tǒng)中的藥品分類、比例和醫(yī)療服務項目的分類和比例設置錯誤，特別是限用的藥品和項目不注意，如限生育保險和限兒童用藥等。

藥品及項目明細設置錯誤醫(yī)院管理系統(tǒng)中的藥品物價收費不符合標準

醫(yī)院收費項目不符合《浙江省醫(yī)療服務收費價格手冊》1、超標準收費(人工股骨頭置換術-人工全髖關節(jié)置換術845）2、分解收費或重復收費（CT、MRI)3、另立項目收費4、無醫(yī)囑收費（未治療收費）

物價收費不符合標準醫(yī)院收費項目不符合《浙江非醫(yī)保支付疾病記入醫(yī)保基金

（一）在基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄和支付標準范圍以外的醫(yī)療費；（二）未按規(guī)定就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)療費；生育醫(yī)療費用由生育保險基金支付。非醫(yī)保支付疾病記入醫(yī)?；?/p>

（一）在基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)非醫(yī)保支付疾病記入醫(yī)?；?/p>

《社會保險法》規(guī)定，下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：（一）應當從工傷保險基金中支付的；（二）應當由第三人負擔的；（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；（四）在境外就醫(yī)的。醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

非醫(yī)保支付疾病記入醫(yī)?；?/p>

《社會保險法》規(guī)定，下列醫(yī)療費用自費項目和材料記入醫(yī)?；鹱再M項目和藥品因各種原因記入醫(yī)?；鹬Ц?。

醫(yī)院使用自費藥品、項目和材料時，應告知參保人員，并征得其同意（應有書面的簽字同意書）。使用200元（含）以上的材料（醫(yī)用材料、植入性材料）時，應將產品條形碼粘貼在相關診療記錄單上，否則視同未使用，基金不支付。自費項目和材料記入醫(yī)?；鹱再M項目和藥品惡意違規(guī)行為1、串換藥品主要是社區(qū)衛(wèi)生服務站2、串換醫(yī)療服務項目主要是口腔科、美容科和針灸理療科

惡意違規(guī)行為1、串換藥品收費其他事宜計價單位次：以為達到某項醫(yī)療項目所要求的目的而進行的整個操作過程為一次。人次：以為每人每日提供某項醫(yī)療服務為一人次。療程：以為完成某醫(yī)療目的而進行的整個醫(yī)療過程為一療程。日：以24小時（每日0時至24時）為一日。收費其他事宜計價單位特殊提醒床位費：醫(yī)保病人不能進行包床，包床報銷的費用醫(yī)保中心均將扣除自費轉醫(yī)保患者：確保入院三日內辦理，醫(yī)生在病歷系統(tǒng)打印“外傷病人情況備案表”，由患者或家屬填寫后到醫(yī)?？茖徍宿k理。手術名稱為丙類項目，則整個住院治療過程因為該手術產生的費用需全部自費，如一次住院有2—3次手術，則參照主手術，如主手術名稱收費為丙類，則該次住院所有費用均自費。基本醫(yī)療保險：不包括健康體檢，預防性用藥不屬于醫(yī)療保險范圍6周歲以下小兒靜脈輸液，可選擇“小兒靜脈輸液”特殊提醒床位費：醫(yī)保病人不能進行包床，包床報銷的費用醫(yī)保中心醫(yī)

療

保

險

政

策

問

答住院起付標準：社區(qū)衛(wèi)生服務機構300元；三級醫(yī)療機構1200元；其他醫(yī)療機構600元。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員年度內門診累計自負的額度：45周歲以下900元，45周歲（含）以上至退休600元，退休人員300元。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員年度內住院醫(yī)療費累計在20萬元以上的，大病救助金支付比例95%城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診醫(yī)療費的基金支付比例：參保人員門診醫(yī)療費按照就醫(yī)的定點醫(yī)療機構級別，三級醫(yī)療機構，基金支付30%；社區(qū)衛(wèi)生服務機構，基金支付60%。醫(yī)保掛失電話號碼7290000。醫(yī)療保險政策問答住院起付標準：社城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員年度內住院醫(yī)療費累計在20萬元以上的，大病救助金支付比例95%。CG類(脊柱類材料)醫(yī)用材料的具體限額是：單項累計最高限2萬元，超出2萬元部分由個人自費。使用單價在200元以上的CL類醫(yī)用材料，先由個人自付部分費用后，累計最高限額為4萬元，超出4萬元部分由個人自費.基本醫(yī)療保險藥品目錄中乙類藥品個自付3%，另外在社區(qū)有60種慢性病用藥乙類藥品個人自付比例為1%。參保人員使用進口干擾素、胸腺肽、重組人生長激素，先由個人按20％的比例自付，再按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定支付。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員年度內住院醫(yī)療費累計在20萬元以上的醫(yī)

