提高合理用血PDCA課件

2016年輸血病歷質(zhì)量管理PDCA消化內(nèi)科2017年3月22日2016年輸血病歷質(zhì)量管理PDCA消化內(nèi)科目錄一、背景二、發(fā)現(xiàn)問題三、分析原因四、制定措施五、進行整改六、效果確認七、持續(xù)改進目錄一、背景一、背景概述

臨床用血審核制度是醫(yī)療核心制度之一。在消化內(nèi)科，輸血和（或）血液制品在搶救消化道大出血過程中是重要措施之一，但必須嚴格掌握其適應癥與禁忌癥，防止出現(xiàn)各種可能的差錯或不良反應發(fā)生，今就2016年度我科輸血管理情況向大家做一匯報。一、背景概述

臨床用血審核制度是醫(yī)療核心制度之一。在消化內(nèi)一、背景4．19．3．3有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血適應證，做到安全、有效、科學用血?！荆谩?．醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標進行輸血指征綜合評估的指標。2．醫(yī)院有用血后效果評價管理要求。3．醫(yī)院對輸血適應證有嚴格管理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢。4．醫(yī)務人員掌握輸血適應證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、科學用血?！荆隆糠稀埃谩保?．有輸血前評估指征或檢測指標落實情況督導檢查，有記錄。2．成分輸血率

100%達至相關(guān)要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．輸血前評估指征或檢測指標

100%符合規(guī)范要求。2．用血適應證合格率

100%均達到相關(guān)標準。一、背景4．19．3．3【Ｃ】【Ｂ】符合“Ｃ”，并【Ａ】符合一、背景4．19．3．5輸血治療病程記錄完整詳細?！荆谩?．醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范。（1）輸血治療病程記錄完整詳細，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應等內(nèi)容。（2）不同輸血方式的選擇與記錄。（3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。（4）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致?！荆隆糠稀埃谩?，并有輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導檢查和改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并落實整改措施有成效，輸血治療病程記錄

100%符合規(guī)范要求。一、背景4．19．3．5【Ｃ】【Ｂ】符合“Ｃ”，并【Ａ】符合一、背景醫(yī)院下發(fā)的2016年度質(zhì)量與安全管理目標及計劃一、背景醫(yī)院下發(fā)的2016年度質(zhì)量與安全管理目標及計劃一、背景分委會質(zhì)量管理目標目標值臨床輸血管理委員會《臨床輸血申請單》填寫完整率100%《輸血治療同意書》簽署率100%輸血前檢查記錄完整率100%輸血記錄完整率100%《輸血不良反應回報單》返回率100%醫(yī)院下發(fā)的2016年度質(zhì)量與安全管理目標及計劃一、背景分委會質(zhì)量管理目標目標值臨床輸血管理委員會《臨床輸血二、發(fā)現(xiàn)問題輸血前評估輸血后評價符合不符合二、發(fā)現(xiàn)問題輸血前評估輸血后評價符合不符合二、發(fā)現(xiàn)問題流程中發(fā)現(xiàn)問題：通過輸血流程的梳理，我們發(fā)現(xiàn)。臨床輸血主要問題如下：一是輸血前評估不規(guī)范，醫(yī)師對病人輸血適應癥的掌握不嚴；二是輸血知情同意的簽署不規(guī)范，應該在病人及家屬理解的情況下簽署；三是輸血的申請、審批及核對欠佳；四是輸血前的檢測不規(guī)范；五是輸血過程的操作存在不到位；六是輸血后的觀察及效果評價不完整；七是輸血治療的記錄以及隨訪存在缺陷。二、發(fā)現(xiàn)問題流程中發(fā)現(xiàn)問題：二、發(fā)現(xiàn)問題用臨床合理用血自查輸血病歷查檢表，對2016年1-6月的所有輸血病歷進行檢查二、發(fā)現(xiàn)問題用臨床合理用血自查輸血病歷查檢表，對2016年1三、發(fā)現(xiàn)問題問題例次數(shù)輸血治療的記錄142知情同意書的簽署63輸血后評價31輸血前檢測25輸血的申請審批12輸血前評估8三、發(fā)現(xiàn)問題問題例次數(shù)輸血治療的記錄142知情同意書的簽署6三、發(fā)現(xiàn)問題三、發(fā)現(xiàn)問題三、主要問題通過柏拉圖發(fā)現(xiàn)，主要問題為以下三點：1、輸血治療的記錄不合格2、知情同意書的簽署不合格3、輸血后效果評估不合格而這些主要問題，都體現(xiàn)在輸血病歷的不合格三、主要問題通過柏拉圖發(fā)現(xiàn)，主要問題為以下三點：四、原因分析四、原因分析四、深層原因表層原因過渡原因深層原因1醫(yī)生忙4職能科室監(jiān)管不到位6思想不重視，責任感不強7制度落實不到位3獎懲力度不夠2流程不合理5知識更新慢，培訓力度不夠四、深層原因表層原因過渡原因深層原因1醫(yī)生忙4職能科室監(jiān)管不五、制定措施（對策表）深層原因措施時間責任人知識更新慢，培訓力度不夠開展輸血知識的培訓，嚴格掌握適應癥與禁忌癥2016.7.5-2016.7.7陳詩華加強病歷書寫基本規(guī)范的培訓2016.7.8-2016.7.10曾圓思想不重視，責任感不強召開科室輸血專題會，注重思想重視2016.7.4羅剛加強醫(yī)護溝通，加強輸血安全意識2016.7.12-2016.7.20朱紅艷制度落實不到位加強輸血管理制度的培訓2016.7.21-2016.7.22彭亞倩加強輸血病歷的檢查2016.7-2016.12劉偉五、制定措施（對策表）深層原因措施時間責任人知識更新慢，培訓六、進行整改對策一對策名稱加強輸血知識培訓主要原因知識更新慢，培訓力度不夠

