骨質(zhì)疏松AACE指南解讀要點課件

2016AACE/ACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診斷和治療指南解讀MCC批號ACL1612160有效期2017-12-08，過期資料，視同作廢2016AACE/ACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診斷和治療指南解讀MC幻燈思路基于指南原文12個問題的推薦意見解讀指南介紹以原文末診療流程圖為基礎拆分為評估和治療部分Q1-3評估及基礎措施

Q4-10藥物治療

Q11-12其他請自行根據(jù)講課安排選取隱藏內(nèi)容總結以新指南同2010版進行簡單對比，文中的紅色字體表示有變化的地方2幻燈思路基于指南原文12個問題的推薦意見解讀2AACE指南簡介旨在降低骨質(zhì)疏松性骨折的風險和維持骨質(zhì)疏松患者的生活質(zhì)量本指南應用了最佳證據(jù)支持，兼顧疾病的經(jīng)濟學效應，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松治療及其有效性評估的需求為內(nèi)分泌學專家、普通醫(yī)師、衛(wèi)生組織等診斷、評價以及治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松提供了循證依據(jù)CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42AACE指南簡介旨在降低骨質(zhì)疏松性骨折的風險和維持骨質(zhì)疏松患AACE有關骨質(zhì)疏松的指南不斷更新AACE對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的指南在不斷更新，原有2001、2003年版(2001選擇更新版)、2010年版時隔6年AACE/ACE對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的關注又有了進一步的更新CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-422001AACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松預防和治療臨床指南(2003年選擇更新)2010AACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診斷和治療臨床指南2016AACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診斷和治療臨床指南AACE有關骨質(zhì)疏松的指南不斷更新AACE對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的2016AACE指南更新方法

證據(jù)等級、推薦意見分級均參照2010版321證據(jù)來源于MEDLINE和特定參考源，參照2010和2014年AACE指南標準制定的1-4級標準(附錄表1)，結合專家意見、證據(jù)分析和主觀因素等對可選文獻進行評估分級總結中的每一條推薦意見，都提供了我們基于現(xiàn)有證據(jù)討論后給出的最佳證據(jù)等級（BEL）推薦意見也將參照2004、2010年AACE指南方法分為A-D級別(表2)CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-422016AACE指南更新方法

證據(jù)等級、推薦意見分級均參照當發(fā)生骨折、BMD降低高于LSC，BTMs值高于治療前以及滿足初始治療標準的患者應重新制定治療方案阿侖膦酸鈉、地諾單抗、利塞膦酸、唑來膦酸***替代藥物：伊班膦酸鈉、雷洛昔芬地諾單抗、特立帕肽、唑來膦酸***替代藥物：阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉BMD增加/維持不變，且未發(fā)生骨折腰椎、股骨頸、全髖T≤-2.5，脆性骨折史，高風險FRAX?骨折風險*繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的原因評價糾正Ca與VitD缺乏/治療繼發(fā)性骨質(zhì)疏松推薦進行藥物治療改善生活方式、預防跌倒、藥物治療的收益和風險教育無脆性骨折史或有輕微骨折風險**伴脆性骨折史/高度骨折風險**骨量丟失再發(fā)骨折雙膦酸鹽類藥物口服5年后/注射3年后考慮藥物假期評估藥物依從性；重新評估骨松是否為繼發(fā)原因引起以及尋找藥物治療未達最佳狀態(tài)的原因口服抗骨吸收藥物轉換至注射治療注射抗骨吸收治療或骨折風險極高可轉換至特立帕肽治療至少每年對藥物治療反應或骨折風險進行再評估地諾單抗特立帕肽最多注射2年唑來膦酸如果骨量持續(xù)丟失或再發(fā)骨折，則應繼續(xù)治療或考慮聯(lián)合特立帕肽口服/注射的抗骨吸收藥物序貫治療如疾病無進展，繼續(xù)使用至6年****如果骨量持續(xù)丟失或再發(fā)骨折，考慮轉換為特立帕肽至少每年對藥物治療反應或骨折風險進行再評估AACE/ACE2016絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診療流程CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42*：10年主要骨質(zhì)疏松性骨折的風險≥20%或髖部骨折的風險≥3%；非美國國家/地區(qū)可能有不同的閾值**：低BMD患者的骨折高風險因素包括年齡、骨脆性、糖皮質(zhì)激素使用，低T值以及跌倒風險的增加***：藥物按字母順序列出****：考慮唑來膦酸使用6年后的藥物假期；藥物假期間，可用其他藥物如特立帕肽或雷洛昔芬當發(fā)生骨折、BMD降低高于LSC，BTMs值高于治療前以及滿腰椎、股骨頸、全髖T≤-2.5，脆性骨折史，F(xiàn)RAX?骨折高風險*繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的原因評價糾正Ca與VitD缺乏治療繼發(fā)性骨質(zhì)疏松推薦進行藥物治療改善生活方式、預防跌倒、藥物治療的收益和風險教育AACE/ACE2016絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診療流程

（評估及基礎措施）CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42骨質(zhì)疏松評估及基礎措施無脆性骨折史或輕微骨折風險患者的治療伴脆性骨折史或高度骨折風險患者的治療*：10年主要骨質(zhì)疏松性骨折的風險≥20%或髖部骨折的風險≥3%；非美國國家/地區(qū)可能有不同的閾值腰椎、股骨頸、全髖T≤-2.5，脆性骨折史，F(xiàn)RAX?骨折高2016AACE指南的主要內(nèi)容

評估與基礎措施Q1.骨折風險如何評估？骨質(zhì)疏松如何診斷？Q2.確診骨質(zhì)疏松時，如何恰當?shù)卦u估？Q3.維護骨骼健康的基本措施有哪些？Q4.哪些患者需要藥物治療？Q5.使用何種藥物治療骨質(zhì)疏松？Q6.治療過程中如何監(jiān)測？Q7.骨質(zhì)疏松是否治療成功的判斷？Q8.患者需要接受多長時間的治療？Q9.聯(lián)合治療比單藥治療效果好嗎？Q10.是否要考慮序貫治療？Q11.椎體壓縮性骨折是否需要做椎體成形術？Q12.患者在何時應考慮轉診到臨床內(nèi)分泌科或專業(yè)的骨質(zhì)疏松科室治療？CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42骨質(zhì)疏松評估及基礎措施骨質(zhì)疏松藥物治療骨質(zhì)疏松評估及基礎措施無脆性骨折史或輕微骨折風險患者的治療伴脆性骨折史或高度骨折風險患者的治療2016AACE指南的主要內(nèi)容

