肝臟疾病病人的護理

關(guān)于肝臟疾病病人的護理第1頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五課時目標了解肝臟的解剖生理了解原發(fā)性肝癌的病因、分類、轉(zhuǎn)移途徑及診斷方法熟悉細菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn)及護理熟悉原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)及治療原則掌握原發(fā)性肝癌病人的護理第2頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五第3頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五第4頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五肝臟的解剖第5頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五第6頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五肝臟的生理功能

?

分泌膽汁

?

解毒功能

?

代謝功能及凝血功能

?

吞噬和免疫功能?滅活作用?

造血功能、儲備肝再生能力潛力很大，但對缺氧非常敏感第7頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五肝膿腫

細菌性肝膿腫

阿米巴性肝膿腫第8頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五細菌性肝膿腫病因：

膽道系統(tǒng)的上行感染最常見的病因，膿腫以肝左外葉多見。

肝動脈

門靜脈：化膿性闌尾炎、痔核感染化膿性盆腔炎。

淋巴系統(tǒng)其它：肝臟開放性損傷、隱源性感染

第9頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五細菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn)

寒戰(zhàn)和高熱最常見的早期癥狀，體溫可達39—40℃，稽留熱或呈馳張熱。肝區(qū)痛全身表現(xiàn)體檢：肝腫大、肝區(qū)壓痛和叩擊痛。并發(fā)癥：腹膜炎、膈下膿腫、膿胸、心包積液等。第10頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五診斷病史體征白細胞、X線檢查、B超、肝穿刺。第11頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五原則處理原則早診斷、早治療、包括處理原發(fā)病、避免并發(fā)癥第12頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五

非手術(shù)治療

全身支持治療

應用抗生素藥敏結(jié)果未出前，可根據(jù)原發(fā)灶的來源選用抗生素如：青霉素、頭孢類、甲硝唑。待藥敏結(jié)果明確后再選有效藥物。劑量大、療程足。經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)。第13頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五手術(shù)治療１膿腫切開引流術(shù)。２肝葉切除術(shù)。

第14頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五阿米巴性肝膿腫

病因：阿米巴原蟲從結(jié)腸潰瘍侵入門靜脈所屬分支而進入肝內(nèi)。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、食欲不振肝腫大診斷：１有阿米巴病史；２新鮮糞便可找到阿米巴滋養(yǎng)體；３乙狀結(jié)腸鏡檢發(fā)現(xiàn)結(jié)腸有慢性潰瘍，取材涂片能找到阿米巴滋養(yǎng)體；４肝穿刺抽出綜褐色膿液；５抗阿米巴治療有效。

第15頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五阿米巴性肝膿腫處理原則1、非手術(shù)治療：抗阿米巴藥物及支持治療，必要時反復抽膿。2、手術(shù)治療：經(jīng)皮肝穿刺置管閉式引流手術(shù)切開引流肝葉切除術(shù)第16頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五護理診斷／問題體溫過高與感染有關(guān)疼痛與肝膿腫致肝包膜張力增加有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與惡心、嘔吐、食欲減退、高熱能量消耗有關(guān)第17頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五護理措施有效控制感染，注意高熱的護理

1、引流管護理

1）妥善固定

2）取半臥位

3）嚴格無菌，每日用鹽水沖洗并觀察引流液的色、質(zhì)、量。每日更換引流袋（瓶）

4）拔管當膿腔引流液小于10ml時，可拔管。

5）為防二重感染，阿米巴性肝膿腫應采用閉式引流。

2、高熱的護理第18頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五護理措施病情觀察：生命體征、腹部體征加強營養(yǎng)支持根據(jù)情況止痛第19頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五原發(fā)性肝癌第20頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五流行病學肝癌的發(fā)病率:南非60～100/100,000亞洲3～5/100,000，最高達40/100,000我國以東南沿海地區(qū)多見。其它流行病學特點：男女發(fā)?。?～5：1中青年發(fā)病率高，平均年齡43.7歲第21頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五病因病毒性肝炎：Chronic

virushepatitis-typesBorC

亞州肝癌患者70～90％為HBV攜帶者，國內(nèi)肝癌患者HBV攜帶者超過85％。2、肝硬化3、化學致癌劑4、水土因素5、其它：酗酒、精神因素等第22頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五8%-High

2-7%-Intermediate

<2%-LowDatafromCDC

ChronicHBVInfection-GeographicDistribution第23頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五病因病毒性肝炎肝硬化Cirrhosis

70～85%的肝癌發(fā)生于肝硬化時肝細胞代償增生的基礎(chǔ)上。化學致癌劑水土因素:水污染、死水其它第24頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五病因病毒性肝炎肝硬化化學致癌劑：Aflatoxinexposure

