肺栓塞診斷的進(jìn)展課件

肺栓塞診斷的進(jìn)展江西贛州肺栓塞（PE）的臨床癥狀典型肺梗死三聯(lián)癥狀（呼吸困難、胸痛及咯血）僅占所有肺栓塞患者的1/3常見癥狀順序依次為：呼吸困難，胸痛，心悸，咳嗽，咯血，焦慮，暈厥等特別強(qiáng)調(diào)

“不能解釋”的呼吸困難：仔細(xì)詢問病史，明確呼吸困難的誘因、加重、緩解方式及對(duì)治療的反應(yīng)。誤診為心功能不全的患者，經(jīng)強(qiáng)心利尿，擴(kuò)血管治療仍無(wú)好轉(zhuǎn)跡象時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步行血?dú)夥治黾捌渌黜?xiàng)檢查。胸痛：常有持續(xù)性胸痛，患者經(jīng)硝酸甘油等不能緩解疼痛。暈厥：大面積肺栓塞導(dǎo)致腦供血不足時(shí)，可引起暈厥，暈厥也常常是慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓最早的癥狀之一。一些肺栓塞以暈厥為首發(fā)癥狀，常被誤診為心源性及血管源性暈厥，個(gè)別病例甚至誤診為癲癇。如果能排除其它因素引起的暈厥，因該警惕是否存在肺栓塞?？┭碾妶D既往認(rèn)為僅有部分PE患者心電圖異常，但目前則認(rèn)為，幾乎所有有癥狀的急性PE患者，心電圖都會(huì)有不同程度的改變，因此心電圖對(duì)肺栓塞的診斷具有比較重要的價(jià)值。肺栓塞最為常見的心電圖表現(xiàn)為SI加深，QⅢ出現(xiàn)及TⅢ倒置，胸前導(dǎo)聯(lián)V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。既往無(wú)慢性肺病疾患病史的患者，還有一些心電圖異常也應(yīng)警惕肺栓塞的可能avL導(dǎo)聯(lián)S波>1.5mm；胸前導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)左移至V5導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓（<5mm）等。還要留心觀察一些心電圖不典型或輕微的改變TV1-2倒置，SV1（或V3R-V5R）粗鈍挫折，也可能提示PE。這些異常的心電圖尤其注意與冠心病不穩(wěn)定性心絞痛，急性及陳舊性心肌梗塞鑒別。年齡較大的急性肺栓塞患者，如果有胸痛，同時(shí)心電圖一些導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波改變，易首先考慮為“冠心病、心絞痛”，但是肺栓塞多伴有不同程度的呼吸困難，血?dú)夥治黾胺派湫院怂胤螔呙璩３Ｄ苡兄谠\斷。由于PE心電圖表現(xiàn)呈一過性，因此應(yīng)該動(dòng)態(tài)觀察心電圖變化。心電圖不僅具有診斷價(jià)值，而且也對(duì)溶栓效果具有一定的提示作用，溶栓成功急性PE患者，溶栓后即刻心電圖T波發(fā)生普遍倒置或在原有T波改變基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重。D-dimer測(cè)定方法目前檢測(cè)D-D方法有半定量乳膠凝集法，一般可作為定性半定量觀察，國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院采用乳膠凝集法。酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA），包括經(jīng)典及快速ELISA法，一般用于精確測(cè)定D-Dimer。Boneu[6]認(rèn)為ELISA法敏感性、特異性均優(yōu)于乳膠凝集法，歐洲急性肺栓塞診斷和治療指南也指出傳統(tǒng)乳膠及全量乳膠凝集法敏感性低，不能用來(lái)除外肺栓塞。胸部X線平片PE征象有Westmark征（大肺葉或段的PA被阻塞性形成局部血管紋理減少），肺門動(dòng)脈增大。最常見的為區(qū)域內(nèi)肺紋理減少及肺血分布不均，肺體積減少，肺透亮度增加，少量胸腔積液等，有時(shí)伴有肺動(dòng)脈高壓的征象。合并肺栓塞，則其X線征象為肺實(shí)質(zhì)、肺門動(dòng)脈增大，栓塞同側(cè)膈肌升高，肺栓塞典型陰影呈截?cái)嗟淖刁w形陰影，楔形實(shí)質(zhì)及Hampton峰超聲心動(dòng)（UCG）由于UCG的無(wú)創(chuàng)性，簡(jiǎn)便易行，因此歐洲“急性PE診斷治療指南”指出，對(duì)懷疑或已確診的PE患者，UCG是最佳應(yīng)用選擇之一?？捎糜诩毙院粑щy，胸痛等癥狀的鑒別診斷。對(duì)于Doppler顯示右室負(fù)荷過重，右房壓升高者，尤其要警惕PE。肺栓塞UCG主要征象右心室擴(kuò)張，右心室/左心室比例增加，近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張，三尖瓣返流（變動(dòng)范圍3-3.5m.s-1），右室流出道湍流，下腔靜脈增寬。右心室/左心室〈0.5,而Doppler示三尖瓣返流流速峰值〉2.5m.s-1,這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷PE，敏感性為93%，而特異性為81%。右心室局部性收縮功能異常對(duì)于PE的診斷更具特異性，敏感性77%，特異性達(dá)90%。