醫(yī)院醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案

E院醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案（此文檔為word格式，下載后您可任意修改編輯?。┽t(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然回產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院醫(yī)療持續(xù)健康快速發(fā)展，特制定全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，以便正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、 指導(dǎo)思想1、 實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制，建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。2、 以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。3、 強(qiáng)化各種核心制度落實(shí)，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、搶救制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中來。4、 質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行督導(dǎo)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的監(jiān)管措施。二、 實(shí)施依據(jù)1、 衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則（2012年版）》2、 相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)3、 上級(jí)衛(wèi)生行政管理文件要求三、 管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制體系的組成，可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、科室質(zhì)量與安全管理小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理的三級(jí)管理體系模式。（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及科主任組成，院長任主任，業(yè)務(wù)副院長任副主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的第一責(zé)任人，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、質(zhì)控辦、院感辦、藥劑科、公共衛(wèi)生科、健康教育科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，其職責(zé)如下：1、 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)：（1） 教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保障醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（2） 審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和獎(jiǎng)懲制度。（3） 掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（4） 對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題組織召開分析討論會(huì)，對(duì)存在的問題，提出整改要求。（5） 定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。（6） 對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的制度變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會(huì)審議。2、 質(zhì)量監(jiān)管職能部門職責(zé)（1） 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、質(zhì)控辦、院感辦、藥劑科、公共衛(wèi)生科、健康教育科等質(zhì)量監(jiān)管部門接受醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和分管院長的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2） 定期組織召開會(huì)議，收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量與安全問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3） 監(jiān)管各科室環(huán)節(jié)及終末質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和分管院長匯報(bào)。（4） 收集門診和病房終末質(zhì)量監(jiān)管結(jié)果，分析討論后提出整改措施，反饋相應(yīng)科室加以落實(shí)。（5） 每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。（二）科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量與安全的第一責(zé)任人。職責(zé)如下：1、各科室質(zhì)量與安全管理小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他中級(jí)以上職稱相關(guān)人員3-6人組成。（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科質(zhì)量與安全工作制度、崗位職責(zé)，落實(shí)本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績效工資掛鉤。（3）定期組織本科室各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量與安全意識(shí)。（4）參加質(zhì)量與安全反饋會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)量控制過程中，特別要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求如下：1、 門診醫(yī)師（1） 嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2） 詢問病史要詳細(xì)、物理檢查要認(rèn)真，要有初步診斷。（3） 門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4） 合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。（5） 具體用藥在病歷中記載。（6） 藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7） 處方書寫合格。（8） 第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a?請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診查；b.建議?？凭驮\；c.收住院。（9） 第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需在門診病歷上履行簽字手續(xù)。（10） 按專業(yè)收治患者。（11） 按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。2、 病房住院醫(yī)師（1） 患者入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2） 急、危、重患者應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3） 按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通患者24小時(shí)、危重患者6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)患者術(shù)前完成相關(guān)記錄）。（4） 病歷書寫完整、規(guī)范，不缺項(xiàng)。（5） 24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、大便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的?？茩z查。（6） 按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7） 對(duì)所管患者，每天至少上、下午各巡診一次。（8） 按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、患者家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9） 對(duì)所管患者的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（10） 診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)范，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。（11） 患者出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，需寫明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。3、 病房主治醫(yī)師（1） 及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2） 新入院的普通患者要在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。（3） 新入院的急、危、重患者隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（4） 及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5） 入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。（6） 待診患者在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診或遠(yuǎn)程專家會(huì)診。（7） 按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗菌藥物和?？朴盟?。（8） 手術(shù)前親自檢查患者，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。（9） 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，做好術(shù)后工作。（10） 負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4、 病房主任（副主任）醫(yī)師（1） 組織或參與制定本科質(zhì)量與安全管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2） 指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3） 對(duì)新入院的普通患者要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重患者至少每日查房1次；患者病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房1-2次。（4） 查房內(nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通患者應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診患者應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重患者應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。（6） 指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗菌藥物和?？朴盟?。（7） 組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8） 審批未愈患者出院，并指導(dǎo)患者出院后的繼續(xù)治療。（9） 審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。四、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（-）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、 制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、 人力資源管理：按照二級(jí)甲等綜合醫(yī)院的要求和科室設(shè)置安排人員，做到合理、優(yōu)質(zhì)、高效，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。3、 服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、感染辦、質(zhì)控辦、藥劑科、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常深入一線，服務(wù)到臨床，堅(jiān)持下送下收。4、 改善服務(wù)流程，為患者提供快捷、高效、安全的服務(wù)。未檢查完或門診患者未看完，搶救患者未脫離危險(xiǎn)不下班。設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄。為急診患者提供24小時(shí)檢查和診療服務(wù)，24小時(shí)免費(fèi)供應(yīng)熱水。為患者導(dǎo)醫(yī)，診療費(fèi)用公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)為患者提供診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到整個(gè)醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人,服務(wù)過程中岀現(xiàn)“不合格”可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責(zé)，全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則視為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級(jí)督導(dǎo)檢查，同時(shí)院科要定期開展履職教育。2、 抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。科主任、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。3、 抓好重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。（1） 抓好查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。（2） 抓好查對(duì)工作。（3） 做好危重患者、圍手術(shù)期患者和特殊患者的管理。（4） 抓好臨床輸血管理，確保用血安全。（5） 抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。（6） 抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，抽查在崗情況（特別是節(jié)假日夜班，實(shí)行院總值班簽字制度）。（7） 做好病歷書寫和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書寫，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病歷不得改動(dòng)。（8） 做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。（9） 實(shí)施零缺陷管理，不良事件上報(bào)制度，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。（10） 持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。（11） 抓好高?？剖?、重點(diǎn)科室質(zhì)量與安全管理，提高診療水平。（12） 在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生處方差錯(cuò)、申請(qǐng)單差錯(cuò)、劃價(jià)發(fā)藥差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由患者跑路。（13） 患者出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止患者參與核對(duì)，杜絕患者往返跑路。（三）終末醫(yī)療質(zhì)量管理：1、 臨床路徑與單病種管理：（1） 確定臨床路徑與單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病作為路徑與單病種病歷。（2） 規(guī)范診療方案。（3） 制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。（4） 分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找岀問題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，每季度1次，并督促整改。2、 質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重患者搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、"醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報(bào)告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。五、住院患者十大安全管理目標(biāo)目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。1、 進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)診療活動(dòng)的查對(duì)制度，在抽血、給藥、或輸血時(shí)，至少同時(shí)使用兩種患者識(shí)別方法，不得僅以房號(hào)作為識(shí)別依據(jù)。開展請(qǐng)患者說出自己名字，后再次核對(duì)確認(rèn)患者姓名的方法。2、 在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動(dòng)前，責(zé)任者都要主動(dòng)與患者或家屬溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以保證正確的患者，實(shí)施正確的操作。