在肝癌高發(fā)地區(qū)，黃曲霉素(AFT）的污染程度較重，檢出率高，AFT能導致肝細胞損害，肝細胞修復、增生過程中可能發(fā)生癌變。其他化學致癌物還包括：亞硝胺類化合物、有機氯殺蟲劑。4、水土因素:水污染、死水5、其它：酒精、微量元素、遺傳、心理第25頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五高危人群肝炎病史

HBsAg陽性肝硬化或慢性活動性肝炎年齡40歲以上的男性

第26頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五我國防治七字方針

管水管糧管肝炎第27頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五最常見，多伴肝硬化，常為多個結(jié)節(jié)，大小不一，分布廣泛，有半數(shù)以上病例波及全肝。多為單個癌結(jié)節(jié)或多個癌結(jié)節(jié)融合而成，較少肝硬化，切除機會多。巨塊型：結(jié)節(jié)型：大體分型根據(jù)大體標本觀察：彌漫型：少見，為廣泛分布的小結(jié)節(jié)癌灶，肉眼下難與結(jié)節(jié)性肝硬化區(qū)分。第28頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五病理分型根據(jù)病理細胞學：肝細胞型膽管細胞型混合型第29頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五肝癌的臨床分型微小肝癌

腫瘤直徑≤2cm小

肝

癌

腫瘤直徑＞2cm，≤5cm大肝癌腫瘤直徑＞5cm,≤10cm巨大肝癌

腫瘤直徑＞10cm第30頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五分期亞臨床期：從無癥狀到診斷成立，腫瘤小于4cm，中位時間10個月中期：癥狀出現(xiàn)至黃疸、腹水、腫瘤9cm，中位時間4個月晚期：黃疸、腹水至死亡，中位時間2個月第31頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)播散：通過門靜脈肝內(nèi)播散，最常見。

血行轉(zhuǎn)移：通過肝靜脈，多轉(zhuǎn)移至肺部。

淋巴轉(zhuǎn)移：肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，晚期可轉(zhuǎn)移至胰、脾、主動脈旁、鎖骨上淋巴結(jié)等。直接侵犯和腹腔播種第32頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五臨床表現(xiàn)早期肝癌的非特異性癥狀

早期癥狀較為隱匿，表現(xiàn)無特征性。由于多合并有肝硬化，更容易被忽視，早期癥狀有上腹部不適、脹痛、刺痛、食欲下降、乏力。第33頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五臨床表現(xiàn)肝癌的典型癥狀和體征

肝區(qū)疼痛

全身和消化道癥狀肝腫大為最常見的主要癥狀，半數(shù)以上的病人以次為首發(fā)癥狀，呈持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，可反射至右肩背部。癌結(jié)節(jié)壞死、破裂、出血引起右上腹劇痛、壓痛。

早期不引人注意，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹，部分病人可有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀，晚期出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)。中晚期肝癌最常見的體征，約占95％，肝進行性腫大，導致右側(cè)膈肌抬高、肝濁音界上升。在部分病人，肝區(qū)包塊及肝腫大為首發(fā)癥狀。

第34頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五并發(fā)癥上消化道出血肝癌破裂出血肝性昏迷繼發(fā)感染第35頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五診斷早期診斷是原發(fā)性肝癌獲得早期治療的前提，一旦肝癌出現(xiàn)了典型癥狀與體征，診斷并不困難，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特別是有肝病史病人，發(fā)現(xiàn)有肝癌早期非特異的臨床表現(xiàn)，應考慮肝癌的可能。第36頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五診斷血清學檢測：AFP：為目前診斷肝細胞癌特異性最高的方法之一，陽性率70～90％。是目前診斷原發(fā)性肝癌最常用、最重要的方法。對無肝癌其它證據(jù)，AFP對流免疫電泳法陽性或定量>400 ug/l持續(xù)一個月以上，并能排除妊娠，活動性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等即可診斷為肝細胞癌。其它：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，鹼性磷酸酶和乳酸脫氫酶，由于缺乏特異性，多作為輔助診斷。第37頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五診斷影像學檢查B超:可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓等，其診斷符合率可達84%，能發(fā)現(xiàn)直徑2厘米或更小的病變，是目前肝癌定位檢查中首先的非侵入性檢查方法，也用于普查。第38頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五診斷影像學檢查CT:分辨率高，可檢出直徑約1厘米左右的早期肝癌，有助制定手術(shù)方案，應用增強掃描有助與血管瘤鑒別。對于肝癌的診斷符合率高達90%。第39頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五診斷影像學檢查血管造影:對血管豐富的癌腫，有時可顯示直徑為0.5～1厘米的占位病變,其診斷正確率高達90%。可確定病變的部位、大小和分布，特別是對小肝癌的定位診斷是目前各種檢查方法中最優(yōu)者。第40頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五診斷影像學檢查核磁共振成象:診斷價值與CT相仿，可獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面圖象，對良、惡性肝占位病變，特別是與肝血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，且無需增強即可顯示肝靜脈和門靜脈。第41頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五診斷肝活檢穿刺活檢：肝穿刺行針吸細胞學檢查有確定診斷意義，目前多采用在B型超聲引導下行細針穿刺，有助于提高陽性率，但有導致出血，腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等危險。第42頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五治療更新觀念、強調(diào)“三早”：