評估與基礎措施Q1.骨折風Q1.骨折風險如何評估？骨質(zhì)疏松如何診斷？CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42所有≥50歲的絕經(jīng)婦女詳細的疾病史體格檢查WHO推薦的臨床骨折風險評估(FRAX?)雙能X線吸收測定法(DXA)測量BMD(椎體及髖部)患者出現(xiàn)骨量減少且FRAX?(各國家閾值不同)評估骨折風險增加時可確診為骨質(zhì)疏松診斷標準：不存在其他骨代謝疾病時出現(xiàn)脆性骨折的患者腰椎正位、股骨頸、全髖和/或33%(1/3)的橈骨T值≤-2.5時即使不存在骨折也可診斷為骨質(zhì)疏松骨量減少/低骨量(-1.0<T值<-2.5)伴肱骨近端、骨盆或前臂遠端脆性骨折骨質(zhì)疏松評估及基礎措施無脆性骨折史或輕微骨折風險患者的治療伴脆性骨折史或高度骨折風險患者的治療Q1.骨折風險如何評估？骨質(zhì)疏松如何診斷？CamachoP絕經(jīng)后婦女應進行骨質(zhì)疏松&骨折風險評估10病史和體格檢查：50歲之后有過非暴力骨折史(手指、腳趾和顱骨除外)骨質(zhì)疏松的臨床風險因素≥65歲低體重(<57.6Kg[127lb])骨質(zhì)疏松/骨折家族史吸煙過早絕經(jīng)飲酒過量(≥3次天)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松身高下降/駝背跌倒的風險因素患者信賴、理解和對干預治療接受不明原因的身高降低、自我報告但無確診的椎體骨折史、使用糖皮質(zhì)激素潑尼松≥5mg/天（或相當）持續(xù)≥3個月的患者，應進行脊柱側位的X線平片檢查/骨折評估明確為低骨量且有意愿進行藥物治療的以及骨質(zhì)疏松/骨折高風險的患者可進行BMD檢查，包括：≥65歲的所有女性年輕的絕經(jīng)后女性非暴力骨折史開始/長期使用糖皮質(zhì)激素治療X片示骨量減少伴骨質(zhì)疏松的臨床風險因素(低體重、吸煙、椎體/髖部骨折家族史、過早絕經(jīng)、或繼發(fā)性骨質(zhì)疏松)計劃使用藥物治療的女性骨松患者，可進行實驗室評估，有助于監(jiān)測骨丟失情況和/或調(diào)整干預治療的方案所有≥50歲的絕經(jīng)后婦女均應進行骨質(zhì)疏松&骨折風險的臨床評估，評估內(nèi)容如下：CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42絕經(jīng)后婦女應進行骨質(zhì)疏松&骨折風險評估10病史和體格檢查：明骨折風險評估工具-FRAX?11FRAX?包括的臨床風險因素居住國種族(美國劃分標準-白種人、黑種人、西班牙裔和亞裔)年齡(40-90歲)性別體重(Kg)和身高(cm)用來計算體質(zhì)指數(shù)，F(xiàn)RAX?工具可提供轉換至英國的計量單位家族史(父母親中任意一位伴髖部骨折史)個人脆性骨折史，包括影像學椎體骨折糖皮質(zhì)激素的使用(曾經(jīng)/當前使用潑尼松龍≥5mg/d超過3個月)類風濕性關節(jié)炎(已確診)吸煙(當前)飲酒(>3單位/天)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松a(特別是1型糖尿病，成骨不全的成年人，未經(jīng)治療的長期甲狀腺功能亢進癥、性腺功能減退或過早絕經(jīng)、慢性營養(yǎng)不良或吸收不良和慢性肝病患者)BMDb檢測：可以T值或股骨頸BMD值表示FRAX?可預測10年髖部骨折和重要(全髖、臨床椎體、肱部或前臂)骨松性骨折概率；美國規(guī)定，50歲以上的絕經(jīng)后婦女伴骨量減少(-1.0<T值<-2.5)，10年髖部骨折概率≥3%或重要骨松性骨折概率≥20%(各國閾值不同)的患者，建議考慮抗骨質(zhì)疏松治療FRAX?包括的臨床風險因素居住國糖皮質(zhì)激素的使用(曾經(jīng)/當前使用潑尼松龍≥5mg/d超過3個月)種族(美國劃分標準-白種人、黑種人、西班牙裔和亞裔)類風濕性關節(jié)炎(已確診)年齡(40-90歲)吸煙(當前)性別飲酒(>3次/天)體重(Kg)和身高(cm)用來計算體質(zhì)指數(shù)，F(xiàn)RAX?工具可提供轉換至英國的計量單位繼發(fā)性骨質(zhì)疏松a(特別是1型糖尿病，成骨不全的成年人，未經(jīng)治療的長期甲狀腺功能亢進癥、性腺功能減退或過早絕經(jīng)、慢性營養(yǎng)不良或吸收不良和慢性肝病患者)家族史(父母親中任意一位伴髖部骨折)BMDb檢測；使用T值或股骨頸BMD值；此模型若無BMD值也可進行個人脆性骨折史，包括影像學椎體骨折a:繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥骨折風險原因假定是通過BMD的變化來體現(xiàn)的，如果BMD被包含在此風險評估工具中時，回答“是”是不改變骨折風險的;b:如果使用T值，F(xiàn)RAX?需要提前校正；如果使用BMD值，待骨密度測定確認后直接輸入以g/cm2為單位的數(shù)值即可CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42骨折風險評估工具-FRAX?11FRAX?包括的臨床風險因素BMD檢測適用人群12BMD檢測適用人群所有≥65歲的女性所有絕經(jīng)后婦女非暴力骨折史影像學鑒定的骨量減少開始/長期使用糖皮質(zhì)激素治療(≥3個月)伴骨質(zhì)疏松風險且有意愿通過藥物干預治療的圍絕經(jīng)期/絕經(jīng)后婦女體重過輕(<127lb/體質(zhì)指數(shù)<20kg/m2)長期使用糖皮質(zhì)激素治療(≥3個月)脆性骨折家族史過早絕經(jīng)(<40歲)目前吸煙飲酒過量繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42BMD檢測作為骨質(zhì)疏松檢查的重要工具，可用來篩選高風險骨質(zhì)疏松癥患者，如果根據(jù)骨量丟失來調(diào)整治療方案的話，那么BMD在監(jiān)測用藥治療情況上就會更加有意義BMD檢測適用人群12BMD檢測適用人群所有≥65歲的女性所絕經(jīng)后婦女應用BMD檢測的潛在獲益13CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42確定骨折風險確定患者是否適合接受藥物干預可確定疑似骨質(zhì)疏松患者的骨質(zhì)疏松和骨量流失的嚴重程度(例如，骨折患者/影像學確證的骨量減少)篩查骨質(zhì)疏松評估治療和未經(jīng)治療的患者BMD隨時間的變化加強治療接受度和依從性評估已知導致骨量丟失的疾病、環(huán)境條件或藥物對骨結局的影響絕經(jīng)后婦女應用BMD檢測的潛在獲益13CamachoPMBMD在骨折風險評估與臨床決策中的地位14患者未發(fā)生骨折時，BMD對于預測骨折風險具有顯著意義指南建議在考慮臨床治療決策時，應結合BMD、