3、 完善關(guān)鍵流程識(shí)別措施，即在關(guān)鍵的流程中，均有患者識(shí)別準(zhǔn)確的具體措施，交接程序與記錄文件。4、 建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)識(shí)制度，在診療活動(dòng)中使用“腕帶“，作為各項(xiàng)診療操作前辯識(shí)患者的一種手段。目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。1、 正確執(zhí)行醫(yī)囑，一般不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑。2、 只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑、護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查。3、 接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范,完整地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。1、 建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，有交接核查表，以確認(rèn)手術(shù)必須的文件資料與物品（如病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均以備妥。2、 建立術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)識(shí)的制度與規(guī)范，并主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的部位、錯(cuò)誤的患者、實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)。目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。1、制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，培植有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施。為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要的保障。2、制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手術(shù)操作過程中使用無菌醫(yī)療器械規(guī)范，手術(shù)后的廢棄物應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。目標(biāo)五：提高用藥安全。1、 建立病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。2、 病房存放高危藥品有規(guī)范，不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鉀等）肌肉松弛劑與細(xì)胞毒等高危藥品必須單獨(dú)存放，有醒冃標(biāo)志。3、 病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴(yán)格分開放置，有菌無菌物品嚴(yán)格分類存放，輸液處置用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴(yán)格分類分室存放管理。4、 所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)，都有嚴(yán)格的二人核對(duì)、簽名程序，認(rèn)真遵循。5、 在下達(dá)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。6、 病房建立重點(diǎn)藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護(hù)師須知曉這些觀察制度和程序,并能執(zhí)行。對(duì)于新藥特殊藥品要建立用藥前的學(xué)習(xí)制度。7、 藥師應(yīng)為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。8、 進(jìn)一步完善輸液安全管理制度，嚴(yán)把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對(duì)輸液患者最高滴數(shù)限定告知程序，預(yù)防輸液反應(yīng)。目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。1、 “危急值”項(xiàng)目涉及的科室至少應(yīng)包括有：檢驗(yàn)科、放射科、超聲室、ECG室、CT室、MRI室、病理科等。2、 “危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急、危重癥患者。3、 對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本釆集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定。目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。1、 對(duì)體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。2、 認(rèn)真實(shí)施跌倒防范制度并建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度。3、 做好基礎(chǔ)護(hù)理，要配好用好護(hù)理人力資源，開放床位與病房，床護(hù)士比為1：0.4o如果人力配備不足，管理者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行人力危機(jī)值報(bào)告制度。目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。1、 認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施。2、 落實(shí)壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施。目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。醫(yī)療不良事件報(bào)告對(duì)于發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素、防范醫(yī)患糾紛、保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者權(quán)益都是有益的?？捎行П苊忉t(yī)療缺陷，增加醫(yī)療水平和服務(wù)的透明度。1、 醫(yī)院要倡導(dǎo)主動(dòng)報(bào)告不良事件。有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告的機(jī)制。2、 積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司的自愿、非處罰性的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，為行業(yè)的醫(yī)療安全提供信息。3、 形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提（供）倡非處罰性、不針對(duì)個(gè)人的環(huán)境、有鼓勵(lì)員工積極報(bào)告威脅患者安全的不良事件的措施。4、 醫(yī)院能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系上，從運(yùn)行機(jī)制上、從規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院每年至少有兩件系統(tǒng)改進(jìn)方案。目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。1、 主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的和風(fēng)險(xiǎn)，并請(qǐng)患者參與手術(shù)部位的確認(rèn)。2、 藥物治療時(shí)，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，邀請(qǐng)患者參與用藥時(shí)的查對(duì)。3、 告知患者提供真實(shí)病情和真實(shí)信息的重要性。4、 護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理和心理服務(wù)時(shí)，應(yīng)告知配合治療的重要性。六、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)（一）臨床醫(yī)療病床使用率290%病床周轉(zhuǎn)次數(shù)N35次/年平均住院日W10天住院費(fèi)藥占比W45%入院患者三日確診率$90%擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日W3天入出院診斷符合率$95%&手術(shù)前后診斷符合率295%臨床主要診斷、病理診斷符合率$60%符合重癥評(píng)估患者$30%急危重癥搶救成功率$85%疑難病癥好轉(zhuǎn)率$90%住院患者死亡率W1.5%出院應(yīng)隨訪患者一周內(nèi)電話隨訪率100%三級(jí)以上手術(shù)率$30%無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率$97%甲級(jí)病案率290%（無丙級(jí)病案）1&無發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故、二級(jí)醫(yī)療事故重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%不良事件報(bào)告率M20件/百床/年院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間W30分鐘單病種治愈好轉(zhuǎn)率在同級(jí)醫(yī)院中處于較高水平單病種治療費(fèi)用控制不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄M(fèi)用手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行告知率100%臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)履行告知率100%法定傳染病報(bào)告率100%本地患者復(fù)診預(yù)約比例220%28?住院患者滿意度$90%投訴按時(shí)反饋率$90%繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率$95%“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的正確率$95%（二）急診急救物品完好率100%急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率$95%急診留觀時(shí)間W72小時(shí)需急診會(huì)診患者，30分鐘內(nèi)獲得會(huì)診率＞95%,10分鐘內(nèi)獲得會(huì)診率$70%（三）門診處方合格率$95%H診病歷書寫格式合格率$90%3&門診與出院診斷符合率$90%fl診基本藥物使用比例$35%普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師比例$60%掛號(hào)、候診、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間W10分鐘n診患者滿意度$90%（四）護(hù)理臨床一線護(hù)士占護(hù)士總數(shù)$95%靜脈輸液、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）395%；基礎(chǔ)護(hù)理合格率N95%（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）危重患者（特護(hù)、一級(jí)護(hù)理）護(hù)理合格率295%（合格標(biāo)準(zhǔn)為85分）護(hù)理人員對(duì)所管患者病情知曉率$90%患者對(duì)護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度$90%4&健康教育覆蓋率達(dá)到100%；知曉率$95%護(hù)理文書書寫合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為85分）$95%—人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到100%51?無護(hù)理并發(fā)癥（燙傷、壓瘡、墜床）（已上報(bào)的難免壓瘡、院前壓瘡例外）年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率100%；技術(shù)操作考核合格率$95%（90分合格）；護(hù)理人員理論考試每年一次，參與率100%病房床位與病房護(hù)士比例1：0.4重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)床比＞2.5:1手術(shù)室手術(shù)間與護(hù)士比23:1責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者數(shù)W8優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%護(hù)士每年離職率V10%護(hù)理人員“三基”考核合格率100%（90分合格）（五）醫(yī)院感染手衛(wèi)生依從性$95%洗手正確率$95%醫(yī)院感染率W8%醫(yī)院感染漏報(bào)率W10%無菌手術(shù)切口感染率W0.5%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100%6&—次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá)100%（六） 醫(yī)技共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室）：醫(yī)技科室檢查報(bào)告科學(xué)性和準(zhǔn)確率$95%檢查報(bào)告缺陷率W2%報(bào)告及時(shí)性$95%大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間W48小時(shí)（含預(yù)約時(shí)間）檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間，急診W30分鐘；平診W2小時(shí)；特殊檢查出報(bào)告24-48小時(shí)，細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告48-72小時(shí)特殊超檢查預(yù)約時(shí)間W24小時(shí)胃腸鏡預(yù)約時(shí)間W48小時(shí)超聲、內(nèi)鏡查完即發(fā)報(bào)告（取活檢除外）超聲檢查陽性率$40%超聲檢查報(bào)告與臨床主要診斷符合率$90%放射科平片出報(bào)告：急診V30分鐘；平診V2小時(shí)萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率$95%萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時(shí)間N30小時(shí)/周醫(yī)技檢查主要診斷與病理診斷符合率$80%（七） 影像科：X光攝片甲片率$90%廢片率W1%X線診斷報(bào)告與手術(shù)病理對(duì)照符合率（診斷符合率）$90%大型X光機(jī)檢查陽性率$50%CT檢查報(bào)告與臨床主要診斷符合率$90%8&CT檢查預(yù)約時(shí)間W24小時(shí)CT檢查陽性率$60%MRI檢查預(yù)約時(shí)間W48小時(shí)MRI檢查陽性率＞70%MRI檢查與主要診斷符合率＞90%（八） 檢驗(yàn)科：臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VISW80）臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)CV值，在允許誤差范圍內(nèi)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率$80%三大常規(guī)檢查出具結(jié)果時(shí)間W30分鐘9&尿沉渣鏡檢率達(dá)100%報(bào)告單審核率達(dá)100%成分輸血比例$95%輸血適應(yīng)癥合格率$90%（九） 藥劑科：處方復(fù)核率達(dá)到100%調(diào)配處方出門差錯(cuò)率W0.01%中藥處方飲片誤差W±5%制劑檢驗(yàn)合格率達(dá)100%無假冒偽劣藥品藥品供應(yīng)滿足率295%藥品收入占總收入比例W45%門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例W50%抗菌藥物品種W35種急診患者抗菌藥物處方比例W40%門診患者抗菌藥物處方比例W20%住院患者抗菌藥物使用率W60%使用限制級(jí)抗菌藥物微生物送檢率250%使用特殊級(jí)抗菌藥物微生物送檢率280%抗菌藥物使用強(qiáng)度W40DDDI類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例W30%11&預(yù)防性抗菌藥物術(shù)前0.5-2小時(shí)給藥率100%（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間W24小時(shí)住院病歷記錄的預(yù)防性抗菌藥使用醫(yī)囑符合規(guī)定395%（十）各臨床科室出院患者平均住院日控制指標(biāo)心血管內(nèi)科W&8天消化內(nèi)科W&7天神經(jīng)內(nèi)科W&9天呼吸內(nèi)科W&3天內(nèi)分泌科W7.6天腎內(nèi)科W7.8天腫瘤內(nèi)科W7.5天12& 兒內(nèi)科W7.6天普外科W9.1天胸外科W10.2天神經(jīng)外科W11.2天泌尿外科W&0天骨外科W9.8天肛腸科W&3天產(chǎn)科W5.4天婦科W6.4天耳鼻咽喉科W&4天眼科W7.7天重癥醫(yī)學(xué)科W6.5天（十一）住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)腦梗塞（死）N1400例冠心病N1000例自然分娩N550例剖宮產(chǎn)N450例腦血栓形成$550例小兒支氣管炎N400例小兒上呼吸道感染N220例腹股溝疝N200例14&食管癌術(shù)后化療N200例（人次）胃癌術(shù)后化療$180例（人次）腦出血（含手術(shù)與保守治療）M150例混合痔N(yùn)150例子宮肌瘤N150例乳腺癌術(shù)后化療N120例（人次）前列腺增生N110例急性心肌梗死N90例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫$80例急性支氣管炎$80例慢支急性發(fā)作N60例2型糖尿病N60例老年性白內(nèi)障M50例食管癌N50例乳腺癌$40例股骨骨折N40例橈骨骨折N30例聲帶息肉N35例（十二）兩周與一個(gè)月內(nèi)再入院例數(shù)心血管內(nèi)科W35例/年消化內(nèi)科W20例/年神經(jīng)內(nèi)科W35例/年呼吸內(nèi)科W30例/年內(nèi)分泌科W25例/年腎內(nèi)科W20例/年腫瘤內(nèi)科W150例/年