發(fā)現(xiàn)、診斷、治療全國15813例統(tǒng)計分析，5年生存率50％以上吳孟超報告313例，5年生存率75％湯釗猷報告，亞臨床期5年生存率72.9％手術(shù)治療為主，綜合治療為輔第43頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五1.手術(shù)切除適應癥：

病人的情況：較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能及肝臟代償好；腫瘤局限于一葉或半肝內(nèi)而無嚴重的肝硬化；第一、二肝門及下腔靜脈未受侵犯；臨床上無廣泛肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。第44頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五手術(shù)切除禁忌證：有明顯黃疸、腹水、下肢水腫、遠處轉(zhuǎn)移及全身衰竭的晚期患者第45頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五根治性肝切除單發(fā)的微小肝癌單發(fā)的小肝癌單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，界限較清楚，受腫瘤破壞的肝組織少于30%多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)局限在肝的一葉或一段內(nèi)第46頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五小肝癌第47頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五第48頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五右半肝切除術(shù)第49頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五治療介入治療：經(jīng)肝動脈內(nèi)給予含化學藥物的栓塞劑進行肝動脈栓塞化療（TACE），可使肝癌縮小，部分病人可因此而獲得二期手術(shù)切除的機會，少數(shù)患者可以達到治愈。采用經(jīng)股動脈插管超選擇性肝動脈造影定位下，行肝動脈栓塞化療，具有可以反復多次施行的特點。第50頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五肝癌二期切除第51頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五治療3.無水酒精注射:在B超引導下經(jīng)皮肝穿刺腫瘤無水酒精注射或術(shù)中無水酒精注射,能使腫瘤脫水、凝固、壞死，適用于瘤體較小而又不能或不宜手術(shù)切除者，一般需要重復注射數(shù)次。第52頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五無水酒精注射第53頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五無水酒精注射第54頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五治療冷凍治療：對于較小的腫瘤或無法切除的腫瘤，可以通過液氮或氬氦刀冷凍治療，通過細胞凍融使腫瘤細胞破壞，達到治療或減積的目的。第55頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五治療熱凝固治療:通過微波或射頻，在腫瘤局部產(chǎn)生高溫使腫瘤凝固變性，達到治療肝癌或肝癌減積的目的，其適應癥與冷凍治療相同。第56頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五治療放射治療化學治療免疫治療中醫(yī)中藥治療肝臟移植第57頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五護理評估術(shù)前評估１、健康史及相關(guān)因素：（１）患者的飲食生活習慣、居住地、家族史等。（２）疼痛發(fā)生的情況、。（３）既往史：有無肝炎、肝硬化、其它部位腫瘤。２、身體狀況：局部、全身、輔助檢查。３、心理和社會支持狀況。術(shù)后評估：康復狀況、肝功能、有無并發(fā)癥、心理認識狀況。

第58頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五護理診斷恐懼與手術(shù)和預后有關(guān)預感性悲哀與疾病的預后和生存期有關(guān)疼痛與腫瘤迅速生長導致肝胞膜張力增加或手術(shù)等有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與食欲減退、消耗有關(guān)第59頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五護理措施1、心理護理①創(chuàng)造好的談話氣氛，通過溝通，了解患者及家屬的心理變化，注意保護性醫(yī)療。②耐心講解治療的必要性、方法和注意事項。③尊重患者給與高度的同情和理解，允許家屬陪伴。第60頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五護理措施2、疼痛護理。

①明確診斷疼痛原因并作出評估

②為病人創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，協(xié)助取舒適臥位。

③教會病人正確使用鎮(zhèn)痛泵，鼓勵參加娛樂活動分散注意力。

④按照癌癥患者三級止痛階梯原則進行治療。第61頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五護理措施3、營養(yǎng)護理①為患者提供安靜、舒適、清潔的就餐環(huán)境。②給予高蛋白、高維生素、高碳水化合物飲食，注意食物的色、香、味、美，術(shù)后禁食期間，給予靜脈營養(yǎng)支持，防止發(fā)生低血糖。③

食欲不振、惡心嘔吐者可使用止吐劑。④有低蛋白血癥及時糾正。第62頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五護理措施4、并發(fā)癥的預防和護理（1）出血術(shù)前注意改善凝血功能，防治癌腫破裂出血。術(shù)后嚴密觀察病情（生命體征、切口、引流管）不鼓勵早期下床活動。第63頁，共70頁，2022年，5月20日，21點28分，星期五護理措施4、并發(fā)癥的預防和護理