腸道外營養(yǎng)液配置規(guī)范

關(guān)于腸道外營養(yǎng)液配置規(guī)范第1頁，共31頁，2022年，5月20日，21點38分，星期五腸外營養(yǎng)定義：腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）是從靜脈內(nèi)供給營養(yǎng)作為手術(shù)前后及危重患者的營養(yǎng)支持。不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口。全腸外營養(yǎng)指全部營養(yǎng)從腸外供給（totalparenteralnutrtion，TPN）。第2頁，共31頁，2022年，5月20日，21點38分，星期五第3頁，共31頁，2022年，5月20日，21點38分，星期五第4頁，共31頁，2022年，5月20日，21點38分，星期五

一、TPN適應(yīng)證胃腸道梗阻胃腸道吸收功能障礙①短腸綜合征：廣泛小腸切除＞70%-80%②小腸疾病：免疫系統(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺③放射性腸炎④嚴重腹瀉、頑固性嘔吐>7天

重癥胰腺炎先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應(yīng)證。123

高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴重復(fù)合傷、感染等。4嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤病人：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。5第5頁，共31頁，2022年，5月20日，21點38分，星期五

二、TPN禁忌證

..……………..............胃腸道功能正常，適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)。心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者。需急診手術(shù)，不因應(yīng)用TPN而耽誤時間。123

4不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人第6頁，共31頁，2022年，5月20日，21點38分，星期五

三、并發(fā)癥

（一）導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥

（二）代謝性并發(fā)癥

（三）肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥

（四）胃腸并發(fā)癥第7頁，共31頁，2022年，5月20日，21點38分，星期五（一）導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥

1、機械性并發(fā)癥：均與放置中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)。常見的有氣胸、血胸、動脈損傷、神經(jīng)損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣或?qū)Ч芩ㄈ?、靜脈血栓形成等。發(fā)生后需拔除導(dǎo)管，治療并發(fā)癥，從其他靜脈另行置管。第8頁，共31頁，2022年，5月20日，21點38分，星期五（一）導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥2、感染性并發(fā)癥：主要是導(dǎo)管性敗血癥，是PN時最常見、最嚴重的并發(fā)癥?？梢虼┐虝r未嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)、導(dǎo)管護理不當(dāng)、營養(yǎng)液細菌污染、導(dǎo)管放置時間過長或患者存有感染病灶引起。發(fā)生后應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，作血培養(yǎng)和導(dǎo)管頭培養(yǎng)，改用周圍靜脈營養(yǎng)。若血培養(yǎng)陽性，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗選用抗生素。預(yù)防的措施為嚴格執(zhí)行無菌穿刺插管技術(shù)、穿刺導(dǎo)管經(jīng)15cm的皮下隧道引出皮膚、在超凈臺內(nèi)配制營養(yǎng)液、使用3L袋以組成全封閉式輸液系統(tǒng)、保持導(dǎo)管出口處皮膚干燥、定時每天消毒穿刺導(dǎo)管周圍皮膚、避免導(dǎo)管采血或輸血、注意更換輸液系統(tǒng)時的無菌操作等。第9頁，共31頁，2022年，5月20日，21點38分，星期五（一）導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥

3、中心靜脈導(dǎo)管拔除意外綜合征：該并發(fā)癥主要累及心、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)難以解釋的嚴重臨床癥狀。預(yù)防的措施有在拔管前注意使患者取仰臥位或垂頭仰臥位，當(dāng)患者有脫水癥時應(yīng)避免拔管，導(dǎo)管拔出時囑患者屏住呼吸，同時注意夾閉導(dǎo)管腔或用手指壓在拔管的皮膚切口上，但要避免過度按壓或用力摩擦頸動脈，切口處涂抗生素軟膏，并囑患者靜臥30分鐘。第10頁，共31頁，2022年，5月20日，21點38分，星期五（二）代謝性并發(fā)癥

1、糖代謝紊亂：

1）高血糖和高滲性昏迷：因快速大量輸入葡萄糖所致。預(yù)防措施是在輸注4h后密切監(jiān)測血糖水平。如發(fā)生高滲性昏迷，應(yīng)立即停止葡萄糖輸入，用低滲鹽水(O.45)以950ml／h的速度輸入以降低血滲透壓，同時正規(guī)胰島素以1O～20U／h經(jīng)靜脈滴入。在糾正過程中要防止血糖下降太快而導(dǎo)致腦細胞水腫。

2）低血糖：突然中止PN液的輸入，而血胰島素仍處于較高水平，就極易發(fā)生低血糖，故PN液輸入突然中止應(yīng)視為禁忌。不應(yīng)利用同一靜脈途徑輸血或輸注其他不含糖類液體而停止PN。對有糖代謝異常者，可用等滲葡萄糖液500ml作為過渡，然后完全停用PN。第11頁，共31頁，2022年，5月20日，21點38分，星期五（二）代謝性并發(fā)癥