173.兒內(nèi)科W35例/年174.普外科W25例/年175.胸外科W20例/年176.神經(jīng)外科W35例/年177.泌尿外科W20例/年17&骨外科W30例/年179.肛腸科W25例/年180.產(chǎn)科W30例/年181.婦科W20例/年182.耳鼻咽喉科W20例/年183.眼科W15例/年184.重癥醫(yī)學(xué)科W35例/年（十三）非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)185.普外科W8例/年186.胸外科W6例/年187.神經(jīng)外科W10例/年18&泌尿外科W6例/年189.骨外科W8例/年190.產(chǎn)科W8例/年191.婦科W6例/年192.肛腸科W6例/年193.耳鼻咽喉科W5例/年194.眼科W5例/年七、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、核心制度管理：認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)審批分級(jí)制度、手術(shù)準(zhǔn)入制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，抓好各項(xiàng)醫(yī)療管理制度的落實(shí)執(zhí)行情況，定期檢查，使醫(yī)療質(zhì)量管理制度化。新入院患者48小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級(jí)職稱醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診）、術(shù)后必須各有一次高級(jí)職稱醫(yī)師查房；患者入院一周以上，每周必須有一次高級(jí)職稱醫(yī)師查房。每月抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會(huì)診及談話、輸血會(huì)診、輸血治療談話、科間會(huì)診、病例討論制度、交接班制度、傳染病報(bào)告制度、教學(xué)制度等制度落實(shí)情況。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2、 病歷質(zhì)量管理：貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，提高甲級(jí)病歷率。加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。做好三個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強(qiáng)病歷書寫的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進(jìn)行病歷書寫規(guī)范教育，特別是實(shí)習(xí)生及進(jìn)修生的病歷書寫質(zhì)量教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，每周抽查運(yùn)行病歷、月底抽查終末病歷，同時(shí)每月抽查輸血相關(guān)記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)技申請(qǐng)單和報(bào)告書寫質(zhì)量。各類檢查結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核，與績效工資掛鉤。3、 單病種質(zhì)量管理和臨床路徑管理：根據(jù)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，我院實(shí)行單病種管理的是：①急性心肌梗死，②急性心力衰竭，③社區(qū)獲得性肺炎（兒童、成人），④腦梗死，⑤剖宮產(chǎn)。2014年單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)病種平均住院日平均住院費(fèi)用急性心肌梗死11天8700元