療

保

險

政

策

問

答代配藥證明的有效期限6個月。我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險主要政策依據(jù)是《寧波市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》

寧波市人民政府令

第138號異地定點就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，應在醫(yī)療機構出具結算票據(jù)的12個月內辦理零星報銷?；踞t(yī)療保險藥品目錄中乙類藥品個自付3%，另外在社區(qū)有60種慢性病用藥乙類藥品個人自付比例為1%。參保人員申請辦理家庭病床核準的，核準一次的有效期延長為6個月職工醫(yī)保特殊病種個人承擔比例8%。醫(yī)療保險政策問答代配藥證明的有效參保人員門診就醫(yī)用藥，急性病一般不超過3日量，慢性病一般不超過7天量，慢性病毒性肝炎、癌癥、高血壓病、冠心病、精神分裂癥、和結核病不超過1個月量。城鄉(xiāng)居民A檔參保人員門診醫(yī)療費年度累計限額為4000元。住院病人出院時需帶治療藥品的，最多不能超過15天量.

急診留院觀察、應急記賬、家庭病床適用于按服務項目結算。醫(yī)

療

保

險

政

策

問

答參保人員門診就醫(yī)用藥，急性病一般不超過3日量，慢性病一般不超醫(yī)保政策解讀課件61醫(yī)保政策解讀醫(yī)保政策解讀62城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險多層次的醫(yī)療保障體系城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險多層次的醫(yī)療保障體系城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險（地市級統(tǒng)籌）參加對象為：市區(qū)統(tǒng)籌范圍內的各類企業(yè)、國家機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、個體工商戶等各類用人單位的職工（雇工）和退休人員。失業(yè)人員和城鄉(xiāng)各類靈活就業(yè)人員。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險（地市級統(tǒng)籌）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險分為基本醫(yī)療保險和住院保險二大類險種，其中基本醫(yī)療保險包括普通門診（含定點藥店購藥）、住院（包括急診留院觀察、家庭病床）、特殊病種治療（住院不享受)待遇三類，住院保險無普通門診醫(yī)療待遇。另外，還有各類統(tǒng)籌人員（離休干部、二等乙級以上傷殘軍人和離休干部配偶等）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保年度：每年的5月1日—次年的4月30日

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險分為基本醫(yī)療保險和住院保普通門診待遇：普通門診待遇為賬戶段、自負段、共負段的三段通道式（不封頂）。⑴賬戶段由當年個人賬戶支付，企業(yè)和個人參保人員的每月當年個人賬戶計入標準，當年賬戶在年度結束時未用完，在下一年度開始時自動轉為歷年賬戶。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險普通門診待遇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險⑵自負段當年賬戶用完，進入門診自負段，費用由個人自負，自負段標準為：45周歲以下：900元45周歲以上：600元退休人員：300元機關、事業(yè)單位參保人員的門診自負段由公務員補助金按共負段標準進行補助。門診自負段的個人自負費用可由歷年賬戶支付

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險⑵自負段城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險

