2022年醫(yī)學(xué)專題-呼吸監(jiān)護(08-10)

機械通氣患者的監(jiān)護解放軍總醫(yī)院南樓(nánlóu)呼吸科

俞森洋第一頁，共一百零四頁。監(jiān)護(jiānhù)項目患者的床旁檢測和臨床評價胸部X線檢查(jiǎnchá)動脈血氣分析脈搏血氧飽和度連續(xù)監(jiān)測呼吸機上的其他監(jiān)測指標PEEPiP-V曲線波形和環(huán)的監(jiān)測第二頁，共一百零四頁。機械(jīxiè)通氣時呼吸監(jiān)護的目的（1）初始監(jiān)測:可用以制訂治療方案和作為今后測定指標的參考；開始通氣時，自主呼吸功能的監(jiān)測是應(yīng)用(yìngyòng)呼吸機和預(yù)設(shè)通氣參數(shù)，通氣模式的重要參考指標；第三頁，共一百零四頁。

（2）機械通氣過程中的監(jiān)測:檢查通氣效果，調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)的重要依據(jù)，監(jiān)測顯示的趨勢有助于判斷病情的進展；按照監(jiān)測獲得的資料可修改或中止(zhōngzhǐ)治療計劃；（3）撤機時的監(jiān)測:預(yù)測撤機成功的可能性。機械通氣(tōngqì)時呼吸監(jiān)護的目的第四頁，共一百零四頁。呼吸監(jiān)護(jiānhù)項目第五頁，共一百零四頁。動脈血氣分析(fēnxī)脈搏血氧飽和度連續(xù)監(jiān)測經(jīng)皮氧分壓（PtcO2）和經(jīng)皮CO2分壓（PtcCO2）監(jiān)測

通常情況(qíngkuàng)下的呼吸功能監(jiān)測臨床觀察胸部X線檢查血氣監(jiān)測第六頁，共一百零四頁。機械通氣(tōngqì)時的呼吸功能監(jiān)測呼出氣量、終末潮氣CO2濃度、每分鐘CO2產(chǎn)量、無效潮氣量、有效潮氣量、每分有效通氣量、潮氣CO2產(chǎn)量；通氣頻率、氣道壓力、峰壓、暫停壓（平臺壓）、平均氣道壓、吸氣阻力、呼氣阻力、順應(yīng)性、呼氣末肺內(nèi)壓（PEEP和PEEPi）呼吸功、A-aDO2、PvO2、PAWP、VD/VT、肺內(nèi)分流量（QS/QT）吸入氧濃度、氣道溫度和濕度(shīdù)、肺泡氧分壓（PAO2）第七頁，共一百零四頁。撤機時的呼吸(hūxī)功能監(jiān)測

呼吸肌功能：最大吸氣壓力(yālì)通氣需要：自主呼吸頻率、每分通氣量（VE）、VD/VT、氣道閉合壓、順應(yīng)性、呼吸功、肺活量（VC）、最大自主通氣量

氧合：肺泡-動脈氧分壓差，肺內(nèi)右至左分流

第八頁，共一百零四頁。床旁檢測和臨床(línchuánɡ)評價

呼吸頻率；呼吸方式；有無呼吸窘迫；氣道是否通暢；能否有力咳痰；有無紫紺(zǐɡàn)、神志意識的改變等。觀察(guānchá)項目第九頁，共一百零四頁?？梢鹦膭舆^速的情況可引起心動過緩的情況低氧血癥低血容量疼痛焦慮和緊張發(fā)熱藥物影響（如腎上腺素，阿托品等）心肌缺血或心肌梗死氣管吸引導(dǎo)致缺氧冠脈血流減少房室傳導(dǎo)阻滯竇房結(jié)功能異常低體溫藥物反應(yīng)（如嗎啡等）影響心率的臨床(línchuánɡ)情況生命(shēngmìng)體征-心率第十頁，共一百零四頁?？梢鸶哐獕旱那闆r可引起低血壓的情況液體過度負荷緊張焦慮疼痛充血性心力衰竭心臟血管疾病紅細胞增多癥（血液粘滯度增加）過大潮氣量或過高氣道壓過高的PEEP（內(nèi)源性或外源性）絕對低血容量（如失血、脫水等）相對低血容量（如感染性休克）泵衰竭影響血壓的臨床(línchuánɡ)情況生命(shēngmìng)體征–血壓第十一頁，共一百零四頁。正常(zhèngcháng)頻率：10~16次/分；呼吸頻率增加（呼吸急促）：低通氣或低氧血癥；頻率突然增加表明發(fā)生突然的情況，如肺栓塞、張力性氣胸、寒戰(zhàn)高熱、痰液氣道阻塞等；呼吸頻率>30次/分，通常表明呼吸窘迫的發(fā)生，可能導(dǎo)致嚴重缺氧；常規(guī)監(jiān)測患者的自主呼吸頻率是評價肺功能狀態(tài)的非常簡單而有效的方法，是預(yù)測撤機能否成功的重要指標。生命體征–呼吸(hūxī)頻率第十二頁，共一百零四頁。