2、氨基酸代謝紊亂：以水解蛋白為主要氮源時，易發(fā)生高血氨癥或氮質(zhì)血癥。目前普遍使用結(jié)晶氨基酸液作為氮源，已很少發(fā)生；

3、脂肪代謝紊亂：

接受PN治療3～6周以上，若PN液中不含脂肪，則可能發(fā)生必需脂肪酸缺乏癥。預(yù)防的最好方法是每天補充脂肪乳劑，每周至少輸注脂肪乳劑2次；第12頁，共31頁，2022年，5月20日，21點38分，星期五（二）代謝性并發(fā)癥

4、電解質(zhì)及微量元素缺乏：實施PN時，電解質(zhì)需要量增加，不注意及時補充時極易發(fā)生電解質(zhì)缺乏癥，低鉀、低磷、低鈣和低鎂血癥均可出現(xiàn)。微量元素最常見的是鋅缺乏，其次為銅缺乏和鉻缺乏。凡是長期行PN治療者，應(yīng)每天補充微量元素。第13頁，共31頁，2022年，5月20日，21點38分，星期五（三）肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥

PN時易引起膽汁淤積性肝功能不全，其原因很多，其中長期能量過高、腸內(nèi)長期沒有含脂肪食物通過是重要原因?？赏ㄟ^調(diào)整營養(yǎng)液用量和配方使其糾正。第14頁，共31頁，2022年，5月20日，21點38分，星期五（四）胃腸并發(fā)癥

長期禁食及使用不含谷氨酰胺PN液，可破壞腸粘膜正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腸粘膜上皮絨毛萎縮、變稀，皺折變平，腸壁變薄，影響腸屏障功能，導(dǎo)致腸細菌易位，引起腸源性感染。在PN營養(yǎng)液中加入谷氨酰胺能有明顯保護腸道粘膜屏障的作用。第15頁，共31頁，2022年，5月20日，21點38分，星期五四、營養(yǎng)液配制間注意事項

1、在專門無菌配液室內(nèi)進行，配液前配液室的臺、面應(yīng)紫外線照射60min；

2、配液體過程中應(yīng)嚴格按照無菌技術(shù)操作；

3、嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，加藥時要注意各種藥物加入順序，設(shè)計最佳操作程序；

4、配液完畢后用溫水清洗配制臺內(nèi)、外，切斷電源。第16頁，共31頁，2022年，5月20日，21點38分，星期五五、營養(yǎng)液配制注意事項1．操作過程中嚴格無菌操作。

2．營養(yǎng)液24小時用完，不用時放入4℃冰箱保存。

3．已打開的單瓶營養(yǎng)液未使用完畢，應(yīng)棄去。如：脂肪乳，氨基酸。

4．為減少光敏感性維生素的降解，在儲存和輸注過程中，要注意避光。

5．有條件的話，選用多層的營養(yǎng)袋。第17頁，共31頁，2022年，5月20日，21點38分，星期五營養(yǎng)液配制注意事項6．為最大程度的減少維生素C及其他還原性維生素的氧化反應(yīng)，在配制完成以后，要排盡營養(yǎng)袋中殘存的空氣。7．在加入脂肪乳之前要仔細觀察營養(yǎng)液中是否已產(chǎn)生沉淀或渾濁現(xiàn)象。8．已破乳的腸外營養(yǎng)液嚴禁使用。

第18頁，共31頁，2022年，5月20日，21點38分，星期五營養(yǎng)液配制注意事項9．氨基酸，脂肪乳單獨使用時，注意輸注速度。由慢點開始，維持速度35-50滴/分。正確的混合配置順序：一般來說，應(yīng)該在先加入磷酸根，混合順序的末尾加入碳酸根。鈣在混合順序的末尾加入，能減少沉淀產(chǎn)生的幾率。另外，氯化鈣比葡萄糖酸鈣較易產(chǎn)生沉淀；有機磷制劑如甘油磷酸比磷酸根的無機鹽類易產(chǎn)生沉淀。為避免磷酸氫鈣沉淀的生成，選用鈣制劑最好選用葡萄糖酸鈣；選用磷制劑，也最好選用有機磷制劑。鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加入不同的溶液內(nèi)稀釋，以免發(fā)生磷酸鈣沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，檢查有無沉淀生成，如確認沒有沉淀再加脂肪乳液體。而且混合液中不能加入其他藥物，除非已有資料報道或驗證過。第19頁，共31頁，2022年，5月20日，21點38分，星期五六、營養(yǎng)液配制順序1、將微量元素和電解質(zhì)制劑分別加入氨基酸液及葡萄糖液內(nèi)。2、將水溶性維生素、磷酸鹽制劑加入葡萄糖液內(nèi)。3、用脂溶性維生素乳劑稀釋水溶性維生素后，再加入脂肪乳內(nèi)。4、將配制好的氨基酸溶劑及配置好的葡萄糖溶液同時混入營養(yǎng)袋內(nèi)，并用肉眼檢查液體有無沉淀。第20頁，共31頁，2022年，5月20日，21點38分，星期五營養(yǎng)液配制順序5、將配制好的脂肪乳加入已裝有氨基酸液及葡萄糖的營養(yǎng)袋內(nèi)。6、將配制好的溶液輕輕搖勻。7、注意鈣和磷不能加入同一配置溶液內(nèi)，且最后的混合順序為先磷后鈣，保證兩者都充分的稀釋后最后相互接觸。8、維生素C的量一般在1-2g適宜，保證每升溶液中配置的維生素C不超過2g。第21頁，共31頁，2022年，5月20日，21點38分，星期五第22頁，共31頁，2022年，5月20日，21點38分，星期五七、營養(yǎng)液輸注順序