⑶共負段門診自負段到達規(guī)定額度后，進入共負段，共負段的報銷比例如下：社區(qū)醫(yī)院：在職報銷86%、退休人員報銷92%

三級醫(yī)院：報銷75%其他醫(yī)院：報銷80%共負段的個人承擔部分可由歷年賬戶支付。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險⑶共負段城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險普通門診待遇（定點藥店購藥）⑴非處方購藥參保人員可用個人賬戶資金在定點藥店直接購買《寧波市城鎮(zhèn)醫(yī)保非處方藥藥品目錄》內的非處方藥，每次購藥限額100元。非處方購藥必須在個人賬戶有余額的情況下進行。⑵處方購藥參保人員可持蓋《外配處方專用章》的定點醫(yī)院處方至醫(yī)保定點藥店進行處方購藥，其報銷比例與出具外配處方的醫(yī)院門診就醫(yī)待遇一致（外配處方購藥計入門診定額考核，并遵循急性病3天量，慢性病醫(yī)保不超過7天量）。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險普通門診待遇（定點藥店購藥）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇參保人員年度內住院費用累計后分段支付⑴起付線起付線由個人自負，起付線標準為：三級醫(yī)院：1200元二級及其他醫(yī)院：600元社區(qū)醫(yī)院：300元年度內多次住院的，起付線按住院就醫(yī)的最高級別醫(yī)療機構計算一次（即最高1200元）。機關、事業(yè)單位參保人員的住院起付線由公務員補助金補助80%。住院起付線的個人自負費用可由歷年賬戶支付。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險

⑵住院支付待遇起付線—3.5萬：在職報銷80%、退休人員報銷85%（社區(qū)醫(yī)院提高5%）。3.5萬—7萬：在職人員報銷85%、退休人員報銷90%（社區(qū)醫(yī)院提高5%）。7萬以上部分：報銷95%住院基金支付不設限額（20萬以下部分由統(tǒng)籌基金支付，20萬以上部分由大病救助金支付）機關、事業(yè)單位參保人員的住院個人承擔部分由公務員補助金補助80%（其中7萬以上的個人承擔部分由公務員補助金全額補助）。住院個人承擔部分可由歷年個人賬戶支付。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險⑵住院支付待遇城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險

3、特殊病種待遇（2016年度開始只限門診）⑴特殊病種項目（8大類）惡性腫瘤（治療）重癥尿毒癥透析治療器官、組織移植術的符合醫(yī)保支付范圍的術后抗排異治療各類精神病專科治療（精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病、兒童孤獨癥、雙相情感障礙、中重度阿爾茨海默病,限有精神病?？漆t(yī)院治療)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡?？浦委熢偕系K性貧血?？浦委熝巡？浦委?/p>

耐多藥肺結核治療（診斷和治療的指定醫(yī)院為市第二醫(yī)院）

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險3、特殊病種待遇（2016年度開始只限門診）城鎮(zhèn)職工醫(yī)（2）特殊病種報銷待遇：報銷92%特殊病種必須在指定的醫(yī)院進行。特殊病種治療只限規(guī)定范圍的?？频闹委?。特殊病種治療的個人承擔費用可由歷年個人賬戶支付。（3）門診特殊病種治療定點醫(yī)院范圍擴大：5月1日起鄞州人民醫(yī)院、北侖區(qū)人民醫(yī)院、開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院新增精神病?？浦委熖夭№椖俊３擎?zhèn)職工醫(yī)療保險（2）特殊病種報銷待遇：報銷92%城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險特殊病種政策調整的銜接問題：1.原辦理過惡性腫瘤化療、放療特殊病種核準手續(xù)的城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參保人員不需重新辦理特病核準登記，即可進行門診惡性腫瘤治療的特病項目。5個縣（市）的城鎮(zhèn)居民參保人員在未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保前，特殊病種仍限為惡性腫瘤化、放療?；紣盒阅[瘤但未辦理過惡性腫瘤化療、放療特殊病種核準手續(xù)，現(xiàn)要辦理惡性腫瘤治療的特病核準，醫(yī)生應嚴格把關，根據(jù)病理報告或出院小結等資料進行審核2.定點醫(yī)療機構在進行特殊病種門診掛號時，選擇“惡性腫瘤治療”大項即可，不再細分具體的治療內容。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險特殊病種政策調整的銜接問題：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險

