肺栓塞 簡潔版課件

重要的急性肺栓塞診治指南1、2000年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）2、2001年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會（草案）3、2003年英國胸科學(xué)會4、2008年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）2009年中國專家共識急性肺血栓栓塞癥診斷治療內(nèi)容提要1、處理流程2、臨床肺栓塞可能性評估(依據(jù)臨床評分、D-二聚體、血管超聲)3、疾病嚴重程度分層(依據(jù)早期死亡風(fēng)險)評估4、治療更新D二聚體在肺栓塞診斷中的價值舊指南僅建議ELISA法作D二聚體定量檢測，并認為定量＜500ug/L可基本排除急性肺栓塞。新指南分別對ELISA法、乳膠凝集法、全血紅細胞凝集法D二聚體定量檢測方法作出敘述，并建議用D二聚體定量結(jié)合臨床評分排除急性肺栓塞以簡化診斷程序。三種D二聚體測定方法在急性肺栓塞診斷中的地位VidasDD（快速ELISA）<500ug/L(即高敏感法陰性)------可排除肺栓塞臨床可能性低、中級的患者。Tinaquant（乳膠凝集法）<500ug/L(即中敏感法陰性)-------可排除肺栓塞臨床可能性低的患者。SimpliRED（全血紅細胞凝集法）<500ug/L(即低敏感法陰性)-------可排除肺栓塞臨床可能性低的患者。那些情況可安全排除急性肺栓塞？舊指南將肺栓塞的嚴重程度分為“大面積”與“非大面積”，而在“非大面積”又分出“次大面積”新指南認為評價肺栓塞的嚴重程度應(yīng)依據(jù)肺栓塞早期死亡風(fēng)險的評估，而不是依據(jù)肺動脈內(nèi)血栓形狀、分布及解剖學(xué)負荷。因此，建議以早期死亡風(fēng)險評估取代以往“大面積”、“次大面積”、“非大面積”等容易使人誤解的術(shù)語。依據(jù)危險分層指標(biāo)對肺栓塞早期死亡（即住院或30天死亡率）的風(fēng)險進行危險分層。危險分層指標(biāo)包括：臨床特征、右心功能不全表現(xiàn)及心肌損傷標(biāo)記物（見下表）。急性肺栓塞危險分層的主要標(biāo)志臨床特征休克低血壓右心室功能不全標(biāo)志超聲心動圖示右室擴大、運動減弱或壓力負荷過重螺旋CT示右室擴大BNP或NT-proBNP升高右心導(dǎo)管示右室壓力升高心肌損傷標(biāo)志物心臟肌鈣蛋白T或I陽性基于肺栓塞早期病死率的危險分層肺栓塞相關(guān)早期死亡風(fēng)險危險分層指標(biāo)治療推薦臨床表現(xiàn)(休克或低血壓)右心室功能不全心肌損傷高危＞15％

＋

a（＋）

a（＋）溶栓或栓子切除術(shù)非高危中危3-15%

_++住院治療+--+低危＜1％

—

－

－早期出院或家庭治療a:如出現(xiàn)休克或低血壓，則不必確認右心室功能不全或心肌損傷。CTV（舊指南未作介紹）新指南主要介紹了PIOPEDII的研究成果：1、簡單的DVT診斷方法。因其可以在注射一次造影劑后與CTPA一同完成。2、CTV聯(lián)合CTA：診斷PE的敏感性83％→90％，特異性相似（95％左右）。3、NPV的提高無臨床意義，且提高總檢出率有限。4、輻射劑量顯著增加，尤其對于年輕婦女。并不作為常規(guī)與CTPA同時完成。