FRAX?以及其他臨床風險因素，來考慮患者未來骨折發(fā)生概率，以此來指導治療決策BMDFRAX?臨床風險因素臨床決策CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42BMD在骨折風險評估與臨床決策中的地位14患者未發(fā)生骨折時，Q2.確診骨質(zhì)疏松時，如何恰當?shù)卦u估？對絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松進行正確的評估很重要，它可以鑒別骨量減少的原因是否為其他共存疾病導致骨轉換標志物(BTMs)：初始評估及隨訪其水平升高預示骨丟失率和骨折風險增加評估繼發(fā)性骨質(zhì)疏松評估椎體骨折CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42骨質(zhì)疏松評估及基礎措施無脆性骨折史或輕微骨折風險患者的治療伴脆性骨折史或高度骨折風險患者的治療Q2.確診骨質(zhì)疏松時，如何恰當?shù)卦u估？對絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的實驗室評估繼發(fā)性骨質(zhì)疏松在無臨床癥狀的絕經(jīng)后婦女中發(fā)病率較高，研究表明實驗室檢查使40%的無臨床癥狀的骨松患者受益；所以實驗室檢查很有必要，主要檢查如下表(包括一些附加檢查)：CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42全血細胞計數(shù)血液生化檢查，包括鈣、磷、總蛋白、白蛋白、肝酶、堿性磷酸酶、肌酐和電解質(zhì)采集24小時鈣，鈉，和肌酐標本(確定鈣吸收不良/高鈣尿癥)血清25羥維生素D附加檢查項目，如臨床需要(在病史、體格檢查和以上實驗室檢查后確定為繼發(fā)原因后可進行此附加檢查；非必需)：血清甲狀旁腺激素濃度，可能提示原發(fā)性/繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥血清促甲狀腺激素抗組織轉谷氨酰胺酶抗體，可能提示腹腔疾病血清蛋白電泳和游離κ&λ輕鏈，可能提示多發(fā)性骨髓瘤附加檢查項目(續(xù)左)：尿游離皮質(zhì)醇/其他測試，可能提示腎上腺分泌過多血清類胰蛋白酶/尿液中N-甲基組氨酸/其他測試，可能提示肥大細胞增多癥骨髓穿刺活檢，可能提示骨髓相關疾病四環(huán)素雙標記髂嵴不脫鈣骨切片推薦用于骨疾病和腎功能衰竭患者，為建立正確的診斷和監(jiān)督管理可能有助于評估以下患者的情況：疑似軟骨病或肥大(實驗室檢測的結果不確定時)；非嚴重創(chuàng)傷性骨折，不管BMD正常/較高；用于評估抗維生素D軟骨病和類似疾病的治療結果罕見的代謝性骨病伴異常特征應進行基因檢測繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的實驗室評估繼發(fā)性骨質(zhì)疏松在無臨床癥狀的絕經(jīng)后椎體骨折篩查評估的時機17椎體骨折為最常見的骨松骨折，預示著患者未來具有骨折高發(fā)風險；目前大多數(shù)椎體骨折不易發(fā)現(xiàn)，除非使用椎體影像學檢查(脊柱X線或VFA)既往身高縮短新發(fā)椎體骨折相關CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42女性≥70歲，男性≥80歲既往身高縮短>4cm自我報告，但無記錄的椎體骨折史糖皮質(zhì)激素治療使?jié)娔崴捎昧颗c≥5mg/天（或相當）持續(xù)≥3個月當患者符合以下≥1項的情況者且T值<-1.0時應進行標準脊柱側位片檢查或VFA評估椎體骨折篩查評估的時機17椎體骨折為最常見的骨松骨折，預示著骨轉換指標BTMs在診斷骨質(zhì)疏松中的應用盡管BTMs不用于診斷骨質(zhì)疏松，但它可以充分體現(xiàn)骨重建(骨骼活動)的變化過程BTMs水平升高即表明骨丟失率加快和骨折風險更高骨吸收指標骨形成指標2010年IOFS-CTXPINP2012年NBHA(AACE)S-CTXPINPIOF&AACE共同推薦的骨轉換指標IOF：

國際骨質(zhì)疏松基金會；NBHA：國家骨骼健康聯(lián)盟；S-CTX：血清Ⅰ型膠原羧基末端肽；PINP：Ⅰ型前膠原氨基末端肽用藥后BTMs早期變化與BMD長期變化相關BTMs顯著降低與骨折風險降低相關口服/靜脈注射雙膦酸鹽類藥物后患者BTMs降低30%-50%S-CTX升高提示骨轉化升高、骨吸收不良、依從性差以及用于評估繼發(fā)性骨質(zhì)疏松BTMs可用于評估用藥依從性、骨折風險、治療效果等CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42骨轉換指標BTMs在診斷骨質(zhì)疏松中的應用盡管BTMs不用于診Q3.維護骨骼健康的基本措施有哪些？

維護骨骼健康的基本措施骨質(zhì)疏松且伴VitD缺乏的患者應測定血清25-羥基維生素D(25[OH]D)(B級;BEL2)骨質(zhì)疏松患者需維持25[OH]D≥30ng/mL(理想范圍為30-50ng/mL)(B級;BEL3，基于專家共識上調(diào)等級)為維持血清25[OH]D最佳水平，每日需補充1000-2000(IU)VitD3(C級;BEL4，基于專家共識上調(diào)等級)在某些因素(例如，肥胖、消化不良、移植患者、特定種族、老年人)存在時可能需要更高劑量補充劑(A級；BEL1)50歲以上的女性患者保證食物中攝取足夠的鈣，總攝入量為1200mg/天(包括飲食的補充劑，如需要)(B級;BEL2)酒精攝入量不超過2個單位/天(B級;BEL2)避免吸煙/戒煙(B級;BEL2)保持一種積極的生活方式，包括進行負重、平衡和抗阻練習(B級;BEL2)為降低老年患者跌倒風險提供咨詢服務(A級;BEL1)有跌倒高風險的患者建議使用髖部保護器(B級;BEL1，基于研究療效差異下調(diào)等級)考慮轉換至物理治療，可能會減少不適，防止跌倒，提高生活質(zhì)量(A級;BEL1)CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42R9.對有維生素D不足風險的患者測定血清25-羥維生素D(25[OH]D)，特別是骨質(zhì)疏松患者(B級;BEL2)R10.骨質(zhì)疏松患者需維持25[OH]D≥30ng/mL(理想范圍為30-50ng/mL)(B級;BEL3，基于專家共識上調(diào)等級)R11.每日需補充1000-2000(IU)VitD3(C級;BEL4，基于專家共識上調(diào)等級)R12.特殊患者存在某些因素(例如，肥胖、消化不良、移植患者、特定種族、老年人)，建議更高劑量補充劑(A級；BEL1)R13.50歲以上的女性患者保證食物中攝取足夠的鈣，總攝入量為1200mg/天(包括飲食的補充劑，如需要)(B級;BEL2)VitD測定血清25-羥維生素D(25[OH]D)：維生素D不足風險的患者；骨質(zhì)疏松患者骨質(zhì)疏松患者每日需補充1000-2000IUVitD3以維持血清25[OH]D≥30ng/mL(理想范圍為30-50ng/mL)特殊患者（如肥胖、消化不良、移植患者、某些種族、老年人等）需要更高劑量Ca建議患者在日常飲食中攝入足量的鈣，50歲以上女性患者鈣總攝入量（包括食物）應為1200mg/天19輔助措施酒精攝入<2次/天;戒煙保持積極的生活方式，包括進行負重、平衡和抗阻練習提供減少跌倒風險的指導建議有跌倒高風險的患者使用髖部保護器物理治療可減少不適感，防止跌倒，并改善生活質(zhì)量骨質(zhì)疏松評估及基礎措施無脆性骨折史或輕微骨折風險患者的治療伴脆性骨折史或高度骨折風險患者的治療Q3.維護骨骼健康的基本措施有哪些？維護骨骼健康的基本措AACE/ACE2016絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診療流程

（非骨松骨折患者藥物治療）CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42**：低BMD患者的骨折高風險因素包括年齡、骨脆性、糖皮質(zhì)激素使用，低T值以及跌倒風險的增加***：藥物按字母順序列出****：考慮唑來膦酸使用6年后的藥物假期；藥物假期間，可用其他藥物如特立帕肽或雷洛昔芬當發(fā)生骨折，BMD降低高于LSC，BTMs值高于治療前以及滿足初始治療標準的患者應重新制定治療方案阿侖膦酸鈉、地諾單抗、利塞膦酸、唑來膦酸***替代藥物：伊班膦酸鈉、雷洛昔芬BMD增加/維持不變未發(fā)生骨折無脆性骨折史或輕微骨折風險**骨量丟失再發(fā)骨折雙膦酸鹽類藥物口服5年后注射3年后考慮藥物假期評估藥物依從性；重新評估骨質(zhì)疏松是否為繼發(fā)原因引起以及尋找藥物治療未達最佳狀態(tài)的原因口服抗骨吸收藥物轉換至注射治療注射抗骨吸收治療或骨折風險極高可轉換至特立帕肽治療至少每年對藥物治療反應或骨折風險進行再評估骨質(zhì)疏松評估及基礎措施無脆性骨折史或輕微骨折風險患者的治療伴脆性骨折史或高度骨折風險患者的治療AACE/ACE2016絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診療流程