1、導(dǎo)管皮膚入口處傷口每天換藥1次，檢查局部有無紅、腫、熱、壓痛及滲出等炎癥感染征象。檢查留置導(dǎo)管體外段的長度，以早期發(fā)現(xiàn)有無導(dǎo)管脫出；

2、營養(yǎng)輸液時應(yīng)勤作巡視，及時調(diào)節(jié)好輸液速度，使營養(yǎng)液能恒速輸入；

3、輸液管道每天更換，更換輸液管時要夾閉靜脈導(dǎo)管，防止空氣進入管內(nèi)；

4、輸注營養(yǎng)液的中心靜脈導(dǎo)管不應(yīng)作抽血、輸血、臨時給藥及測量中心靜脈壓等其他用途；

5、經(jīng)周圍靜脈作腸外營養(yǎng)治療時，宜選用較粗血管，每天更換使用不同的靜脈，減少靜脈炎的發(fā)生。第23頁，共31頁，2022年，5月20日，21點38分，星期五八、常規(guī)監(jiān)測指標

1、記錄出入量：準確記錄每天液體的出入量；

2、觀察生命體征：注意觀察體溫、脈率及呼吸的變化，并作記錄；

3、尿糖和血糖：尿糖每天測定2～4次。血糖在開始使用腸外營養(yǎng)治療前3d，應(yīng)每天測1次，待測定值穩(wěn)定后可改為1周1～2次；

4、血清電解質(zhì)濃度：包括血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷濃度。在開始使用腸外營養(yǎng)治療前3d，應(yīng)每天測1次，待測定值穩(wěn)定后可改為1周1～2次；

5、血液常規(guī)檢查：每周查1～2次。如懷疑并有感染時，應(yīng)隨時急查血細胞計數(shù)和分類；

6、肝、腎功能和血清蛋白質(zhì)濃度：每周查1～2次；

7、血脂濃度：每周或每2周查1次。

第24頁，共31頁，2022年，5月20日，21點38分，星期五九、特殊監(jiān)測指標

1、血清滲透壓：疑有血液高滲情況，應(yīng)及時用冰點滲透測定儀測血清滲透壓，無滲透壓測定儀，可按下列公式估算。血清滲透壓(mmol／L)=2[血清鈉(mmol／L)+血清鉀(mmol／L)]+血糖(mmol／L)+血清尿素氮(mmol／L)；

2、24h尿鈉、尿鉀定量：危重患者有明顯鈉、鉀代謝紊亂時，需每天測定1次24h尿鈉和尿鉀的排出總量。應(yīng)注意留尿樣是將24h尿混勻后，再留取尿樣lOml送檢；

3、膽囊B型超聲波檢查：接受PN治療超過2周的患者，宜每1～2周用B型超聲波探測膽囊容積、膽汁稠度等情況，結(jié)合肝功能檢查結(jié)果綜合評定肝膽系統(tǒng)是否受損和有無淤膽的情況。第25頁，共31頁，2022年，5月20日，21點38分，星期五十、養(yǎng)監(jiān)測指標

1、體重：體重改變可直接反映成人的營養(yǎng)狀況，可每周測量1～2次；2、人體測量：測量上臂圍，即測量上臂中點周徑，可反映全身骨骼肌蛋白含量的變化，測量三頭肌皮褶厚度，可反映全身脂肪儲量變化，每周測定1次；

3、氮平衡：可每天測算，并計算某段連續(xù)時間內(nèi)累積氮平衡量；

4、肌酐／身高指數(shù)：收集患者24h尿液，測定肌酐排出量，除以理想肌酐值，可求出數(shù)值。如小于0.8提示有營養(yǎng)不良?？擅?周測定1次；

5、血清氨基酸譜分析：可每周測定1次，以指導(dǎo)調(diào)整腸外營養(yǎng)配方；

6、血清微量元素和維生素濃度：懷疑患者有微量元素和維生素缺乏時可作測定；

7、尿3-甲基組氨酸含量：尿中3一甲基組氨酸含量能反映肌肉蛋白質(zhì)的分解程度