化妝品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證申請表

百度文庫專用化妝品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證申請表企業(yè)名稱企業(yè)地址企業(yè)法定代表人姓名主管部門填表日期中華人民共和國衛(wèi)生部制填表講明1、申請表應(yīng)用鋼筆填寫，字跡清晰整齊，語言簡明，內(nèi)容準確。2、具體要求如下：（1）企業(yè)名稱：填寫企業(yè)全稱。（2）主管部門：指企業(yè)直接主管部門。（3）企業(yè)性質(zhì)：全民、集體、私營、中外合資、中外合作、外資等（4）職工人數(shù)：專門從事化妝品生產(chǎn)企業(yè)，指全體職工總數(shù)；非專門從事化妝品生產(chǎn)的企業(yè)，指企業(yè)中從事化妝品工作的職工人數(shù)，其中各級技術(shù)人員也是指與化妝生產(chǎn)有關(guān)人員。（5）檢驗員：指從事微生物和衛(wèi)生化學(xué)檢驗人員，附人員名單、學(xué)歷、同意衛(wèi)生檢驗專業(yè)訓(xùn)練或培訓(xùn)情況。（6）要緊設(shè)備和設(shè)施：指生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施、衛(wèi)生檢驗儀器設(shè)備。（7）產(chǎn)品種類：發(fā)用類：包括洗發(fā)、護發(fā)、養(yǎng)發(fā)、固發(fā)、美發(fā)類化妝品。護膚類：包括膏霜、乳液、化妝用油類等護膚類化妝品。美容修飾類：包括胭脂、香粉類、唇膏類、潔膚類化妝品、指甲用妝品類、眼部用化妝品類。香水類：包括香水類、化妝水類等液體狀化妝品。3、申請表一式三份，二份分不由省有和地市級化妝品衛(wèi)生監(jiān)督檢驗機構(gòu)存檔，一份報衛(wèi)生部化妝品衛(wèi)生監(jiān)督檢驗機構(gòu)備案。4、申請表所列項目如資料過多，能夠另加頁，蓋公章后生效。5、本申請表復(fù)印件（影印件）無效。企業(yè)名稱企業(yè)地址法定代表人姓名主管部門企業(yè)性質(zhì)建廠日期電話郵政編碼職工總數(shù)：建筑面積：其中：高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員檢驗員其中：車間面積凈化面積附：企業(yè)平面布置和工藝流程簡圖要緊設(shè)備和設(shè)施要緊衛(wèi)生措施產(chǎn)品種類：種其中：發(fā)用類種護膚類種美容修飾類種香水類種原化妝品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證編號：（申請企業(yè)蓋章）（申請企業(yè)法定代表人簽名）年月日年月日省、自治區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門意見（單位蓋章）年月日以下由衛(wèi)生監(jiān)督部門填寫地市衛(wèi)生行政部門意見：省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)審查意見：（附衛(wèi)生監(jiān)督審查報告）（單位蓋章）年月日省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門批準意見：（單位蓋章）年月日化妝品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證編號：（）衛(wèi)妝準字—XK—號發(fā)證日期領(lǐng)證日期領(lǐng)證人有效期年月日至年月日省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門復(fù)核意見：（附復(fù)核審查報告）（單位蓋章）年月日備注浙江省化妝品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證申請資料申請項目：新證、復(fù)核、換證、增加類不、遷址、變更申請企業(yè)名稱申請企業(yè)地址法定代表人聯(lián)系人電話郵政編碼傳真申請日期：（申請企業(yè)蓋章）資料目錄□1、化妝品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證申請表（復(fù)核表、變更情況申請表）□2、企業(yè)申請報告□3、原化妝品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證復(fù)印件（除新證，變更需原件）□4、生產(chǎn)企業(yè)平面示意圖□5、生產(chǎn)車間布局平面示意圖□6、工藝流程圖□7、生產(chǎn)各類化妝品的要緊原料或配方一覽表□8、要緊生產(chǎn)設(shè)備名稱、型號、生產(chǎn)廠家一覽表和檢驗設(shè)備清單□9、衛(wèi)生制度□10、企業(yè)質(zhì)量治理或檢驗制度□11、生產(chǎn)企業(yè)微生物檢驗人員考試合格證復(fù)印件□12、企業(yè)從業(yè)人員衛(wèi)生知識培訓(xùn)和健康體檢情況一覽表□13、法定檢驗機構(gòu)出具的有關(guān)檢驗報告□14、其他（）企業(yè)申報資料要求：1、申請項目包括新證、復(fù)核、換證、增加類不、遷址、變更等，請在相應(yīng)項目中打“√”2、提供的有關(guān)申請資料，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”。3、除第1欄資料外，其余資料用A4紙，并按欄目順序，附在目錄頁后，用透明塑料夾裝訂，一式三份，蓋上騎縫章（尚無公章，請在“其他”欄目中附資料講明）。4、檢驗設(shè)備包括干燥箱、培養(yǎng)箱、高壓滅菌器、冰箱、顯微鏡、天平、酒精燈、玻璃器血、電爐。5、“其他”欄目內(nèi)容包括衛(wèi)生行政部門要求提供或企業(yè)為進一步講明情況而提供的其他資料，請在“（）”內(nèi)注明。中華人民共和國護士再次注冊申請表衛(wèi)生部醫(yī)政司監(jiān)制填表講明護士再次注冊申請表，適用于連續(xù)注冊。請將與上一注冊年度有變更的項目用鋼筆如實填寫。除個不項目填入代碼（用□標識）及漢字外，其余請在符合的選擇項目（a、b…）上用“√”標識或在格內(nèi)填入選項字母。不符合的項目能夠不選擇，未列入的項目請在“其它--------”欄內(nèi)填寫。表格中有關(guān)：單位識不代碼、行政區(qū)劃代碼、單位隸屬關(guān)系代碼、行業(yè)及單位分類代碼、地區(qū)級不代碼、所有制分類代碼及高中等醫(yī)藥院校名稱代碼，凡附表中未列出的，申請人可向本單位主管部門或各區(qū)縣衛(wèi)生局衛(wèi)生統(tǒng)計信息放這科室查詢。如申請人不能填寫可由單位負責(zé)人或注冊機關(guān)填寫。現(xiàn)逐項講明如下：1、“申請人簡況”部分：執(zhí)業(yè)證書編號即申請人執(zhí)業(yè)證書的編號。2、“護理專業(yè)最快樂歷教育”部分：護理學(xué)專業(yè)學(xué)歷指獲得高等醫(yī)學(xué)院校及一般中等衛(wèi)生（護士）學(xué)校（含成人高、中等）護理專業(yè)畢業(yè)文憑。職工大學(xué)如職工醫(yī)學(xué)院、職工醫(yī)科大學(xué)、衛(wèi)生治理干部學(xué)院等。3、“本注冊年度內(nèi)護理教育累計學(xué)分”部分：護理教育累計學(xué)分按衛(wèi)生部接著醫(yī)學(xué)教育委員會學(xué)會授予方法的規(guī)定，在本注冊年度內(nèi)所獲得的累計分數(shù)。4、“護理治理干部崗位培訓(xùn)”部分：指護士長以上的護理治理人員，按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定參加的護理治理崗位培訓(xùn)。5、“外語程度”項目中：精通是指對該種語言有專門強的閱讀、聽力、會話、寫作的能力（寫作包括該種語言文字與本人要緊使用語言文字之間的互譯及用該種語言起草文稿等）。熟練是指能夠熟練地閱讀和筆譯該種語言文字資料等，對該種語言有較好的聽力和會話的能力，并能用該種語言文字起草一些簡單的文稿等。良好是指有一般的閱讀和筆譯該種語言文字資料的能力，并能用該種語言進行一般性簡單會話。