口腔頜面外科病歷書寫格式及范文

口腔頜面外科病歷書寫格式及范文口腔頜面外科病歷書寫格式及范文11/11口腔頜面外科病歷書寫格式及范文精心整理口腔頜面外科病歷書寫格式及范文一、口腔科病歷書寫要求（一）病史病案記錄一般要求，已詳見一般病歷及一般外科病歷，但須注意以下各項：1.少兒時期的營養(yǎng)狀及有關(guān)不良習慣。2.口腔衛(wèi)生情況、疾病史、手術(shù)史及治療經(jīng)過。3.家族史咨詢患者直系家屬中可否有人患過癌、糖尿病、結(jié)核病，先天性畸形等疾病。（二）體格檢查應詳述專科檢查，即口腔及頜面部情況，應分述：1.牙齒1）牙齒部位的記錄符號以十字形線條將上下左右四區(qū)的牙齒，依照牙位排列序次，自前至后，用數(shù)字代表，分別記錄于各區(qū)內(nèi)。恒牙用阿拉伯數(shù)字代表，乳牙用羅馬數(shù)字代表。見下表。2）形態(tài)、數(shù)目、色彩及地址注意牙齒形態(tài)、大小，有無畸形，有無缺牙及多生牙；色彩可否正常；有無擁擠、稀罕、錯位、傾斜、阻生等情況。（3）松動度正常生理性松動度不計度數(shù)，大于生理性松動度而不高出1mm者為Ⅰ°，松坳度相當于1～2mm者為Ⅱ°，松動度大于2mm者為Ⅲ°，異常松動至上下浮動者為Ⅳ°。4）牙體缺損及病變記錄病變名稱、牙位、范圍及程度等，必要時進行溫度、電活力或局部麻醉試驗，以查明病變部位及性質(zhì)。5）修復情況有無充填物、人造冠、固定橋及托牙等，注意其密合度，有無繼發(fā)性病變。6）咬合關(guān)系記錄正常、反、鎖（跨）、超、深復、對刃、開及低縫隙等。7）缺牙情況缺牙數(shù)目地址，拔牙創(chuàng)口愈合情況。2.牙齦（1）形態(tài)、色彩及堅韌度注意有無炎癥、腐化、腫脹、壞死、增生、萎縮、瘺管，色彩可否正常，可否易出血。（2）盲袋情況盲袋分為齦袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）兩種，記錄其部位及范圍，并測量其深度，以mm計算，盲精心整理精心整理袋內(nèi)有無分泌物。（3）牙石分為齦上及齦下兩類，注意其部位及程度，齦上牙石可分為少許（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。3.唇及粘膜注意有無色彩、形態(tài)異常，有無皰疹、皸裂、脫屑、角化、充血、出血、潰瘍、腐敗、結(jié)痂、硬結(jié)、畸形等，記錄其部位、大小及范圍。4.舌注意舌體大小、顏色，有無硬結(jié)、潰瘍、腫塊、印跡，可否柔嫩、腫脹，有無舌苔及其顏色、厚薄，舌背有無裂紋、角化，乳頭有無異常，舌的運動及感覺功能有無阻擋，舌系帶可否很短。5.腭注意有無瘺管、充血、角化、腐敗、潰瘍、腫塊、畸形等，軟腭運動有無阻擋。6.涎腺及其導管有否腫脹、壓痛、擁塞、充血、溢膿、外瘺等。7.淋奉迎注意耳前、耳后、頰、頦下、頜下及頸部各組淋奉迎的數(shù)目、大小、硬度、活動度、壓痛等。8.面部觀察表情、外形可否對稱，有無畸形、缺損、腫脹、瘢痕、瘺管、顏色改變，查明痛區(qū)及麻木區(qū)（可攝電影或繪簡圖說明）。9.頜骨分別檢查上、下頜骨的外形，兩側(cè)可否對稱，有無畸形、腫大、壓痛、缺損及不連接等，注意咬合及張口情況。10.顳下頜關(guān)節(jié)注意形態(tài)及運動情況，有無壓痛、彈響，并以兩側(cè)作比較。張口受限時，其程度以張口時上下切牙切緣相距的厘米數(shù)表示。三）檢驗除一般老例檢驗規(guī)定者外，尚應注意以下事項：1.住院患者??1）肺結(jié)核患者手術(shù)前，或口腔潰瘍久不愈合時，應留痰檢查結(jié)核菌。心血管患者于手術(shù)前作心電圖檢查，必要時作心向量圖、超聲心動圖等檢查。2）頜面部植皮或植骨手術(shù)的患者，手術(shù)前應測定血紅蛋白。3）頜面部凡需在全麻下手術(shù)者，如需要多次手術(shù)的患者（如整形、腫瘤等），下頜骨植骨，上頜骨或下頜骨截除等手術(shù)患者，術(shù)前均須作肝、腎功能檢查。4）凡有口腔結(jié)核及口腔惡性腫瘤可疑者，應測定血沉及堿性磷酸酶。5）外傷或拔牙手術(shù)后出血不僅及有長時間出血史的患者，除作出血、血凝時間及血老例檢查外，尚應測定凝血酶原時間及血小板計數(shù)等。（6）口腔惡性腫瘤在化學治療或放射治療期內(nèi)，每周最少作白細胞計數(shù)1~2次及胸透1次。精心整理精心整理2.門診患者1）凡頜面急性炎癥患者，應測體溫、脈搏，并作白細胞計數(shù)及分類計數(shù)。2）門診須行手術(shù)的患者，依照過去史及全身情況，測定出血、血凝時間及白細胞計數(shù)。如有需要，術(shù)前應測體溫、脈搏、血壓等。3）疑有血液病的患者，應作出血、血凝時間及血老例檢查。4）口腔頜面部的慢性潰瘍、腫物、角化、腐敗等，可作活檢或涂片檢查。（四）X線及其他檢查口腔頜面部X線檢查，對口腔頜面部疾病的診斷有重要作用。1.口內(nèi)X線攝片及透視（1）牙體、牙周及尖周病變的檢查、診斷、治療收效，采用口內(nèi)標準片（約3×4cm），少兒則采用少兒片（約2×3cm），病變范圍較大時，可采用咬合片（6×8cm）。（2）攝片晌，應注意X線中心射線的投射角度，務使所攝牙齒的大小、長度適合，牙體及牙根周圍的骨質(zhì)，均清楚可辨。2.口外X線攝片（1）頜骨、涎腺、顳下頜關(guān)節(jié)等病變，以及頜面部異物定位，均須用口外X線攝片。2）口外X線攝片方法很多，如側(cè)位、前后位、鼻頦位、顱頂位等，應依照檢查目的不同樣，選擇不同樣的攝片方法。3）必要時可采用全口體層攝片，用以觀察上下頜骨及牙齒、上頜竇、顳下頜關(guān)節(jié)等處病變的部位、范圍與周圍組織的互有關(guān)系。3.X線造影慢性涎腺炎癥、涎瘺、結(jié)石（應先作平片檢查）及涎腺腫瘤等，必要時可行涎腺造影。急性炎癥期禁忌造影。4.CT及MRI檢核關(guān)于翼腭凹、咽旁、上頜竇等深部腫瘤、異物的診斷與骨折的定位等，擁有應用價值。二、口腔科病歷舉例病例一住院記錄王成偉，男，25歲，未婚，籍貫上海，漢族，本市多半機器廠車工，因右下頜部無痛性隆起8月余，于1991年11月日住院，同日記錄，自己口述。精心整理精心整理1991年4月經(jīng)他人沒心中發(fā)現(xiàn)右下頜部腫大，此后逐漸增大，不痛，無紅腫及發(fā)熱史，未引起重視，也未作任何診治，同年8月份因兩側(cè)面部不對稱，往上海市××醫(yī)院就診，經(jīng)X線攝片檢查診斷為右下頜骨多房性良性腫瘤，建議手術(shù)治療。10月19日來我科門診，擬診為右下頜造釉細胞瘤，待床到此刻住院。素來身體健康，否認曾患急慢性傳生病史和藥物過敏史。平時不太注意口腔衛(wèi)生，患齲病而拔掉。自20歲起，舌兩側(cè)葉狀乳頭經(jīng)常發(fā)炎，迄今未愈。出生于上海，7歲上學，未到過外省市，無煙酒愛好。父50歲，身體健康。母48歲，3年來經(jīng)常有“胃痛”史。一兄一妹，身體健康。否認家族中有癌、糖尿病、結(jié)核病史。體格檢查體溫37℃，脈搏72/min，呼吸18/min，血壓16.0/10.6kPa(120/80mmHg)。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，表情憂愁，神志語言清楚，檢查合作。膚色紅潤，有光彩，無黃染及紫癜。