（非骨松AACE/ACE2016絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診療流程

（骨松骨折患者藥物治療）21地諾單抗、特立帕肽、唑來膦酸***替代藥物：阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉伴脆性骨折史或高度骨折風險**至少每年對藥物治療反應或骨折風險進行再評估地諾單抗特立帕肽最多注射2年唑來膦酸如果骨量持續(xù)丟失或再發(fā)骨折，則應繼續(xù)治療或考慮聯(lián)合特立帕肽口服/注射抗骨吸收藥物序貫治療如疾病無進展，繼續(xù)使用至6年****如果骨量持續(xù)丟失或再發(fā)骨折，考慮轉換為特立帕肽骨質(zhì)疏松評估及基礎措施無脆性骨折史或輕微骨折風險患者的治療伴脆性骨折史或高度骨折風險患者的治療**：低BMD患者的骨折高風險因素包括年齡、骨脆性、糖皮質(zhì)激素使用，低T值以及跌倒風險的增加***：藥物按字母順序列出****：考慮唑來膦酸使用6年后的藥物假期；藥物假期間，可用其他藥物如特立帕肽或雷洛昔芬AACE/ACE2016絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診療流程

（骨松骨2016AACE指南的主要內(nèi)容

藥物治療CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42Q1.骨折風險如何評估？骨質(zhì)疏松如何診斷？Q2.確診骨質(zhì)疏松時，如何恰當?shù)卦u估？Q3.維護骨骼健康的基本措施有哪些？Q4.哪些患者需要藥物治療？Q5.使用何種藥物治療骨質(zhì)疏松？Q6.治療過程中如何監(jiān)測？Q7.骨質(zhì)疏松是否治療成功的判斷？Q8.患者需要接受多長時間的治療？Q9.聯(lián)合治療比單藥治療效果好嗎？Q10.是否要考慮序貫治療？Q11.椎體壓縮性骨折是否需要做椎體成形術？Q12.患者在何時應考慮轉診到臨床內(nèi)分泌科或專業(yè)的骨質(zhì)疏松科室治療？骨質(zhì)疏松評估及基礎措施骨質(zhì)疏松藥物治療2016AACE指南的主要內(nèi)容

藥物治療CamachoP強烈建議骨量減少、低骨量和髖部/椎體脆性骨折史的患者進行藥物治療(A級;BEL1)強烈建議椎體/股骨頸/全髖部/33%橈骨T值≤–2.5的患者進行藥物治療(A級;BEL1)FRAX?評估10年主要骨松性骨折概率≥20%或髖部骨折的概率≥3%(美國標準)或高于其他國家/地區(qū)的特定閾值，且T值在–1和2.5間的患者建議藥物治療(B級;BEL2)3.Q4.WhoNeedsPharmacologicTherapy??R20.Stronglyrecommendpharmacologictherapyforpatientswithosteopeniaorlowbonemassandahistoryoffragilityfractureofthehiporspine(GradeA;BEL1).?R21.StronglyrecommendpharmacologictherapyforpatientswithaT-scoreof–2.5orlowerinthespine,femoralneck,totalhipor33%radius(GradeA;BEL1).?R22.StronglyrecommendpharmacologictherapyforpatientswithaT-scorebetween–1.0and–2.5iftheFRAX?10-yearprobabilityformajorosteoporoticfractureis≥20%orthe10-yearprobabilityofhipfractureis≥3%intheU.S.orabovethecountry-specificthresholdinothercountriesorregions(GradeB;BEL2).Q4.哪些患者需要接受藥物治療？椎體/股骨頸/全髖/33%橈骨T值≤-2.5骨量減少、低骨量和髖部/椎體脆性骨折史-2.5<T<-1患者FRAX?評估10年主要骨松性骨折風險≥20%或髖部骨折風險≥3%(美國標準,其他國家/地區(qū)特定閾值)強烈建議AACE強烈建議以下3類人群進行藥物治療：CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42強烈建議骨量減少、低骨量和髖部/椎體脆性骨折史的患者進行藥物Q5.使用何種藥物治療骨質(zhì)疏松？24FDA批準的用于預防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的藥物多為抗骨吸收/促骨形成的藥物，其中雙膦酸鹽類占多數(shù)阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸，地諾單抗被批準可有效降低髖部/椎體/椎體骨折的藥物適用于大多數(shù)高骨折風患者的初始治療特立帕肽，地諾單抗或唑來膦酸用于不能口服治療的患者以及用于極高骨折風險患者的初始治療雷洛昔芬/伊班膦酸鈉作為某些特定患者(對椎體有特定療效)的初始治療Q5.使用何種藥物治療骨質(zhì)疏松？24FDA批準的用于預防和指南建議的具體用藥原則25口服藥物：適用于中低骨折風險患者(無骨折史且T值中度降低，較低齡的絕經(jīng)后婦女)初始治療注射藥物，如特立帕肽、地諾單抗、或唑來膦酸，適用于以下4種情況的初始治療：高骨折風險患者(伴多重的椎體/髖部骨折，且T值極低的高齡婦女)伴上消化道問題不能耐受口服藥物伴下消化道問題無法吸收口服藥物經(jīng)常遺忘服藥，不能協(xié)調(diào)管理口服雙膦酸鹽類藥物和其他口服藥物雷洛昔芬或利塞膦酸鈉適用于椎體骨折高發(fā)風險但髖部/非椎體骨折風險較低患者；且雷洛昔芬還有降低“乳腺癌”發(fā)病風險的療效地諾單抗適用于腎功能不全的患者，但不推薦用于透析或CKD5期腎病患者(伴低血鈣癥的高發(fā)風險)CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42指南建議的具體用藥原則25口服藥物：適用于中低骨折風險患者(Q6.治療過程中如何監(jiān)測？CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42DXA監(jiān)測時間間隔測定椎體和髖部基線DXA，每1~2年重復測定DXA至結果穩(wěn)定隨后根據(jù)臨床情況每1~2年或更長的時間隨訪BMD測量部位腰椎或全髖，股骨頸若兩者皆不可評估時，可考慮監(jiān)測33%橈骨BMD監(jiān)測注意事項患者隨訪應由同一所醫(yī)療機構、同樣的設備來實施BTMs監(jiān)測意義使用BTMs評估患者依從性和治療效果在抗骨吸收治療時顯著降低且與骨折發(fā)生減少有關顯著升高表明促骨形成治療效果良好Q6.治療過程中如何監(jiān)測？CamachoPM,etQ7.骨質(zhì)疏松是否治療成功的判斷？抗骨吸收藥物治療的患者，治療成功的目標是BTMs達到或低于絕經(jīng)前婦女中位值水平對于治療時出現(xiàn)再發(fā)骨折或骨量丟失嚴重的患者，考慮替代療法或重新評估是否存在繼發(fā)因素CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42骨密度穩(wěn)定或增加，無新發(fā)骨折或骨折進展治療期間出現(xiàn)一次骨折不代表治療失敗，但表明患者骨折的風險較高Q7.骨質(zhì)疏松是否治療成功的判斷？抗骨吸收藥物治療的患者，治Q8.患者需要接受多長時間的治療？CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42特立帕肽治療

不超過2年口服雙膦酸鹽藥物假期中度骨折風險患者，經(jīng)過5年穩(wěn)定治療后考慮高度骨折風險患者，經(jīng)過6-10年穩(wěn)定治療后考慮靜脈注射(IV)唑來膦酸藥物假期中度骨折風險患者使用3年，高度骨折風險患者使用6年后考慮高度骨折風險患者可于“雙膦酸鹽藥物假期”使用特立帕肽/雷洛昔芬治療使用地諾單抗治療的患者不建議給予“藥物假期”雙膦酸鹽類“藥物假期”結束應視患者的個體情況而定(骨折發(fā)生、BMD明顯下降、BTMs恢復到基線水平)只要臨床適宜，其他藥物應持續(xù)治療Q8.患者需要接受多長時間的治療？CamachoPM,Q9.聯(lián)合治療比單藥治療效果好嗎？聯(lián)合用藥療效證實前不推薦聯(lián)合用藥預防或治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松

