胃癌病人的營養(yǎng)支持課件

胃癌病人的營養(yǎng)支持胃癌病人的營養(yǎng)支持1一、胃癌患者營養(yǎng)不良發(fā)生率二、胃癌病人是否需要營養(yǎng)支持三、胃癌病人的營養(yǎng)實(shí)施（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（途徑、劑型）（二）腸外營養(yǎng)

腸外營養(yǎng)所需補(bǔ)充的主要物質(zhì)腸外營養(yǎng)處方幾個(gè)主要指標(biāo)腸外營養(yǎng)常見處方關(guān)于脂肪乳關(guān)于術(shù)后病人腸外營養(yǎng)的進(jìn)展四、胃癌病人營養(yǎng)支持具體選擇、實(shí)施一、胃癌患者營養(yǎng)不良發(fā)生率2一、腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高惡性腫瘤患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)40%～80%，其程度與腫瘤類型、部位、大小、分期等有關(guān)。31%~87%的惡性腫瘤患者在確診之前已經(jīng)出現(xiàn)體重下降。食管癌患者中體重下降和營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)80％約有33％～75％的惡性腫瘤患者有厭食表現(xiàn)，進(jìn)展期患者中高達(dá)80％約有30％～85％的腫瘤患者發(fā)生癌性惡病質(zhì)，最易發(fā)生惡病質(zhì)的是胃癌、胰腺癌和食管癌患者，約80％；大腸癌患者中約為60％一、腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高惡性腫瘤患者的營養(yǎng)不良食管癌患者3營養(yǎng)不良的危害胃癌營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)不良增加住院時(shí)間并發(fā)癥機(jī)率上升生活質(zhì)量下降容易忽視營養(yǎng)不良的危害胃癌營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)不良增加住院時(shí)間并發(fā)癥機(jī)率上升4分解代謝過度導(dǎo)致多器官功能衰竭分解代謝過度肌肉組織內(nèi)臟蛋白器官功能免疫反應(yīng)并發(fā)癥感染多臟器衰竭分解代謝過度導(dǎo)致多器官功能衰竭分解代謝過度5腫瘤病人引起營養(yǎng)不良的原因厭食營養(yǎng)物質(zhì)代謝改變細(xì)胞因子作用腫瘤治療的影響激素和神經(jīng)遞質(zhì)其他腫瘤病人引起營養(yǎng)不良的原因厭食6腫瘤病人引起營養(yǎng)不良的原因慢性惡心味覺改變疼痛抑郁腫瘤攝入減少腫瘤性產(chǎn)物厭食代謝改變細(xì)胞因子惡病質(zhì)腫瘤病人引起營養(yǎng)不良的原因慢性惡心腫瘤攝入減少腫瘤性產(chǎn)物厭食7有害:促進(jìn)腫瘤生長.有利:提高治療耐受性有利有害

倫理問題二、胃癌病人是否需要營養(yǎng)支持有害:促進(jìn)腫瘤生長.有利有害倫理問題二、胃癌病人是否8動(dòng)物移植性腫瘤占總體積30％以上，倍增時(shí)間短，死亡快，對(duì)營養(yǎng)缺乏敏感。人體腫瘤一般不超體積5％，倍增時(shí)間為100天。

外源性營養(yǎng)供給不足，腫瘤仍從宿主體獲取所需，危害更大。營養(yǎng)支持與腫瘤生長動(dòng)物移植性腫瘤占總體積30％以上，倍增時(shí)間短，死亡快，對(duì)營養(yǎng)9營養(yǎng)支持的目的不是治癌，而是改善營養(yǎng)不良及惡液質(zhì)，提高機(jī)體對(duì)治療的耐受性。1993著名腫瘤專家S.Carter在ASCO指出：由于新藥的不斷出現(xiàn)和集落刺激因子、淋巴因子、成份輸血和其它支持治療的發(fā)展，使臨床醫(yī)師可以將以往的“常規(guī)劑量”提高數(shù)倍，從而使治愈率有相當(dāng)幅度的提高，當(dāng)前無疑是一個(gè)十分激動(dòng)人心的時(shí)代，作為一個(gè)臨床腫瘤學(xué)家，我們將有可能看到很多腫瘤從不能治療到能夠治愈的全過程。營養(yǎng)支持在胃癌綜合治療中的應(yīng)用營養(yǎng)支持的目的不是治癌，而是改善營養(yǎng)不良及惡液質(zhì)，提高機(jī)體對(duì)10營養(yǎng)支持的作用改善宿主營養(yǎng)狀況改善機(jī)體免疫功能較少并發(fā)癥和改善預(yù)后目前許多證據(jù)證明：非自愿體重丟失影響腫瘤病人的轉(zhuǎn)歸營養(yǎng)治療可通過提高多種治療形式的耐受性，改變胃癌病人的轉(zhuǎn)歸營養(yǎng)支持的作用改善宿主營養(yǎng)狀況11三、胃癌病人的營養(yǎng)實(shí)施1、能量無明顯消耗的病人給予105～145kJ（25～45kcal）/kg·d-1,已有明顯消耗的病人可達(dá)210～250kJ（50～60kcal）/kg·d-1,糖脂能量比為1:1。腫瘤局限的病人按REE的110%～130%。2、蛋白質(zhì)一般可按1～1.5g/kg·d-1給予，嚴(yán)重營養(yǎng)消耗者按照1.5～2.0g/kg·d-1。3、水、電解質(zhì)水一般按30～50ml/kg·d-1或1400ml/d給予，尿量維持在1000～1500ml。出自實(shí)用臨床營養(yǎng)學(xué)2006版三、胃癌病人的營養(yǎng)實(shí)施1、能量無明顯消耗的病人給予12營養(yǎng)支持途徑的分類腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持途徑的分類腸內(nèi)營養(yǎng)13（一）腸內(nèi)營養(yǎng)途徑（1.1）鼻飼--------首選三腔管應(yīng)用方法