一般是指能借助詞典閱讀和筆譯該種語言文字資料等。獲國家教委組織的大學(xué)外語考試級不是國家教委對非外語專業(yè)大學(xué)生公共外語基礎(chǔ)時期標準化考試。6、“工作單位及工作評情”部分：工作科室是指在醫(yī)療機構(gòu)工作的護士按當(dāng)前所在工作科室依照附表6中列入的項目填寫，未列入的項目在其它欄內(nèi)填寫，在中西醫(yī)結(jié)合病房或門診工作，按“病房”或“門診”代碼填寫。護齡的計算方法按衛(wèi)生部（85）衛(wèi)醫(yī)字第34號《關(guān)于表彰長期從事護士工作人員的通知》中第二項打算。返聘是指離退休護士被聘回到護理崗位?！肮ぷ黝惒弧表椖浚号R床護理指在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中從事護理工作的人員。護理行政治理指在醫(yī)院護理部及各級衛(wèi)生行政部門從事護理治理人員。護理教育指專職從事護理教育人員。護理研究指專職從事護理研究人員。預(yù)防保健指在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，從事預(yù)防保健人員。其他指非上述人員醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，在編不在崗的人員。7、“申請人工作單位意見”部分：在崗包括：（1）在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中從事護理工作。（2）在醫(yī)學(xué)院、校從事護理專業(yè)教育。（3）在衛(wèi)生行政部門從事護理行政治理。（4）在護理學(xué)術(shù)團體、護理中心從事護理學(xué)術(shù)交流及研究工作的護士。不在崗指在上述機構(gòu)和部門以及其他機構(gòu)和部門中從事非護理工作的護士。為二年后準確填寫“護士再次注冊申請表”，請將本次注冊申請表中易變更的項目留底保存。中華人民共和國護士再次注冊申請表填表前請認真閱讀首頁的填表講明（帶*項均有講明）。填表日期年月日一、申請人簡況姓名姓不身份證號□□□□□□□□□□□□□□□*執(zhí)業(yè)證書編號(年號)衛(wèi)護證(省市簡稱)()字第()號以下情況是否有變更：a.無b.有（如有請接著填寫下列項目）1、政治面貌：a.中共黨員b.共青團員c.群眾d.民主黨派□□(見附表1、)2、婚煙狀況：a.未婚b.已婚c.喪偶d.離婚e.其他3、健康狀況：a.健康或良好b.一般或較弱c.有慢性病□□(見附表2)二、*護理專業(yè)最高學(xué)歷教育以下情況是否有變更：a.無b.有（如有請接著填寫下列項目）畢業(yè)院校畢業(yè)時刻年日院校代碼□□□□□□□□□□□□□□□4、形式：a.一般（職工）中等衛(wèi)（護）校b.一般高等院校c.*職工大學(xué)d.一般高等醫(yī)學(xué)院校院夜大學(xué)e.高等教育自學(xué)考試f.其他5、學(xué)歷：a.中專b.大學(xué)?？芻.大學(xué)本科d.碩士生e.博士生6、學(xué)制：a.小于3年b.3年c.4年d.5年e.大于5年7、學(xué)位：a.學(xué)士b.碩士c.博士d.無學(xué)位e.博士生三、*本注冊年度內(nèi)護理教育累計學(xué)分：四、*護理治理干部崗位培訓(xùn)本注冊年度內(nèi)是否參加培訓(xùn)：a.未參加b.參加（如參加請接著填寫下列項目）8、培訓(xùn)單位：a.醫(yī)學(xué)院校b.其他9、培訓(xùn)時刻：a.一個月b.三個月10、培訓(xùn)級不：a.護理部主任/總護士長b.護士長五、外語程度（從11-13中選擇符合本人情況的條目,將對應(yīng)的字母填入下表空格內(nèi)）以下情況是否有變更：a.無b.有（如有請接著填寫下列項目）語種程度(聽講讀寫)獲大學(xué)外語考試級不11、語種a.英語b.日語c.俄語d.法語e.德語f.其他12、*程度(聽講讀寫能力)a.精通b.熟練c.良好d.一般e.