急性心力衰竭9天6800元肺炎（成人）8.5天6200元肺炎（兒童）9.5天1700元腦梗死9天7500元剖宮產(chǎn)6.5天7300元臨床路徑病種（20種）科 室專業(yè)病種心內(nèi)、消化內(nèi)科心血管內(nèi)科急性左心功能衰竭消化內(nèi)科大腸息肉神經(jīng)、呼吸內(nèi)科呼吸內(nèi)科慢性阻塞性肺疾病神經(jīng)內(nèi)科腦出血內(nèi)分泌、腎內(nèi)科內(nèi)分泌2型糖尿病綜合病房（腫瘤內(nèi)科）腫瘤內(nèi)科1、 食管癌化療2、 乳腺癌化療3、 原發(fā)性肺癌內(nèi)科治療普外、胸外科科普通外科1、 急性闌尾炎2、 腹股溝疝神經(jīng)、泌尿外科神經(jīng)外科慢性硬膜下血腫泌尿外科1、 良性前列腺增生癥2、 膀胱腫瘤骨外科骨科股骨骨折肛腸科肛腸專業(yè)血栓性外痔婦產(chǎn)科產(chǎn)科計(jì)劃性剖宮產(chǎn)婦科子宮平滑肌瘤兒科支原體肺炎眼科老年性白內(nèi)障耳鼻喉聲帶息肉要做到：住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，符合路徑管理病種，嚴(yán)格按路徑表執(zhí)行，認(rèn)真進(jìn)行路徑變異分析，符合標(biāo)準(zhǔn)。持續(xù)提高診斷治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。外科系統(tǒng)還應(yīng)：A、 嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告審批制度。B、 嚴(yán)格執(zhí)行二級(jí)以上手術(shù)術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。C、 圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉知情同意書、輸血治療知情同意書等。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知家屬或代理人等;術(shù)后：關(guān)注病理診斷與術(shù)前診斷的相符性，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。4、醫(yī)療技術(shù)管理：醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。醫(yī)療技術(shù)管理符合國家相關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。具有與開展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患者安全的方案。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或降到最低限度。建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。（二） 急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、 急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定，值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。2、 建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。及時(shí)接受各類急、危、重患者的搶救和診治。急診24小時(shí)開放，實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)、嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度。急診留觀時(shí)間平均不超過72小時(shí)。3、 急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持，急危重癥患者搶救成功率不斷提高。4、 加強(qiáng)急診病歷的監(jiān)控與管理，急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。5、 急救設(shè)備齊全完好，滿足急救工作需要，醫(yī)護(hù)人員能夠正確熟練使用。6、 急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。7、 應(yīng)診能力：醫(yī)院各部門與急診工作密切配合，急診接診及時(shí)到位。&各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運(yùn)行狀態(tài)良好。9、進(jìn)修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨(dú)出急診值班。（三） 門診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、 依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提髙門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。2、 臨床?？崎T診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)，各科每周均有副高以上醫(yī)師出診。3、 醫(yī)療文書書寫規(guī)范，加強(qiáng)門診處方、門診病歷書寫、填寫好各類申請(qǐng)單，每月檢查一次門診處方、門診病歷質(zhì)量，并與績效工資掛鉤。4、 三次門診未確診的患者，有相應(yīng)的會(huì)診討論。5、 提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，門診患者滿意度＞90%o每月進(jìn)行質(zhì)量檢查，并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與績效工資掛鉤。（四） 病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、 病理工作能夠滿足臨床工作需要。2、 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)病理管理制度。3、 建立并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本驗(yàn)收、核對(duì)、登記、歸檔制度。4、 冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。5、 病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。6、 室內(nèi)質(zhì)控：嚴(yán)格執(zhí)行病理上級(jí)醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會(huì)診制。每月進(jìn)行一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查，并有室內(nèi)質(zhì)控評(píng)價(jià)分析記錄。病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。定期檢查實(shí)驗(yàn)用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。7、 室間質(zhì)控：參加省級(jí)病理質(zhì)量室間評(píng)價(jià)活動(dòng)，力爭達(dá)到同級(jí)醫(yī)院較高水平。&努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門服務(wù)滿意度。（五） 醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、 專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。2、 執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。如：常規(guī)X線、CT、MRI與手術(shù)病理診斷對(duì)照分析。3、 醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。4、 報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。5、 環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。6、 建立放射科統(tǒng)一管理體系，實(shí)行放射科主任對(duì)常規(guī)X線、CT、MRI的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理,醫(yī)技人員實(shí)施相應(yīng)固定。7、 每天科主任主持或督導(dǎo)診斷讀片。&嚴(yán)格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。9、 嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備專人負(fù)責(zé)與維修保養(yǎng)制度。10、 積極參加省級(jí)室間質(zhì)控評(píng)價(jià)活動(dòng)。11、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)的滿意度。（六） 檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、 貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗(yàn)制度。2、 臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。3、 臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。4、 臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。5、 落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目不向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。6、 室內(nèi)質(zhì)控：開展項(xiàng)目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進(jìn)措施。有不良事件登記本，如實(shí)登記，并有整改措施。7、 室間質(zhì)控：積極參加省、市兩級(jí)臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細(xì)菌、血液、免疫項(xiàng)目室間評(píng)價(jià)活動(dòng)，并要求四項(xiàng)全部達(dá)標(biāo)。&臨床及臨床實(shí)驗(yàn)室報(bào)告項(xiàng)目必須開展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。9、 試劑購進(jìn)渠道正規(guī)，三證齊全（生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號(hào)、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑，質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。10、 開展項(xiàng)目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，可長期保存,報(bào)告單有專人審核。11、 不斷加強(qiáng)對(duì)易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標(biāo)本的管理。12、 檢驗(yàn)標(biāo)本采集運(yùn)送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標(biāo)本采集時(shí)間需記錄。13、 遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)監(jiān)測不合格的設(shè)備與試劑。14、 努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門服務(wù)的滿意度。（七） 輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、 落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。2、 具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。3、 遵照臨床輸血管理規(guī)范，定期召開輸血管理會(huì)議和科學(xué)合理輸血知識(shí)培訓(xùn)，提高成份輸血使用率及紅細(xì)胞使用率。4、 建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。5、 實(shí)施預(yù)防和控制輸血相關(guān)感染方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。6、 落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行大量用血（一次備紅細(xì)胞超過8u或預(yù)計(jì)輸紅細(xì)胞超過1000ml）報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗(yàn)和核對(duì)制度。7、 掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。&定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄，定期冰箱消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。9、 定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對(duì)、檢查雙簽名是否符合要求。10、 根據(jù)臨床用血量，上報(bào)用血計(jì)劃，并做好臨床用血統(tǒng)計(jì)及上報(bào)工作，保證最佳庫存量（積極探索術(shù)中自體血回輸技術(shù)）。11、 輸血用器材必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)，三證齊全（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊(cè)證）。12、 努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)輸血部門的服務(wù)滿意度。（八）藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、 貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)。2、 有完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。3、 藥品供應(yīng)滿足臨床需要，建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。4、 藥房布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。5、 藥劑科建立“以患者為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制，臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會(huì)診等。6、 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，積極探索開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報(bào)告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案，禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。7、 加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。&嚴(yán)格執(zhí)行由正規(guī)渠道進(jìn)藥，從藥品招標(biāo)中標(biāo)企業(yè)按招標(biāo)結(jié)果購進(jìn)，保證藥品質(zhì)量。有驗(yàn)收記錄制度。進(jìn)藥廠家必須有三證（生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營業(yè)執(zhí)照）；藥品必須有批準(zhǔn)文號(hào)、注冊(cè)商標(biāo)、有效期。9、 藥事委員會(huì)每年至少召開四次會(huì)議，并有會(huì)議記錄和具體的實(shí)施辦法。10、 每季度發(fā)布一期臨床用藥信息，指導(dǎo)合理用藥，提供用藥咨詢。11、 每季檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。12、 努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥劑部門的服務(wù)滿意度。（九）其他輔助科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、 超聲科、心電圖室、內(nèi)鏡室等嚴(yán)格按照操作規(guī)程，報(bào)告書寫項(xiàng)目齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應(yīng)客觀、完整、準(zhǔn)確。2、 消化內(nèi)鏡檢查前必須有乙肝表面抗原篩查，對(duì)陽性患者有相應(yīng)措施，內(nèi)鏡使用后嚴(yán)格按規(guī)定清潔消毒。3、 努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)超聲、心電、內(nèi)鏡等輔助科室的服務(wù)滿意度。八、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)控制辦法：1、 醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。2、 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。將定期或不定期檢查的情況由分管院長在院周會(huì)上反饋，并提出改進(jìn)意見。3、 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能，通過監(jiān)管、分析、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。4、 科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，各科室制訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)管理，每月自查措施落實(shí)情況。5、 醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制，各職能科室要對(duì)醫(yī)療管理制度、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染、勞動(dòng)紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與規(guī)范收費(fèi)、門診醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、健康教育與儀表、環(huán)境衛(wèi)生、綜合滿意度、臨床教學(xué)、治安安全等方面，加強(qiáng)管理，認(rèn)真督促檢查，不斷完善、增強(qiáng)激勵(lì)機(jī)制。每月按《門診醫(yī)療科室綜合考核量化賦分標(biāo)準(zhǔn)》；《醫(yī)技科室綜合考核量化賦分標(biāo)準(zhǔn)》;《病區(qū)綜合考核量化賦分標(biāo)準(zhǔn)》；特殊護(hù)理單元（科室）綜合考核量化賦分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行督導(dǎo)檢查，并將檢查結(jié)果與績效工資掛鉤。

