2022年醫(yī)學(xué)專題-告訴你軀體癥狀的真相

告訴你軀體(qūtǐ)癥狀的真相大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(yīyuàn)神經(jīng)內(nèi)科心身病房張慧敏第一頁，共三十五頁。心身疾病(xīnshēnjíbìnɡ)概念心身疾病是指心理因素在病因和病程演變(yǎnbiàn)中起主導(dǎo)或重要作用的那些疾病。冠心病支氣管哮喘(xiàochuǎn)胃潰瘍病第二頁，共三十五頁。綜合醫(yī)院心身障礙(zhàngài)的特點(diǎn)軀體化癥狀明顯睡眠障礙突出

綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診情感障礙患者中睡眠障礙占71．49％——82．9％。軀體疾病(jíbìng)伴發(fā)焦慮抑郁障礙王梅生趙偉薛蓉.綜合醫(yī)院(yīyuàn)神經(jīng)內(nèi)科門診抑郁障礙患者的臨床分析.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志：內(nèi)科版.2008,11.張小林.綜合醫(yī)院患者情感障礙的臨床特點(diǎn)和治療.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2007,5.

第三頁，共三十五頁。綜合醫(yī)院心身障礙(zhàngài)問題WHO：心理問題的處理(chǔlǐ)至少消耗了全球年衛(wèi)生資源的30%第四頁，共三十五頁。

隨著軀體不適癥狀數(shù)目(shùmù)的增多，

抑郁/焦慮障礙的患病風(fēng)險(xiǎn)升高11/18/2022CompanyConfidential?2014EliLillyandCompany5軀體(qūtǐ)癥狀數(shù)目曾慶枝,等.中國(zhōnɡɡuó)全科醫(yī)學(xué),2012;23:2656-2661.一項(xiàng)橫斷面現(xiàn)況調(diào)查設(shè)計(jì)。有8,487例患者接受醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)篩查且詳細(xì)記錄門診過程，2,456例HADS≥8分的患者接受國際神經(jīng)精神科簡式訪談問卷(MINI5.0.0)的精神科診斷評估，6,771例納入分組比較。第五頁，共三十五頁。不同科室抑郁(yìyù)和／或焦慮障礙發(fā)生率神經(jīng)科33．4％消化內(nèi)科18．8％心內(nèi)科12．4％婦科25．5％第六頁，共三十五頁。軀體不適癥狀是抑郁(yìyù)焦慮患者

在綜合醫(yī)院就診的主要原因焦慮(jiāolǜ)抑郁(yìyù)軀體疾病伴發(fā)無軀體疾病或者檢查結(jié)果與患者嚴(yán)重程度不符合焦慮抑郁11/18/2022CompanyConfidential?2014EliLillyandCompany7第七頁，共三十五頁。2011年心身病房(bìngfáng)收治病人情況統(tǒng)計(jì)綜合醫(yī)院心身障礙(zhàngài)的特點(diǎn)第八頁，共三十五頁。不同(bùtónɡ)疾病心理障礙的發(fā)生率腦血管病47%帕金森病39%心肌梗塞45%冠心病32.4%糖尿病21.8%癌癥42%第九頁，共三十五頁。失眠記憶力下降頭痛、頭暈頸背部疼痛肌肉酸痛四肢無力、疲乏發(fā)抖不安腿綜合征胸悶、氣短心慌、心悸胸前區(qū)疼痛神經(jīng)性高血壓食欲亢進(jìn)、下降、胃部不適、胃痛、胃脹腹脹、腹痛喉部緊縮感、吞咽困難應(yīng)激性潰瘍、胃粘膜出血疲乏、虛弱、出汗尿頻、尿急、尿痛過敏性皮炎氣短神經(jīng)科心血管科消化科其它綜合醫(yī)院各科室內(nèi)(shìnèi)