其他13、*獲國家內(nèi)承認的外語考試成級不：a.2級b.3級c.4級d.5級e.6級14、國際國內(nèi)承認的外語考試成績：考試名稱TOEFLGRE*EPT*LPT分數(shù)六、境外學(xué)習(xí)情況：(從15-19中選擇符合本人情況的條目，將對應(yīng)的字母填入下表空格內(nèi))本注冊年度內(nèi)是否到境外學(xué)習(xí)：a.無b.有（如有請接著填寫下列項目）所去國家/地區(qū)學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)目的派出形式學(xué)習(xí)時刻學(xué)習(xí)結(jié)果15、學(xué)習(xí)內(nèi)容：a.護理治理b.護理教育c.?？谱o理d.其他16、學(xué)習(xí)目的：a.留學(xué)b.進修(研修)c.出訪d.考察e.其他17、派出形式：a.公派b.自費公派c.自費d.其他18、學(xué)習(xí)時刻：a.小于3月b.3月c.半年d.1年e.2年f.3年g.大于3年19、學(xué)習(xí)結(jié)果：a.畢業(yè)b.結(jié)業(yè)c.獲學(xué)位d.其他七、工作單位及工作詳情以下情況是否有變更：a.無b.有（如有請接著填寫下列項目）工作單位名稱單位識不代碼□□□□□□行政區(qū)劃省(省治區(qū)/直轄市)地區(qū)(市)縣(區(qū))單位郵碼□□□□□□單位電話*護齡(年)工作單位行政區(qū)劃代碼□□□□□□行業(yè)及單位分類代碼(見附表4)□所有制分類代碼(見附表7)□工作單位隸屬關(guān)系代碼(見附表3)□地區(qū)級不代碼(見附表5)□*現(xiàn)工作科室(見附表6)□□20、受聘形式：a.正式在編b.*返聘c.外省市合同d.本地合同21、工作類不：a.*臨床護理b.*護理行政治理c.*護理教育d.*護理研究e.*預(yù)防保健f.*其他22、現(xiàn)護理行政職務(wù)：a.護士長b.科護士長c.護理部正/副主任(總護士長)d.護理副院長e.無f.其他23、現(xiàn)技術(shù)職稱：a.護士b.護師c.主管護師d.副主任護師e.主任護師f.未評定g.其他24、注冊前待業(yè)緣故：a.出國b.學(xué)習(xí)c.健康緣故d.家庭緣故e.退休f.辭職g.辭退b.其他八、申請人工作單位意見（由單位填寫）*申請人現(xiàn)在是否有護理工作崗位：a.在崗b.不在崗申請人是否在本注冊年度內(nèi)調(diào)入：a.是b.否申請人在本注冊年度內(nèi)有無被處罰：a.無b.有如有處罰請接著填寫：a.警告b.記過c.記大過d.降級e.降職f.撤職g.開除留用察看h.開除i.中止注冊j.取消注冊（單位蓋章）主管護理負責(zé)人簽字：填寫日期：年月日九、注冊機關(guān)意見（由注冊機關(guān)填寫）關(guān)于護士注冊意見：a.準予注冊b.不準予注冊不準予注冊的理由：a.服型期間b.護理教育學(xué)分不夠c.體檢不合格d.被衛(wèi)生行政部門中止注冊期間e.已脫離護理崗位f.被衛(wèi)生行政部門取消注冊g.其他注冊機關(guān)蓋章（衛(wèi)生局公章）注冊日期：年月日附表1、民主黨派代碼：代碼黨派名稱代碼黨派名稱代碼黨派名稱04民革會員07民進會員10九三學(xué)社社員05民盟盟員08農(nóng)工黨黨員11臺盟盟員06民建會員09致公黨黨員12無黨派民主人士附表2、慢性病代碼表：代碼黨派名稱代碼黨派名稱代碼黨派名稱31心血管病34慢性消化系統(tǒng)病37糖尿病32腦血管病35慢性腎炎38神經(jīng)或精神疾病33慢性呼吸系統(tǒng)病36結(jié)核病39其他慢性病附表3、隸屬關(guān)系代碼表：代碼黨派名稱代碼黨派名稱代碼黨派名稱1中央屬4省轄市區(qū)、地轄市屬7縣轄區(qū)屬2省、自治區(qū)、直轄市屬5縣(旗)屬8鄉(xiāng)屬3直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟屬)6街道辦事處屬附表4、行業(yè)及單位分類代碼表：（1）假如所在單位為“診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室”、“衛(wèi)生站”、“村衛(wèi)生室(所)”的編碼規(guī)則如下：代碼