全身表淺淋奉迎不腫大。頭顱發(fā)育無異常，毛發(fā)濃黑，分布均勻。兩眼瞳孔等大，對光反應存在。外耳道無膿性分泌物，乳突無壓痛，鼻腔無擁塞，鼻竇無壓痛，咽部不充血，扁桃體不腫大?？谇灰妼？魄闆r。頸軟，活動不受限，甲狀腺不腫大，氣管居中。腹式呼吸，兩肺呼吸音清楚，未聞及干、濕羅音及胸膜磨擦音。心率72/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹部嬌嫩平坦，無壓痛。肝、脾未波及。外陰及肛門未見異常。肋脊角無叩擊痛。兩足趾間皮膚有鱗屑及輕度腐敗，拇趾甲增厚呈灰色。膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇及克尼格征均陰性?？谇活M面外科情況右下頜體及角部骨質(zhì)膨隆，右頜面部較左側(cè)稍隆起，膚色正常。頜骨腫塊質(zhì)硬，無壓痛及乒乓球樣感。腫塊前緣到3|，后界達升支，下頜骨緣隆起?？趦?nèi)所見，腫塊頰側(cè)高于876咬合平面，舌側(cè)牙槽部也出現(xiàn)隆起，8765|松動度Ⅱ°～Ⅲ°。牙無移位及叩擊痛。下唇無麻木感?？谇徽衬ど始靶螒B(tài)無異常。齦上結(jié)石中等量++。舌質(zhì)稍淡，舌苔薄黃，兩側(cè)舌根部葉狀乳頭稍充血，有微痛及異物感。舌運動及感覺功能均無阻擋。硬、軟腭無異常，懸雍垂居中。咽部不充血，扁桃體不大。腮腺及頜下腺導管口分泌正常。兩側(cè)頜下及頸部淋奉迎均未波及。咬合關(guān)系正常，張口、閉口運動不受限制，下頜關(guān)節(jié)無彈響。檢驗及其他檢查血、尿、糞老例檢查無特別。胸透陰性，心電圖檢查正常。頜骨X線片顯示右側(cè)下頜骨體及升支有2.5×6.5cm密度減低的、呈分開多囊狀稀罕區(qū)。邊緣向外膨脹，骨皮質(zhì)變薄，腫瘤區(qū)牙根吸取。依照下頜骨質(zhì)破壞陰影。診斷應第一考慮為造釉細胞瘤。最后診斷（1991-12-7）初步診斷??1.下頜骨纖維瘤，粘液性變，右側(cè)1.造釉細胞瘤？下頜體右側(cè)??2.舌葉狀乳頭炎，兩側(cè)2.舌葉狀乳頭炎，兩側(cè)??3.缺牙3.缺牙??4.足癬，兩側(cè)4.足癬，兩側(cè)????住院病歷姓名王成偉工作單位職別上海多半機器廠車工??性別男地址上海市成都北路998號??年齡25歲住院日期1991-11-25??婚否未病史采用日期1991-11-25??籍貫上海市病史記錄日期1991-11-25??民族漢病情陳述者自己主訴右下頜無痛性腫大8月余?，F(xiàn)病史1991年4月他人沒心中發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)下頜部腫大。此后逐漸增大，無痛，無紅腫及發(fā)熱史，未引起重視，也未作任何治療。至同年8月因面部兩側(cè)不對稱，曾在上海某醫(yī)院診治，X線攝片檢查診斷為“右下頜骨多房性良性腫瘤”，建議精心整理精心整理手術(shù)治療。10月19日來我科門診。查見右下頜骨體部及角部膨隆，右側(cè)面頜部較左側(cè)稍隆起，頜骨膨大處質(zhì)硬，無壓痛，膚色正常。結(jié)合外院攝片所見，擬診為“右下頜骨體部造釉細胞瘤”，待床住院。過去史素來身體強壯，3歲時曾患“麻疹”并發(fā)肺炎。9歲時曾患“菌痢”便膿血，服黃連素1周即愈。無其他急性傳生病史。無皮膚病史。幼年曾接種卡介苗、牛痘苗、百白破三聯(lián)制劑及灰髓炎活疫苗。前年曾接種五聯(lián)制劑3針。系統(tǒng)回顧五官器：眼無畏光、嗚咽、眼痛、眼紅史。鼻無擁塞。無分泌物過多，無鼻出血及鼻干燥病史。耳無流膿及腫痛史。幼年曾有吵嘴皸裂史。