危重患者的體溫(tǐwēn)可用體溫(tǐwēn)表從口腔，腋下，耳道來間歇測定，或經(jīng)直腸、食管或肺動脈導(dǎo)管探針來連續(xù)監(jiān)測。后者測出的溫度常稱為核心體溫(tǐwēn)。生命(shēngmìng)體征–體溫第十三頁，共一百零四頁?？梢鸶唧w溫的情況可引起低體溫的情況感染組織壞死白血病代謝率增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)問題代謝功能紊亂藥物和毒素作用冠脈搭橋術(shù)后顱腦損傷影響體溫(tǐwēn)的臨床情況生命(shēngmìng)體征–體溫第十四頁，共一百零四頁。胸部(xiōnɡbù)的物理檢查——胸部呼吸動度觀察每次吸氣(xīqì)時胸部擴張的幅度（動度），兩側(cè)呼吸動度是否對稱以及呼吸的節(jié)律；呼吸動度不對稱見于右主支氣管插管、肺不張或張力性氣胸；若胸腹運動不同步（矛盾運動），應(yīng)考慮膈肌疲勞或基礎(chǔ)病理改變。

第十五頁，共一百零四頁。醫(yī)生在評價患者/呼吸機系統(tǒng)時，每次都應(yīng)聽診患者的呼吸音；若呼吸音減低或消失，聽到喘鳴音或濕啰音應(yīng)認為(rènwéi)是通氣問題的體征，并可能是呼吸窘迫的原因。胸部(xiōnɡbù)的物理檢查——聽診第十六頁，共一百零四頁。呼吸音相關(guān)情況呼吸音減低或消失喘鳴音吸氣性濕啰音粗大水泡音

氣道阻塞、肺不張、主支氣管插管、胸腔積液、氣胸氣道狹窄肺實變、心力衰竭分泌物過多、肺水腫異常(yìcháng)呼吸音及其相關(guān)情況第十七頁，共一百零四頁。胸部(xiōnɡbù)X線檢查可清楚觀察氣管插管、氣管切開套管、靜脈或動脈插管、胃管、胸腔引流管、起搏器電極等的準確位置；可觀察肺胸疾病的所在部位、范圍分布和可能的性質(zhì)；肺部病變迅速發(fā)展(fāzhǎn)變化者可每日攝床旁胸片來進行連續(xù)比較，以便早期診斷和及時治療。第十八頁，共一百零四頁。各種(ɡèzhǒnɡ)置入導(dǎo)管的評估

氣管內(nèi)插管：管子前端最理想的位置應(yīng)在氣管隆突上4cm處。中央靜脈插管：在胸片上，位置恰當?shù)牟骞茴^端經(jīng)過上腔靜脈影，上方(shànɡfānɡ)位于第一前肋末端和鎖骨處，下方位于右心房頂部，插管的走行應(yīng)與上腔靜脈平行；肺動脈（Swan-Ganz）導(dǎo)管：肺動脈導(dǎo)管頭端應(yīng)置于右或左肺動脈主干內(nèi)或其大的肺葉動脈分支內(nèi)；第十九頁，共一百零四頁。胸部引流導(dǎo)管：以排出(páichū)胸膜腔內(nèi)氣體為目的的引流管應(yīng)放置在胸膜腔的頂部，而以引流胸膜腔內(nèi)氣體為目的的引流管應(yīng)放置在胸膜腔的底部；鼻胃管：各種(ɡèzhǒnɡ)置入導(dǎo)管的評估

第二十頁，共一百零四頁。氣管插管位置過深，已達氣管隆突水平(shuǐpíng)，部分阻塞左主支氣管

第二十一頁，共一百零四頁。

上消化道出血患者，胸部床邊后前位片示胃管（三腔管）折曲，右側(cè)肺野呈均勻性密度增高影，提示(tíshì)右側(cè)大量胸腔積液，注意右側(cè)肋間隙較對側(cè)變窄，且縱隔移位不明顯，考慮合并有肺不張第二十二頁，共一百零四頁。同一患者(huànzhě)，抽胸水數(shù)次，11天后經(jīng)胃管注入泛影葡胺床邊胸片示造影劑進入胸腔，部分包裹。右上肺膨脹不全并實變，右上少量氣胸。尸檢證實食道穿孔第二十三頁，共一百零四頁。急性(jíxìng)左心功能衰竭，肺水腫。胸部床邊后前位片示雙肺大片肺泡實變影，以肺門為中心向周邊肺野密度逐漸變淡，肺門影模糊不清第二十四頁，共一百零四頁。急性左心功能衰竭，肺水腫（單側(cè)為主）胸部床邊后前位片示右肺以肺門為中心肺泡實變影，其內(nèi)可見(kějiàn)支氣管充氣征，左肺則表現(xiàn)為肺門模糊，支氣管壁增厚，克氏B線，為間質(zhì)性肺水腫表現(xiàn)第二十五頁，共一百零四頁。