名稱代碼名稱a診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室(含中小學(xué)衛(wèi)生保健處)c村衛(wèi)生室(所)b衛(wèi)生站（2）其他行業(yè)及單位分類代碼表：代碼黨派名稱代碼黨派名稱代碼黨派名稱1醫(yī)療服務(wù)4高等醫(yī)學(xué)教育7醫(yī)學(xué)科研機構(gòu)2預(yù)防保健5高中等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院8其他3醫(yī)療預(yù)防保健輔助機構(gòu)6中等攻學(xué)教育附表5、地區(qū)級不代碼表：代碼名稱代碼名稱1直轄市區(qū)和郊區(qū)4縣級市(地轄市)區(qū)2打算單列市區(qū)和郊區(qū)(指中央屬)5縣(城關(guān)鎮(zhèn)和鄉(xiāng))3地級市(省轄市)區(qū)和郊區(qū)附表6、工作科室代碼：代碼科室名稱代碼科室名稱代碼科室名稱代碼科室名稱01病房05急診(科)室社區(qū)護理1302門診06監(jiān)護室供應(yīng)室14醫(yī)技科室04中醫(yī)門診08房產(chǎn)(助產(chǎn))醫(yī)院感染(科)附表7、所有制分類代碼表：代碼名稱代碼名稱1全民所有制衛(wèi)生部門6合資、合營的工業(yè)或企業(yè)辦的衛(wèi)生機構(gòu)2全民所有制工業(yè)及其他部門7全民與集體辦的衛(wèi)生機構(gòu)3集體所有制的衛(wèi)生機構(gòu)8中外合資辦的衛(wèi)生機構(gòu)4集體所有制工業(yè)及其他部門所屬的衛(wèi)生機構(gòu)9其他5私人開業(yè)中華人民共和國護士首次注冊申請表衛(wèi)生部醫(yī)政司監(jiān)制填表講明護士首次注冊申請表適用于1995年以后(含1995年)護理專業(yè)畢業(yè)、取得護士執(zhí)業(yè)證書、申請首次注冊時的人員。請認真閱讀以下各項內(nèi)容后，用鋼筆如實填寫。除個不項目填入代碼(用□標識)及漢字外，其余請在符合的選擇項目(a、b、…)上用“√”標識或在格內(nèi)填入選項字母。不符合的項目能夠不選擇，未列入的項目請在“其它”欄內(nèi)填寫。表格中有關(guān)：單位識不代碼、行政區(qū)劃代碼、單位隸屬關(guān)系代碼、行業(yè)及單位分類代碼、時區(qū)級不代碼、所有制分類代碼及高中等醫(yī)藥院校名稱代碼、凡附表中未列出的申請人可向本單位主管部門或各區(qū)縣衛(wèi)生局衛(wèi)生統(tǒng)計信息主管科室查詢。如申請人不能填寫由單位負責(zé)人或注冊機關(guān)填寫。現(xiàn)逐項講明如下：1、“申請人簡況”部分：護士執(zhí)業(yè)考試總成績可向本單位或各區(qū)縣衛(wèi)生局查詢。免考指依照“中華人民共和國護士治理方法”第七條和當(dāng)?shù)亍白o士治理方法實施細則”的有關(guān)規(guī)定免于護士執(zhí)業(yè)考試者。執(zhí)業(yè)證書編號即申請人執(zhí)業(yè)證書上的編號。2、“護理專業(yè)最快樂歷教育”部分：護理學(xué)專業(yè)學(xué)歷指獲得高等醫(yī)學(xué)院校及一般中等衛(wèi)生（護士）學(xué)校護理專業(yè)畢業(yè)文憑3、“本注冊年度內(nèi)護理教育累計學(xué)分”部分：護理教育累計學(xué)分按衛(wèi)生部接著醫(yī)學(xué)教育委員會學(xué)會授予方法的規(guī)定，在本注冊年度內(nèi)所獲得的累計分數(shù)。5、“外語程度”部分：“外語程度”項目中：精通是指對該種語言有專門強的閱讀、聽力、會話、寫作的能力（寫作包括該種語言文字與本人要緊使用語言文字之間的互譯及用該種語言起草文稿等）。熟練是指能夠熟練地閱讀和筆譯該種語言文字資料等，對該種語言有較好的聽力和會話的能力，并能用該種語言文字起草一些簡單的文稿等。良好是指有一般的閱讀和筆譯該種語言文字資料的能力，并能用該種語言進行一般性簡單會話。一般是指能借助詞典閱讀和筆譯該種語言文字資料等。獲國家教委組織的大學(xué)外語考試級不是國家教委對非外語專業(yè)大學(xué)生公共外語基礎(chǔ)時期標準化考試。