由內(nèi)鏡置入先由鼻把管置入胃,然后下胃鏡,由胃鏡協(xié)助把喂養(yǎng)管放過幽門向下置入,減壓管放在胃內(nèi).

三、胃癌病人的營養(yǎng)實(shí)施（一）腸內(nèi)營養(yǎng)途徑（1.1）鼻飼--------首選三腔管14（二）腸內(nèi)營養(yǎng)途徑（1.2）經(jīng)胃造口空腸置管

三、胃癌病人的營養(yǎng)實(shí)施（二）腸內(nèi)營養(yǎng)途徑（1.2）經(jīng)胃造口空腸置管三、胃癌病人的15胃癌病人的營養(yǎng)支持課件16（一）腸內(nèi)營養(yǎng)途徑（1.3）空腸造口術(shù)

三、胃癌病人的營養(yǎng)實(shí)施（一）腸內(nèi)營養(yǎng)途徑（1.3）空腸造口術(shù)三、胃癌病人的營養(yǎng)實(shí)17（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（2）營養(yǎng)物質(zhì)的分類EN制劑按氮源分為三大類：1.氨基酸型、2.短肽型（前兩類也稱為要素型Elementaltype）、3.整蛋白型（也稱為非要素型Non-Elementaltype）。上述三類又可各分為平衡型（Balanced）和疾病適用型。

三、胃癌病人的營養(yǎng)實(shí)施（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（2）營養(yǎng)物質(zhì)的分類EN制劑按氮源分為三大類：18三（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（2）營養(yǎng)物質(zhì)的分類1、氨基酸類型有腸內(nèi)營養(yǎng)粉AA（維沃）；每袋80.4g，內(nèi)含100%的游離氨基酸濃度約15%、碳水化合物為82.2%(61.7g為麥芽糖糊精，食物淀粉)，脂肪為2.5%（脂肪0.8g，亞油酸0.6g），是低脂的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，故可減少對(duì)胰腺外分泌系統(tǒng)和腸管分泌的刺激，幾乎完全吸收，無渣，不需消化液或極少消化液便可吸收。

三（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（2）營養(yǎng)物質(zhì)的分類1、氨基酸類型有腸內(nèi)19三（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（2）營養(yǎng)物質(zhì)的分類2.短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)（包括：混懸液、粉劑）此類制劑有腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（百普力）、以及粉劑類型（百普素）等所含蛋白質(zhì)為蛋白水解物，在小腸中也有運(yùn)輸?shù)途垭牡捏w系，低聚肽經(jīng)小腸粘膜刷狀緣的肽酶水解后進(jìn)入血液，容易被機(jī)體利用。低渣，需少量消化液，排糞便量少。三（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（2）營養(yǎng)物質(zhì)的分類2.短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)（包括203．整蛋白型（劑型有：乳劑、混懸液、粉劑）

（1）平衡型普通整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：常見的有腸內(nèi)營養(yǎng)制劑TP（安素）、腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑TP（瑞素）等。該型制劑進(jìn)入胃腸道后可刺激消化腺體分泌消化液，幫助消化、吸收。其中有些制劑含有中鏈三酰甘油（如瑞素），更有利于脂肪的代謝吸收；有些制劑為了節(jié)約入液量而制成高能量密度，每1ml提供1.3~1.5Kcal的能量（如腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TP-HE）（瑞高），腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF）（能全力1.5））。還有些制劑添加了膳食纖維以改善胃腸道功能（如腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-D）（瑞代），能全力、瑞先等）。不同的制劑因產(chǎn)品特色不一而同時(shí)屬于不同類型，但只要了解其特殊之處就不會(huì)分錯(cuò)。

三（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（2）營養(yǎng)物質(zhì)的分類3．整蛋白型（劑型有：乳劑、混懸液、粉劑）