雌激素用于治療絕經(jīng)期癥狀、雷洛昔芬用于降低乳腺癌發(fā)生風險時考慮針對高度骨折風險患者聯(lián)用雙膦酸鹽藥物、地諾單抗或特立帕肽地諾單抗和特立帕肽聯(lián)合用藥比單藥治療增加BMD效果更好，但對于骨折發(fā)生的影響無據(jù)可循AACE一般不推薦聯(lián)合用藥CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42Q9.聯(lián)合治療比單藥治療效果好嗎？聯(lián)合用藥療效證實前雌激素特立帕肽治療終止后應繼續(xù)抗骨吸收藥物治療，用于預防骨密度下降和骨折特立帕肽的使用時間限制在2年內(nèi)特立帕肽停藥后立即出現(xiàn)腰椎骨密度下降Q10.是否要考慮序貫治療？CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42特立帕肽停藥唑來膦酸也許較阿侖膦酸鈉效果更佳阿侖膦酸鈉地諾單抗也許較阿侖膦酸鈉效果更佳特立帕肽治療終止后應繼續(xù)抗骨吸收藥物治療，用于預防骨密度下降2016AACE指南的主要內(nèi)容

其他問題CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42Q1.骨折風險如何評估？骨質(zhì)疏松如何診斷？Q2.確診骨質(zhì)疏松時，如何恰當?shù)卦u估？Q3.維護骨骼健康的基本措施有哪些？Q4.哪些患者需要藥物治療？Q5.使用何種藥物治療骨質(zhì)疏松？Q6.治療過程中如何監(jiān)測？Q7.骨質(zhì)疏松是否治療成功的判斷？Q8.患者需要接受多長時間的治療？Q9.聯(lián)合治療比單藥治療效果好嗎？Q10.是否要考慮序貫治療？Q11.椎體壓縮性骨折是否需要做椎體成形術？Q12.患者在何時應考慮轉診到臨床內(nèi)分泌科或專業(yè)的骨質(zhì)疏松科室治療？骨質(zhì)疏松評估及基礎措施骨質(zhì)疏松藥物治療2016AACE指南的主要內(nèi)容

其他問題CamachoPQ11.椎體壓縮性骨折是否需要做椎體成形術？椎體成形術/后凸成形術后對全身疼痛和對臨近椎體骨折的潛在影響不明確不推薦椎體成形術/后凸成形術作為椎體骨折一線治療手段CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42Q11.椎體壓縮性骨折是否需要做椎體成形術？椎體成形術/后凸BMD正常，但無重大外傷時發(fā)生骨折Q12.患者在何時應考慮轉診到臨床內(nèi)分泌科或專業(yè)的骨質(zhì)疏松科室治療？患者并發(fā)其它疾病(例如，慢性腎臟?。篏FR＜35，甲狀旁腺功能亢進，或吸收不良)在藥物治療期間出現(xiàn)再發(fā)骨折或持續(xù)性骨丟失(無明顯因治療而導致骨丟失的原因)評估治療脆性骨折患者，若可行應考慮轉診到骨質(zhì)疏松?？苹蚬钦勐?lián)絡小組骨質(zhì)疏松嚴重程度超出預期，非常見繼發(fā)性特征的患者的確診(例如，甲狀腺功能亢進，甲狀旁腺功能亢進癥，高尿鈣癥，或泌乳素升高)CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42BMD正常，但無重大外傷時發(fā)生骨折Q12.患者在何時應考慮新指南更新部分

342016AACE2010AACE評估人群50歲及以上絕經(jīng)后婦女大于65歲患者骨折風險增加的年輕患者診斷增加骨量減少/低骨伴肱骨近端、骨盆或前臂遠端脆性骨折脆性骨折、T≤-2.5、FRAX高骨折風險需藥物治療患者增加骨量減少，低骨量患者脆性骨折史·、T≤-2.5、FRAX高骨折風險藥物治療原則去除1-3線治療，改為初始治療具體化藥物假期方案具體化聯(lián)合治療增加序貫治療藥物（唑來膦酸、地諾單抗）1-3線治療推薦藥物療效評價增加BTMs監(jiān)測療效具體化不同類藥物BTMs的治療反應BTMs評價在臨床決策中證據(jù)不充分轉診增加脆性骨折患者轉診至骨折聯(lián)絡小組N/A新指南更新部分 342016AACE2010AACE評2010年AACE臨床實踐管理指南證據(jù)分級1隨機對照研究的Meta分析(MRCT)1隨機對照研究(RCT)2非隨機前瞻性或病例-對照研究的Meta分析(MNRCT)2非隨機對照研究(NRCT)2前瞻性隊列研究(PCS)2回顧性病例對照研究(RCCS)3橫斷面研究(CSS)3調(diào)查研究(登記注冊、調(diào)研問卷、流行病學研究)(SS)3連續(xù)病例(CCS)3單一病例報告(SCR)4無證據(jù)(理論、觀點、共識或回顧)(NE)為啥都是10年的，是否10年和16年的一樣，這個不要附錄：表1CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-421=強有力的證據(jù)；2=中等級別證據(jù)；3=不充分的證據(jù)；4=缺乏證據(jù)2010年AACE臨床實踐管理指南1隨機對照研究的Meta分附錄：表2-1362004年AACE推薦意見分級標準推薦意見等級描述A來自多個、精心設計、隨機、對照臨床試驗且具有充分統(tǒng)計學意義的同類證據(jù)來自多個，精心設計，隊列對照臨床試驗且具有充分統(tǒng)計學意義的同類證據(jù)≥1項證據(jù)水平為1的刊物，證實獲益>>風險B證據(jù)來自納入≥1項的臨床試驗，隊列/病例對照分析研究，或薈萃分析沒有1項證據(jù)水平為1的刊物；≥1項證據(jù)為2的刊物證實收益>>風險C證據(jù)基于臨床經(jīng)驗、描述性研究或專家共識沒有證據(jù)水平為1/2的刊物;≥1項證據(jù)水平為3的刊物證實收益>>風險證據(jù)證明沒有明確的風險和沒有明確的獲益D沒有評估沒有明確的1/2/3刊物證實收益>>風險證據(jù)明確的1/2/3刊物證實風險>>收益2010年AACE臨床實踐指南:推薦意見分級標準CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42附錄：表2-1362004年AACE推薦意見分級標準推薦意見附錄：表2-237BEL主觀因素的影響達2/3的專家共識對應推薦等級1無是恰好A2積極是上調(diào)A2無是恰好B1消極是下調(diào)B3積極是上調(diào)B3消極是恰好C2無是下調(diào)C4消極是上調(diào)C4積極是恰好D3消極是下調(diào)D1,2,3,4不適用否下調(diào)D2010年AACE臨床實踐指南:證據(jù)水平與推薦等級的關系CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-421=強有力的證據(jù)；2=中等級別證據(jù)；3=不充分的證據(jù)；4=缺乏證據(jù)從左到右，依次為最佳證據(jù)等級、主觀因素、專家共識以及對應到的推薦等級；主觀因素對證據(jù)影響很小/甚至無影響，可直接對應到相應推薦等級；如果主觀因素對證據(jù)有強烈影響，那么推薦等級會根據(jù)影響上調(diào)(積極影響)/下調(diào)(消極影響)等級；如果未達到2/3的專家共識，則推薦等級記為D；不適用的情況：不管此證據(jù)是否存在強烈的主管因素、或是否達成2/3的共識，均被推薦等級D附錄：表2-237BEL主觀因素的影響達2/3的專家共識對應謝謝謝謝2016AACE/ACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診斷和治療指南解讀MCC批號ACL1612160有效期2017-12-08，過期資料，視同作廢2016AACE/ACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診斷和治療指南解讀MC幻燈思路基于指南原文12個問題的推薦意見解讀指南介紹以原文末診療流程圖為基礎拆分為評估和治療部分Q1-3評估及基礎措施