急性(jíxìng)成人呼吸窘迫綜合征床邊前后位胸片示雙肺廣泛分布的的小斑片影，斑片影有融合第二十六頁，共一百零四頁。

急性呼吸(hūxī)窘迫綜合征，發(fā)病第四天。胸部CT掃描示雙側(cè)肺泡實變主要分布于肺的下垂區(qū)域，即兩肺野的后部。第二十七頁，共一百零四頁。男，85歲，因糖尿病，冠心病入院。住院期間發(fā)生兩肺感染，痰培養(yǎng)有綠膿桿菌(lǜnónɡɡǎnjūn)生長。床邊胸片示雙側(cè)中下肺野大片實變影伴有纖維條索樣和網(wǎng)狀間質(zhì)性病變，兩心緣清楚，提示病變位于下葉第二十八頁，共一百零四頁。手術(shù)麻醉后，嘔吐物誤吸致吸入性肺炎。胸部床邊前后(qiánhòu)位片示雙肺門周圍片狀實變影，以右肺為重。第二十九頁，共一百零四頁。左圖拍攝15天后(tiānhòu)，兩個圓形病灶內(nèi)出現(xiàn)新月狀空洞——空氣半月征。多次痰培養(yǎng)曲霉菌為陽性。第三十頁，共一百零四頁。左上肺癌左上肺葉切除術(shù)后，左下肺不張，前后位床邊胸片示左肺野密度增高，胃腸氣體影上提，提示橫膈明顯(míngxiǎn)抬高第三十一頁，共一百零四頁。胃急診手術(shù)(shǒushù)后，右上肺不張，右水平葉裂上移，右上肺體積縮小，密度增高第三十二頁，共一百零四頁。

肺栓塞（Hampton塊影）。患者，女，56歲?；加猩铎o脈血栓A.胸部正位片示右下肺胸膜(xiōngmó)下楔形塊狀陰影，伴有空洞。第三十三頁，共一百零四頁。

胸部CT示以胸膜為基底右下肺腫塊，邊緣清楚，伴有空洞，由中葉肺動脈供血（白箭頭(jiàntóu)），同側(cè)可見胸腔積液（黑箭頭(jiàntóu)）第三十四頁，共一百零四頁。氣體交換和呼吸氣量(qìliàng)的監(jiān)測

第三十五頁，共一百零四頁。動脈血氣分析(fēnxī)

對于了解危重患者的氧合和通氣狀況，有無酸堿失衡，指導(dǎo)治療具有重要價值。新式的血氣測定儀均可自動校正和具有良好的內(nèi)部質(zhì)控，操作簡便，測定結(jié)果準確，有的還能同時測出血鉀、鈉、氯等，為臨床搶救提供很大方便，是ICU十分常用(chánɡyònɡ)的檢測指標。

第三十六頁，共一百零四頁。局部的皮膚色素、角質(zhì)層厚度、膽紅質(zhì)增高(zēnggāo)可影響測定結(jié)果，血流灌注不良時測定值偏低；血中碳氧血紅蛋白增高時（見于一氧化碳中毒），SpO2測出值比SaO2偏高；血中存在正鐵血紅蛋白時，SpO2讀數(shù)比SaO2或高或低不定。PaO2對SpO2也有輕微影響。校正公式：

PaO2在60~80mmHg時：SpO2＝101.9%×SaO2PaO2<60mmHg時：SpO2＝103.3%×SaO2PaO2>80mmHg時：SpO2＝100.8%×SaO2脈搏(màibó)血氧飽和度連續(xù)監(jiān)測第三十七頁，共一百零四頁。脈氧計的評價

廣泛用于危重病監(jiān)護和麻醉科；可較準確和敏感(mǐngǎn)反映患者的動脈血氧飽和度和脈搏數(shù)，可作24h連續(xù)監(jiān)測；脈氧計顯示心率和氧飽和度；脈氧計經(jīng)驗性校正曲線示：在飽和度大于70%時，脈氧計的準確性誤差范圍大約是4%~5%；SpO2低于70%，脈氧計的準確性是差的；第三十八頁，共一百零四頁。當我們用SpO2時，必須了解SO2和PO2之間的關(guān)系，脈氧計并不能很好地發(fā)現(xiàn)低氧血癥；脈氧計作為一種監(jiān)護儀是很獨特的，它不需要用者來校正(jiàozhèng)；理想的，SpO2應(yīng)該定期地與用CO-血氧定量計（動脈血氣）同時測定的SaO2進行比較。脈氧計的評價

第三十九頁，共一百零四頁。第四十頁，共一百零四頁。

在末梢循環(huán)(xúnhuán)良好情況下，PtcO2和PtcCO2可分別反映PaO2和PaCO2的動態(tài)變化，兩者的相關(guān)性較好。相關(guān)關(guān)系為：

PaO2（mmHg）＝PtcO2/0.9PaCO2（mmHg）＝PtcCO2/1.55經(jīng)皮氧分壓（PtcO2）和經(jīng)皮CO2分壓（PtcCO2）監(jiān)測(jiāncè)第四十一頁，共一百零四頁。

由于測定結(jié)果受多種因素影響，測定值不夠穩(wěn)定，測定時需預(yù)熱，校正的時間較長，電極在某個部位留置過長（>4h）時，局部皮膚(pífū)易灼傷等，故目前尚不將此項方法作為ICU的常規(guī)檢測指標。

經(jīng)皮氧分壓（PtcO2）和經(jīng)皮CO2分壓（PtcCO2）監(jiān)測(jiāncè)第四十二頁，共一百零四頁。

正常值>300，若PaO2/FiO2<300表明可能存在肺損傷(sǔnshāng)或肺氧合障礙。但在FiO2很高時，該指標不準確。PaO2/FiO2肺動脈楔壓（PAWP）