6、結(jié)合衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)以及實(shí)施細(xì)則》，規(guī)范管理，逐步完善我院的綜合質(zhì)量管理體系。門診醫(yī)療科室綜合考核量化賦分標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)項(xiàng)目分值考核內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)督導(dǎo)科室得分1科室行政管理100查看科室行政管理記錄本，未及時(shí)記錄扣10分；醫(yī)院下發(fā)的通知、管理文件，丟失一份扣5分，每份未傳達(dá)扣3份（詢問科室人員及其知曉度）；查看科務(wù)會(huì)議落實(shí)情況：醫(yī)院布置的重要任務(wù)不及時(shí)召開科務(wù)會(huì)（以記錄為準(zhǔn)），每次扣5分。分管副院長2質(zhì)量與安全記錄80核心制度落實(shí)情況，提問相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，不能回答扣5分，回答不全面扣2分；工作中不按核心制度執(zhí)行扣10分；查閱《科室質(zhì)量與安全活動(dòng)記錄》，未按時(shí)開展活動(dòng)及記錄扣10分。醫(yī)務(wù)科3醫(yī)療文書書寫（含申請(qǐng)單、診斷書）60門診病歷書寫按照《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010版）》執(zhí)行，抽查3份，書寫不全面扣5分/份，出現(xiàn)空白病歷扣20分/份；申請(qǐng)單、診斷書按我院“不合格申請(qǐng)單認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)”、“醫(yī)療證明管理制度”執(zhí)行，分別抽查3份，每份不合格扣5分。門診部質(zhì)控科4科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)（含三基訓(xùn)練）50科室要有年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)計(jì)劃，內(nèi)容應(yīng)涉及“三基三嚴(yán)”、科室專業(yè)知識(shí)、新技術(shù)、診療指南及操作規(guī)范等。每月至少一科教科

次，每次學(xué)習(xí)（或培訓(xùn)）要有時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員簽名、課件（或講稿）、聽課人記錄、考核試卷及成績。每月缺少業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)扣20分，每次學(xué)習(xí)不符合要求扣5分。5處方質(zhì)量（合理用藥，含門規(guī)用藥）60按照《處方管理辦法》檢查，重點(diǎn)是合理用藥，每月抽查科室30份門診處方，每張不合格處方扣1分。藥劑科（醫(yī)保辦）6危急值管理50科室建立危急值登記本，按規(guī)范登記并及時(shí)處置，漏登一次扣5分，未及時(shí)處理每次扣3分（漏登和未處置合并扣分）。門診部7醫(yī)院感染管理（含消毒隔離）60嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范等規(guī)章制度,以100分制檢查，按60%計(jì)入總分。（后附100分制檢查標(biāo)準(zhǔn)）感染辦護(hù)理部8傳染病管理50嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》，落實(shí)相關(guān)規(guī)定，以100分制檢查，按50%計(jì)入總分。（后附100分制檢查標(biāo)準(zhǔn)）公共衛(wèi)生科9不良事件上報(bào)（醫(yī)療、護(hù)理安全）50嚴(yán)格執(zhí)行我院醫(yī)療、護(hù)理（藥劑、器械）不良事件上報(bào)制度，每隱瞞漏報(bào)一次扣10分。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部10勞動(dòng)紀(jì)律30遵守我院勞動(dòng)紀(jì)律規(guī)定，不遲到、不早退、不空崗；堅(jiān)決杜絕酒后上崗；上班期間不閑談、不串崗、不干私活；除手術(shù)室、產(chǎn)房、血透室、供應(yīng)室、ICU等重點(diǎn)潔凈區(qū)域外，上班期間不得穿拖鞋；穿隔離衣要佩戴胸牌，違反一項(xiàng)扣罰10分。酒后上崗者按醫(yī)院“禁止酒后上崗的規(guī)定”處罰。人事科11醫(yī)德醫(yī)風(fēng)30嚴(yán)格遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》、恪守職業(yè)道德。服務(wù)態(tài)度差，被患者投訴，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)辦公室

查實(shí)后扣10分；不落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”故意推諉患者，查實(shí)后扣10分；吃請(qǐng)、收取紅包被投訴，查實(shí)后扣10分；收受回扣被舉報(bào)，查實(shí)后扣30分，情節(jié)嚴(yán)重者由司法機(jī)關(guān)依法處理。12科室消防安全（含應(yīng)急預(yù)案與演練）50科室要自查安全隱患，及時(shí)上報(bào)并記錄。不私拉電線、亂接電器，消防栓、滅火器按時(shí)檢查，滅火器定時(shí)更換，始終處于有效期內(nèi)，人人會(huì)使用滅火器。違反上述任何一項(xiàng)，扣10分?？倓?wù)科保衛(wèi)科13科室環(huán)境衛(wèi)生30保持科內(nèi)（含值班室）臺(tái)面整潔，門窗、電扇、空調(diào)、洗手盆潔凈，室內(nèi)物品擺放有序、無堆集的雜物，違反上述任何一項(xiàng)扣5分。愛衛(wèi)辦（物業(yè)管理科）合計(jì)700注：每項(xiàng)累計(jì)扣分不超過該項(xiàng)總分值

醫(yī)技科室綜合考核量化賦分標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)項(xiàng)目分值考核內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)督導(dǎo)科室得分1科室行政管理100查看科室行政管理記錄本，未及時(shí)記錄扣10分；醫(yī)院下發(fā)的通知、管理文件，丟失一份扣5分，每份未傳達(dá)扣3分（詢問科室人員及其知曉度）；查看科務(wù)會(huì)議落實(shí)情況：醫(yī)院布置的重要任務(wù)不及時(shí)召開科務(wù)會(huì)（以記錄為準(zhǔn)），每次扣5分。分管副院長2質(zhì)量與安全記錄（含搶救物品與操作）80核心制度落實(shí)情況，提問相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，不能回答扣5分，回答不全面扣2分；工作中不按核心制度執(zhí)行扣10分；查閱《科室質(zhì)量與安全活動(dòng)記錄》，未按時(shí)開展活動(dòng)及記錄扣10分，搶救物品有缺陷，操作規(guī)程不熟練扣5分。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部3醫(yī)療文書書寫（報(bào)告單）50報(bào)告單書寫符合規(guī)范，正常上班時(shí)間實(shí)行雙人簽字，中午班、夜班一人簽發(fā)的報(bào)告須注明時(shí)間，具體到分。抽查5份，每份不符合要求扣5分。質(zhì)控辦4科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)（含三基訓(xùn)練）50科室要有年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)計(jì)劃，內(nèi)容應(yīng)涉及“三基三嚴(yán)”、科室專業(yè)知識(shí)、新技術(shù)、診療指南及操作規(guī)范等。每月至少一次，每次學(xué)習(xí)（或培訓(xùn)）要有時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員簽名、課件（或講稿）、聽課人記錄、考核試卷及成績。每月缺少業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)扣20分，每次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不符合要求扣5分?？平炭?科室設(shè)備管理50愛惜、保護(hù)、定期保養(yǎng)科室設(shè)備，完好率100%,能正常使用的設(shè)備有標(biāo)識(shí)，損壞的設(shè)備要及時(shí)報(bào)修并有標(biāo)識(shí)，貴重設(shè)備（價(jià)格在10萬以上）科室要建立維修記錄。不設(shè)備科