21（2）疾病適用型整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)：有糖尿病型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-D）瑞代）、腫瘤適用型腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（如腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-T）（瑞能））、高蛋白、高能量腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（如瑞高、瑞先）、免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)（如茚沛）、肺病型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（如易菲佳）、腎病用復(fù)方a-酮酸類似物（如開同）等。

三（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（2）營養(yǎng)物質(zhì)的分類（2）疾病適用型整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)：有糖尿病型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如腸22（二）腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)所需補(bǔ)充的主要物質(zhì)腸外營養(yǎng)處方幾個(gè)主要指標(biāo)腸外營養(yǎng)常見處方關(guān)于脂肪乳關(guān)于術(shù)后病人腸外營養(yǎng)的進(jìn)展三、胃癌病人的營養(yǎng)實(shí)施（二）腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)所需補(bǔ)充的主要物質(zhì)三、胃癌病人的營養(yǎng)實(shí)23氨基酸蛋白質(zhì)葡萄糖碳水化合物脂肪電解質(zhì)Na,K,Cl,Ca,Mg,P維生素，微量元素水，胰島素等腸外營養(yǎng)所需補(bǔ)充的主要物質(zhì)三（二）腸外營養(yǎng)氨基酸蛋白質(zhì)葡萄糖碳水化合物脂肪電解質(zhì)Na,K,Cl,24三大營養(yǎng)素―糖、脂肪和蛋白質(zhì)糖約供給機(jī)體50～60％的能量（1g=4Kcal）脂肪約占機(jī)體供給總能量的40％～50％（1g=9Kcal）蛋白質(zhì)供能比例約占總能量的10％～15％對(duì)臨床病人行營養(yǎng)支持時(shí)，主要供能物質(zhì)是糖和脂肪，二者提供的能量稱為非蛋白質(zhì)熱卡最佳的非蛋白質(zhì)熱卡和氮之比150：1三大營養(yǎng)素―糖、脂肪和蛋白質(zhì)糖約供給機(jī)體50～60％的能量（25腸內(nèi)營養(yǎng)常見處方葡萄糖注射液（10%）1000ml葡萄糖注射液（50%）200ml中性胰島素36u氨基酸注射液（7%~9%）750ml脂肪乳（20%~30%）250ml氯化鉀注射液（10%）60ml氯化鈉注射液（10%）80ml水溶性維生素1~2支脂溶性維生素1~2支微量元素1支總液體量2350ml非蛋白熱卡1465大卡糖供熱800大卡脂供熱675大卡含氮量9.6g熱氮比153：1

腸內(nèi)營養(yǎng)常見處方葡萄糖注射液（10%）26關(guān)于脂肪乳--脂肪乳劑的主要特點(diǎn)脂肪乳劑的基本原料無毒性乳化后所形成的脂肪微粒與天然乳糜極相似具有能量密度大溶液為等滲性無利尿作用和在應(yīng)激狀態(tài)下代謝率不下降

脂溶性維生素的載體：VitA，VitD，VitE，VitK關(guān)于脂肪乳--脂肪乳劑的主要特點(diǎn)脂肪乳劑的基本原料無毒性27

關(guān)于脂肪乳--補(bǔ)充脂肪乳的主要目的營養(yǎng)制劑中不可缺少的成份人體必需脂肪酸甘油三酯和葡萄糖聯(lián)合使用節(jié)氮供能脂肪乳已成為腸外營養(yǎng)治療中不可缺少的能源之一

關(guān)于脂肪乳--補(bǔ)充脂肪乳的主要目的營養(yǎng)制劑中不可缺少的成份28關(guān)于脂肪乳--理想脂肪乳的特點(diǎn)療效：水解代謝快，供能迅速成分：富含人體必須脂肪酸，含抗氧化成份安全：粒徑小，配置全合一溶液，安全穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)：價(jià)格經(jīng)濟(jì)，適宜大部分病人使用關(guān)于脂肪乳--理想脂肪乳的特點(diǎn)療效：水解代謝快，供能迅速29脂質(zhì)過氧化：脂肪酸，尤其是不飽和脂肪酸(ployunsaturateattyacid，PUFA)在氧自由基的作用下發(fā)生自我氧反應(yīng)，并產(chǎn)生大量的自由基，這就是所謂的脂質(zhì)過氧化(lipidperoxidation)關(guān)于脂肪乳--脂肪乳劑的脂質(zhì)過氧化問題脂質(zhì)過氧化：脂肪酸，尤其是不飽和脂肪酸(ployunsatu30脂質(zhì)過氧化的結(jié)果圖活性氧使脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、核酸氧化