4、院外檢查待遇(住院期間需到鄞州人民醫(yī)院或市二院、康寧醫(yī)院等行骨ECT之類的我院沒有的治療、或者開精神疾病方面的?？扑?參保人員在住院期間，因所住院醫(yī)院無相應設備需到其它定點醫(yī)療機構檢查、治療的，由所住醫(yī)院出具《院外檢查、治療申請單》，再由醫(yī)院的醫(yī)保管理部門辦理網上登記資格核準手續(xù)，其符合規(guī)定的醫(yī)療費用在職人員報銷80%，退休人員報銷85%。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險4、院外檢查待遇(住院期間需到鄞州人民醫(yī)院或市二院、康寧醫(yī)個人帳戶資金使用說明2016年5月1日起，醫(yī)保目錄外的藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用材料可按規(guī)定由參保人員本人的歷年賬戶結余資金支付醫(yī)院就醫(yī)，支付有前提：參保人員整個就醫(yī)過程的醫(yī)療費用屬于基本醫(yī)療保險支付范圍《浙江省醫(yī)療服務價格手冊》范圍內（1）應當由工傷、生育基金支付的費用、應當由第三人負擔的費用、應當由公共衛(wèi)生負擔的費用（2）以不列入《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》的手術和治療為主要目的的住院過程發(fā)生的醫(yī)療費用

自費藥品請開到同一張?zhí)幏嚼铮捎脷v年余額支付城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人帳戶資金使用說明城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險76個人自費是指不屬于醫(yī)保支付范圍、全額由個人支付的藥品及醫(yī)療服務項目等費用個人自付是指屬于醫(yī)保支付范圍但應由個人先支付一定比例的費用，如乙類藥、乙類服務項目個人自負是指門診自負段和住院起付線內的費用，由個人支付承擔=總費用-（自費+自付+自負）=【10141.88-（1661.9+95.45+1200）】*20%=1436.9醫(yī)保支付=【14141.88-（1661.9+95.45+1200）】*80%=5747.62總費用10141.88個人支付：4394.25個人自費是指不屬于醫(yī)保支付范圍、全額由個人支付的藥品及醫(yī)療服轉外就醫(yī)登記特殊病種登記處方外配登記院外檢查（治療）登記家庭病床登記（社區(qū)醫(yī)院）代配藥登記異地定點就醫(yī)登記出國（出境）、出海帶慢性病藥品（新增）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險就醫(yī)核準手續(xù)辦理轉外就醫(yī)登記城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險就醫(yī)核準手續(xù)辦理轉外就醫(yī)登記：參保人員轉外就醫(yī)，由指定的定點醫(yī)療機構副主任以上職稱醫(yī)師提出診療意見并填寫《轉院證明》，再由醫(yī)院醫(yī)保部門蓋章后進行計算機系統(tǒng)網上登記，成功后打印《轉院介紹信》并發(fā)放轉院報銷須知。轉外就醫(yī)后應在票據(jù)出具之日后6個月內到醫(yī)保中心辦理費用報銷手續(xù)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險轉外就醫(yī)登記：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險分

類待

遇轉上海及杭州主城區(qū)的省、市醫(yī)保定點三級醫(yī)院就醫(yī)醫(yī)?；鸪袚壤赂?0個百分點轉往上海、杭州當?shù)仄渌t(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)醫(yī)?；鸪袚壤赂?0個百分點轉往上海、杭州以外其它城市當?shù)蒯t(yī)保定點三級醫(yī)院就醫(yī)醫(yī)保基金承擔比例下浮20個百分點轉往上海、杭州以外其它城市當?shù)仄渌t(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)醫(yī)?；鸪袚壤赂?5個百分點未辦轉外地就醫(yī)核準手續(xù)在上述基金支付比例基礎上，再下浮10個百分點轉外就醫(yī)報銷比例城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險分類待遇轉上海及杭州主城區(qū)的省、醫(yī)保基金承擔比例下浮特殊病種登記：參保人員申請?zhí)厥獠》N治療的，由科室副主任以上職稱醫(yī)師提出診療意見并填寫《特殊病種治療審核表》，再由醫(yī)?？七M行網上登記申請，成功后在其醫(yī)保證歷本上加蓋特病登記核準章和特病治療內容。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險特殊病種登記：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險處方外配登記：