建立設(shè)備標(biāo)識(shí)扣5分，不按規(guī)程操作扣10分，不建立維修記錄扣5分。6危急值管理70科室建立危急值登記本，按規(guī)范登記并及時(shí)處置，漏登一次扣5分，未及時(shí)通知開單科室扣3分（漏登和未通知合并扣分）。門診部7醫(yī)院感染管理（含消毒隔離）60嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范等規(guī)章制度，以100分制檢查，按60%計(jì)入總分。（后附100分制檢查標(biāo)準(zhǔn)）感染辦護(hù)理部8傳染病管理50嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》，落實(shí)相關(guān)規(guī)定，以100分制檢查，按50%計(jì)入總分。（后附100分制檢查標(biāo)準(zhǔn)）公共衛(wèi)生科9不良事件上報(bào)（醫(yī)療、護(hù)理安全）50嚴(yán)格執(zhí)行我院醫(yī)療、護(hù)理不良事件上報(bào)制度，每隱瞞漏報(bào)一次扣10分。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部10勞動(dòng)紀(jì)律30遵守我院勞動(dòng)紀(jì)律規(guī)定，不遲到、不早退、不空崗；堅(jiān)決杜絕酒后上崗；上班期間不閑談、不串崗、不干私活；除手術(shù)室、產(chǎn)房、血透室、供應(yīng)室、ICU等重點(diǎn)潔凈區(qū)域外，上班期間不得穿拖鞋；穿隔離衣要佩戴胸牌。違反一項(xiàng)扣10分，酒后上崗者按醫(yī)院“禁止酒后上崗的規(guī)定”處罰。人事科11醫(yī)德醫(yī)風(fēng)30嚴(yán)格遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》、恪守職業(yè)道德。服務(wù)態(tài)度差，被患者投訴，查實(shí)后扣10分；不落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”故意推諉患者，查實(shí)后扣10分；吃請(qǐng)、收取紅包被投訴，查實(shí)后扣10分；收受回扣被舉報(bào)，查實(shí)后扣30分，情節(jié)嚴(yán)重者由司法機(jī)關(guān)依法處理。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)辦公室

12科室消防安全（含應(yīng)急預(yù)案與演練）50科室要自查安全隱患，及時(shí)上報(bào)并記錄。不私拉電線、亂接電器，消防栓、滅火器按時(shí)檢查，滅火器定時(shí)更換，始終處于有效期內(nèi)，人人會(huì)使用滅火器。違反上述任何一項(xiàng)，扣10分?？倓?wù)科保衛(wèi)科13科室環(huán)境衛(wèi)生30保持科內(nèi)（含值班室）臺(tái)面整潔，門窗、電扇、空調(diào)、洗手盆潔凈，室內(nèi)物品擺放有序、無堆集的雜物，違反上述任何一項(xiàng)扣5分。愛衛(wèi)辦（物業(yè)管理科）合計(jì)700注：每項(xiàng)累計(jì)扣分不超過該項(xiàng)總分值病區(qū)綜合考核量化賦分標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)項(xiàng)目分值考核內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)督導(dǎo)部門得分1科室行政管理40查看科室行政管理記錄本，未及時(shí)記錄扣5分；醫(yī)院下發(fā)的通知、管理文件，丟失一份扣3分，每份未傳達(dá)扣2分（詢問科室人員及其知曉度）；查看科務(wù)會(huì)議落實(shí)情況：醫(yī)院布置的重要任務(wù)不及時(shí)召開科務(wù)會(huì)，每次分管副院長

扣3分。2科室質(zhì)量與安全活動(dòng)記錄30查閱《科室質(zhì)量與安全活動(dòng)記錄》本，未按時(shí)開展活動(dòng)及記錄扣5分；對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題不能整改扣3分，科室存在非計(jì)劃再手術(shù)不登記不上報(bào)扣3分。分管副院長3核心制度落實(shí)20核心制度落實(shí)情況，提問相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，不能回答扣3分，回答不全面扣1分；工作中不按核心制度執(zhí)行扣5分。醫(yī)務(wù)科4疑難、危重，死亡病例討論記錄20查看疑難、危重，死亡病例討論記錄本，記錄是否健全，未建立相應(yīng)登記本扣5分，未及時(shí)討論和記錄扣3分，討論缺乏客觀性、真實(shí)性、有缺陷扣2分。醫(yī)務(wù)科5護(hù)理質(zhì)量管理（含護(hù)理不良事件）150按照護(hù)理質(zhì)量考核量化標(biāo)準(zhǔn)，以100分制督導(dǎo)檢查，按150%計(jì)入總分。（后附100分制檢查標(biāo)準(zhǔn)）護(hù)理部6病歷質(zhì)量管理80按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》書寫，以100分制督導(dǎo)檢查，按80%計(jì)入總分。（后附100分制檢查標(biāo)準(zhǔn)）質(zhì)控辦7危急值管理30嚴(yán)格執(zhí)行危急值管理制度和報(bào)告處置流程，每漏登一次扣5分，只登記不處置扣3分/次，登記不規(guī)范扣1分（漏登和不處置合并扣分）。門診部8輸血管理10嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血管理制度、申請(qǐng)制度、不良反應(yīng)登記及報(bào)告制度，落實(shí)輸血前評(píng)估、輸血后評(píng)價(jià)制度，建立臨床輸血登記本，遵守大量輸血審批制度。輸血不登記扣2分，輸血前檢查項(xiàng)目不全扣3分，輸血知情同意書填寫有缺陷扣2分，輸血記錄不規(guī)范扣2分（每次每科抽查1-2份輸血病歷）。醫(yī)務(wù)科

9醫(yī)院感染管理50嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范等規(guī)章制度，以100分制檢查，按50%計(jì)入總分。（后附100分制檢查標(biāo)準(zhǔn)）感染辦10醫(yī)療不良事件管理10嚴(yán)格執(zhí)行我院醫(yī)療不良事件上報(bào)制度，漏報(bào)一次扣3分。醫(yī)務(wù)科11科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（含三基三嚴(yán)）20科室要有年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)計(jì)劃，內(nèi)容應(yīng)涉及“三基三嚴(yán)”、科室專業(yè)知識(shí)、新技術(shù)、診療指南及操作規(guī)范等。每月至少一次，每次學(xué)習(xí)（或培訓(xùn)）要有時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員簽名、課件（或講稿）、聽課人記錄、考核試卷及成績。每月缺少業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)扣8分，每次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不符合要求扣3分?？平炭?2交接班記錄20嚴(yán)格交接班制度，要求每日有交班，危重患者、手術(shù)患者（二級(jí)以上手術(shù)）、新入院患者（I級(jí)護(hù)理者）均需交班，漏一項(xiàng)扣3分。醫(yī)務(wù)科13合理用藥及藥物不良反應(yīng)上報(bào)40嚴(yán)格執(zhí)行合理用藥各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范使用抗菌藥物，激素類藥物，鎮(zhèn)靜止痛藥及精神用藥，用藥有指征（包括輔助用藥），病程記錄加以說明，及時(shí)上報(bào)藥物不良反應(yīng)。無指征用藥一次扣5分，需要說明而病程記錄未記錄者一次扣3分，發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報(bào)一次扣3分。藥劑科