正常值5~14mmHg，為反映左室舒張期終末壓的指標，是了解左心室功能的確切指標。PAWP>18mmHg，說明左心功能不全。PAWP<18mmHg是診斷急性肺損傷(sǔnshāng)和ARDS的重要條件。第四十三頁，共一百零四頁。機械(jīxiè)通氣時的呼吸功能監(jiān)測呼出氣量、潮氣末CO2濃度、每分鐘CO2產(chǎn)量、無效潮氣量、有效潮氣量、每分有效通氣量、潮氣CO2產(chǎn)量通氣頻率、氣道壓力、峰壓、暫停壓（平臺壓）、平均氣道壓、吸氣阻力、呼氣阻力、順應(yīng)性、呼氣末肺內(nèi)壓（PEEP和PEEPi）呼吸功、A-aDO2、PvO2、PAWP、VD/VT、肺內(nèi)分流量（QS/QT）吸入氧濃度、氣道溫度和濕度、肺泡氧分壓（PAO2）

第四十四頁，共一百零四頁。機械(jīxiè)通氣時的呼吸功能監(jiān)測吸入氧濃度監(jiān)測吸入氣的溫度和濕度監(jiān)測目的是檢查通氣機是否按預(yù)置吸氧濃度準確給予，以避免實際吸入氧濃度過低而發(fā)生嚴重低氧血癥，或?qū)嶋H吸入氧濃度過高而發(fā)生氧中毒。氣體加溫到32~38℃和飽和濕度；若濕化器內(nèi)的水耗干，氣道溫度可升高，濕度下降，故應(yīng)監(jiān)測吸入氣的溫度和濕度，并設(shè)報警限，以防氣道燒傷。第四十五頁，共一百零四頁。

CO2濃度測定儀安置于通氣機呼氣管道內(nèi)，通過發(fā)出的紅外光穿透呼出氣體達光敏傳感器，傳感器將感知的紅外光強度信息輸入電子計算器，計算器按預(yù)置(yùzhì)程序和公式迅速算出各項指標并顯示于屏幕或繪出CO2波形。機械通氣時的呼吸功能監(jiān)測—呼出氣(chūqì)CO2濃度監(jiān)測測定(cèdìng)原理傳感器需清洗校正安置正確，不能進水預(yù)熱3~4min注意第四十六頁，共一百零四頁。PETCO2＝大氣壓×CETCO2%，大氣壓約750mmHg，故7.5mmHgPETCO2=1%CETCO2正常人PaCO2－PETCO2＝1~3mmHg若（PaCO2－PETCO2）增大，反映(fǎnyìng)通氣血流比值失常。機械(jīxiè)通氣時的呼吸功能監(jiān)測—呼出氣CO2濃度監(jiān)測潮氣末CO2濃度（endtidalCO2conc,CETCO2）或潮氣末CO2分壓（endtidalCO2press，PETCO2）第四十七頁，共一百零四頁。

可指導(dǎo)通氣量的調(diào)整，避免通氣過度或不足VD/VT＝（PaCO2－PETCO2）/PaCO2正常人VD/VT在0.13~0.35間，肺內(nèi)病變(bìngbiàn)使肺泡通氣量減少或使血流灌注受阻等因素，可引起VD/VT值升高一般認為（PaCO2－PETCO2）最小時的PEEP為最佳PEEPPETCO2反映循環(huán)功能的改變：在休克，心衰或肺栓塞時，PETCO2急劇下降，PaCO2可升高，而致（PaCO2－PETCO2）增大機械通氣時的呼吸功能監(jiān)測(jiāncè)—呼出氣CO2濃度監(jiān)測臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第四十八頁，共一百零四頁。機械通氣(tōngqì)時的呼吸功能監(jiān)測—呼出氣CO2濃度監(jiān)測CO2每分鐘產(chǎn)量（CO2minprod）指患者每分鐘呼出CO2量，為全身代謝指標，在寒戰(zhàn)、發(fā)熱、疼痛、緊張、手術(shù)前后等代謝增加時，數(shù)分鐘內(nèi)即可見CO2產(chǎn)量增加；麻醉時CO2產(chǎn)量降低無效潮氣量（ineffecttidalvolume）又稱為死腔通氣量。正常值：100~160ml，數(shù)值低可能為管道漏氣有效潮氣量（effecttidalvolume）參與肺內(nèi)氣體交換的氣量。無效潮氣量＋有效潮氣量＝潮氣量。根據(jù)有效潮氣量來調(diào)整通氣機比根據(jù)潮氣量更有意義第四十九頁，共一百零四頁。機械通氣(tōngqì)時的呼吸功能監(jiān)測—呼出氣CO2濃度監(jiān)測有效通氣量（effectivevolume）又稱肺泡通氣量有效通氣量=有效潮氣量×呼吸頻率潮氣CO2產(chǎn)量（CO2tidalproduction）為每次呼氣所呼出的CO2量，是呼出氣量和呼出氣CO2濃度的乘積。當改變通氣方式、吸氣時間、暫停時間時，根據(jù)潮氣CO2產(chǎn)量和有效潮氣量的數(shù)個呼吸的平均數(shù)改變來比較通氣的有效性第五十頁，共一百零四頁。機械通氣時的呼吸功能監(jiān)測(jiāncè)—機械力學(xué)監(jiān)測峰壓力（peakpressure）正常值9~16cmH2O。機械通氣過程中應(yīng)努力保持峰壓<40cmH2O，若高于此值，氣壓傷的發(fā)生率即顯著增加。測定時手按吸氣末屏氣（inspiratoryhold）鈕，才能使測出值準確。平臺壓（pausepressure）正常值5~13cmH2O。機械通氣期間應(yīng)努力保持平臺壓<35cmH2O，若高于此值，氣壓傷的發(fā)生率顯著增高。第五十一頁，共一百零四頁。氣道峰壓：阻力(zǔlì)、順應(yīng)性、潮氣量、吸氣流量、PEEP和PEEPi平臺壓：順應(yīng)性、潮氣量、PEEP和PEEPi影響(yǐngxiǎng)峰壓、平臺壓和PEEPi的因素第五十二頁，共一百零四頁。平均(píngjūn)氣道壓