改善前因未開展系統(tǒng)而全面的培訓，醫(yī)師對輸血知識掌握不夠?qū)Σ邇?nèi)容：1、開展輸血知識的培訓2、加強病歷書寫基本規(guī)范的培訓對策實施：陳詩華主任和曾圓醫(yī)師制作培訓材料，開展培訓實施時間：216.7.5-2016.7.10實施地點：消化內(nèi)科病區(qū)對策處置：定期開展培訓與考核對策效果確認：PDCA六、進行整改對策一對策名稱加強輸血知識培訓主要原因知識六、進行整改對策二對策名稱開展科室專題會，加強輸血安全意識主要原因思想不重視，責任感不強

改善前：輸血前醫(yī)護溝通不到位，輸血記錄不及時，不合格對策內(nèi)容：1、召開科室輸血專題會，注重思想重視2、加強醫(yī)護溝通，加強輸血安全意識對策實施：召開科室輸血專題會實施時間：216.7.4-2016.7.20實施地點：消化內(nèi)科病區(qū)對策處置：經(jīng)效果確認后，將輸血管理作為每月科室例會的重點議題對策效果確認：PDCA六、進行整改對策二對策名稱開展科室專題會，加強輸血安全意識六、進行整改對策三對策名稱加強檢查與督導主要原因制度落實不到位

改善前：各項制度落實不到位對策內(nèi)容：1、利用查檢表，開展檢查對策實施：利用查檢表，開展病歷檢查實施時間：2016.7-2016.12實施地點：消化內(nèi)科病區(qū)對策處置：經(jīng)效果確認后，該對策為有效對策，所以此對策繼續(xù)實施對策效果確認：PDCA六、進行整改對策三對策名稱加強檢查與督導主要原因制度七、效果確認七、效果確認七、效果確認七、效果確認七、效果確認七、效果確認七、效果確認問題1-6月例次數(shù)7-12月例次數(shù)輸血治療的記錄不規(guī)范14224知情同意書的簽署不規(guī)范638無輸血后評價3115輸血前檢測不合格250輸血的申請審批不規(guī)范122無輸血前評估80七、效果確認問題1-6月例次數(shù)7-12月例次數(shù)輸血治療的記錄八、持續(xù)改進

通過2016年下半年與上半年輸血病人存在的問題，分析原因，認真整改，達到了改進的目的取得了較好的效果，但仍然存在某些方面問題與不足，爭取在2017年工作中，逐漸進一步改進（下一個PDCA循環(huán)），力爭取得更好地效果八、持續(xù)改進通過2016年下半年與上半年輸血病人存在的問題

謝謝！提高合理用血PDCA課件2016年輸血病歷質(zhì)量管理PDCA消化內(nèi)科2017年3月22日2016年輸血病歷質(zhì)量管理PDCA消化內(nèi)科目錄一、背景二、發(fā)現(xiàn)問題三、分析原因四、制定措施五、進行整改六、效果確認七、持續(xù)改進目錄一、背景一、背景概述

臨床用血審核制度是醫(yī)療核心制度之一。在消化內(nèi)科，輸血和（或）血液制品在搶救消化道大出血過程中是重要措施之一，但必須嚴格掌握其適應癥與禁忌癥，防止出現(xiàn)各種可能的差錯或不良反應發(fā)生，今就2016年度我科輸血管理情況向大家做一匯報。一、背景概述

臨床用血審核制度是醫(yī)療核心制度之一。在消化內(nèi)一、背景4．19．3．3有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血適應證，做到安全、有效、科學用血。【Ｃ】1．醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標進行輸血指征綜合評估的指標。2．醫(yī)院有用血后效果評價管理要求。3．醫(yī)院對輸血適應證有嚴格管理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢。4．醫(yī)務人員掌握輸血適應證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、科學用血?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有輸血前評估指征或檢測指標落實情況督導檢查，有記錄。2．成分輸血率

100%達至相關(guān)要求?！荆痢糠稀埃隆保?．輸血前評估指征或檢測指標

100%符合規(guī)范要求。2．用血適應證合格率

100%均達到相關(guān)標準。一、背景4．19．3．3【Ｃ】【Ｂ】符合“Ｃ”，并【Ａ】符合一、背景4．19．3．5輸血治療病程記錄完整詳細?！荆谩?．醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范。（1）輸血治療病程記錄完整詳細，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應等內(nèi)容。（2）不同輸血方式的選擇與記錄。（3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。（4）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致?！荆隆糠稀埃谩?，并有輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導檢查和改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并落實整改措施有成效，輸血治療病程記錄