破壞染色體及核酸脂質(zhì)過氧化的結(jié)果圖活性氧使脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、核酸氧化破壞染31關(guān)于脂肪乳--輸注脂肪乳引起脂質(zhì)過氧化的發(fā)生機(jī)制富含PUFA鏈?zhǔn)椒磻?yīng)亞油酸含量高ɑ-VitE含量低缺血再灌注感染創(chuàng)傷脂肪乳細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)改變大量氧自由基脂質(zhì)過氧化組織損傷免疫功能下降肺部并發(fā)癥溶血鏈?zhǔn)椒磻?yīng)關(guān)于脂肪乳--輸注脂肪乳引起脂質(zhì)過氧化的發(fā)生機(jī)制富含PUFA32應(yīng)對(duì)脂質(zhì)過氧化的主要方法阻斷鏈?zhǔn)椒磻?yīng)添加抗氧化劑降低多不飽和脂肪酸的含量維護(hù)細(xì)胞膜穩(wěn)定減少鏈?zhǔn)椒磻?yīng)應(yīng)對(duì)脂質(zhì)過氧化的主要方法阻斷鏈?zhǔn)椒磻?yīng)添加抗氧化劑降低多不飽和33維生素E的抗氧化作用及生物功能Vit.E在自然界中以-,-,-,-tocopherol和-,-,--tocotrienols八種形式存在Vit.E的主要生物功能是抗氧化作用，是生物膜中一種脂溶性的阻斷鏈?zhǔn)椒磻?yīng)的抗氧化劑，可維護(hù)生物膜的穩(wěn)定，防止生物膜因受自由基或脂質(zhì)過氧化物的損害維生素E的抗氧化作用及生物功能Vit.E在自然界中以-34CompanyConfidentialCopyright?2007EddingpharmCompany脂質(zhì)過氧化危害加重大量氧自由基脂質(zhì)過氧化單獨(dú)輸注脂肪乳溶血肺部并發(fā)癥組織損傷免疫功能損傷CompanyConfidential脂質(zhì)過氧化危害加重大35關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)低氮低熱卡的研究近些年研究和觀察發(fā)現(xiàn)：手術(shù)病人傳統(tǒng)的營養(yǎng)概念不想起初我們認(rèn)識(shí)的那樣有效，甚至是對(duì)病人不利的。重度營養(yǎng)不良患者PN可以減少術(shù)后并發(fā)癥，不增加感染率；輕度或沒有營養(yǎng)不良患者PN可能增加感染并發(fā)癥發(fā)生率。關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)低氮低熱卡的研究近些年研究和觀察發(fā)現(xiàn)：手術(shù)病人傳36傳統(tǒng)錯(cuò)誤觀念：創(chuàng)傷越大，病情越危重，營養(yǎng)物質(zhì)需要越多在危重癥狀態(tài)，特別是當(dāng)體內(nèi)的能量與營養(yǎng)物質(zhì)被嚴(yán)重消耗的情況下，其代謝率反而降低；過高的能量補(bǔ)充可成為機(jī)體的代謝負(fù)擔(dān)，引起代謝紊亂或病情加重傳統(tǒng)錯(cuò)誤觀念：創(chuàng)傷越大，病情越危重，營養(yǎng)物質(zhì)需要越多37過多的能量供給帶來的問題：1.補(bǔ)充過多的糖則只能增加血漿中已經(jīng)升高的兒茶酚胺的分泌，提高機(jī)體的應(yīng)激水平和基礎(chǔ)代謝率，有報(bào)道術(shù)后第一天血糖水平超過12.12mmol/l的患者其感染率使血糖正常者的5倍。2.過高的熱量，無益于術(shù)后蛋白質(zhì)分解代謝反應(yīng)改善。過多的能量供給帶來的問題：38兩種營養(yǎng)支持的概念：標(biāo)準(zhǔn)：熱卡104.5~125.4kJ/kg/d（25大卡/kg/d~30大卡/kg/d）氮0.2~0.25g/kg/d低熱量：熱卡<83.64kJ/kg/d（20大卡/kg/d）氮<0.15g/kg/d