平均氣道壓是擴張肺泡和胸壁的平均壓力，因此與肺泡的大小和復(fù)張，以及和平均胸內(nèi)壓相關(guān)聯(lián)。平均肺泡壓也是用于驅(qū)動呼氣流的平均壓。在肺水腫和肺損傷(sǔnshāng)情況下，平均氣道（平均肺泡）壓直接與動脈血氧合相關(guān)。在接受被動通氣的患者，當有理想的回路和恒定流量時，平均氣道壓大致等于：Paw＝平均吸氣Paw（TI/TTOT）＋PEEP（TE/TTOT）。第五十三頁，共一百零四頁。方法機制增加潮氣量增加吸氣頻率降低吸氣流速加用吸氣末暫停時間應(yīng)用減速流量波形加用PEEP由于增加潮氣彈性壓由于TE減少，產(chǎn)生動態(tài)過度充氣和auto-PEEP由于增加Ti和減少TE，導(dǎo)致動態(tài)過度充氣原因同上由于在吸氣早期輸送較大比例的平均流量由于增加呼氣時的氣道壓增加平均(píngjūn)氣道壓的方法第五十四頁，共一百零四頁。正壓通氣時影響平均(píngjūn)氣道壓的因素

1.吸氣峰壓2.總PEEP水平(設(shè)置PEEP＋auto-PEEP)3.I/E比值(Ti/TTOT)4.呼吸頻率(pínlǜ)5.吸氣流量波形第五十五頁，共一百零四頁。機械通氣時的呼吸(hūxī)功能監(jiān)測—機械力學(xué)監(jiān)測吸氣阻力（inspiratoryresistance）表示吸氣末肺和氣道對吸入氣流的阻力。吸氣阻力的計算為：（峰壓－平臺壓）/吸氣末流量正常值為5~15cmH2O/L/s。呼氣阻力（expiratoryresistance）表示呼氣時肺和氣道的阻力呼氣阻力的計算：（平臺壓－早期呼氣壓）/早期呼氣流量。正常值為：3~12cmH2O/L/s第五十六頁，共一百零四頁。通氣機自動顯示的一般(yībān)為肺和胸的靜態(tài)總順應(yīng)性（Cst）

△V潮氣量（ml）呼氣潮氣量Cst＝＝＝△P壓力改變（cmH2O）平臺壓－呼氣末肺內(nèi)壓正常值為50~100ml/cmH2OARDS、肺水腫等Cst顯著降低。肺氣腫則Cst增高。當Cst<25ml/cmH2O時撤機困難。順應(yīng)性很低，以后恢復(fù)到35~50ml/cmH2O，說明病情好轉(zhuǎn)。機械(jīxiè)通氣時的呼吸功能監(jiān)測—機械力學(xué)監(jiān)測順應(yīng)性（compliance）第五十七頁，共一百零四頁。呼吸肌功能：最大吸氣壓力通氣需要：自主呼吸頻率、每分通氣量(VE)、VD/VT、氣道閉合(bìhé)壓、順應(yīng)性、呼吸功、肺活量（VC）、最大自主通氣量氧合：肺泡-動脈氧分壓差，肺內(nèi)右至左分流撤機時的呼吸(hūxī)功能監(jiān)測第五十八頁，共一百零四頁。呼吸機上的其他監(jiān)測(jiāncè)指標Pmini（最低氣道壓）：一次呼吸周期內(nèi)最小氣道壓力。它與PEEP的最大差反映病人(bìngrén)的最大吸氣觸發(fā)能力；VTe（呼出潮氣量）：是在呼氣相從近端流量傳感器所測得。它不受呼吸管路順應(yīng)性、死腔和漏氣的影響，真實反映了病人實際吸入的氣量；ExpMinVol（呼出分鐘通氣量）：8次呼吸的平均呼出分鐘通氣量之值；

