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四川省省級大學(xué)生校外實踐教育基地申報書申報學(xué)校（蓋章）：合作單位（蓋章）：基地名稱：基地網(wǎng)址：基地負責(zé)人：聯(lián)系電話：四川省教育廳制2021年10月申報基地基本情況基地所在位置占地面積基地涉及專業(yè)數(shù)年招生數(shù)在校生數(shù)累計畢業(yè)生數(shù)近三年平均就業(yè)率（％）基地類別（學(xué)科）基地負責(zé)人姓名性別年齡專業(yè)技術(shù)職務(wù)學(xué)位手機號碼主要職責(zé)工作經(jīng)歷教學(xué)科研主要成果(科研成果限填5項)師資隊伍專任教師總數(shù)（人）其中：高級職稱教師數(shù)（人）具有行業(yè)企業(yè)經(jīng)歷的教師（人）具有高級工、技師、工程師等職稱的教師（人）兼職教師總數(shù)（人）本基地近三年接納學(xué)生人數(shù)本基地近三年年均為社會培訓(xùn)人次現(xiàn)有校外實踐教育基地狀況（主要專業(yè)）序號名稱/合作企業(yè)主要內(nèi)容合作單位基本情況單位全稱注冊資金主營業(yè)務(wù)現(xiàn)有員工人數(shù)近三年年均接待實習(xí)大學(xué)生人數(shù)企業(yè)高級以上職稱人數(shù)現(xiàn)有與學(xué)校合作情況序號合作學(xué)校主要內(nèi)容二、基地建設(shè)方案（包括現(xiàn)有基礎(chǔ)、建設(shè)目標、建設(shè)思路、主要舉措、建設(shè)進度、預(yù)期成果、實踐形式、實踐內(nèi)容、接納學(xué)生數(shù)量等，限3000字以內(nèi)）三、基地建設(shè)保障條件（包括合作單位基本情況、組織機構(gòu)、管理辦法、師資隊伍建設(shè)、實踐條件、經(jīng)費保障、對外校共享開放制度等，限1000字以內(nèi)）四、學(xué)校和合作單位意見學(xué)校意見法人

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