14單病種及臨床路徑管理10建立臨床路徑病歷登記本，嚴(yán)格執(zhí)行我院單病種管理規(guī)定和臨床路徑管理制度，不按規(guī)定填表上報(bào)一次扣2分，是路徑病歷而未按路徑執(zhí)行扣2分，變異退出路徑未做分析和說明扣1分。質(zhì)控辦15健康教育出院指導(dǎo)與隨訪記錄10科室定期（每季度至少一次）開展符合科情的健康教育，有健康教育處方，建立出院指導(dǎo)與隨訪登記本，按要求隨訪?？剖也荒芴峁┫鄳?yīng)健康教育處方扣2分，不按要求隨訪扣2分，科室一個(gè)季度不開展健康教育扣2分（每季度第一個(gè)月查上一季度，只扣一次）。健康教育科16傳染病管理20嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》，落實(shí)相關(guān)規(guī)定，以100分制檢查，按20%計(jì)入總分。（后附100分制檢查標(biāo)準(zhǔn)）。公共衛(wèi)生科17醫(yī)保管理30嚴(yán)格執(zhí)行市醫(yī)保辦的各項(xiàng)規(guī)章制度，使用醫(yī)保目錄外自費(fèi)藥品、材料、診療項(xiàng)目未簽署自費(fèi)知情同意書，一次扣5分，冒名頂替、掛床住院、15日內(nèi)以同一疾病重復(fù)住院，發(fā)現(xiàn)一次扣5分。醫(yī)保辦18科室設(shè)備管理20愛惜、保護(hù)、定期保養(yǎng)科室設(shè)備，完好率100%,能正常使用的設(shè)備有標(biāo)識(shí)，損壞的設(shè)備要及時(shí)報(bào)修并有標(biāo)識(shí)，貴重設(shè)備（價(jià)格在10萬以上）科室要建立維修記錄。不建立設(shè)備標(biāo)識(shí)扣3分，不按規(guī)程操作扣5分。不建立維修記錄扣2分。設(shè)備科19勞動(dòng)紀(jì)律20遵守我院勞動(dòng)紀(jì)律規(guī)定，不遲到、不早退、不空崗；堅(jiān)決杜絕酒后上崗；上班期間不閑人事科

談、不串崗、不干私活；除手術(shù)室、產(chǎn)房、血透室、供應(yīng)室、ICU等重點(diǎn)潔凈區(qū)域外，上班期間不得穿拖鞋；穿隔離衣要佩戴胸牌。違反一項(xiàng)扣罰5分，酒后上崗者按醫(yī)院“禁止酒后上崗的規(guī)定”處罰。20醫(yī)德醫(yī)風(fēng)20嚴(yán)格遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》、恪守職業(yè)道德。服務(wù)態(tài)度差，被患者投訴，查實(shí)后扣5分；不落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”故意推諉患者，查實(shí)后扣5分；吃請(qǐng)、收取紅包被投訴，查實(shí)后扣5分；收受回扣被舉報(bào)，查實(shí)后扣20分，情節(jié)嚴(yán)重者由司法機(jī)關(guān)依法處理。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)辦公室21科室消防安全（含應(yīng)急預(yù)案與演練）30科室要自查安全隱患，及時(shí)上報(bào)并記錄。不私拉電線、亂接電器，消防栓、滅火器按時(shí)檢查，滅火器定時(shí)更換，始終處于有效期內(nèi)，人人會(huì)使用滅火器。違反上述任何一項(xiàng)，扣5分?？倓?wù)科保衛(wèi)科22科室環(huán)境衛(wèi)生20保持科內(nèi)（含值班室）臺(tái)面整潔，門窗、電扇、空調(diào)、洗手盆潔凈，室內(nèi)物品擺放有序、無堆集的雜物，違反上述任何一項(xiàng)扣3分。愛衛(wèi)辦（物業(yè)管理科）合計(jì)700注：每項(xiàng)累計(jì)扣分不超過該項(xiàng)總分值附1:附1:住院病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)一、住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的使用說明本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的終末病歷和運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)。首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選：對(duì)存在單項(xiàng)否決所列缺陷的病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。經(jīng)篩選合格病歷按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。終末病歷評(píng)價(jià)總分100分，甲級(jí)病歷＞90分，乙級(jí)病歷76-90分,丙級(jí)病歷W75分。運(yùn)行病歷總分90分,評(píng)價(jià)后換算成100分再評(píng)病歷等級(jí)，等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)同終末病歷。表中所列單項(xiàng)否決項(xiàng)共計(jì)31項(xiàng)，缺入院記錄直接扣25分。每一書寫項(xiàng)目內(nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法，扣分最多不超過本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值（單項(xiàng)否決扣分不計(jì)入內(nèi)）。對(duì)病歷中嚴(yán)重不符合規(guī)范,而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。二、病歷內(nèi)容所占分值（共100分）病歷內(nèi)容分值（一）書寫基本原則和要求5分（二）入院記錄20分（三）病程記錄1、首次病程記錄5分2、上級(jí)醫(yī)師查房記錄（包括上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄、上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄）10分3、一般病程記錄［包括日常病程記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、疑難病例討論記錄、搶救記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、病重（病危）患者護(hù)理記錄］15分50分4、圉手術(shù)期記錄（包括術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄）15分5、出院（死亡）相關(guān)記錄（包括出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄）5分（四）知情同意書10分（五）醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單、體溫單10分（六）病案首頁5分

某某市住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（總分100分）一、書寫基本要求（5分）書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值書寫基本要求1.嚴(yán)禁涂改、偽造病歷內(nèi)容。計(jì)算機(jī)打印的病歷符合病歷書寫要求。嚴(yán)禁拷貝錯(cuò)誤。涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤單項(xiàng)否決2、病歷內(nèi)容客觀，不得矛盾。病歷內(nèi)容有矛盾1分/處3、各種記錄應(yīng)有書寫醫(yī)師的親筆簽名，不得摹仿或代替他人簽名。醫(yī)師簽名不符合要求單項(xiàng)否決4、非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各種記錄須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。醫(yī)師簽名不符合要求1分/處5、修改時(shí)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄淸楚可辨，注明修改時(shí)間，修改人簽名。修改不規(guī)范0.5分/處一頁超過3處扣5分6、用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和吋間，采用24小吋制記錄。急診病歷、病?；颊叩牟〕逃涗?、搶救吋間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間記錄至分鐘。記錄不符合要求0.5分/處7、規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；字跡淸晰，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，格式規(guī)范。標(biāo)注頁碼，頁面整潔，每頁有患者姓名、病案號(hào)。排序正確，內(nèi)容齊全。書寫不規(guī)范、頁面排序有誤、頁面不整潔等0.5分/處

8、使用藍(lán)黑、碳素墨水，需復(fù)寫的可用藍(lán)或黑色筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆。用筆顏色不符合規(guī)定0.5分/處9、病歷文書不缺頁、少頁。缺頁、少頁單項(xiàng)否決二、入院記錄(20分)書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值入院記錄入院記錄/再入院記錄/24小時(shí)內(nèi)入院出院記錄/24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。書寫形式符合要求。未在24小時(shí)內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫單項(xiàng)否決書寫形式不符合要求1分1.一般項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確缺項(xiàng)或錯(cuò)誤或不規(guī)范0.5分/項(xiàng)2.主訴(1)不超過20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷。超過20個(gè)字、未導(dǎo)出第一診斷1分(2)癥狀及持續(xù)吋間，原則上不用診斷名稱代替。主訴不規(guī)范或用診斷代替而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀1分3.現(xiàn)病史(1)與主訴相符。與主訴不相關(guān)、不相符單項(xiàng)否決(2)發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。缺一項(xiàng)內(nèi)容1分/項(xiàng)(3)主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。(4)伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。一項(xiàng)內(nèi)容記錄不符合0.5分/項(xiàng)