Vleak（漏氣量）：經(jīng)過近端流量傳感器吸入潮氣量和呼出潮氣量之差，也是8次呼吸的平均值；第五十九頁，共一百零四頁。InspFlow（吸氣峰流速L/mim）：在壓力控制模式中,InspFlow是根據(jù)設(shè)定壓力的大小、Pramp（壓力斜率上升時間）、病人肺順應(yīng)性、阻力等因素(yīnsù)決定；在容量控制模式中，InspFlow由設(shè)定的流速波形、潮氣量VT、呼吸頻率f決定；呼吸機上的其他(qítā)監(jiān)測指標第六十頁，共一百零四頁。ExpFlow（呼氣峰流速）：流速降低反映氣道阻力(zǔlì)升高，及/或Vi與Vexp對稱性下降；肺氣腫（呼氣流速較吸氣流速相對高）；哮喘和肺水腫（呼氣流速高度減損）；比較應(yīng)用支擴藥的療效，可觀察Vin、Vexp的改變及ExpFlow參數(shù)有否升高來評估。呼吸機上的其他(qítā)監(jiān)測指標第六十一頁，共一百零四頁。Ti（吸氣時間）：在每個呼吸周期中由吸氣開始到切換(qiēhuàn)呼氣所經(jīng)過的時間。Texp（呼氣時間）：在每個呼吸周期中由吸氣切換到呼氣起到下一呼吸周期的吸氣開始之間。I：E（吸呼比）：正常人為1：2～1：1.5之間。有肺疾患者，可根據(jù)FRC、C、R等參數(shù)設(shè)置適當?shù)腎：E比。一般情況下，COPD病人設(shè)置較低的I：E，ARDS病人用較高的I：E。呼吸機上的其他(qítā)監(jiān)測指標第六十二頁，共一百零四頁?？偤粑l率（ftotal）：包括(bāokuò)機控指令頻率和自主呼吸頻率之和。

自主呼吸頻率（fspont）：每分鐘自主呼吸次數(shù)的平均值。在SIMV模式通氣時，隨著fspont↑應(yīng)適當降低f機控數(shù)。維持ftotal不致過高而造成MV偏大，以避免因過度通氣令自主呼吸出現(xiàn)逆向反復(fù)，產(chǎn)生呼吸機依賴。

呼吸機上的其他監(jiān)測(jiāncè)指標第六十三頁，共一百零四頁。RCinsp（吸氣順應(yīng)性阻力常數(shù)，又稱吸氣時間常數(shù)）：反映肺泡(fèipào)被充滿氣體所需的時間。如果吸氣時間小于2倍RCinsp，則呼吸機提供的壓力和肺泡(fèipào)壓力之間不平衡，未能達到肺泡(fèipào)的充分充盈。呼吸機上的其他(qítā)監(jiān)測指標第六十四頁，共一百零四頁。RCexp（呼氣順應(yīng)性阻力常數(shù)，又稱呼氣時間常數(shù)(shíjiānchánɡshù)）：

RCexp的值決定呼氣排空肺內(nèi)氣體所需的時間。有以下準則：

呼氣時間(shíjiān)肺內(nèi)氣體排空率1RCexp

75～78％

2RCexp

88～92％

3RCexp

95～97％

4RCexp

99％

5RCexp

99.99％

呼吸機上的其他監(jiān)測(jiāncè)指標第六十五頁，共一百零四頁。

在機械通氣中，可應(yīng)用RCinsp、RCexp兩個監(jiān)測參數(shù)去設(shè)置呼吸機的時間參數(shù)和了解病人的肺功能(gōngnéng)。ARDS病人以RCinsp確定吸氣時間為先決；COPD病人以RCexp確定呼氣時間為先決。

呼吸機上的其他監(jiān)測(jiāncè)指標第六十六頁，共一百零四頁。一般情況下，I：E、f（呼吸頻率(pínlǜ)）、T（呼吸周期）可遵循以下規(guī)則：I：E→1.8RCinsp～2.5RCinsp：3～5RCexp（或更大均可）T=ti＋te（ti=吸氣時間，te=呼氣時間），f＝60TARDS病人的吸氣時間甚至可>>2RCinsp，視需要決定。呼吸機上的其他(qítā)監(jiān)測指標第六十七頁，共一百零四頁。RSB（淺快呼吸(hūxī)指數(shù)RapidShallowBrathing）

RSB=f/VT(1/ml)為頻率與潮氣量之間的關(guān)系：若<100，說明病人的f↓，及每次呼吸所得到的VT↑，預(yù)示可成功撤機；若>105，說明病人為淺快、死腔通氣，指示撤機可能失敗(shībài)！注：嬰幼兒病人不按此規(guī)則第六十八頁，共一百零四頁。P0.1（自主吸氣經(jīng)過0.1秒時病人(bìngrén)的口腔閉合壓（cmH20）

病人在吸氣剛開始的0.1秒瞬間(shùnjiān)，在口腔中測到的閉合壓力，是反映神經(jīng)中樞對呼吸運動輸出能力的反應(yīng)指標；正常應(yīng)在3cmH20～4.5cmH20之間；若<3，說明病人還沒有達到可以完全自主呼吸的能力；若>5，說明中樞神經(jīng)可能處于高應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致呼吸機疲勞，也說明撤機還未到時候。