100%符合規(guī)范要求。一、背景4．19．3．5【Ｃ】【Ｂ】符合“Ｃ”，并【Ａ】符合一、背景醫(yī)院下發(fā)的2016年度質(zhì)量與安全管理目標及計劃一、背景醫(yī)院下發(fā)的2016年度質(zhì)量與安全管理目標及計劃一、背景分委會質(zhì)量管理目標目標值臨床輸血管理委員會《臨床輸血申請單》填寫完整率100%《輸血治療同意書》簽署率100%輸血前檢查記錄完整率100%輸血記錄完整率100%《輸血不良反應回報單》返回率100%醫(yī)院下發(fā)的2016年度質(zhì)量與安全管理目標及計劃一、背景分委會質(zhì)量管理目標目標值臨床輸血管理委員會《臨床輸血二、發(fā)現(xiàn)問題輸血前評估輸血后評價符合不符合二、發(fā)現(xiàn)問題輸血前評估輸血后評價符合不符合二、發(fā)現(xiàn)問題流程中發(fā)現(xiàn)問題：通過輸血流程的梳理，我們發(fā)現(xiàn)。臨床輸血主要問題如下：一是輸血前評估不規(guī)范，醫(yī)師對病人輸血適應癥的掌握不嚴；二是輸血知情同意的簽署不規(guī)范，應該在病人及家屬理解的情況下簽署；三是輸血的申請、審批及核對欠佳；四是輸血前的檢測不規(guī)范；五是輸血過程的操作存在不到位；六是輸血后的觀察及效果評價不完整；七是輸血治療的記錄以及隨訪存在缺陷。二、發(fā)現(xiàn)問題流程中發(fā)現(xiàn)問題：二、發(fā)現(xiàn)問題用臨床合理用血自查輸血病歷查檢表，對2016年1-6月的所有輸血病歷進行檢查二、發(fā)現(xiàn)問題用臨床合理用血自查輸血病歷查檢表，對2016年1三、發(fā)現(xiàn)問題問題例次數(shù)輸血治療的記錄142知情同意書的簽署63輸血后評價31輸血前檢測25輸血的申請審批12輸血前評估8三、發(fā)現(xiàn)問題問題例次數(shù)輸血治療的記錄142知情同意書的簽署6三、發(fā)現(xiàn)問題三、發(fā)現(xiàn)問題三、主要問題通過柏拉圖發(fā)現(xiàn)，主要問題為以下三點：1、輸血治療的記錄不合格2、知情同意書的簽署不合格3、輸血后效果評估不合格而這些主要問題，都體現(xiàn)在輸血病歷的不合格三、主要問題通過柏拉圖發(fā)現(xiàn)，主要問題為以下三點：四、原因分析四、原因分析四、深層原因表層原因過渡原因深層原因1醫(yī)生忙4職能科室監(jiān)管不到位6思想不重視，責任感不強7制度落實不到位3獎懲力度不夠2流程不合理5知識更新慢，培訓力度不夠四、深層原因表層原因過渡原因深層原因1醫(yī)生忙4職能科室監(jiān)管不五、制定措施（對策表）深層原因措施時間責任人知識更新慢，培訓力度不夠開展輸血知識的培訓，嚴格掌握適應癥與禁忌癥2016.7.5-2016.7.7陳詩華加強病歷書寫基本規(guī)范的培訓2016.7.8-2016.7.10曾圓思想不重視，責任感不強召開科室輸血專題會，注重思想重視2016.7.4羅剛加強醫(yī)護溝通，加強輸血安全意識2016.7.12-2016.7.20朱紅艷制度落實不到位加強輸血管理制度的培訓2016.7.21-2016.7.22彭亞倩加強輸血病歷的檢查2016.7-2016.12劉偉五、制定措施（對策表）深層原因措施時間責任人知識更新慢，培訓六、進行整改對策一對策名稱加強輸血知識培訓主要原因知識更新慢，培訓力度不夠

改善前因未開展系統(tǒng)而全面的培訓，醫(yī)師對輸血知識掌握不夠?qū)Σ邇?nèi)容：1、開展輸血知識的培訓2、加強病歷書寫基本規(guī)范的培訓對策實施：陳詩華主任和曾圓醫(yī)師制作培訓材料，開展培訓實施時間：216.7.5-2016.7.10實施地點：消化內(nèi)科病區(qū)對策處置：定期開展培訓與考核對策效果確認：PDCA六、進行整改對策一對策名稱加強輸血知識培訓主要原因知識六、進行整改對策二對策名稱開展科室專題會，加強輸血安全意識主要原因思想不重視，責任感不強

改善前：輸血前醫(yī)護溝通不到位，輸血記錄不及時，不合格對策內(nèi)容：1、召開科室輸血專題會，注重思想重視2、加強醫(yī)護溝通，加強輸血安全意識對策實施：召開科室輸血專題會實施時間：216.7.4-2016.7.20實施地點：消化內(nèi)科病區(qū)