EPT是國家教委組織的公派出國英語考試。LPT是衛(wèi)生部組織的全國衛(wèi)生系統(tǒng)外語水平考試。6、“工作單位及工作評情”部分：工作科室是指在醫(yī)療機構(gòu)工作的護士按當(dāng)前所在工作科室依照附表6中列入的項目填寫，未列入的項目在其它欄內(nèi)填寫，在中西醫(yī)結(jié)合病房或門診工作，按“病房”或“門診”代碼填寫。護齡的計算方法按衛(wèi)生部（85）衛(wèi)醫(yī)字第34號《關(guān)于表彰長期從事護士工作人員的通知》中第二項打算。返聘是指離退休護士被聘回到護理崗位?！肮ぷ黝惒弧表椖浚号R床護理指在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中從事護理工作的人員。護理行政治理指在醫(yī)院護理部及各級衛(wèi)生行政部門從事護理治理人員。護理教育指專職從事護理教育人員。護理研究指專職從事護理研究人員。預(yù)防保健指在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，從事預(yù)防保健人員。其他指非上述人員醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，在編不在崗的人員。7、“申請人工作單位意見”部分：在崗包括：（1）在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中從事護理工作。（2）在醫(yī)學(xué)院、校從事護理專業(yè)教育。（3）在衛(wèi)生行政部門從事護理行政治理。（4）在護理學(xué)術(shù)團體、護理中心從事護理學(xué)術(shù)交流及研究工作的護士。不在崗指在上述機構(gòu)和部門以及其他機構(gòu)和部門中從事非護理工作的護士。為二年后準確填寫“護士再次注冊申請表”，請將本次注冊申請表中易變更的項目留底保存。中華人民共和國護士再次注冊申請表填表前請認真閱讀首頁的填表講明（帶*項均有講明）。填表日期年月日一、申請人簡況姓名性不民族掌握民族語言出生年月日身份證號□□□□□□□□□□□□□□□出生地省/自治區(qū)/直轄市市/地區(qū)縣/區(qū)*免考(符合的在格內(nèi)用√表示)□護士執(zhí)業(yè)考試時刻年*考慮總成績考試地點省/自治區(qū)/直轄市*執(zhí)業(yè)證書編號(年號)衛(wèi)護證(省市簡稱)()字第()號1、政治面貌：a.中共黨員b.共青團員c.群眾d.民主黨派□□(見附表1、)2、婚煙狀況：a.未婚b.已婚c.喪偶d.離婚e.其他3、健康狀況：a.健康或良好b.一般或較弱c.有慢性病□□(見附表2)4、國籍：a.中國b.其他5、基礎(chǔ)學(xué)歷教育：（選最后學(xué)歷）a.高中（10~12年）b.初中（7~9年）c.小淡1~6年）二、*護理專業(yè)最高學(xué)歷教育畢業(yè)院校畢業(yè)時刻年日院校代碼□□□□□□□□□□□□□□□6、學(xué)歷：a.中專b.大學(xué)?？芻.大學(xué)本科d.碩士生e.博士生7、學(xué)制：a.小于3年b.3年c.4年d.5年e.大于5年8、學(xué)位：a.學(xué)士b.碩士c.博士d.無學(xué)位e.博士生三、*本注冊年度內(nèi)護理教育累計學(xué)分：四、外語程度(從9~11中選擇符合本人情況的條目，將對應(yīng)的字母填入下表空格內(nèi))語種程度(聽講讀寫)獲大學(xué)外語考試級不9、語種a.英語b.日語c.俄語d.法語e.德語f.其他10、*程度(聽講讀寫能力)a.精通b.熟練c.良好d.一般e.其他11、*獲國家內(nèi)承認的外語考試成級不：a.2級b.3級c.4級d.5級e.6級12、國際國內(nèi)承認的外語考試成績：考試名稱TOEFLGRE*EPT*LPT分數(shù)五、工和單位及工作詳情工作單位名稱單位識不代碼□□□□□□行政區(qū)劃省(省治區(qū)/直轄市)地區(qū)(市)縣(區(qū))單位郵碼□□□□□□單位電話*護齡(年)工作單位行政區(qū)劃代碼□□□□□□行業(yè)及單位分類代碼(見附表4)□所有制分類代碼(見附表7)□工作單位隸屬關(guān)系代碼(見附表3)□地區(qū)級不代碼(見附表5)□*現(xiàn)工作科室(見附表6)□□參加工作時刻年月*護齡(年)13、受聘形式：a.