1卡=4.185851820846焦耳兩種營養(yǎng)支持的概念：39有報(bào)道：降低PN的熱卡至20大卡/kg/d以下，可以減少感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率64%；---等有Mate分析：每治療5個(gè)患者即可有1人從干預(yù)中獲得避免感染的益處有報(bào)道：降低PN的熱卡至20大卡/kg/d以下，可以減少感染40傳統(tǒng)PN組術(shù)后1d及3d的空腹血糖及經(jīng)胰島素干預(yù)的輸液后血糖水平均明顯高于低熱量組；低熱量PN的血糖平均值明顯低于對(duì)照組，術(shù)后第一天和第三天血糖異常病例數(shù)明顯少于對(duì)照組；低氮低熱卡營養(yǎng)支持明顯減輕甘油三酯水平，短時(shí)間低氮低熱卡營養(yǎng)支持不影響蛋白質(zhì)代謝縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用長時(shí)間應(yīng)用可能不利于病人康復(fù)傳統(tǒng)PN組術(shù)后1d及3d的空腹血糖及經(jīng)胰島素干預(yù)的輸液后血糖41關(guān)于低氮低熱卡聯(lián)用生長激素的研究對(duì)腫瘤的影響對(duì)胰島素/血糖的影響對(duì)氮平衡的影響----等關(guān)于低氮低熱卡聯(lián)用生長激素的研究42四、胃癌病人營養(yǎng)支持具體選擇是/否手術(shù)術(shù)前/術(shù)后；術(shù)式（尤其創(chuàng)傷程度）有/無梗阻有/無腹水梗阻位置（賁門/幽門）；梗阻完全程度是/否需要放/化療---等四、胃癌病人營養(yǎng)支持具體選擇是/否手術(shù)43謝謝！謝謝！44作為綜合治療中重要的組成部分,腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng).碳水化合始熱卡不宜過高.促進(jìn)合成是關(guān)鍵因素之一，也是研究熱點(diǎn).全部癌癥病人應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估。腫瘤病人的營養(yǎng)實(shí)施作為綜合治療中重要的組成部分,腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng).腫瘤病人45Siderovaetal.(1995)ClinNutrition14,47-480102030-10123456-tocopherol(g/mL)monthsn=8靜脈營養(yǎng)患者血中-維生素E的含量補(bǔ)充200mg-維生素E/天Siderovaetal.(1995)ClinNu46Manuel-y-Keenoyetal.(2002)EurJClinNutr56,121-128*p0.02vsday0-維生素E(g/mL)MCT/LCT+-VitELCT0day4-6days9-11daysn=12/gp**0102030為機(jī)體補(bǔ)充-維生素EManuel-y-Keenoyetal.(2002)47胃癌病人的營養(yǎng)支持胃癌病人的營養(yǎng)支持48一、胃癌患者營養(yǎng)不良發(fā)生率二、胃癌病人是否需要營養(yǎng)支持三、胃癌病人的營養(yǎng)實(shí)施（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（途徑、劑型）（二）腸外營養(yǎng)

腸外營養(yǎng)所需補(bǔ)充的主要物質(zhì)腸外營養(yǎng)處方幾個(gè)主要指標(biāo)腸外營養(yǎng)常見處方關(guān)于脂肪乳關(guān)于術(shù)后病人腸外營養(yǎng)的進(jìn)展四、胃癌病人營養(yǎng)支持具體選擇、實(shí)施一、胃癌患者營養(yǎng)不良發(fā)生率49一、腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高惡性腫瘤患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)40%～80%，其程度與腫瘤類型、部位、大小、分期等有關(guān)。31%~87%的惡性腫瘤患者在確診之前已經(jīng)出現(xiàn)體重下降。食管癌患者中體重下降和營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)80％約有33％～75％的惡性腫瘤患者有厭食表現(xiàn)，進(jìn)展期患者中高達(dá)80％約有30％～85％的腫瘤患者發(fā)生癌性惡病質(zhì)，最易發(fā)生惡病質(zhì)的是胃癌、胰腺癌和食管癌患者，約80％；大腸癌患者中約為60％一、腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高惡性腫瘤患者的營養(yǎng)不良食管癌患者50營養(yǎng)不良的危害胃癌營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)不良增加住院時(shí)間并發(fā)癥機(jī)率上升生活質(zhì)量下降容易忽視營養(yǎng)不良的危害胃癌營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)不良增加住院時(shí)間并發(fā)癥機(jī)率上升51分解代謝過度導(dǎo)致多器官功能衰竭分解代謝過度肌肉組織內(nèi)臟蛋白器官功能免疫反應(yīng)并發(fā)癥感染多臟器衰竭分解代謝過度導(dǎo)致多器官功能衰竭分解代謝過度52腫瘤病人引起營養(yǎng)不良的原因厭食營養(yǎng)物質(zhì)代謝改變細(xì)胞因子作用腫瘤治療的影響激素和神經(jīng)遞質(zhì)其他腫瘤病人引起營養(yǎng)不良的原因厭食53腫瘤病人引起營養(yǎng)不良的原因慢性惡心味覺改變疼痛抑郁腫瘤攝入減少腫瘤性產(chǎn)物厭食代謝改變細(xì)胞因子惡病質(zhì)腫瘤病人引起營養(yǎng)不良的原因慢性惡心腫瘤攝入減少腫瘤性產(chǎn)物厭食54有害:促進(jìn)腫瘤生長.有利:提高治療耐受性有利有害

倫理問題二、胃癌病人是否需要營養(yǎng)支持有害:促進(jìn)腫瘤生長.有利有害倫理問題二、胃癌病人是否55動(dòng)物移植性腫瘤占總體積30％以上，倍增時(shí)間短，死亡快，對(duì)營養(yǎng)缺乏敏感。人體腫瘤一般不超體積5％，倍增時(shí)間為100天。