第六十九頁，共一百零四頁。附加呼吸(hūxī)做功（WOBimp，WorkofBreathingimpusedJ/L）

WOBimp指病人在自主呼吸時，克服呼吸機送氣閥、呼吸回路、濕化器、氣管插管等阻力附加所做的功；伽利略呼吸機WOBimp的正常值約在0.4～0.7J/L；若>0.75J/L則說明呼吸肌疲勞，做功過(ɡōnɡɡuò)大，此時可調(diào)節(jié)增加Ps；若﹤0.3J/L則說明呼吸肌的做功能力很差，所做的功根本不能克服呼吸機附加的阻力，此時觀察一下觸發(fā)靈敏度是否處于較靈敏水平。

第七十頁，共一百零四頁。

內(nèi)生呼氣末正壓（intrinsicpositiveend-expiratorypressure，PEEPi）是指在沒有用通氣機預(yù)設(shè)PEEP的情況下，肺泡壓力在呼氣末從而也在整個呼氣過程保持正壓。無論什么時候，只要呼氣時間短于肺內(nèi)氣體(qìtǐ)排空（則恢復(fù)到正常的功能殘氣位）實際所需時間時就會產(chǎn)生PEEPi。PEEPi第七十一頁，共一百零四頁。

動態(tài)肺過度(guòdù)充氣（dynamicpulmonaryhyperinflation，DPH）是指呼氣末時尚存在動態(tài)彈性回縮力，使增加的FRC高于整個呼吸系統(tǒng)的彈力平衡容量，則EELV>Vr。

PEEPi是DPH的必然結(jié)果，反映了呼氣末彈性回縮壓的存在。PEEPi的存在并不必然意味著DPH或氣體陷閉。PEEPi第七十二頁，共一百零四頁。臨床上產(chǎn)生(chǎnshēng)DPH的原因氣流阻力增加（和呼氣流速受限）呼氣時間(shíjiān)縮短吸氣后吸氣肌的興奮性增高第七十三頁，共一百零四頁。PEEPi伴有DPH但沒有(méiyǒu)氣流限制+PEEPi種類(zhǒnglèi)PEEPi伴有DPH和氣流(qìliú)受限PEEPi不伴有DPH151515++第七十四頁，共一百零四頁。PEEPi發(fā)生的機制不同，外加低水平PEEP引起(yǐnqǐ)不同后果PEEPi和DPH由呼氣流量限制引起PEEPi和DPH由絕對的(即狹窄的氣管插管)或相對的(即高每分通氣量)呼氣時間不足引起,增加呼氣阻抗PEEPi不伴有DPH,由腹肌的呼氣時收縮引起外加PEEP<PEEPi，可減輕呼吸肌負荷而不會加重DPH外加PEEP<PEEPi,可減輕呼吸肌負荷但會加重DPH外加PEEP<PEEPi,可減輕呼吸肌負荷但會加重DPH第七十五頁，共一百零四頁。

產(chǎn)生(chǎnshēng)DPH和PEEPi的因素注：Ti/TTOT吸氣時間(shíjiān)與呼吸周期總時間(shíjiān)之比內(nèi)部因素外部因素呼吸力學(xué)氣流阻力呼氣流受限呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性呼吸方式呼吸頻率Ti/TTOT潮氣量添加氣流阻力小管徑的氣管插管通氣機的管道和裝置通氣機設(shè)置的條件頻率吸呼氣時比通氣量吸氣末暫停時間第七十六頁，共一百零四頁。PEEPi的臨床意義控制通氣時PEEPi的影響輔助通氣和撤機時PEEPi的影響影響回心血量和心臟的充盈，心輸出量減少呼吸功消耗增加肺泡壓增高，氣壓傷的危險性增加容量預(yù)置型通氣時,PEEPi的存在使氣道峰壓和平臺壓增高,但潮氣量不變導(dǎo)致肺順應(yīng)性計算的錯誤壓力預(yù)置型通氣時維持峰壓不變，但減少潮氣量第七十七頁，共一百零四頁。PEEPi的測定(cèdìng)以下癥狀和體征提示PEEPi的存在：(1)胸圍增大(2)通氣效果下降(xiàjiàng)(3)休克，心血管功能惡化，肺動脈楔壓增高而難以用循環(huán)系統(tǒng)功能解釋(4)容量預(yù)置型通氣時氣道峰壓突然升高(5)壓力預(yù)置型通氣時潮氣量突然下降(6)不能用順應(yīng)性下降解釋的平臺壓升高第七十八頁，共一百零四頁。臨床上測定(cèdìng)PEEPi的方法：呼氣末氣道閉合(EEO)阻斷器技術(shù)描記靜態(tài)壓力(yālì)-容量曲線法連續(xù)描記氣道開口處壓力和流量曲線法(即吸氣初壓力抵消法或稱零流量技術(shù))PEEPi的測定(cèdìng)第七十九頁，共一百零四頁。EEO法和阻斷器技術(shù)往往不能成功，食管氣囊法能測定胸內(nèi)壓（Ppl）的改變，是自主呼吸患者(huànzhě)唯一可用的方法EEO法測出的PEEPi顯著(xiǎnzhù)高于Vi和Pao的同步記錄法。評價(píngjià)方法EEO法阻斷器技術(shù)食管氣囊法呼氣末氣道閉合法（EEO）或氣道開口處壓力（Pao）和流速（Vi）同步記錄法。也可應(yīng)用阻斷器技術(shù)或描記靜態(tài)壓力-容量曲線法輔助通氣和撤機時控制通氣時PEEPi的測定第八十頁，共一百零四頁。1.呼氣(hūqì)末氣道閉合法(EEO)