參保人員可以向就醫(yī)的定點醫(yī)院申請?zhí)幏酵馀?，接診醫(yī)師填寫完整的“寧波市基本醫(yī)療保險處方箋”，至門診一樓導醫(yī)臺電腦上進行處方外配登記，并在其紙質處方上蓋“處方外配章”。一次核準登記后有效期為三天，并只限一次結算。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險處方外配登記：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險院外檢查（治療）登記：住院期間參保人員申請院外檢查（治療）的，由主管醫(yī)師填寫《院外檢查登記表》，至醫(yī)?？粕w章后進行計算機系統(tǒng)網上登記，成功后隨帶本人醫(yī)?？ǖ綑z查醫(yī)院進行檢查（治療）并進行結算。一次登記5日內有效，且只限結算一次。除特定的專科醫(yī)院外（康寧醫(yī)院、傳染病醫(yī)院），其他醫(yī)院一律不能院外配藥。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險院外檢查（治療）登記：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險代配藥登記：參保人員患各類慢性病行動不便的，可申請?zhí)厥馇闆r代配藥。申請時，由申請人至醫(yī)保中心領取并填寫《申請表》，并選定二家定點醫(yī)院，由該定點醫(yī)院醫(yī)生填寫病情及治療意見，并由醫(yī)院管理部門蓋章，完成由鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）勞動服務機構蓋章，最后到醫(yī)保中心進行登記，醫(yī)保中心登記后出具《配藥證明》，時效6個月。

70周歲以上參保人員辦理代配藥手續(xù)不設有效期城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險代配藥登記：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險異地定點就醫(yī)登記：在職職工駐外地工作，進修學習時間在6個月以上或在職人員、退休人員異地居住的可申請異地定點就醫(yī)。由申請人到醫(yī)保中心領取并填寫《申請表》。申請登記成功后次月開始有效，且不能在寧波市區(qū)定點醫(yī)院刷卡就醫(yī)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險異地定點就醫(yī)登記：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險出國（出境）、出海帶慢性病藥品：定點醫(yī)療機構出具《寧波市基本醫(yī)療保險出國（出境）帶藥備案單》。提供本人社?？白C歷本、護照簽證和機票等證明出國時間的相關資料。出海作業(yè)參保人員另需提供單位出具的出海作業(yè)證明。辦理出國（出境）帶藥登記時，因允許帶藥量最多為三個月，所以選擇的時間段為參保人實際帶藥時間，期間其社保卡結算待遇凍結，凍結時間默認三個月，到期自動恢復。如果出國（出境）時間小于三個月，則按實際時間段凍結。出海帶藥的參保人員，按照實際出海作業(yè)時間登記。如果參保人員提前回甬，經辦機構可撤銷其出國（出境）、出海登記，恢復其社?？ńY算待遇。辦理撤銷手續(xù)需參保人員本人辦理并提供社?？ā⒆o照簽證原件。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險出國（出境）、出海帶慢性病藥品：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險

寧波市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險屬于政府組織的社會保險，實行個人繳費和政府補貼相結合，參保人員分為嬰幼兒及各類學生、成年居民A檔；成年居民B檔，統(tǒng)籌范圍為市區(qū)級統(tǒng)籌。醫(yī)保年度為1月1日-12月31日

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險寧波市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險屬于政府組織的社會保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險醫(yī)療待遇：普通門診（包括處方購藥）住院（包括家庭病床和急診留觀檢查）門診特殊病種治療住院生育醫(yī)療補助轉外地就醫(yī)和院外檢查（治療）居民醫(yī)保無個人帳戶，無非處方購藥待遇

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險醫(yī)療待遇：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險1、普通門診門診無起付線門診報銷：年度累計3000和4000元封頂三級醫(yī)院報銷30%、社區(qū)醫(yī)院報銷60%、其他醫(yī)院報銷45%。門診費用年度累計在3000、4000元以上部分由個人自行負擔。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險1、普通門診城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險人員類別年度內累計發(fā)生的門診醫(yī)療費嬰幼兒及各類學生、成年居民A檔4000元（含以下）報銷比例4000元以上社區(qū)醫(yī)院：60%個人承擔三級醫(yī)院：30%其他醫(yī)院：45%成年居民B檔3000元（含以下）報銷比例3000元以上社區(qū)醫(yī)院：50%個人承擔三級醫(yī)院：20%其他醫(yī)院：35%門診待遇城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險人員類別年度內累計發(fā)生的門診醫(yī)療費4000元（含以下）報銷比普通門診（外方購藥）參保人員可持蓋《外配處方專用章》的定點醫(yī)院處方至醫(yī)保定點藥店進行處方購藥，其報銷比例與出具外配處方的醫(yī)院門診就醫(yī)待遇一致。居民醫(yī)保沒有非處方購藥待遇