外源性營養(yǎng)供給不足，腫瘤仍從宿主體獲取所需，危害更大。營養(yǎng)支持與腫瘤生長動(dòng)物移植性腫瘤占總體積30％以上，倍增時(shí)間短，死亡快，對(duì)營養(yǎng)56營養(yǎng)支持的目的不是治癌，而是改善營養(yǎng)不良及惡液質(zhì)，提高機(jī)體對(duì)治療的耐受性。1993著名腫瘤專家S.Carter在ASCO指出：由于新藥的不斷出現(xiàn)和集落刺激因子、淋巴因子、成份輸血和其它支持治療的發(fā)展，使臨床醫(yī)師可以將以往的“常規(guī)劑量”提高數(shù)倍，從而使治愈率有相當(dāng)幅度的提高，當(dāng)前無疑是一個(gè)十分激動(dòng)人心的時(shí)代，作為一個(gè)臨床腫瘤學(xué)家，我們將有可能看到很多腫瘤從不能治療到能夠治愈的全過程。營養(yǎng)支持在胃癌綜合治療中的應(yīng)用營養(yǎng)支持的目的不是治癌，而是改善營養(yǎng)不良及惡液質(zhì)，提高機(jī)體對(duì)57營養(yǎng)支持的作用改善宿主營養(yǎng)狀況改善機(jī)體免疫功能較少并發(fā)癥和改善預(yù)后目前許多證據(jù)證明：非自愿體重丟失影響腫瘤病人的轉(zhuǎn)歸營養(yǎng)治療可通過提高多種治療形式的耐受性，改變胃癌病人的轉(zhuǎn)歸營養(yǎng)支持的作用改善宿主營養(yǎng)狀況58三、胃癌病人的營養(yǎng)實(shí)施1、能量無明顯消耗的病人給予105～145kJ（25～45kcal）/kg·d-1,已有明顯消耗的病人可達(dá)210～250kJ（50～60kcal）/kg·d-1,糖脂能量比為1:1。腫瘤局限的病人按REE的110%～130%。2、蛋白質(zhì)一般可按1～1.5g/kg·d-1給予，嚴(yán)重營養(yǎng)消耗者按照1.5～2.0g/kg·d-1。3、水、電解質(zhì)水一般按30～50ml/kg·d-1或1400ml/d給予，尿量維持在1000～1500ml。出自實(shí)用臨床營養(yǎng)學(xué)2006版三、胃癌病人的營養(yǎng)實(shí)施1、能量無明顯消耗的病人給予59營養(yǎng)支持途徑的分類腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持途徑的分類腸內(nèi)營養(yǎng)60（一）腸內(nèi)營養(yǎng)途徑（1.1）鼻飼--------首選三腔管應(yīng)用方法

由內(nèi)鏡置入先由鼻把管置入胃,然后下胃鏡,由胃鏡協(xié)助把喂養(yǎng)管放過幽門向下置入,減壓管放在胃內(nèi).

三、胃癌病人的營養(yǎng)實(shí)施（一）腸內(nèi)營養(yǎng)途徑（1.1）鼻飼--------首選三腔管61（二）腸內(nèi)營養(yǎng)途徑（1.2）經(jīng)胃造口空腸置管

三、胃癌病人的營養(yǎng)實(shí)施（二）腸內(nèi)營養(yǎng)途徑（1.2）經(jīng)胃造口空腸置管三、胃癌病人的62胃癌病人的營養(yǎng)支持課件63（一）腸內(nèi)營養(yǎng)途徑（1.3）空腸造口術(shù)

三、胃癌病人的營養(yǎng)實(shí)施（一）腸內(nèi)營養(yǎng)途徑（1.3）空腸造口術(shù)三、胃癌病人的營養(yǎng)實(shí)64（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（2）營養(yǎng)物質(zhì)的分類EN制劑按氮源分為三大類：1.氨基酸型、2.短肽型（前兩類也稱為要素型Elementaltype）、3.整蛋白型（也稱為非要素型Non-Elementaltype）。上述三類又可各分為平衡型（Balanced）和疾病適用型。

三、胃癌病人的營養(yǎng)實(shí)施（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（2）營養(yǎng)物質(zhì)的分類EN制劑按氮源分為三大類：65三（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（2）營養(yǎng)物質(zhì)的分類1、氨基酸類型有腸內(nèi)營養(yǎng)粉AA（維沃）；每袋80.4g，內(nèi)含100%的游離氨基酸濃度約15%、碳水化合物為82.2%(61.7g為麥芽糖糊精，食物淀粉)，脂肪為2.5%（脂肪0.8g，亞油酸0.6g），是低脂的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，故可減少對(duì)胰腺外分泌系統(tǒng)和腸管分泌的刺激，幾乎完全吸收，無渣，不需消化液或極少消化液便可吸收。