在呼氣相最后0.5秒時用手工閉合通氣機呼氣管，也可在氣道口迅速關(guān)閉呼氣閥來代替。氣道閉合1～5秒鐘，即可觀察到氣道壓平臺。有些通氣機不僅能直接從屏幕(píngmù)上顯示肺泡壓讀數(shù)（PEEPi值），還可以描繪壓力曲線并自動記錄，氣道壓力曲線記錄于紙或顯示在屏幕(píngmù)上，所測出的PEEPi則為呼氣末氣道閉合時的平臺壓和大氣壓力之差。PEEPi的測定(cèdìng)第八十一頁，共一百零四頁。通氣孔開放(kāifàng)到大氣EEO法測定PEEPi的示意圖正常通氣機壓力計無氣流嚴重阻塞，呼氣孔閉合嚴重阻塞，呼氣孔開放無氣流15151515第八十二頁，共一百零四頁。EEO法測出的PEEPi=5cmH2O51520135第八十三頁，共一百零四頁。對PEEPi的處理(chǔlǐ)

低水平的PEEPi(1～3cmH2O)不必給予特殊(tèshū)處理必須給予及時治療在COPD急性加重或哮喘患者，可以發(fā)生嚴重DPH和高水平PEEPi，因而損害心功能，增加氣壓傷危險，降低吸氣肌收縮效率和異常增加無效呼吸功耗第八十四頁，共一百零四頁。對PEEPi的處理(chǔlǐ)一、改變通氣機參數(shù)或裝置增加呼氣時間減少通氣頻率減少潮氣量二、降低患者的通氣需要減少碳水化合物的攝取減小通氣死腔治療焦慮、寒戰(zhàn)、疼痛、發(fā)熱等三、減低呼氣阻力用大口徑的氣管插管或氣管內(nèi)導(dǎo)管經(jīng)常吸痰，避免氣道分泌物潴留應(yīng)用支氣管舒張劑四、加用適當?shù)耐庠葱訮EEP（一般少于PEEPi水平）第八十五頁，共一百零四頁。較常采用的簡單方法，是從低水平PEEP（如2~3cmH2O）開始，逐步增加PEEP水平如峰壓或平臺壓（或PEEPi）的增加幅度>所加PEEP數(shù),那么可認為所加PEEP已超過臨界壓(Pcrit),勢必加重肺動態(tài)過度充氣若氣道峰壓或平臺壓（或PEEPi）沒有增加或增加幅度低于所加PEEP數(shù)，那么可以認為，所加PEEP水平是安全的，不會增加呼氣末肺容量對PEEPi的處理(chǔlǐ)第八十六頁，共一百零四頁。P-V曲線(qūxiàn)第八十七頁，共一百零四頁。P-V曲線(qūxiàn)的生理學(xué)意義P-V曲線的初始段順應(yīng)性較低，是因為有一定數(shù)量(shùliàng)的肺泡處于萎陷狀態(tài)，隨著跨肺壓的增加，肺容量逐漸增加，萎陷肺泡逐漸復(fù)張以供通氣。

P-V曲線的中間段順應(yīng)性最好，在此容量范圍內(nèi)時，所有肺泡均是開放的。曲線的高段，順應(yīng)性又趨下降，系呼吸系統(tǒng)過度擴張所致，初始段與中間段，中間段與高段的交點分別稱為低拐點（LIP）和高拐點（UIP）。第八十八頁，共一百零四頁。

吸氣P-V曲線與呼氣P-V曲線比較有明顯差別(chābié)，吸氣相時輸送的肺容量到呼氣相結(jié)束均沒有恢復(fù)。吸氣和呼氣曲線間這種滯后現(xiàn)象（hysteresis）和未恢復(fù)容量最可能是由于膺象（artifacts），隨著測定過程的延長，氣道開口處測出的容量比呼吸系統(tǒng)實際容量降低更趨明顯。一般認為：恒定低流量(50ml/秒，即3L/分)法測定P-V曲線過程常約為35秒，較為理想。P-V曲線(qūxiàn)的生理學(xué)意義第八十九頁，共一百零四頁。PcmH2OVVPP-V曲線(qūxiàn)的描記方法—大注射器法第九十頁，共一百零四頁。PcmH2OVVP缺點測定(cèdìng)時需將患者斷離通氣機，故有發(fā)生低氧血癥的危險P-V曲線(qūxiàn)的描記方法—大注射器法第九十一頁，共一百零四頁。VPdeltaPVT0P1P2P3PF呼氣(hūqì)閉合吸氣(xīqì)閉合PplPEEPiVT=驅(qū)動(qūdònɡ)壓力(deltaP)tP-V曲線的描記方法—閉合壓力法第九十二頁，共一百零四頁。VPPpl-PEEPiVT0P1P2P3PF呼氣閉合吸氣閉合PplPEEPiVT缺點(quēdiǎn)繪出所有點需15minP-V曲線的描記方法—閉合(bìhé)壓力法第九十三頁，共一百零四頁。通氣機記錄的PV環(huán)(恒定(héngdìng)流量<10L/min