職業(yè)暴露與預(yù)防

關(guān)于職業(yè)暴露與預(yù)防第1頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)48分，星期五25種指征性疾病HIV相關(guān)的腦病由單純皰疹病毒感染所致的慢性口腔潰瘍（病程大于一個(gè)月）、或支氣管炎、肺炎及食道炎彌漫性或肺外的組織胞漿菌病慢性腸道孢子球蟲(chóng)?。ú〕檀笥谝粋€(gè)月）卡波濟(jì)肉瘤伯基特淋巴瘤免疫母細(xì)胞型淋巴瘤第2頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)48分，星期五職業(yè)暴露定義

指在從事艾滋病防治工作及相關(guān)工作的過(guò)程中，意外地HIV暴露，從而具有被艾滋病病毒感染的可能的任何情況。第3頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)48分，星期五“HIV暴露”的定義經(jīng)破損皮膚（如被針頭刺傷及其它尖銳物割傷等）、粘膜及非完整皮膚（如皮膚擦傷、挫傷或炎癥性破損）接觸具有潛在的HIV感染性的血液、組織、病毒提取物或其他體液。第4頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)48分，星期五危險(xiǎn)的體液血液。胸腹水、腦脊液、關(guān)節(jié)腔液、心包液、羊水。精液、陰道分泌物。病毒提取物。第5頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)48分，星期五無(wú)危險(xiǎn)性的體液鼻腔分泌物、唾液。汗液、淚液。尿液、糞便。嘔吐物。第6頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)48分，星期五HIV職業(yè)暴露的危險(xiǎn)性和可能性健康工作者被HIV感染的危險(xiǎn)性是存在的發(fā)生率卻是很低的第7頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)48分，星期五HIV職業(yè)暴露的危險(xiǎn)性和可能性它取決于接觸的性質(zhì)接觸物的多少在接觸物中所含HIV的濃度等第8頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)48分，星期五HIV職業(yè)暴露的危險(xiǎn)性和可能性一項(xiàng)研究資料顯示，共有6135例健康工作者被HIV污染的針頭刺傷后，其中被感染者20例，HIV感染率為0.33%（1）1143例粘膜表面暴露，其中1例被感染，感染率為0.09%。2712名皮膚暴露無(wú)一例感染發(fā)生。第9頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)48分，星期五HIV職業(yè)暴露的危險(xiǎn)性和可能性1997年7月為止，在美國(guó)總共有52名健康工作者因職業(yè)暴露而感染HIV。另有114名健康工作者有可能職業(yè)性地感染HIV；因?yàn)楹笳吒腥綡IV與職業(yè)性暴露沒(méi)有確定的前后發(fā)生關(guān)系。第10頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)48分，星期五HIV職業(yè)暴露的危險(xiǎn)性和可能性在HIV感染者的護(hù)理中，醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)明顯較高，特別是針刺傷，是一個(gè)重要的危險(xiǎn)根源。在被確認(rèn)的52例健康工作者之中：最主要的職業(yè)是護(hù)士和實(shí)驗(yàn)室技術(shù)員。除外三名實(shí)驗(yàn)室人員是暴露于HIV病毒培養(yǎng)以外，全部是由于血液或體液。到現(xiàn)在為止，外科醫(yī)生和被縫合針刺傷沒(méi)有發(fā)生肯定的的HIV血清學(xué)轉(zhuǎn)換。第11頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)48分，星期五HIV職業(yè)暴露的危險(xiǎn)性和可能性1999～2002年全球共報(bào)告6例明確的和18例可能的HIV職業(yè)暴露后感染。其中法國(guó)：可疑2例德國(guó)：明確2例，可疑7例英國(guó)：可疑7例美國(guó)：明確2例，可疑2例澳洲：明確1例巴西：明確1例特立尼達(dá)和多巴哥：可疑1例From：TomkinsSetal.OccupationallyacquiredHIV:internationalreportstoDecember2002.EurosurveillanceWeekly,10(10),March10th,2005.第12頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)48分，星期五HIV職業(yè)暴露的危險(xiǎn)性和可能性HIV約0.3%HCV約3.0%HBV約30%第13頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)48分，星期五HIV職業(yè)暴露的危險(xiǎn)性與高危人群暴露后的感染率經(jīng)破損皮膚暴露：0.33%(0.2％～0.5％)經(jīng)粘膜暴露：0.09%(0.006％～0.5％)高危人群(所有接觸病人及其血液、體液的人員)醫(yī)生、護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生護(hù)工、志愿護(hù)理人員實(shí)驗(yàn)室人員、檢驗(yàn)檢疫人員（密切接觸者…）第14頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)48分，星期五暴露后感染的影響因素病人血液的量：暴露器械帶有看得見(jiàn)的污染血液。刺傷的深度：較深的傷口。針頭的使用情況：直接穿刺病人靜脈和動(dòng)脈的空心針頭。暴露源與被暴露者暴露源來(lái)自于晚期HIV感染者(病毒載量＞1,500copies/ml)被暴露者的低免疫水平第15頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)48分，星期五理論研究用猴免疫缺陷病毒(SIV)對(duì)猴子進(jìn)行粘膜暴露24小時(shí)后，SIV感染暴露區(qū)域的樹(shù)枝狀細(xì)胞24-48小時(shí)后，SIV進(jìn)入暴露區(qū)域的淋巴結(jié)5天后，可在外周血檢測(cè)到SIV用Tenofovir治療SIV經(jīng)靜脈暴露的長(zhǎng)尾猴暴露后24小時(shí)內(nèi)治療可以完全預(yù)防SIV感染暴露后48-72小時(shí)內(nèi)治療就無(wú)法完全預(yù)防SIV感染暴露后治療僅持續(xù)3-10天也無(wú)法完全預(yù)防SIV感染因此，暴露后盡快應(yīng)用ART抑制靶細(xì)胞和局部淋巴結(jié)中的病毒復(fù)制，就可能防止或抑制全身感染第16頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)48分，星期五職業(yè)暴露后處理原則