三（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（2）營養(yǎng)物質(zhì)的分類1、氨基酸類型有腸內(nèi)66三（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（2）營養(yǎng)物質(zhì)的分類2.短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)（包括：混懸液、粉劑）此類制劑有腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（百普力）、以及粉劑類型（百普素）等所含蛋白質(zhì)為蛋白水解物，在小腸中也有運(yùn)輸?shù)途垭牡捏w系，低聚肽經(jīng)小腸粘膜刷狀緣的肽酶水解后進(jìn)入血液，容易被機(jī)體利用。低渣，需少量消化液，排糞便量少。三（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（2）營養(yǎng)物質(zhì)的分類2.短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)（包括673．整蛋白型（劑型有：乳劑、混懸液、粉劑）

（1）平衡型普通整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：常見的有腸內(nèi)營養(yǎng)制劑TP（安素）、腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑TP（瑞素）等。該型制劑進(jìn)入胃腸道后可刺激消化腺體分泌消化液，幫助消化、吸收。其中有些制劑含有中鏈三酰甘油（如瑞素），更有利于脂肪的代謝吸收；有些制劑為了節(jié)約入液量而制成高能量密度，每1ml提供1.3~1.5Kcal的能量（如腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TP-HE）（瑞高），腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF）（能全力1.5））。還有些制劑添加了膳食纖維以改善胃腸道功能（如腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-D）（瑞代），能全力、瑞先等）。不同的制劑因產(chǎn)品特色不一而同時(shí)屬于不同類型，但只要了解其特殊之處就不會(huì)分錯(cuò)。

三（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（2）營養(yǎng)物質(zhì)的分類3．整蛋白型（劑型有：乳劑、混懸液、粉劑）

68（2）疾病適用型整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)：有糖尿病型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-D）瑞代）、腫瘤適用型腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（如腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-T）（瑞能））、高蛋白、高能量腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（如瑞高、瑞先）、免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)（如茚沛）、肺病型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（如易菲佳）、腎病用復(fù)方a-酮酸類似物（如開同）等。

三（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（2）營養(yǎng)物質(zhì)的分類（2）疾病適用型整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)：有糖尿病型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如腸69（二）腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)所需補(bǔ)充的主要物質(zhì)腸外營養(yǎng)處方幾個(gè)主要指標(biāo)腸外營養(yǎng)常見處方關(guān)于脂肪乳關(guān)于術(shù)后病人腸外營養(yǎng)的進(jìn)展三、胃癌病人的營養(yǎng)實(shí)施（二）腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)所需補(bǔ)充的主要物質(zhì)三、胃癌病人的營養(yǎng)實(shí)70氨基酸蛋白質(zhì)葡萄糖碳水化合物脂肪電解質(zhì)Na,K,Cl,Ca,Mg,P維生素，微量元素水，胰島素等腸外營養(yǎng)所需補(bǔ)充的主要物質(zhì)三（二）腸外營養(yǎng)氨基酸蛋白質(zhì)葡萄糖碳水化合物脂肪電解質(zhì)Na,K,Cl,71三大營養(yǎng)素―糖、脂肪和蛋白質(zhì)糖約供給機(jī)體50～60％的能量（1g=4Kcal）脂肪約占機(jī)體供給總能量的40％～50％（1g=9Kcal）蛋白質(zhì)供能比例約占總能量的10％～15％對(duì)臨床病人行營養(yǎng)支持時(shí)，主要供能物質(zhì)是糖和脂肪，二者提供的能量稱為非蛋白質(zhì)熱卡最佳的非蛋白質(zhì)熱卡和氮之比150：1三大營養(yǎng)素―糖、脂肪和蛋白質(zhì)糖約供給機(jī)體50～60％的能量（72腸內(nèi)營養(yǎng)常見處方葡萄糖注射液（10%）1000ml葡萄糖注射液（50%）200ml中性胰島素36u氨基酸注射液（7%~9%）750ml脂肪乳（20%~30%）250ml氯化鉀注射液（10%）60ml氯化鈉注射液（10%）80ml水溶性維生素1~2支脂溶性維生素1~2支微量元素1支總液體量2350ml非蛋白熱卡1465大卡糖供熱800大卡脂供熱675大卡含氮量9.6g熱氮比153：1

腸內(nèi)營養(yǎng)常見處方葡萄糖注射液（10%）73關(guān)于脂肪乳--脂肪乳劑的主要特點(diǎn)脂肪乳劑的基本原料無毒性乳化后所形成的脂肪微粒與天然乳糜極相似具有能量密度大溶液為等滲性無利尿作用和在應(yīng)激狀態(tài)下代謝率不下降