抑郁癥患者最常見的軀體不適主訴11/18/202210第十頁，共三十五頁。其它周身不適主訴:皮膚蟻行樣感覺;頭痛、頸痛胸痛、背痛四肢、關(guān)節(jié)痛痛性不適主訴腹痛胸緊、胸部壓迫感肌肉緊張、肌肉酸痛腹脹，喉頭緊縮頭緊、頸背僵硬周身不適主訴皮膚冷水澆或發(fā)燙感軀體不適癥狀：一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的、持續(xù)而嚴(yán)重的疼痛，情緒沖突或心理社會問題直接導(dǎo)致了疼痛的發(fā)生，經(jīng)過檢查(jiǎnchá)未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)主訴的軀體病變。患者常有以下主訴：聚焦(jùjiāo)臨床：抑郁癥常見的軀體不適主訴11/18/202211駱艷麗,等.上海精神(jīngshén)醫(yī)學(xué).2007;19(2):112-121.OhayonMM,etal.ArchGenPsychiatry.2003;60(1):39-47.第十一頁，共三十五頁。77%39.7%最常見的功能性軀體癥狀包括：無力（虛弱）嚴(yán)重頭痛疲勞腿疼心悸感覺頭部沉重周身不適口咽干燥頸肩疼痛或發(fā)緊等等抑郁癥伴發(fā)軀體(qūtǐ)癥狀的患病率高達(dá)77%11/18/2022CompanyConfidential?2014EliLillyandCompany12GroverS,etal.IndianJPsychiatry.2013Jan;55(1):31-40.第十二頁，共三十五頁。第十三頁，共三十五頁。第十四頁，共三十五頁。抑郁癥的診療(zhěnliáo)流程診斷：面接咨詢：病史與影響因素心理評估診斷與鑒別診斷制定治療方案隱私與開放病情評估：嚴(yán)重程度評估具有嚴(yán)重自殺或自傷傾向存在復(fù)雜(fùzá)的精神或軀體疾病

第十五頁，共三十五頁。如果2個以上的回答(huídá)為“是”，建議使用量表評估或請心理科會診。4個問題(wèntí)篩查抑郁癥抑郁癥的快速(kuàisù)篩查11/18/2022CompanyConfidential?2014EliLillyandCompany16神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識中華內(nèi)科雜志2011年9月第50卷第9期799-805.第十六頁，共三十五頁。抑郁癥的治療(zhìliáo)藥物治療(zhìliáo)心理治療物理治療第十七頁，共三十五頁。抑郁癥的藥物(yàowù)治療①可逆性選擇性單胺氧化酶抑制劑：代表(dàibiǎo)藥物為嗎氯貝胺；②三環(huán)類抗抑郁藥:代表藥物有丙咪嗪等；③選擇性5一HT再攝取抑制劑SSRI:氟西汀、帕羅西汀、艾司西酞普蘭、舍曲林、氟伏沙明；④5一HT與NE再攝取抑制劑SNRI:文拉法辛、度洛西汀；第十八頁，共三十五頁?？挂钟羲幬?yàowù)治療⑤NE與特異性5一HT能抗抑郁藥NaSSA：米氮平⑥選擇性NE再攝取(shèqǔ)抑制劑:瑞波西?、逳E與多巴胺再攝取抑制劑NDRI:安非他酮第十九頁，共三十五頁?？挂钟羲幬?yàowù)治療⑧5一HT受體拮抗劑與5一HT再攝取(shèqǔ)抑制劑SARI：奈法唑酮及曲唑酮。⑨其他氟哌噻噸/美利曲欣圣·約翰草第二十頁，共三十五頁。如何(rúhé)選擇抗抑郁藥？目前患者癥狀，藥物耐受性患者意愿及經(jīng)濟(jì)能力患者有無(yǒuwú)合并癥起效時(shí)間用藥依從性溝通(gōutōng)第二十一頁，共三十五頁。抗抑郁藥物(yàowù)的選擇伴有明顯(míngxiǎn)激越：米氮平、帕羅西汀、氟伏沙明、曲唑酮、阿米替林、氯米帕明、文拉法辛伴有強(qiáng)迫癥狀：SSRI，氯米帕明伴有精神癥狀：奧氮平伴有軀體疾?。篠SRI或SNRI第二十二頁，共三十五頁?？菇箲]作用(zuòyòng)的藥物：美國(měiɡuó)FDA批準(zhǔn)治療GAD的藥物有：文拉法辛、度洛西汀、帕羅西汀、艾司西酞普蘭、阿普唑侖。第二十三頁，共三十五頁。藥物相互(xiānghù)反應(yīng)和禁忌經(jīng)過四五十年的發(fā)展，精神科抗焦慮和抗抑郁藥物現(xiàn)在已經(jīng)基本(jīběn)走上了“安全、低劑量、副作用輕”的軌道?，F(xiàn)在臨床使用的一線藥物基本是SSRI、SNRI藥物，這些藥物與抗生素、激素、NSAIDs藥、降血壓、降血糖藥都作用甚微。但SNRI藥存在的最大禁忌是不能用于高血壓患者。SSRI、SNRI，甚至所有的其余藥物，都不能和MAOI藥物合用。第二十四頁，共三十五頁。病例(bìnglì)解析自然情況：52歲，女性，職員社會因素：痔瘡手術(shù)主訴：煩躁、失眠半年，情緒低落2個月病史：半年前患者因痔瘡住院治療，醫(yī)生告知手術(shù)后有可能復(fù)發(fā)(fùfā)，患者不能承受，出現(xiàn)失眠，多汗，坐立不安，下腹部下墜感，直腸脫垂感，燥熱，不能工作。近2個月，哭泣，高興不起來，活動減少，不能從事家務(wù)勞動，臥床，怕見風(fēng)，戴帽子，否則頭痛，自覺活著沒意思，給家屬帶來負(fù)擔(dān)。第二十五頁，共三十五頁。病例(bìnglì)解析