Q4-10藥物治療

Q11-12其他請自行根據(jù)講課安排選取隱藏內(nèi)容總結以新指南同2010版進行簡單對比，文中的紅色字體表示有變化的地方40幻燈思路基于指南原文12個問題的推薦意見解讀2AACE指南簡介旨在降低骨質(zhì)疏松性骨折的風險和維持骨質(zhì)疏松患者的生活質(zhì)量本指南應用了最佳證據(jù)支持，兼顧疾病的經(jīng)濟學效應，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松治療及其有效性評估的需求為內(nèi)分泌學專家、普通醫(yī)師、衛(wèi)生組織等診斷、評價以及治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松提供了循證依據(jù)CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42AACE指南簡介旨在降低骨質(zhì)疏松性骨折的風險和維持骨質(zhì)疏松患AACE有關骨質(zhì)疏松的指南不斷更新AACE對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的指南在不斷更新，原有2001、2003年版(2001選擇更新版)、2010年版時隔6年AACE/ACE對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的關注又有了進一步的更新CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-422001AACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松預防和治療臨床指南(2003年選擇更新)2010AACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診斷和治療臨床指南2016AACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診斷和治療臨床指南AACE有關骨質(zhì)疏松的指南不斷更新AACE對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的2016AACE指南更新方法

證據(jù)等級、推薦意見分級均參照2010版321證據(jù)來源于MEDLINE和特定參考源，參照2010和2014年AACE指南標準制定的1-4級標準(附錄表1)，結合專家意見、證據(jù)分析和主觀因素等對可選文獻進行評估分級總結中的每一條推薦意見，都提供了我們基于現(xiàn)有證據(jù)討論后給出的最佳證據(jù)等級（BEL）推薦意見也將參照2004、2010年AACE指南方法分為A-D級別(表2)CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-422016AACE指南更新方法

證據(jù)等級、推薦意見分級均參照當發(fā)生骨折、BMD降低高于LSC，BTMs值高于治療前以及滿足初始治療標準的患者應重新制定治療方案阿侖膦酸鈉、地諾單抗、利塞膦酸、唑來膦酸***替代藥物：伊班膦酸鈉、雷洛昔芬地諾單抗、特立帕肽、唑來膦酸***替代藥物：阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉BMD增加/維持不變，且未發(fā)生骨折腰椎、股骨頸、全髖T≤-2.5，脆性骨折史，高風險FRAX?骨折風險*繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的原因評價糾正Ca與VitD缺乏/治療繼發(fā)性骨質(zhì)疏松推薦進行藥物治療改善生活方式、預防跌倒、藥物治療的收益和風險教育無脆性骨折史或有輕微骨折風險**伴脆性骨折史/高度骨折風險**骨量丟失再發(fā)骨折雙膦酸鹽類藥物口服5年后/注射3年后考慮藥物假期評估藥物依從性；重新評估骨松是否為繼發(fā)原因引起以及尋找藥物治療未達最佳狀態(tài)的原因口服抗骨吸收藥物轉換至注射治療注射抗骨吸收治療或骨折風險極高可轉換至特立帕肽治療至少每年對藥物治療反應或骨折風險進行再評估地諾單抗特立帕肽最多注射2年唑來膦酸如果骨量持續(xù)丟失或再發(fā)骨折，則應繼續(xù)治療或考慮聯(lián)合特立帕肽口服/注射的抗骨吸收藥物序貫治療如疾病無進展，繼續(xù)使用至6年****如果骨量持續(xù)丟失或再發(fā)骨折，考慮轉換為特立帕肽至少每年對藥物治療反應或骨折風險進行再評估AACE/ACE2016絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診療流程CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42*：10年主要骨質(zhì)疏松性骨折的風險≥20%或髖部骨折的風險≥3%；非美國國家/地區(qū)可能有不同的閾值**：低BMD患者的骨折高風險因素包括年齡、骨脆性、糖皮質(zhì)激素使用，低T值以及跌倒風險的增加***：藥物按字母順序列出****：考慮唑來膦酸使用6年后的藥物假期；藥物假期間，可用其他藥物如特立帕肽或雷洛昔芬當發(fā)生骨折、BMD降低高于LSC，BTMs值高于治療前以及滿腰椎、股骨頸、全髖T≤-2.5，脆性骨折史，F(xiàn)RAX?骨折高風險*繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的原因評價糾正Ca與VitD缺乏治療繼發(fā)性骨質(zhì)疏松推薦進行藥物治療改善生活方式、預防跌倒、藥物治療的收益和風險教育AACE/ACE2016絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診療流程

（評估及基礎措施）CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42骨質(zhì)疏松評估及基礎措施無脆性骨折史或輕微骨折風險患者的治療伴脆性骨折史或高度骨折風險患者的治療*：10年主要骨質(zhì)疏松性骨折的風險≥20%或髖部骨折的風險≥3%；非美國國家/地區(qū)可能有不同的閾值腰椎、股骨頸、全髖T≤-2.5，脆性骨折史，F(xiàn)RAX?骨折高2016AACE指南的主要內(nèi)容

評估與基礎措施Q1.骨折風險如何評估？骨質(zhì)疏松如何診斷？Q2.確診骨質(zhì)疏松時，如何恰當?shù)卦u估？Q3.維護骨骼健康的基本措施有哪些？Q4.哪些患者需要藥物治療？Q5.使用何種藥物治療骨質(zhì)疏松？Q6.治療過程中如何監(jiān)測？Q7.骨質(zhì)疏松是否治療成功的判斷？Q8.患者需要接受多長時間的治療？Q9.聯(lián)合治療比單藥治療效果好嗎？Q10.是否要考慮序貫治療？Q11.椎體壓縮性骨折是否需要做椎體成形術？Q12.患者在何時應考慮轉診到臨床內(nèi)分泌科或專業(yè)的骨質(zhì)疏松科室治療？CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42骨質(zhì)疏松評估及基礎措施骨質(zhì)疏松藥物治療骨質(zhì)疏松評估及基礎措施無脆性骨折史或輕微骨折風險患者的治療伴脆性骨折史或高度骨折風險患者的治療2016AACE指南的主要內(nèi)容