12歲時6因患齲病拔掉。自20歲迄今，兩側(cè)舌根部有異物感及灼痛感。經(jīng)醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)局部舌乳頭充血。呼吸系：平時無咳嗽、咯血、氣喘及胸痛史。循環(huán)系：沒心慌、氣急、發(fā)紺、呼吸困難及下肢浮腫史。消化系：無慢性腹痛、腹瀉、嘔吐、嘔血、及黑便史。血液系：無屢次皮下出血或粘膜出血、瘀點、瘀斑史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。神經(jīng)精神系：無頭痛、頭暈、昏倒、抽搐、意識喪失及精神錯亂史。運動系：無游走性關(guān)節(jié)難過，運動阻擋、關(guān)節(jié)脫位及骨折史。外傷及手術(shù)史：除12歲有拔牙史外，無其他外傷及手術(shù)史。中毒及藥物過敏史：無中素史、無普魯卡因及其他藥物過敏史。個人史出生于上海，7歲上學，未到過外省市，童年時期營養(yǎng)較差。平時不甚注意口腔衛(wèi)生。時有牙痛，3年前拔掉，無煙酒愛好。家族史父親母親健在，父50歲，身體一般健康。母48歲，平時有“胃痛史”。有一兄一妹，均健康。否認家族中有癌、糖尿病、結(jié)核病、肝炎及先天性畸形病史。一般情況體溫37℃，脈搏72/min，呼吸18/min，血壓16/10kPa（120/80mmHg），身高170cm，體重70kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。自動體位。表情憂愁，神志及語言清楚，檢查合作。皮膚色彩及彈性正常，無水腫、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。無黃染及皮疹。毛發(fā)濃黑，有光彩，分布正常。淋奉迎全身表淺淋奉迎均未波及，亦無觸痛及壓痛。頭部頭顱：大小正常，無畸形。毛發(fā)濃黑，分布均勻，有光彩。無瘡癤、外傷及疤痕。精心整理精心整理眼部：兩側(cè)對稱，大小正常，眼球運動自如。結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，兩眼瞳孔等圓同大，對光反應存在，視力優(yōu)異。耳部：耳郭無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力粗測正常。鼻部：無畸形，鼻腔無擁塞及分泌物，鼻竇無壓痛?？谘剩罕馓殷w不大，咽部無充血?？谇磺闆r見頜面外科情況。頸部：對稱，嬌嫩，頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏動。氣管居中。甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié)，無觸痛，未聞及血管性雜音。胸部胸廓形狀正常，兩側(cè)對稱，肋間平坦，運動如常。肋弓角約90°胸壁無腫塊及擴大血管。雙乳對稱，未見異常。肺臟視診：呈腹式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動兩側(cè)對稱。觸診：語音震顫兩側(cè)對稱，無摩擦感。叩診：反應正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸搬動度4cm。聽診：呼吸音及語音傳導兩側(cè)對稱，無增強或減低現(xiàn)象，無摩擦音及干、濕羅音。心臟視診：未見心尖搏動，心前區(qū)無膨隆。觸診：心尖搏動在左第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強，無抬舉性搏動、震顫及摩擦感。