正式在編b.*返聘c.外省市合同d.本地合同14、工作類不：a.*臨床護理b.*護理行政治理c.*護理教育d.*護理研究e.*預(yù)防保健f.*其他15、現(xiàn)技術(shù)職稱：a.護士b.護師c.主管護師d.副主任護師e.主任護師f.未評定g.其他六、申請人工作單位意見（由單位填寫）*申請人現(xiàn)在是否有護理工作崗位：a.在崗b.不在崗申請人有無被處罰：a.無b.有如有處罰請接著填寫：a.警告b.記過c.記大過d.降級e.降職f.撤職g.開除留用察看h.開除申請人是否正在服刑期間a.否b.是申請人填寫情況：a.屬實b.不屬實（單位蓋章）主管護理負責(zé)人簽字：填寫日期：年月日九、注冊機關(guān)意見（由注冊機關(guān)填寫）關(guān)于護士注冊意見：a.準予注冊b.不準予注冊不準予注冊的理由：a.服型期間b.護理教育學(xué)分不夠c.體檢不合格d.被衛(wèi)生行政部門中止注冊期間e.已脫離護理崗位f.被衛(wèi)生行政部門取消注冊g.其他注冊機關(guān)蓋章（衛(wèi)生局公章）注冊日期：年月日附表1、民主黨派代碼：代碼黨派名稱代碼黨派名稱代碼黨派名稱04民革會員07民進會員10九三學(xué)社社員05民盟盟員08農(nóng)工黨黨員11臺盟盟員06民建會員09致公黨黨員12無黨派民主人士附表2、慢性病代碼表：代碼黨派名稱代碼黨派名稱代碼黨派名稱31心血管病34慢性消化系統(tǒng)病37糖尿病32腦血管病35慢性腎炎38神經(jīng)或精神疾病33慢性呼吸系統(tǒng)病36結(jié)核病39其他慢性病附表3、隸屬關(guān)系代碼表：代碼黨派名稱代碼黨派名稱代碼黨派名稱1中央屬4省轄市區(qū)、地轄市屬7縣轄區(qū)屬2省、自治區(qū)、直轄市屬5縣(旗)屬8鄉(xiāng)屬3直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟屬)6街道辦事處屬附表4、行業(yè)及單位分類代碼表：（1）假如所在單位為“診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室”、“衛(wèi)生站”、“村衛(wèi)生室(所)”的編碼規(guī)則如下：代碼名稱代碼名稱a診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室(含中小學(xué)衛(wèi)生保健處)c村衛(wèi)生室(所)b衛(wèi)生站（2）其他行業(yè)及單位分類代碼表：代碼黨派名稱代碼黨派名稱代碼黨派名稱1醫(yī)療服務(wù)4高等醫(yī)學(xué)教育7醫(yī)學(xué)科研機構(gòu)2預(yù)防保健5高中等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院8其他3醫(yī)療預(yù)防保健輔助機構(gòu)6中等攻學(xué)教育附表5、地區(qū)級不代碼表：代碼名稱代碼名稱1直轄市區(qū)和郊區(qū)4縣級市(地轄市)區(qū)2打算單列市區(qū)和郊區(qū)(指中央屬)5縣(城關(guān)鎮(zhèn)和鄉(xiāng))3地級市(省轄市)區(qū)和郊區(qū)附表6、工作科室代碼：代碼科室名稱代碼科室名稱代碼科室名稱代碼科室名稱01病房05急診(科)室社區(qū)護理1302門診06監(jiān)護室供應(yīng)室14醫(yī)技科室03中醫(yī)病房07手術(shù)室護理部其他04中醫(yī)門診08房產(chǎn)(助產(chǎn))醫(yī)院感染(科)附表7、所有制分類代碼表：代碼名稱代碼名稱1全民所有制衛(wèi)生部門6合資、合營的工業(yè)或企業(yè)辦的衛(wèi)生機構(gòu)2全民所有制工業(yè)及其他部門7全民與集體辦的衛(wèi)生機構(gòu)3集體所有制的衛(wèi)生機構(gòu)8中外合資辦的衛(wèi)生機構(gòu)4集體所有制工業(yè)及其他