評估與基礎措施Q1.骨折風Q1.骨折風險如何評估？骨質(zhì)疏松如何診斷？CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42所有≥50歲的絕經(jīng)婦女詳細的疾病史體格檢查WHO推薦的臨床骨折風險評估(FRAX?)雙能X線吸收測定法(DXA)測量BMD(椎體及髖部)患者出現(xiàn)骨量減少且FRAX?(各國家閾值不同)評估骨折風險增加時可確診為骨質(zhì)疏松診斷標準：不存在其他骨代謝疾病時出現(xiàn)脆性骨折的患者腰椎正位、股骨頸、全髖和/或33%(1/3)的橈骨T值≤-2.5時即使不存在骨折也可診斷為骨質(zhì)疏松骨量減少/低骨量(-1.0<T值<-2.5)伴肱骨近端、骨盆或前臂遠端脆性骨折骨質(zhì)疏松評估及基礎措施無脆性骨折史或輕微骨折風險患者的治療伴脆性骨折史或高度骨折風險患者的治療Q1.骨折風險如何評估？骨質(zhì)疏松如何診斷？CamachoP絕經(jīng)后婦女應進行骨質(zhì)疏松&骨折風險評估48病史和體格檢查：50歲之后有過非暴力骨折史(手指、腳趾和顱骨除外)骨質(zhì)疏松的臨床風險因素≥65歲低體重(<57.6Kg[127lb])骨質(zhì)疏松/骨折家族史吸煙過早絕經(jīng)飲酒過量(≥3次天)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松身高下降/駝背跌倒的風險因素患者信賴、理解和對干預治療接受不明原因的身高降低、自我報告但無確診的椎體骨折史、使用糖皮質(zhì)激素潑尼松≥5mg/天（或相當）持續(xù)≥3個月的患者，應進行脊柱側位的X線平片檢查/骨折評估明確為低骨量且有意愿進行藥物治療的以及骨質(zhì)疏松/骨折高風險的患者可進行BMD檢查，包括：≥65歲的所有女性年輕的絕經(jīng)后女性非暴力骨折史開始/長期使用糖皮質(zhì)激素治療X片示骨量減少伴骨質(zhì)疏松的臨床風險因素(低體重、吸煙、椎體/髖部骨折家族史、過早絕經(jīng)、或繼發(fā)性骨質(zhì)疏松)計劃使用藥物治療的女性骨松患者，可進行實驗室評估，有助于監(jiān)測骨丟失情況和/或調(diào)整干預治療的方案所有≥50歲的絕經(jīng)后婦女均應進行骨質(zhì)疏松&骨折風險的臨床評估，評估內(nèi)容如下：CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42絕經(jīng)后婦女應進行骨質(zhì)疏松&骨折風險評估10病史和體格檢查：明骨折風險評估工具-FRAX?49FRAX?包括的臨床風險因素居住國種族(美國劃分標準-白種人、黑種人、西班牙裔和亞裔)年齡(40-90歲)性別體重(Kg)和身高(cm)用來計算體質(zhì)指數(shù)，F(xiàn)RAX?工具可提供轉換至英國的計量單位家族史(父母親中任意一位伴髖部骨折史)個人脆性骨折史，包括影像學椎體骨折糖皮質(zhì)激素的使用(曾經(jīng)/當前使用潑尼松龍≥5mg/d超過3個月)類風濕性關節(jié)炎(已確診)吸煙(當前)飲酒(>3單位/天)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松a(特別是1型糖尿病，成骨不全的成年人，未經(jīng)治療的長期甲狀腺功能亢進癥、性腺功能減退或過早絕經(jīng)、慢性營養(yǎng)不良或吸收不良和慢性肝病患者)BMDb檢測：可以T值或股骨頸BMD值表示FRAX?可預測10年髖部骨折和重要(全髖、臨床椎體、肱部或前臂)骨松性骨折概率；美國規(guī)定，50歲以上的絕經(jīng)后婦女伴骨量減少(-1.0<T值<-2.5)，10年髖部骨折概率≥3%或重要骨松性骨折概率≥20%(各國閾值不同)的患者，建議考慮抗骨質(zhì)疏松治療FRAX?包括的臨床風險因素居住國糖皮質(zhì)激素的使用(曾經(jīng)/當前使用潑尼松龍≥5mg/d超過3個月)種族(美國劃分標準-白種人、黑種人、西班牙裔和亞裔)類風濕性關節(jié)炎(已確診)年齡(40-90歲)吸煙(當前)性別飲酒(>3次/天)體重(Kg)和身高(cm)用來計算體質(zhì)指數(shù)，F(xiàn)RAX?工具可提供轉換至英國的計量單位繼發(fā)性骨質(zhì)疏松a(特別是1型糖尿病，成骨不全的成年人，未經(jīng)治療的長期甲狀腺功能亢進癥、性腺功能減退或過早絕經(jīng)、慢性營養(yǎng)不良或吸收不良和慢性肝病患者)家族史(父母親中任意一位伴髖部骨折)BMDb檢測；使用T值或股骨頸BMD值；此模型若無BMD值也可進行個人脆性骨折史，包括影像學椎體骨折a:繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥骨折風險原因假定是通過BMD的變化來體現(xiàn)的，如果BMD被包含在此風險評估工具中時，回答“是”是不改變骨折風險的;b:如果使用T值，F(xiàn)RAX?需要提前校正；如果使用BMD值，待骨密度測定確認后直接輸入以g/cm2為單位的數(shù)值即可CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42骨折風險評估工具-FRAX?11FRAX?包括的臨床風險因素BMD檢測適用人群50BMD檢測適用人群所有≥65歲的女性所有絕經(jīng)后婦女非暴力骨折史影像學鑒定的骨量減少開始/長期使用糖皮質(zhì)激素治療(≥3個月)伴骨質(zhì)疏松風險且有意愿通過藥物干預治療的圍絕經(jīng)期/絕經(jīng)后婦女體重過輕(<127lb/體質(zhì)指數(shù)<20kg/m2)長期使用糖皮質(zhì)激素治療(≥3個月)脆性骨折家族史過早絕經(jīng)(<40歲)目前吸煙飲酒過量繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42BMD檢測作為骨質(zhì)疏松檢查的重要工具，可用來篩選高風險骨質(zhì)疏松癥患者，如果根據(jù)骨量丟失來調(diào)整治療方案的話，那么BMD在監(jiān)測用藥治療情況上就會更加有意義BMD檢測適用人群12BMD檢測適用人群所有≥65歲的女性所絕經(jīng)后婦女應用BMD檢測的潛在獲益51CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42確定骨折風險確定患者是否適合接受藥物干預可確定疑似骨質(zhì)疏松患者的骨質(zhì)疏松和骨量流失的嚴重程度(例如，骨折患者/影像學確證的骨量減少)篩查骨質(zhì)疏松評估治療和未經(jīng)治療的患者BMD隨時間的變化加強治療接受度和依從性評估已知導致骨量丟失的疾病、環(huán)境條件或藥物對骨結局的影響絕經(jīng)后婦女應用BMD檢測的潛在獲益13CamachoPMBMD在骨折風險評估與臨床決策中的地位52患者未發(fā)生骨折時，BMD對于預測骨折風險具有顯著意義指南建議在考慮臨床治療決策時，應結合BMD、

FRAX?以及其他臨床風險因素，來考慮患者未來骨折發(fā)生概率，以此來指導治療決策BMDFRAX?臨床風險因素臨床決策CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42BMD在骨折風險評估與臨床決策中的地位14患者未發(fā)生骨折時，Q2.確診骨質(zhì)疏松時，如何恰當?shù)卦u估？對絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松進行正確的評估很重要，它可以鑒別骨量減少的原因是否為其他共存疾病導致骨轉換標志物(BTMs)：初始評估及隨訪其水平升高預示骨丟失率和骨折風險增加評估繼發(fā)性骨質(zhì)疏松評估椎體骨折CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42骨質(zhì)疏松評估及基礎措施無脆性骨折史或輕微骨折風險患者的治療伴脆性骨折史或高度骨折風險患者的治療Q2.確診骨質(zhì)疏松時，如何恰當?shù)卦u估？對絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的實驗室評估繼發(fā)性骨質(zhì)疏松在無臨床癥狀的絕經(jīng)后婦女中發(fā)病率較高，研究表明實驗室檢查使40%的無臨床癥狀的骨松患者受益；所以實驗室檢查很有必要，主要檢查如下表(包括一些附加檢查)：CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42全血細胞計數(shù)血液生化檢查，包括鈣、磷、總蛋白、白蛋白、肝酶、堿性磷酸酶、肌酐和電解質(zhì)采集24小時鈣，鈉，和肌酐標本(確定鈣吸收不良/高鈣尿癥)血清25羥維生素D附加檢查項目，如臨床需要(在病史、體格檢查和以上實驗室檢查后確定為繼發(fā)原因后可進行此附加檢查；非必需)：血清甲狀旁腺激素濃度，可能提示原發(fā)性/繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥血清促甲狀腺激素抗組織轉谷氨酰胺酶抗體，可能提示腹腔疾病血清蛋白電泳和游離κ&λ輕鏈，可能提示多發(fā)性骨髓瘤附加檢查項目(續(xù)左)：尿游離皮質(zhì)醇/其他測試，可能提示腎上腺分泌過多血清類胰蛋白酶/尿液中N-甲基組氨酸/其他測試，可能提示肥大細胞增多癥骨髓穿刺活檢，可能提示骨髓相關疾病四環(huán)素雙標記髂嵴不脫鈣骨切片推薦用于骨疾病和腎功能衰竭患者，為建立正確的診斷和監(jiān)督管理可能有助于評估以下患者的情況：疑似軟骨病或肥大(實驗室檢測的結果不確定時)；非嚴重創(chuàng)傷性骨折，不管BMD正常/較高；用于評估抗維生素D軟骨病和類似疾病的治療結果罕見的代謝性骨病伴異常特征應進行基因檢測繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的實驗室評估繼發(fā)性骨質(zhì)疏松在無臨床癥狀的絕經(jīng)后椎體骨折篩查評估的時機55椎體骨折為最常見的骨松骨折，預示著患者未來具有骨折高發(fā)風險；目前大多數(shù)椎體骨折不易發(fā)現(xiàn)，除非使用椎體影像學檢查(脊柱X線或VFA)既往身高縮短新發(fā)椎體骨折相關CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42女性≥70歲，男性≥80歲既往身高縮短>4cm自我報告，但無記錄的椎體骨折史糖皮質(zhì)激素治療使?jié)娔崴捎昧颗c≥5mg/天（或相當）持續(xù)≥3個月當患者符合以下≥1項的情況者且T值<-1.0時應進行標準脊柱側位片檢查或VFA評估椎體骨折篩查評估的時機17椎體骨折為最常見的骨松骨折，預示著骨轉換指標BTMs在診斷骨質(zhì)疏松中的應用盡管BTMs不用于診斷骨質(zhì)疏松，但它可以充分體現(xiàn)骨重建(骨骼活動)的變化過程BTMs水平升高即表明骨丟失率加快和骨折風險更高骨吸收指標骨形成指標2010年IOFS-CTXPINP2012年NBHA(AACE)S-CTXPINPIOF&AACE共同推薦的骨轉換指標IOF：