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險普通門診（外方購藥）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險人員類別住院醫(yī)療費（年度內累計計算），最高支付限額以上基金不再支付起付標準起付線至4萬元4萬元至最高支付限額最高支付限額成年居民A檔起付線以下部分由個人自負起付線額度：三級醫(yī)院：1200元；其他醫(yī)院600元；社區(qū)醫(yī)院300元社區(qū)醫(yī)院：80%社區(qū)醫(yī)院：85%30萬元三級及其他醫(yī)院70%三級及其他醫(yī)院75%成年居民B檔社區(qū)醫(yī)院：75%社區(qū)醫(yī)院：80%20萬元三級及其他醫(yī)院65%三級及其他醫(yī)院70%嬰幼兒及各類學生社區(qū)醫(yī)院：85%社區(qū)醫(yī)院：90%30萬元三級及其他醫(yī)院80%三級及其他醫(yī)院85%住院待遇城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險人員類別住院醫(yī)療費（年度內累計計算），最高支付限額以上基金不門診特殊病種治療待遇（住院不享受）門診特殊病種治療待遇享受人員住院時暫不設起付線人員類別年度內累計發(fā)生的門診特殊病種醫(yī)藥費嬰幼兒及各類學生成年居民A檔25萬元（含）以下25萬元以上成年居民A檔基金承擔70%個人全額承擔嬰幼兒及各類學生基金承擔80%成年居民B檔15萬元（含）以下15萬元以上成年居民B檔基金承擔70%個人全額承擔特病待遇城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診特殊病種治療待遇（住院不享受）人員類別年度內累計發(fā)生的門住院生育醫(yī)療補助

連續(xù)2年及以上參保人員住院分娩的，其符合政策的生育醫(yī)療費用按定額補助：正常分娩：1200元；助產術分娩1500；剖宮產分娩2000元。住院分娩醫(yī)療費用不在醫(yī)院實時結算，由參保人員到醫(yī)保中心辦理報銷。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險住院生育醫(yī)療補助城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民醫(yī)保就醫(yī)核準手續(xù)辦理轉外就醫(yī)登記：門診自費，住院同職工醫(yī)保特殊病種登記處方外配登記院外檢查（治療）登記家庭病床登記（社區(qū)醫(yī)院）代配藥登記異地定點就醫(yī)登記以上就醫(yī)核準手續(xù)辦理方式與政策與職工醫(yī)?；鞠嗤青l(xiāng)居民醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民醫(yī)保就醫(yī)核準手續(xù)辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險

醫(yī)療保險就醫(yī)管理重點政策介紹

超量配藥限用藥品（診療項目）使用違規(guī)醫(yī)保就診證卡不符醫(yī)療文書記錄不全、不規(guī)范人為分解就診人次藥品及項目明細設置錯誤物價收費不符合標準非醫(yī)保支付疾病記入醫(yī)?；鹱再M項目和材料記入醫(yī)?；饜阂膺`規(guī)行為（串換藥品和診療項目）醫(yī)療保險就醫(yī)管理重點政策介紹配藥量規(guī)定醫(yī)保配藥量門診：急性病3天，慢性病7天，癌癥、結核病、慢性肝炎、糖尿病、精神病、高血壓、冠心病1個月；住院：出院帶治療藥品不超過15天。配藥量規(guī)定醫(yī)保配藥量配藥量規(guī)定

門診配藥因病施治、要核對以往病歷、不要無謂超量（損失二重性）；對于參保人員的合理配藥要求，特別是7類特殊慢性疾病的人員不能以處方定額為由拒絕；參保人員正當?shù)拈T診處方外配要求，不能以任何理由拒絕。配藥量規(guī)定門診配藥因病施治、要核對以往病歷、不要無謂超量限用藥品使用違規(guī)