急救：刺激出血：應(yīng)實(shí)行急救。如有傷口，應(yīng)輕輕擠壓，使其盡量擠出血液，用肥皂水或清水沖洗。受傷部位的消毒：傷口應(yīng)用消毒液（如75%酒精，0.2%次氯酸鈉，0.2~0.5%過(guò)氧已酸，0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口。暴露的粘膜，應(yīng)用清水或生理鹽水沖洗干凈。眼睛濺入液體：生理鹽水沖洗10分鐘以上，避免揉擦眼睛。第17頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)48分，星期五報(bào)告與保密：本著自愿的原則可通知其上級(jí)，以獲得正確的處理。每一個(gè)得到信息的機(jī)構(gòu)或個(gè)人應(yīng)嚴(yán)守秘密。第18頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)48分，星期五報(bào)告與保密：主管機(jī)構(gòu)應(yīng)詳細(xì)記錄所發(fā)生的情況包括受污染者個(gè)人資料、時(shí)間、地點(diǎn)、污染部位、傷口類型（深淺、大小、有無(wú)出血）、污染物的情況（如，HIV的血液、HIV培養(yǎng)液等）；如可能，獲悉病人的血漿病毒載量、是否接受過(guò)治療及所有藥物的種類是十分重要的。第19頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)48分，星期五風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估：由專業(yè)人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估后，以決定是否進(jìn)行藥物預(yù)防和使用何種藥物。第20頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)48分，星期五職業(yè)暴露后的預(yù)防（Post-ExposureProphylaxis,PEP）HIV感染的評(píng)價(jià)和處理方案第21頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)48分，星期五危險(xiǎn)程度的評(píng)估暴露源危險(xiǎn)度的分級(jí)：低傳染性：病毒載量水平低、無(wú)癥狀或高CD4水平。高傳染性：病毒載量水平高、AIDS晚期、原發(fā)性HIV感染、低CD4水平。暴露源情況不明：暴露源所處的病程階段不明、暴露源是否為HIV感染，以及污染的器械或物品所帶的病毒含量不明。

第22頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)48分，星期五危險(xiǎn)程度的評(píng)估暴露程度分級(jí)：一級(jí)暴露：暴露源為體液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了不完整的皮膚或粘膜，但暴露量小且暴露時(shí)間較短。二級(jí)暴露：暴露源為體液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了不完整的皮膚或粘膜，暴露量大且暴露時(shí)間較長(zhǎng)；或暴露類型為暴露源刺傷或割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮膚擦傷或針刺傷（非大型空心針或深部穿刺針）。三級(jí)暴露：暴露源為體液或含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源刺傷或割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或割傷物有明顯可視的血液。第23頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)48分，星期五暴露無(wú)是否是體液、含血體液、其他污染物或其沾染器械是否其它污染物血液或含血液體不需PEP暴露的類型只沾染完整的皮膚刺、割傷皮膚暴露量量小暴露時(shí)間短量大暴露時(shí)間長(zhǎng)1級(jí)暴露2級(jí)暴露不需PEP危險(xiǎn)度低危如：表皮擦傷、針刺等高危如：傷口較深、儀器上可見(jiàn)血液等2級(jí)暴露3級(jí)暴露粘膜或可能損傷的皮膚步驟1：確定暴露級(jí)別（ExposureCode）

第24頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)48分，星期五步驟2：確定HIV暴露源頭嚴(yán)重程度