國際骨質(zhì)疏松基金會；NBHA：國家骨骼健康聯(lián)盟；S-CTX：血清Ⅰ型膠原羧基末端肽；PINP：Ⅰ型前膠原氨基末端肽用藥后BTMs早期變化與BMD長期變化相關BTMs顯著降低與骨折風險降低相關口服/靜脈注射雙膦酸鹽類藥物后患者BTMs降低30%-50%S-CTX升高提示骨轉化升高、骨吸收不良、依從性差以及用于評估繼發(fā)性骨質(zhì)疏松BTMs可用于評估用藥依從性、骨折風險、治療效果等CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42骨轉換指標BTMs在診斷骨質(zhì)疏松中的應用盡管BTMs不用于診Q3.維護骨骼健康的基本措施有哪些？

維護骨骼健康的基本措施骨質(zhì)疏松且伴VitD缺乏的患者應測定血清25-羥基維生素D(25[OH]D)(B級;BEL2)骨質(zhì)疏松患者需維持25[OH]D≥30ng/mL(理想范圍為30-50ng/mL)(B級;BEL3，基于專家共識上調(diào)等級)為維持血清25[OH]D最佳水平，每日需補充1000-2000(IU)VitD3(C級;BEL4，基于專家共識上調(diào)等級)在某些因素(例如，肥胖、消化不良、移植患者、特定種族、老年人)存在時可能需要更高劑量補充劑(A級；BEL1)50歲以上的女性患者保證食物中攝取足夠的鈣，總攝入量為1200mg/天(包括飲食的補充劑，如需要)(B級;BEL2)酒精攝入量不超過2個單位/天(B級;BEL2)避免吸煙/戒煙(B級;BEL2)保持一種積極的生活方式，包括進行負重、平衡和抗阻練習(B級;BEL2)為降低老年患者跌倒風險提供咨詢服務(A級;BEL1)有跌倒高風險的患者建議使用髖部保護器(B級;BEL1，基于研究療效差異下調(diào)等級)考慮轉換至物理治療，可能會減少不適，防止跌倒，提高生活質(zhì)量(A級;BEL1)CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42R9.對有維生素D不足風險的患者測定血清25-羥維生素D(25[OH]D)，特別是骨質(zhì)疏松患者(B級;BEL2)R10.骨質(zhì)疏松患者需維持25[OH]D≥30ng/mL(理想范圍為30-50ng/mL)(B級;BEL3，基于專家共識上調(diào)等級)R11.每日需補充1000-2000(IU)VitD3(C級;BEL4，基于專家共識上調(diào)等級)R12.特殊患者存在某些因素(例如，肥胖、消化不良、移植患者、特定種族、老年人)，建議更高劑量補充劑(A級；BEL1)R13.50歲以上的女性患者保證食物中攝取足夠的鈣，總攝入量為1200mg/天(包括飲食的補充劑，如需要)(B級;BEL2)VitD測定血清25-羥維生素D(25[OH]D)：維生素D不足風險的患者；骨質(zhì)疏松患者骨質(zhì)疏松患者每日需補充1000-2000IUVitD3以維持血清25[OH]D≥30ng/mL(理想范圍為30-50ng/mL)特殊患者（如肥胖、消化不良、移植患者、某些種族、老年人等）需要更高劑量Ca建議患者在日常飲食中攝入足量的鈣，50歲以上女性患者鈣總攝入量（包括食物）應為1200mg/天57輔助措施酒精攝入<2次/天;戒煙保持積極的生活方式，包括進行負重、平衡和抗阻練習提供減少跌倒風險的指導建議有跌倒高風險的患者使用髖部保護器物理治療可減少不適感，防止跌倒，并改善生活質(zhì)量骨質(zhì)疏松評估及基礎措施無脆性骨折史或輕微骨折風險患者的治療伴脆性骨折史或高度骨折風險患者的治療Q3.維護骨骼健康的基本措施有哪些？維護骨骼健康的基本措AACE/ACE2016絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診療流程

（非骨松骨折患者藥物治療）CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42**：低BMD患者的骨折高風險因素包括年齡、骨脆性、糖皮質(zhì)激素使用，低T值以及跌倒風險的增加***：藥物按字母順序列出****：考慮唑來膦酸使用6年后的藥物假期；藥物假期間，可用其他藥物如特立帕肽或雷洛昔芬當發(fā)生骨折，BMD降低高于LSC，BTMs值高于治療前以及滿足初始治療標準的患者應重新制定治療方案阿侖膦酸鈉、地諾單抗、利塞膦酸、唑來膦酸***替代藥物：伊班膦酸鈉、雷洛昔芬BMD增加/維持不變未發(fā)生骨折無脆性骨折史或輕微骨折風險**骨量丟失再發(fā)骨折雙膦酸鹽類藥物口服5年后注射3年后考慮藥物假期評估藥物依從性；重新評估骨質(zhì)疏松是否為繼發(fā)原因引起以及尋找藥物治療未達最佳狀態(tài)的原因口服抗骨吸收藥物轉換至注射治療注射抗骨吸收治療或骨折風險極高可轉換至特立帕肽治療至少每年對藥物治療反應或骨折風險進行再評估骨質(zhì)疏松評估及基礎措施無脆性骨折史或輕微骨折風險患者的治療伴脆性骨折史或高度骨折風險患者的治療AACE/ACE2016絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診療流程

（非骨松AACE/ACE2016絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診療流程

（骨松骨折患者藥物治療）59地諾單抗、特立帕肽、唑來膦酸***替代藥物：阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉伴脆性骨折史或高度骨折風險**至少每年對藥物治療反應或骨折風險進行再評估地諾單抗特立帕肽最多注射2年唑來膦酸如果骨量持續(xù)丟失或再發(fā)骨折，則應繼續(xù)治療或考慮聯(lián)合特立帕肽口服/注射抗骨吸收藥物序貫治療如疾病無進展，繼續(xù)使用至6年****如果骨量持續(xù)丟失或再發(fā)骨折，考慮轉換為特立帕肽骨質(zhì)疏松評估及基礎措施無脆性骨折史或輕微骨折風險患者的治療伴脆性骨折史或高度骨折風險患者的治療**：低BMD患者的骨折高風險因素包括年齡、骨脆性、糖皮質(zhì)激素使用，低T值以及跌倒風險的增加***：藥物按字母順序列出****：考慮唑來膦酸使用6年后的藥物假期；藥物假期間，可用其他藥物如特立帕肽或雷洛昔芬AACE/ACE2016絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診療流程

（骨松骨2016AACE指南的主要內(nèi)容

藥物治療CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42Q1