限用藥品控制基本方法：一、重點藥品書面告知二、計算機軟件輔助三、醫(yī)保中心查詢（網上或電話）四、處方醫(yī)生藥品確認限用藥品使用違規(guī)限用藥品控制基本方法：醫(yī)保政策解讀課件醫(yī)保政策解讀課件醫(yī)保違規(guī)問題-藥品1.使用二線及以上抗生素應作常規(guī)藥敏，若未做藥敏，則使用的二線以上抗生素將全被扣款。2.注射用胸腺肽a1(進口)每療程不得超過1.6mg×8支，一個醫(yī)保年度使用不超過2個療程。醫(yī)保違規(guī)問題-藥品1.使用二線及以上抗生素應作常規(guī)藥敏，若未102二線抗菌素抗菌藥物使用條件

需有藥敏結果證實。若無明確藥敏證據(jù)（指無法取得標本或藥敏結果無敏感藥物），需要使用二線藥物時：應由高級職稱醫(yī)師簽名，無高級職稱醫(yī)師的科室須由科室主任簽名有感染?？漆t(yī)生會診記錄二線抗菌素抗菌藥物使用條件

需有藥敏結果證實。三線抗菌素抗菌藥物使用條件應具有嚴格臨床用藥指征或確實依據(jù),需有藥敏結果證實。若無明確藥敏證據(jù)（指無法取得標本或藥敏結果無敏感藥物），需要三線藥物治療時：應由具有高級職稱的科主任簽名有感染專科醫(yī)生會診記錄有全院疑難病例討論意見報經“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”批準。三線抗菌素抗菌藥物使用條件應具有嚴格臨床用藥指征或確實依據(jù)醫(yī)保違規(guī)問題-藥品1、阿膠，單味使用不予支付，每帖不超過9g，每張?zhí)幏讲怀^7貼2.注射用鼠神經生長因子、人血白蛋白及治療用A型肉毒毒素等藥物時，要嚴格按照藥品說明書用藥適應癥用藥醫(yī)保違規(guī)問題-藥品1、阿膠，單味使用不予支付，每帖不超過9g105醫(yī)保就診證卡不符

醫(yī)療保險就醫(yī)管理要求參保人員必須持本人醫(yī)保證卡進行就醫(yī)，定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員必須核對參保人員身份，對于本人因特殊病情確實需要由他人代為配藥的，需事先辦理《代配證》。

醫(yī)院要進行告知和管理，臨床醫(yī)生要進行嚴格實行人證核對。參保人員騙?？梢詴和?-6個月醫(yī)保待遇醫(yī)保就診證卡不符醫(yī)療保險就醫(yī)管理要求參保醫(yī)療文書記錄完全、規(guī)范按規(guī)定記錄各類醫(yī)療文書。門診日志、門診病歷、住院病歷記錄不完全或不規(guī)范。產生的醫(yī)療費用與醫(yī)療文書實際記錄不相符。門診處方和住院病歷等未達到因病施治的要求。

醫(yī)療文書記錄完全、規(guī)范按規(guī)定記錄各類醫(yī)療文書。分解就診人次醫(yī)療保險結算辦法:

門診人次數(shù)按參保人員掛號科別人次數(shù)計算，其中一次掛號，多次檢查、治療的診療項目，均按一次掛號計算；門診不同科別有掛號而無費用的人次，2條以上的（含2條）扣除1條。

住院人次數(shù)按注明入出院日期的人次數(shù)計算，實際發(fā)生的醫(yī)療費用小于本醫(yī)療機構醫(yī)保住院起付線1200元或實際住院在2天以內（含）的，醫(yī)療費用按急診留院觀察結算。

分解就診人次醫(yī)療保險結算辦法:藥品及項目明細設置錯誤

醫(yī)院管理系統(tǒng)中的藥品分類、比例和醫(yī)療服務項目的分類和比例設置錯誤，特別是限用的藥品和項目不注意，如限生育保險和限兒童用藥等。

藥品及項目明細設置錯誤醫(yī)院管理系統(tǒng)中的藥品物價收費不符合標準

醫(yī)院收費項目不符合《浙江省醫(yī)療服務收費價格手冊》1、超標準收費(人工股骨頭置換術-人工全髖關節(jié)置換術845）2、分解收費或重復收費（CT、MRI)3、另立項目收費4、無醫(yī)囑收費（未治療收費）

物價收費不符合標準醫(yī)院收費項