暴露源的HIV情況如何？HIV陰性HIV陽(yáng)性暴露源不明無(wú)需PEP暴露源的HIV滴度低（無(wú)癥狀﹑CD4計(jì)數(shù)高）

暴露源的HIV滴度高（有癥狀﹑CD4計(jì)數(shù)低）

HIV暴露源級(jí)別不明HIV暴露源級(jí)別1（輕度）HIV暴露源級(jí)別2（重度）第25頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)48分，星期五步驟3：根據(jù)暴露級(jí)別和暴露源病毒載量水平預(yù)防性用藥的推薦處理方案

暴露級(jí)別感染源級(jí)別預(yù)防性用藥推薦處理方案

11不一定使用PEP，可由職業(yè)暴露 者本人根據(jù)利害比較作出決定

12使用基本用藥程序

21使用基本用藥程序

22使用強(qiáng)化用藥程序

31或2使用強(qiáng)化用藥程序

原因不明原因不明使用基本用藥程序第26頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)48分，星期五第27頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)48分，星期五藥物預(yù)防的益處使用AZT預(yù)防職業(yè)暴露后的傳播下降79%目前推薦更積極的藥物預(yù)防措施第28頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)48分，星期五藥物預(yù)防藥物的選擇AZT是唯一已被證明可以減少針頭刺傷后HIV感染發(fā)生的藥物。如果服藥者不能耐受AZT的毒副作用，可選用d4T。AZT加3TC與單用AZT相比，其具有更強(qiáng)的抗病毒活性，而且3TC的耐受性很好，一般不會(huì)增加預(yù)防治療的毒副作用，故這一組合更具合理性。第29頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)48分，星期五藥物預(yù)防

推薦方案兩種藥物（AZT+3TC)三種藥物(AZT+3TC+PI)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑聯(lián)合蛋白酶抑制劑具有更強(qiáng)大的抗病毒活性。并且可以防止因污染源中的病毒對(duì)3TC或/和AZT耐藥而發(fā)生的治療失敗。至于選擇何種蛋白酶抑制劑，在美國(guó)經(jīng)常是選擇Indinavir、Nelfinavir。第30頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)48分，星期五藥物預(yù)防基本用藥方案:AZT+3TC首選組合ddI+d4Td4T+3TC

強(qiáng)化用藥方案:AZT+3TC+IDV首選組合基本用藥方案+EFV（耐PI）基本用藥方案+ABC第31頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)48分，星期五PEP的臨床療效職業(yè)暴露預(yù)防的回顧性調(diào)查使用NRTI進(jìn)行PEP，可以減少暴露后感染后感染約81％(43％-94％)第32頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)48分，星期五美國(guó)醫(yī)院的PEP情況報(bào)告資料源于CDC統(tǒng)計(jì)的47家醫(yī)院(1996-2000年)共有11784例的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露HIV+暴露源：6％(707例)63％使用PEP處理(其中54％用藥超過(guò)20天)46％使用二聯(lián)治療54％使用三聯(lián)及三聯(lián)以上治療HIV-暴露源：74％(8720例)HIV?暴露源：20％(2357例)第33頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)48分，星期五PEP的失敗報(bào)告1998-2000年發(fā)表的文章至少有21例的PEP失敗報(bào)告用藥情況16例使用單藥治療(AZT)2例使用二聯(lián)治療(AZT+ddI)3例使用三聯(lián)以上治療失敗原因病毒出現(xiàn)耐藥突變PEP開(kāi)始時(shí)間延遲或持續(xù)時(shí)間較短含有高濃度病毒的暴露物(病毒提取物、空心針頭)第34頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)48分，星期五藥物預(yù)防何時(shí)服藥:越快越好最好在意外事故發(fā)生1－2小時(shí)之內(nèi)第35頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)48分，星期五藥物預(yù)防動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，預(yù)防用藥的時(shí)間推遲至24－36小時(shí)之后將無(wú)預(yù)防作用。美國(guó)CDC仍推薦，高危的職業(yè)性暴露后1－2周仍應(yīng)該預(yù)防用藥。每種藥的詳細(xì)用法和注意事項(xiàng)見(jiàn)藥品說(shuō)明書或咨詢有關(guān)專家。第36頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)48分，星期五妊娠期間用藥的安全性育齡婦女使用AZT作為預(yù)防用藥期間，應(yīng)避受或終止妊娠。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明AZT可使懷孕的小鼠增加癌癥的危險(xiǎn)性。盡管在人體上無(wú)相似的毒性證據(jù)。在妊娠期間服用3TC和Indinavir，它們的安全性報(bào)告是很少的。第37頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)48分，星期五療程：目前尚無(wú)公認(rèn)的療程一般為四周第38頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)48分，星期五監(jiān)測(cè)HIV抗體的監(jiān)測(cè)應(yīng)在暴露發(fā)生后0周、6周、12周和6個(gè)月進(jìn)行。如有必要可檢測(cè)P24抗