叩診：左右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線10cm。右（cm）肋間左（cm）??2.0Ⅱ2.5??2.0Ⅲ4.0??3.0Ⅳ6.5??8.5??聽診：心率72/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，P2＞A2，沒心包摩擦音。腹部視診：腹壁對稱，平坦，無靜脈怒張及蠕動波，臍手下凹。觸診：腹部嬌嫩，無壓痛及反跳痛。未波及腫塊、異常搏動及顛簸。肝下緣在右緣下1cm，劍突下3cm，肝緣銳、軟，表面圓滑，無壓痛。膽囊未波及。雙腎均未波及。叩診：肝濁音上界第5肋間，上下全長11cm，肝、脾區(qū)均無叩擊痛，無過分反應及搬動性濁音。聽診：腸鳴音活躍，7～8/min，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。脊柱及四肢脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張，精心整理精心整理肌張力及肌力正常。關(guān)節(jié)無紅腫，無畸形及運動阻擋；兩足趾間及足底皮膚有鱗屑，輕度腐敗。兩足拇趾甲面隆起，且呈灰色。股動脈及肱動脈無槍擊音。橈動脈搏動正常，血管硬度無特別。橈動脈可波及，搏動有力。神經(jīng)系四肢運動及感覺優(yōu)異，肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出，兩側(cè)對稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性?？谇活M面外科情況面部兩側(cè)不對稱，右側(cè)下頜部較隆起，相當于下頜體后部及角部，下緣膨隆，質(zhì)較硬，無壓痛，界線不清，膚色正常。下唇無麻木感。口內(nèi)檢查：張口無阻擋，下頜無偏斜。右側(cè)下頜體部頰舌側(cè)均現(xiàn)隆起，頰側(cè)特別明顯，高出8765|咬合面，腫塊前至3|，后達磨牙后區(qū)及升支前緣，表面粘膜顏色正常，捫及骨質(zhì)隆起，壓迫無乒乓球樣感覺，8765|松動度Ⅱ°～Ⅲ°。便無移位及叩擊痛。缺牙，未修復，咬合無異常。唇及口腔粘膜色彩與形態(tài)均無異常。牙齦除前牙齦緣有輕度紅腫外，形態(tài)、色彩及堅韌度均無異常?？谇恍l(wèi)生不良，有中等量齦上牙石。無口臭。舌質(zhì)稍淡，舌苔薄、微黃，舌背乳頭無異常，兩側(cè)舌根部葉狀乳頭輕度充血，有微痛及異物感，周圍粘膜無破潰及腐敗。舌運動、感覺運動均無阻擋，舌系帶正常，居中。硬腭、軟腭均無異常，軟腭運動無阻擋，懸雍垂居中。腮腺及頜下腺導管張口分泌物正常，無擁塞。兩側(cè)頜下及頸部淋奉迎，均未波及。檢驗及其他檢查血像：白細胞計數(shù)4.2×109/L（4600），中性70%，淋巴24%，單核4%，嗜酸2%，紅細胞4.2×1012/L(420萬)。血紅蛋白100g/L。尿老例：陰性。糞：黃，軟，成形，鏡觀未見蛔蟲卵。線胸透：陰性。心電圖：竇性心律，正常心電圖。頜骨X線攝片：下頜骨正位，顯示右側(cè)體后部及升支下部有2.5×6.5cm密度減低區(qū)，其中可見分開狀骨質(zhì)破壞。側(cè)位片可見多囊狀稀罕區(qū)，邊緣向外膨脹，骨質(zhì)皮變薄，腫瘤區(qū)牙根吸取。建議：右側(cè)下頜骨骨質(zhì)破壞呈波浪狀外觀，第一應試慮為造釉細胞瘤。小結(jié)患者男性，24歲，右下頜體部無痛性膨隆8月有余。腫塊逐漸增大，右側(cè)部稍有變形，膚色正常，膨大的頜骨腫塊質(zhì)硬，腫瘤區(qū)內(nèi)牙松動度Ⅱ°～Ⅲ°，但無移位，X線片所見下頜體部有密度減低區(qū)多囊狀陰影，腫瘤區(qū)牙根吸取。