右心室射血方式(加速時(shí)間〈60ms)嚴(yán)重紊亂，對(duì)于肺動(dòng)脈壓嚴(yán)重升高（經(jīng)三尖瓣返流法〈60mmHg）者，診斷PE的敏感性只有48%，但特異性高達(dá)98%。但這些新的征象尚有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。UCG及Doppler分析既不能確診亦不能排除PE，但是卻因此在一定程度上區(qū)別病情嚴(yán)重程度，急性與亞急性PE，并可以作為療效的觀察手段。右心室負(fù)荷過重只是間接提示PE，只有在近端肺動(dòng)脈看見栓子才能確診PE。一般經(jīng)食道超聲（TEE）能夠做到這一點(diǎn)。但由于TEE時(shí)，左肺動(dòng)脈近端圖象缺失，故早期TEE常報(bào)道右肺動(dòng)脈內(nèi)血栓及左肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓子。螺旋CT敏感性高于TEE（97.5%比79%），但二者特異性則相當(dāng)（TEE100%，SCT90%），而且與螺旋CT相比，TEE具有快速、簡(jiǎn)便，能在床旁操作，并且沒有放射性，不需注射對(duì)比劑等優(yōu)點(diǎn)。核素通氣-灌注肺掃描（V/Q）對(duì)確定肺灌注有異常敏感性，可作為PE的主要診斷方法。美國(guó)PIOPED（PE診斷前瞻性研究）通過V/Q肺掃描與肺動(dòng)脈造影相對(duì)照，認(rèn)為V/Q肺掃描診斷PE靈敏度為92%，特異性為87%。王金城等認(rèn)為V/Q在診斷肺栓塞時(shí)的敏感性為100%，特異性為80%，準(zhǔn)確率為93.3%。但V/Q肺掃描正常者中仍有4%-5%為亞臨床的PE，所以核素V/Q多低估PE。但是，目前V/Q仍然是診斷肺栓塞最有價(jià)值的無(wú)創(chuàng)性方法之一。V/Q診斷肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)肺灌注顯像表現(xiàn)為肺葉、肺段或多發(fā)亞肺段放射性分布稀疏或缺損，而通氣顯像正?；蛘呓咏?。V/Q診斷肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)（中度可疑）僅有1個(gè)中等段性灌注缺損而胸片正常；不能分辨正常、低度或高度可疑范圍。V/Q診斷肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)（低度可疑）任何伴有胸片異常的占位缺損；大的或中等段性灌注缺損所累及的區(qū)域不超過整個(gè)肺野的50%，同時(shí)伴有相一致的通氣缺損，胸片可以正常，也可有明顯大于灌注缺損范圍的異常；≥3個(gè)較小的段性灌注缺損，伴胸片正常。螺旋CT螺旋CT血管造影可清楚地顯示4-5級(jí)肺動(dòng)脈分支，一組42例PE前瞻性研究表明，螺旋CT發(fā)現(xiàn)肺栓塞敏感性幾乎100%，而特異性高達(dá)98%，螺旋CT的肺血管可顯示到肺小動(dòng)脈直徑2mm者，有人報(bào)告螺旋型容積CT掃描可代替核素V/Q。近來(lái)通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)比較螺旋CT與肺動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)二者并無(wú)明顯差異，而且螺旋CT的價(jià)格性能比更好，但是研究的樣本量較小，尚有待于進(jìn)一步證實(shí)。。螺旋CT診斷肺栓塞的征象直接征象：半月型、環(huán)型充盈缺損（附壁），完全梗塞及軌道征；間接征象：主肺動(dòng)脈、左、右肺動(dòng)脈擴(kuò)張，血管斷面細(xì)小、缺支，肺灌注期馬賽克征，肺梗死灶等。螺旋CT正常不能除外亞段水平的梗塞。肺動(dòng)脈造影指征：需要明確診斷，但是無(wú)創(chuàng)性檢查不能明確者，即使對(duì)一些具有高度出血危險(xiǎn)的患者，肺動(dòng)脈造影仍適用，而對(duì)于那些不能溶栓抗凝的患者肺動(dòng)脈造影同樣適用。禁忌癥：無(wú)絕對(duì)禁忌，僅有一些造影的相對(duì)禁忌癥。肺動(dòng)脈造影診斷依據(jù)肺血管截?cái)嗷蚬潭ǖ墓芮粌?nèi)充盈缺損；局限性肺葉或肺段區(qū)血管紋理減少，呈局限性的少血透亮區(qū)；肺動(dòng)脈和靜脈血流減少、消失、延遲；血管“修剪征”：肺段區(qū)域內(nèi)有多發(fā)小栓子。其中（1）為直接征象，其他為間接征象，其中間接征象的價(jià)值尚有待證實(shí)。肺動(dòng)脈造影診斷局限性盡管肺動(dòng)脈造影一直作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但并非肺動(dòng)脈造影結(jié)果確鑿無(wú)疑：（1）對(duì)亞段水平血管栓塞尚難以顯示；（2）另有一項(xiàng)研究表明，840名臨床疑有肺栓塞，但肺動(dòng)脈造影正常的患者，對(duì)其隨訪3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)有16名患者發(fā)生深靜脈血栓。因此對(duì)于有胸部癥狀，但肺動(dòng)脈造影