治療1、氯硝西泮0.5mg加入(jiārù)5%GS500ml靜點(diǎn)2、度洛西?。?0mg日一次口服3、再普樂2.5mg晚一次口服三日后改為5mg口服4、心理咨詢第二十六頁，共三十五頁。病例(bìnglì)解析

轉(zhuǎn)歸1、住院12天出院，下墜感，煩躁好轉(zhuǎn)(hǎozhuǎn)，抑郁情緒減輕2、出院后1個月重新回歸社會3、目前服藥：度洛西汀60mg日一次鞏固治療艾司唑侖0.5mg早午日兩次口服第二十七頁，共三十五頁。如何(rúhé)提高患者的治療依從性？第二十八頁，共三十五頁。起效不夠快令人討厭的副作用經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重長期療效不確定效果不好藥物治療干擾了我的日常生活很難記住服藥時(shí)間無其它沒有回答影響(yǐngxiǎng)患者治療依從性的因素%%%%%%%%%%患者(huànzhě),N=2469起效不夠快價(jià)格過高令人討厭的副作用長期療效不確定效果不好藥物治療干擾了患者的日常生活未列入醫(yī)保公療目錄很難記住服藥時(shí)間沒有回答%%%%%%%%醫(yī)生(yīshēng),N=739AHEAD調(diào)研，2007第二十九頁，共三十五頁。對治療藥物(yàowù)的期望快速起效安全、副作用少價(jià)錢合理(hélǐ)效果肯定服用方便容易撤藥改善軀體癥狀第三十頁，共三十五頁。緩解(huǎnjiě)恢復(fù)(huīfù)疾病(jíbìng)復(fù)發(fā)癥狀復(fù)發(fā)癥狀復(fù)發(fā)反應(yīng)無癥狀癥狀綜合征急性期6－8周鞏固期3－6月維持期長短酌情時(shí)間嚴(yán)重程度治療相XX藥物治療加心理治療和行為療法，療效更佳放松訓(xùn)練---深呼吸即有效抑郁焦慮治療的基本療程第三十一頁，共三十五頁。隨診易復(fù)發(fā)，心理“感冒”，需要長期治療療程1-3年最初1-2周復(fù)診，逐漸(zhújiàn)復(fù)診時(shí)間拉長減藥要緩慢第三十二頁，共三十五頁。練習(xí)題綜合醫(yī)院(yīyuàn)心身疾病的特點(diǎn)抗抑郁藥物治療的類型第三十三頁，共三十五頁。謝謝(xièxie)！第三十四頁，共三十五頁。內(nèi)容(n