骨皮質(zhì)向外膨脹且變薄，但質(zhì)硬，無乒乓球樣感覺。下唇無麻木感。咬合關(guān)系正常，張、閉口運動無異常。心、肺、肝、脾無特別發(fā)現(xiàn)。最后診斷（1991-12-7）初步診斷??1.下頜骨纖維瘤，粘液性變，右側(cè)1.造釉細胞瘤，下頜體及升支，右側(cè)??2.舌葉狀乳頭炎，兩側(cè)2.舌葉狀乳頭炎，兩側(cè)??3.缺牙3.缺牙??4.足癬，兩側(cè)4.足癬，兩側(cè)??精心整理精心整理??病程記錄1991-11-25患者發(fā)現(xiàn)右下頜體部無痛性腫塊8月余。腫塊質(zhì)硬，無壓痛，如乒乓球樣大小。位于腫瘤處牙齒8765|松動Ⅱ°～Ⅲ°，齦緣輕度紅腫，粘膜顏色正常，牙無移位。X線片顯示腫瘤處牙根吸取，頜骨體及升支密度減低，且呈多囊狀陰影，診斷為右下頜造釉細胞瘤，于今日上午住院?；颊咚貋砩眢w健康。血、尿、糞老例已送，肝、腎功能檢查單已填寫，檢查醫(yī)囑已開。因舌葉狀乳頭慢性充血及咽部異物感，已給復合維生素B內(nèi)服，復方硼砂溶液含漱。足癬已涂用益康唑霜。王永成/范群1991-11-26今晨肖主治醫(yī)師巡診，對診斷與辦理提出以下建議：依照患者為青年男性，腫塊經(jīng)他人沒心中發(fā)現(xiàn)，位于右下頜骨體及角部，生長緩慢，無自覺癥狀，下頜骨有膨大，X線片顯示骨質(zhì)破壞，呈分開多囊狀陰影；骨皮質(zhì)膨脹，變??；腫瘤區(qū)牙根吸??；應第一考慮造釉細胞瘤?；颊呔植繜o壓痛，下唇不麻木，說明腫瘤為不入侵下牙槽神經(jīng)的良性腫瘤。但下頜骨多房性囊性表現(xiàn)的病變，除造釉細胞瘤外，牙源泉性角化囊腫，骨化性纖維瘤、粘液瘤等亦可有此表現(xiàn)，臨床及X線檢查中常不易鑒別，最后診斷有待于病理切片證明。本例可在手術(shù)中行冰凍切片，取材部位應在囊腔內(nèi)組織最厚處，以便于明確多房性囊腫可否并發(fā)囊壁性造釉細胞瘤。本病由于頜骨病變范圍廣泛，不論造釉細胞瘤、角化囊腫或是粘液瘤，均應推行下頜骨截除，馬上植骨術(shù)，省得術(shù)后復發(fā)。截骨范圍，應包括右側(cè)下頜骨體及部分升支，保留髁狀突及其下部的升支。關(guān)于頜骨缺損辦理：因本例粘膜正常，無感染征象，可馬上推行自體骼骨植骨，修復頜骨缺損。移植骨塊固定，可采用下頜下緣鈦夾板螺釘內(nèi)固定法。頜骨缺損馬上植骨，應特別注意防范感染。術(shù)前應作口腔潔治及恩賜抗感染措施。待肝、腎功能檢查結(jié)果出來后，再安排手術(shù)時間。足癬已予復方酮康唑霜局部外用治療。1991-11-28患者肝、腎功能檢查結(jié)果屬于正常范圍。住院時患者表情憂愁，住院后對治療方法，特別是頜骨切除后的面部外形、咀嚼、語言等方面有較大忌憚。經(jīng)過講解，患者已除掉忌憚，并向其家屬講明病情，對治療方案已征采家屬及患者贊成。患者要求盡早手術(shù)。手術(shù)治療計劃：①術(shù)中活檢確定腫瘤性質(zhì)；②右下頜骨體大部破壞，一側(cè)體部及部分升支切除，保留髁狀突；③術(shù)后下頜骨缺損仍應視腫瘤性質(zhì)，再決定可否進行馬上植骨，但應做好馬上植骨的準備。④術(shù)前作潔牙及應用抗生素。1991-12-13接班記錄患者術(shù)后病理確診系右下頜骨體部纖維瘤，粘液性變。2月2日已行右側(cè)下頜骨腫瘤截除，馬上自體髂骨植骨術(shù)，術(shù)后已11天。目前恢復期中，下頜部及髂骨創(chuàng)口有輕度難過。兩肺呼吸音稍粗糙，但未聞及濕性羅音。