(5)發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。要求(6)發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。(7)與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。4.既往史記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。缺內(nèi)容1分/項(xiàng)記錄有缺陷0.5分/項(xiàng)5.個(gè)人史婚育史月經(jīng)史記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。缺個(gè)人史或遺漏與診治相關(guān)的個(gè)人史1分/項(xiàng)記錄有缺陷0.5分/項(xiàng)婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。缺婚育史月經(jīng)史1分記錄有缺陷0.5分/項(xiàng)6.家族史父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。缺家族史1分缺項(xiàng)或家族中有死亡者未描述死因0.5分/項(xiàng)7.體格檢查(1)項(xiàng)目齊全，填寫完整。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等體溫、脈搏、呼吸、血壓、頭、頸、胸、腹、脊柱，四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等缺少任何一項(xiàng)檢查記錄單項(xiàng)否決各系統(tǒng)中漏查一項(xiàng)1分/項(xiàng)

(2)與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目記錄要充分與本次住院相關(guān)查體項(xiàng)目不充分2分/項(xiàng)(3)?？茩z查情況全面、正確。與鑒別診斷有關(guān)的體征記錄詳細(xì)。?？撇轶w不全面，應(yīng)有的鑒別體征未記錄或記錄不全2分/項(xiàng)8.輔助檢查記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。寫明檢查日期，外院檢查注明檢查醫(yī)院名稱及檢査號(hào)。有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷1分9.初步診斷診斷合理，疾病名稱規(guī)范，主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。無初步診斷單項(xiàng)否決診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷；僅以癥狀或體征代替診斷1分10.醫(yī)師簽名有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。無醫(yī)師簽名單項(xiàng)否決三、病程記錄(50分)書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值1.首次病程記錄(1)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。缺首次病程記錄或未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決(2)病例特點(diǎn)：對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出木病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)。缺一項(xiàng)或照搬入院記錄內(nèi)容未歸納提練3分/項(xiàng)一項(xiàng)書寫有缺陷(分析討論、鑒別診斷不夠，診療計(jì)劃無具體內(nèi)容無針對(duì)性等)2分/項(xiàng)(3)診斷依據(jù)及鑒別診斷(擬診討論)：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷明確的無須鑒別診斷；對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。(4)診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。2.上級(jí)醫(yī)師首次(1)患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。無上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院單項(xiàng)否決

查房記錄48小時(shí)內(nèi)完成(2)記錄上級(jí)醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征。未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史、體征有無補(bǔ)充1分/項(xiàng)(3)記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。無分析討論、無鑒別診斷4分分析討論不夠或與首次病程記錄內(nèi)容雷同3分(4)患者入院72小吋內(nèi)必須有副高或以上醫(yī)師查房記錄。72小時(shí)無副高或以上醫(yī)師査房記錄單項(xiàng)否決3.上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。查房無內(nèi)容，無分析、無診療意見1-3分/次4.日常病程記錄(1)病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨吋書寫，每天至少1次，時(shí)間記錄到分鐘。病重患者至少2天記錄一次。病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次。未按規(guī)定記錄病程記錄2分/次(2)記錄患者的病情變化情況，包括患者自覺癥狀、體征，分析其原因。未及時(shí)記錄病情變化，觀察記錄無針對(duì)性，對(duì)新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理1分/次(3)記錄重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義。未記錄重要、異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理1分/次(4)記錄所采取的診療描施、醫(yī)囑更改內(nèi)容及理由未記錄所采用的診療描施、未對(duì)更改藥物、治療方式進(jìn)行說明1分/次(5)記錄向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名。未記錄向患者告知情況1分/次(6)輸血當(dāng)天病程中記錄輸血適應(yīng)征、輸血種類及量，有無輸血反應(yīng)。病程中無記錄或記錄有缺陷1分/次5.有創(chuàng)診療操作記錄在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作吋間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。介入治療記錄非操作者簽名或無介入治療記錄單項(xiàng)否決無其他有創(chuàng)診療操作3分/次

記錄記錄不全面1-2分/次6.會(huì)診記錄(1)常規(guī)會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診10分鐘內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。無會(huì)診意見或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成記錄2分/次(2)申請(qǐng)會(huì)診記錄：應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況，申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診記錄書寫有漏項(xiàng)或有缺陷1分/次(3)會(huì)診記錄:包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等.(4)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。未在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況1分/次7.疑難病例討論記錄對(duì)確診困難或療效不確切病例及時(shí)進(jìn)行討論。內(nèi)容包括討論日期、主持人(科主任或副高以上醫(yī)師)、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。對(duì)確診困難或療效不確切病例未進(jìn)行討論單項(xiàng)否決記錄內(nèi)容簡單或無分析或內(nèi)容有明顯缺陷1-2分/次&搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。時(shí)間應(yīng)記錄到分鐘。有搶救無搶救記錄或未在搶救結(jié)朿后6小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決書寫內(nèi)容有缺陷1分/次9.交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，書寫符合要求。無交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未按時(shí)完成或交班與接班、轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容雷同單項(xiàng)否決書寫有缺陷1分/次10.病重(病危)患者護(hù)理記錄(1)由護(hù)士根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。缺病重(病危)患者護(hù)理記錄單項(xiàng)否決(2)內(nèi)容包插患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。記錄不規(guī)范或缺陷0.5分/項(xiàng)(3)醫(yī)療護(hù)理記錄必須相符醫(yī)護(hù)記錄不相符單項(xiàng)否決11.術(shù)前小結(jié)指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱無術(shù)前小結(jié)單項(xiàng)否決有缺陷、漏項(xiàng)等0.5分/次

和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。12.術(shù)前討論記錄(1)病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論記錄或手術(shù)者未參加討論單項(xiàng)否決(2)對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行討論。對(duì)手術(shù)方式或術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施討論不夠2分/次(3)內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。有漏項(xiàng)或記錄有缺陷0.5分/次13.手術(shù)記錄(1)由手術(shù)者書寫，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，必須有手術(shù)者簽名。無手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成或無手術(shù)者簽字單項(xiàng)否決(2)包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。非手術(shù)者或一助書寫手術(shù)記錄5分/次缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5分/項(xiàng)(3)使用人體植入物者病歷中應(yīng)有所使用產(chǎn)品的合格證(識(shí)別碼)。缺識(shí)別碼3分/次14.術(shù)后首次病程記錄(1)由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成缺術(shù)后病程記錄單項(xiàng)否決(2)內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5分/項(xiàng)15.麻醉術(shù)前訪視記錄(1)由麻醉醫(yī)師術(shù)前完成。缺麻醉術(shù)前訪視記錄單項(xiàng)否決(2)包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5分/項(xiàng)16.麻醉記錄(1)由麻醉醫(yī)師完成。無麻醉記錄單項(xiàng)否決(2)內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5分/項(xiàng)

藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。17.麻醉術(shù)后訪視記錄(1)由麻醉陜師術(shù)后完成。缺麻醉術(shù)后訪視記錄單項(xiàng)否決(2)包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5分/項(xiàng)18.手術(shù)安全核査記錄(1)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方共同在患者麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和離開手術(shù)室前進(jìn)行核對(duì)、確認(rèn)并簽字，缺手術(shù)安全核查記錄單項(xiàng)否決(2)核查患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記