治療更新1、血流動力學(xué)與呼吸支持2、溶栓治療3、外科肺動脈栓子摘除術(shù)4、經(jīng)皮導(dǎo)管栓子摘除術(shù)與碎解術(shù)5、初始抗凝治療6、治療策略7、長期抗凝治療與二級預(yù)防8、靜脈濾器1、血流動力學(xué)與呼吸支持正性肌力藥物：異丙腎上腺素去甲腎上腺素多巴酚丁胺多巴胺腎上腺素血管擴張劑：1、尚無靜脈用的特異性作用于肺動脈的藥物2、吸入NO、前列環(huán)素等在PE引起的肺動脈高壓尚無定論。機械通氣，盡量避免：1、鼻導(dǎo)管給氧通常可以改善低氧血癥2、胸廓內(nèi)正壓影響靜脈回流、加重右心衰。注意點：VT約6ml/kg，Pplat<30cmH2O舊指南適應(yīng)證：1、大面積PTE2、若次大面積PTE無禁忌證，可以考慮。新指南適應(yīng)證：1、無絕對禁忌證的高危PE患者2、中?；颊咴诔浞衷u價出血風(fēng)險后，可以考慮。2、溶栓治療（Thrombolysis）rt-PA舊指南：50～l00mg持續(xù)靜脈滴注2h（國家“十五”攻關(guān)課題推薦50mg）新指南：100mg靜滴2小時或0.6mg/Kg靜滴15min（最大劑量50mg）已證實的用于PE的溶栓藥物SK25萬IU靜脈負荷，給藥時間30min，繼以10萬IU/小時，維持12～24小時快速給藥：150萬IU靜滴2小時UK4400IU/Kg靜脈負荷量10min，繼以4400IU/Kg/h，維持12～24小時快速給藥：300萬IU靜滴2小時rt-PA100mg靜滴2小時或0.6mg/Kg靜滴15min（最大劑量50mg）溶栓禁忌證絕對禁忌證：(1)活動性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10天內(nèi)的胃腸道出血；(4)15天內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷；(5)1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計數(shù)低于100×109/L；(9)妊娠；(10)細菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾?。?14)動脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡>75歲。3、外科肺動脈栓子摘除術(shù)舊指南適應(yīng)證：經(jīng)積極的保守治療無效的緊急情況,要求醫(yī)療單位有施行手術(shù)的條件與經(jīng)驗。患者應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn):(1)大面積PTE,肺動脈主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺動脈高壓者(盡可能通過血管造影確診);(2)有溶栓禁忌證者;(3)經(jīng)溶栓和其它積極的內(nèi)科治療無效者。新指南適應(yīng)證：高危PE患者有溶栓絕對禁忌證或溶栓失敗。5、初始抗凝治療舊指南：1、靜脈注射普通肝素（UFH）2、皮下注射低分子肝素（LWMH）新指南：新增皮下注射磺達肝癸鈉（Fondaparinux）6、治療策略高危無溶栓絕對禁忌證→溶栓有溶栓絕對禁忌證→立即危及生命→溶栓→有條件→外科栓子切除、介入治療中危無溶栓禁忌證→溶栓有溶栓禁忌證→單純抗凝低危單純抗凝，早期出院或門診治療7、長期抗凝治療與二級預(yù)防繼發(fā)于可逆性危險因素→VKA治療3月（IA）不明原因PE→VKA至少3月（IA）首次不明原因PE且出血風(fēng)險低→長期口服抗凝劑治療（IIbB）第二次不明原因PE→長期口服抗凝劑治療（IA）在接受長期口服抗凝治療的患者規(guī)律間斷的評價風(fēng)險/療效比（IC）小分子的合成戊糖，是凝血因子Xa抑制劑的代表物。皮下注射，按體重給予劑量固定：＜50kg5mgQd50～100kg7.5mgQd

＞100kg10mgQd不需要進行凝固試驗和調(diào)整劑量，可用于門診治療PTE。Xa抑制劑磺達肝素（磺達肝癸鈉，方達帕魯，fondaparinux，

商品名：arixtra，安卓）Arixtra（安卓）規(guī)格：0.5ml:2.5mg*2支生產(chǎn)廠家：法國GlaxoWellcomeProduction批準(zhǔn)文號：注冊證號H20080111單位：盒價格：￥320~338/