依照病情，建議：①近期內(nèi)限制下頜及右下肢活動；②連續(xù)保持頜間固定3周；③適合應用止咳劑。王永成/范群1991-12-18出院記錄患者王成偉，男，25歲，工人，因右下頜體部無痛性腫塊8月余，于1991年11月25日住院。當時檢查右下頜體及角精心整理精心整理部骨質(zhì)膨大，X線檢查顯示骨質(zhì)破壞及多囊狀陰影，骨皮質(zhì)膨脹變薄，腫瘤區(qū)牙根吸取，初步診斷為下頜骨造釉細胞瘤。住院后12月2日在中麻下行右下頜骨截除、馬上自體髂骨植骨術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利，創(chuàng)口一期愈合，下頜外形滿意，術(shù)后病理報告為下頜骨纖維瘤，粘液性變。缺牙待今后鑲補，足癬已好轉(zhuǎn)。今日出院，共住院24天。出院后應注意：①軟食2~3月；②半年后門診復查，同時決定可否拆掉下頜骨緣固定鈦鋼板時間。王永成/沈明鏡[注]部分病程記錄已刪去病例二住院記錄高光榮，男，67歲，已婚，籍貫安徽，漢族，安徽省滁縣地區(qū)農(nóng)業(yè)銀行職員。1991年8月12日住院，同日記錄，自己口述。1990年7月患者因左上頜磨牙區(qū)腐化，4月未愈，由當?shù)蒯t(yī)院病檢為慢性炎癥，于同年7月13日住院。診斷為左側(cè)牙源性上頜竇炎，于同年7月25日在全麻下行病牙拔掉和左上頜竇根治術(shù)。術(shù)后遺留口上頜竇瘺。同年11月7日再次住院，在局麻下行口上頜竇瘺維修術(shù)，同時拔掉，術(shù)后傷口愈合。出院后2周牙槽部又出現(xiàn)口上頜竇瘺，且出現(xiàn)左面眶下部難過和皮膚麻木感。經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院用一般消炎藥物治療無效，于本月12日經(jīng)門診住院。素來身體健康，否認曾患急慢性傳生病史與過敏病史。家族史中無癌癥、糖尿病和結(jié)核病史。父親母親雙亡（病因不詳），其妻及子女均健在。體格檢查體溫37℃，脈搏76/min，呼吸20/min，血壓20/18kPa，發(fā)育正常，營養(yǎng)優(yōu)異，自動體位，表情沉寂，神志語言清楚，檢查合作。膚色正常，無黃染及紫癜。全身表淺淋奉迎腫大。頭顱發(fā)育無異常，毛發(fā)分布均勻，兩眼瞳孔等大，對光反應存在。外耳道無膿性分泌物，雙耳聽力明顯減退，右耳更為明顯。乳突無壓痛，鼻腔無擁塞。左上頜竇區(qū)有明顯壓痛，咽部不充血，扁桃體不腫大?？谇活M面風?？魄闆r。頸軟，活動不受限，甲狀腺不腫大，氣管居中。腹式呼吸，兩肺呼吸音清楚，未聞及干、濕羅音及胸膜摩擦音。腹部嬌嫩平坦，無壓痛。肝脾未波及，外陰及肛門未見異常。肋脊角無叩擊痛，兩足趾間皮膚有輕度鱗屑。膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征均陰性?？谇活M面外科情況面頜部兩側(cè)未見明顯畸形。位于左側(cè)上頜竇區(qū)有明顯壓痛，眶下區(qū)皮膚輕度麻木感?？趦?nèi)粘膜正常，牙缺生，該區(qū)牙槽嵴明顯萎縮，相當于78處頰溝可見約2.5×0.5cm長條形瘺口，內(nèi)有淡黃色分泌物溢出，無膿血，亦無惡臭。瘺口內(nèi)未見有肉芽組織。余牙未有齲壞，咬合關(guān)系正常。張口度正常口，開閉自如，不受限制，下頜關(guān)節(jié)無彈響。檢驗及其他檢查血、尿、糞老例檢查無特別。紅血球沉降率33mm/hr。肝、腎功能檢查屬正常范圍，肝炎免疫檢查均屬陰性。骨髓檢查為大體正常骨髓象。瘺口內(nèi)搔刮的組織細胞學檢查（共二次）均未查見癌細胞，可見少許梭形異形細胞。