衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管檢查表

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場檢查記錄（生活飲用水）供水單位基本情況登記表供水單位名稱供水單位地址聯(lián)系電話負責(zé)人衛(wèi)生管理人員供管水人數(shù)供水人口（萬人）衛(wèi)生許可證編號有效期限供水能力（噸）投入使用時間水源水類型地表水/地下水水井深度米水源衛(wèi)生防護措施是否飲灌共用井管類別消毒方式氯化消毒口二氧化氯消毒口臭氧消毒口紫外線消毒口其他口加藥方式機械加藥口人工加藥口水質(zhì)監(jiān)測情況涉水產(chǎn)品衛(wèi)生生產(chǎn)批件消毒劑、消毒設(shè)備衛(wèi)生許可批件備注：一、基本情況單位名稱：負責(zé)人： 聯(lián)系電話：單位地址：郵政編碼：供水人口數(shù)：單位名稱：負責(zé)人： 聯(lián)系電話：單位地址：郵政編碼：供水人口數(shù)：萬，日需水量： m3設(shè)施基本結(jié)構(gòu)：蓄水池口水箱口水處理：（過濾口軟化口二、檢查結(jié)果水處理：（過濾口軟化口二、檢查結(jié)果1、制度、設(shè)施及記錄衛(wèi)生有口無口水質(zhì)污有口無口水質(zhì)污有口無口設(shè)施清洗、有口無口礦化口消毒口其他口）管理制度染報告制度染防范措施消毒和檢驗記錄2、衛(wèi)生管理人員數(shù)：，持有健康證人數(shù)：，衛(wèi)生知識培訓(xùn)人數(shù)：3、設(shè)施衛(wèi)生安全（1）設(shè)施投入使用前是否有衛(wèi)生行政部門參加了設(shè)計審查、竣工驗收和水質(zhì)監(jiān)測：是口否口（2）蓄水池周圍10m以內(nèi)無污染源：有口無口（3）水箱周圍2m內(nèi)有無污染管線及污染物：有口無口（4）室外蓄水池出入口應(yīng)高于地面20—50cm；并設(shè)有防護設(shè)施:有口無口（5）飲用水箱或蓄水池是否專用：是口否口;入口有無上鎖裝置：有口無口學(xué)校名稱（6）溢水管及泄水管是否及下水管直接連通：是口否口（7）涉水、消毒產(chǎn)品是否具有有效衛(wèi)生許可批件：是口否口（8）每年按規(guī)定對設(shè)施進行全面清洗、消毒：是口否口（9）每年對水質(zhì)進行檢驗，并有檢驗報告：是口否口陪同檢查人簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名：年月日 年月日備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒福环萁槐粰z查單位。

地址法定代表人（負責(zé)人）聯(lián)系電話學(xué)校類別初等教育口 2.中等教育口3.高等教育口4.二他教育口學(xué)生總數(shù)其中：男生 女生住宿學(xué)生數(shù)學(xué)生宿舍總面積教職員工數(shù)教室數(shù)生活飲用水衛(wèi)生許可證編號有效期限飲用水供水方式飲用水檢測情況學(xué)校衛(wèi)生室醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編號有效期限衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù)傳染病防控措施落實情況學(xué)生健康檔案建立情況學(xué)校基本情況登記表衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場檢查記錄（學(xué)校衛(wèi)生）單位名稱負責(zé)人地址_電話 教學(xué)班一學(xué)生數(shù)男女寄宿生數(shù)男女教職工校醫(yī)_保健教師一、傳染病防控工作制度落實措施因病缺課登記本：每月統(tǒng)計數(shù)據(jù)：因病缺課登記本：每月統(tǒng)計數(shù)據(jù)：電話、網(wǎng)絡(luò)報告登記本:有口否口病因追蹤登記本：有口否口有口否口傳染病報告登記：有口否口有口否口患傳染病學(xué)生康復(fù)出院登記本:有口否口檢驗兒童預(yù)防接種證記錄：有口否口發(fā)生傳染病的教室、宿舍終末消毒記錄本：有口否口公共場所預(yù)防性消毒記錄本：（學(xué)校有傳染病疫情發(fā)生時檢查）二、消毒產(chǎn)品使用情況消毒產(chǎn)品名稱衛(wèi)生許可批件：有口否口生產(chǎn)日期：有口否口保質(zhì)期：有口否口三、學(xué)生宿舍衛(wèi)生生均面積之3出：有口否口 整潔：有口否口

開窗通風(fēng)：有口否口有口否口地面干凈：有口否口開窗通風(fēng)：有口否口有口否口地面干凈：有口否口 無積水:四、健康教育開設(shè)健康教育課：有口否口每學(xué)期出版預(yù)防傳染病等衛(wèi)生知識＞3期：有口否口有固定的衛(wèi)生知識宣傳欄：有口否口有教師：有口否口教案：有口否口五、學(xué)校生活飲用水（見生活飲用水現(xiàn)場檢查記錄）衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽字年月日衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽字年月日年月日備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒福环萁槐粰z查單位。醫(yī)療機構(gòu)基本情況登記表醫(yī)療機構(gòu)名稱設(shè)置單位地址經(jīng)營面積法定代表負責(zé)人專業(yè)技術(shù)職稱聯(lián)系電話執(zhí)業(yè)人員數(shù)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號有效期限診療科目相關(guān)工作制度備注:衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場檢查記錄（醫(yī)療機構(gòu)）醫(yī)療機構(gòu)名稱：法定代表負責(zé)人—地址：電話一、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號： 懸掛于明顯處所否口診療范圍： 實際開展科目、門頭牌匾內(nèi)容及廣告標(biāo)識內(nèi)容及核準(zhǔn)科目一致否口醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)地點是否及批準(zhǔn)的登記執(zhí)業(yè)地點一致否口醫(yī)療機構(gòu)是否存在超范圍行醫(yī)是口否口偽造、涂改、出賣、轉(zhuǎn)讓、出借《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有口無口《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》按時校驗是口否口二、人員資格：抽查醫(yī)生人，護士人。被抽查執(zhí)業(yè)人員持相關(guān)資格證上崗是口否□被抽查執(zhí)業(yè)人員應(yīng)注冊，其執(zhí)業(yè)地點、類別、范圍應(yīng)及注冊地點、類別、范圍一致是口否口聘用非衛(wèi)技人員（無資質(zhì)、未注冊或超出執(zhí)業(yè)范圍等）從事診療活動，如有請?zhí)顚懭藛T姓名：（ ）是口否口三、其他情況有無違反《血液制品管理條例》第三十五條規(guī)定拒不整改的行為有口無口醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有無擅自采集血液用于臨床的行為有口無口如是單采血漿站，是否按自治區(qū)人民政府衛(wèi)生行政部門劃定區(qū)域內(nèi)的具有當(dāng)?shù)貞艏墓┭獫{人員進行篩查和采集血漿是口否口陪同檢查人簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名：年月 日年月日

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