脂溶性維生素的載體：VitA，VitD，VitE，VitK關(guān)于脂肪乳--脂肪乳劑的主要特點(diǎn)脂肪乳劑的基本原料無毒性74

關(guān)于脂肪乳--補(bǔ)充脂肪乳的主要目的營養(yǎng)制劑中不可缺少的成份人體必需脂肪酸甘油三酯和葡萄糖聯(lián)合使用節(jié)氮供能脂肪乳已成為腸外營養(yǎng)治療中不可缺少的能源之一

關(guān)于脂肪乳--補(bǔ)充脂肪乳的主要目的營養(yǎng)制劑中不可缺少的成份75關(guān)于脂肪乳--理想脂肪乳的特點(diǎn)療效：水解代謝快，供能迅速成分：富含人體必須脂肪酸，含抗氧化成份安全：粒徑小，配置全合一溶液，安全穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)：價(jià)格經(jīng)濟(jì)，適宜大部分病人使用關(guān)于脂肪乳--理想脂肪乳的特點(diǎn)療效：水解代謝快，供能迅速76脂質(zhì)過氧化：脂肪酸，尤其是不飽和脂肪酸(ployunsaturateattyacid，PUFA)在氧自由基的作用下發(fā)生自我氧反應(yīng)，并產(chǎn)生大量的自由基，這就是所謂的脂質(zhì)過氧化(lipidperoxidation)關(guān)于脂肪乳--脂肪乳劑的脂質(zhì)過氧化問題脂質(zhì)過氧化：脂肪酸，尤其是不飽和脂肪酸(ployunsatu77脂質(zhì)過氧化的結(jié)果圖活性氧使脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、核酸氧化

破壞染色體及核酸脂質(zhì)過氧化的結(jié)果圖活性氧使脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、核酸氧化破壞染78關(guān)于脂肪乳--輸注脂肪乳引起脂質(zhì)過氧化的發(fā)生機(jī)制富含PUFA鏈?zhǔn)椒磻?yīng)亞油酸含量高ɑ-VitE含量低缺血再灌注感染創(chuàng)傷脂肪乳細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)改變大量氧自由基脂質(zhì)過氧化組織損傷免疫功能下降肺部并發(fā)癥溶血鏈?zhǔn)椒磻?yīng)關(guān)于脂肪乳--輸注脂肪乳引起脂質(zhì)過氧化的發(fā)生機(jī)制富含PUFA79應(yīng)對(duì)脂質(zhì)過氧化的主要方法阻斷鏈?zhǔn)椒磻?yīng)添加抗氧化劑降低多不飽和脂肪酸的含量維護(hù)細(xì)胞膜穩(wěn)定減少鏈?zhǔn)椒磻?yīng)應(yīng)對(duì)脂質(zhì)過氧化的主要方法阻斷鏈?zhǔn)椒磻?yīng)添加抗氧化劑降低多不飽和80維生素E的抗氧化作用及生物功能Vit.E在自然界中以-,-,-,-tocopherol和-,-,--tocotrienols八種形式存在Vit.E的主要生物功能是抗氧化作用，是生物膜中一種脂溶性的阻斷鏈?zhǔn)椒磻?yīng)的抗氧化劑，可維護(hù)生物膜的穩(wěn)定，防止生物膜因受自由基或脂質(zhì)過氧化物的損害維生素E的抗氧化作用及生物功能Vit.E在自然界中以-81CompanyConfidentialCopyright?2007EddingpharmCompany脂質(zhì)過氧化危害加重大量氧自由基脂質(zhì)過氧化單獨(dú)輸注脂肪乳溶血肺部并發(fā)癥組織損傷免疫功能損傷CompanyConfidential脂質(zhì)過氧化危害加重大82關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)低氮低熱卡的研究近些年研究和觀察發(fā)現(xiàn)：手術(shù)病人傳統(tǒng)的營養(yǎng)概念不想起初我們認(rèn)識(shí)的那樣有效，甚至是對(duì)病人不利的。重度營養(yǎng)不良患者PN可以減少術(shù)后并發(fā)癥，不增加感染率；輕度或沒有營養(yǎng)不良患者PN可能增加感染并發(fā)癥發(fā)生率。關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)低氮低熱卡的研究近些年研究和觀察發(fā)現(xiàn)：手術(shù)病人傳83傳統(tǒng)錯(cuò)誤觀念：創(chuàng)傷越大，病情越危重，營養(yǎng)物質(zhì)需要越多在危重癥狀態(tài)，特別是當(dāng)體內(nèi)的能量與營養(yǎng)物質(zhì)被嚴(yán)重消耗的情況下，其代謝率反而降低；過高的能量補(bǔ)充可成為機(jī)體的代謝負(fù)擔(dān)，引起代謝紊亂或病情加重傳統(tǒng)錯(cuò)誤觀念：創(chuàng)傷越大，病情越危重，營養(yǎng)物質(zhì)需要越多84過多的能量供給帶來的問題：1.補(bǔ)充過多的糖則只能增加血漿中已經(jīng)升高的兒茶酚胺的分泌，提高機(jī)