胸片見右上肺有小結(jié)節(jié)狀密度增高陰影，提示右上肺結(jié)核灶。上頜瓦氏位顯示兩側(cè)上頜竇透亮度減低，額竇及篩竇未見異常。顱底位未見異常。頭顱CT檢查：顯示左上頜竇后壁缺如，翼腭窩內(nèi)有再生物占位病變。心電圖檢查，呈竇性心律伴多發(fā)房早，個別二次連發(fā)。電軸左偏。完好性右束支及左前分支傳導阻滯。最后診斷（1991-9-16）初步診斷??1.口腔上頜竇瘺（術(shù)后）左側(cè)1.口腔上頜竇瘺，術(shù)后，左側(cè)??2.翼腭窩侵襲性纖維瘤樣病變2.慢性上頜竇炎，合并肉芽腫形成，左側(cè)??3.缺牙3.缺牙??精心整理精心整理4.肺結(jié)核，右上4.足癬，兩側(cè)??5.足癬，兩側(cè)??肖正肖正/王永成??注：住院病歷略去，病程記錄從簡手術(shù)記錄手術(shù)日期1991-9-6開始9：25結(jié)束14：30術(shù)前診斷翼腭窩腫瘤，左側(cè)術(shù)后診斷翼腭窩侵襲性纖維瘤樣病變，左側(cè)手術(shù)名稱左上頜骨次全截除，翼腭窩腫瘤摘除，創(chuàng)面游離植皮手術(shù)者肖正王永成范群齊瑋麻醉全麻麻醉者李剛手術(shù)經(jīng)過仰臥位，肩下墊高，頭略后仰，老例消毒覆巾，咽腔塞布。左大腿供皮區(qū)老例消毒。采用上頜骨傳統(tǒng)切口，行左上頜骨次全截除術(shù)與翼腭窩腫瘤根治性摘除術(shù)。術(shù)中見上頜竇前壁及后壁骨質(zhì)破壞，竇腔內(nèi)充滿肉芽組織，有少許膿性分泌物。刮除竇腔內(nèi)肉芽組織，見竇腔頂壁骨質(zhì)亦破壞，病變組織與眶下神經(jīng)粘連，但可以分別，眶下神經(jīng)裸露約1.5cm，水腫不明顯。左上頜竇后外壁見有瘤樣組織向翼腭窩延伸，腫瘤組織無明顯包膜與周圍組織粘連，質(zhì)較脆，出血較少，粘連不明顯，可行分別。腫瘤病變侵襲范圍：上自眶底眶下孔；下由顴弓下方、翼內(nèi)板達上頜結(jié)節(jié)；外至上頜骨顴突；外下后至翼內(nèi)、外板；內(nèi)至上鼻甲及腭部粘膜。篩竇粘膜圓滑，未見腫瘤侵及。腫瘤與上頜骨截除后創(chuàng)面，由左大腿供皮區(qū)取中厚皮片植皮，打包加壓固定。術(shù)中輸血800ml。手術(shù)歷時5h,經(jīng)過順利。切除腫瘤組織送病理檢查。肖正手術(shù)后記錄1991-9-6患者于今日上午在全麻下行左上頜骨次全截除術(shù)與翼腭窩腫瘤根治性摘除術(shù)，術(shù)后骨創(chuàng)面馬上用游離皮片植皮，手術(shù)經(jīng)過順利，詳見手術(shù)記錄。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及范圍較廣，呈侵襲性生長，周圍骨質(zhì)破壞明顯，腫瘤組織為灰白色，質(zhì)稍韌，易脆，出血少，沿神經(jīng)分支生長，但易分別。術(shù)中冰凍病理報告為梭形細胞腫瘤?；颊哂?4：45送回病房后已基本清醒。16：00完好清醒后拔管。術(shù)后，除按全麻老例護理外，全身應用抗生素、止血劑及靜脈補液。王永成/范群精心整理精心整理1991-9-7術(shù)后第一天，一般情況優(yōu)異，傷口滲血不多，左大腿供皮區(qū)敷料未松脫。王永成/范群1991-9-16術(shù)后第十天，口內(nèi)傷口拆線，植皮大部生長，靠鼻腔側(cè)植皮區(qū)連續(xù)加壓。病檢報告（經(jīng)上海市病理協(xié)作組討論），最后確診為侵襲性纖維瘤樣病變。腫瘤為梭形細胞，呈編織狀，細胞無明顯異形性，向橫紋肌間浸潤，經(jīng)Mosson染色后消除圓滑肌及神經(jīng)源性腫瘤。王永成/范群