醫(yī)學(xué)漿膜腔積液檢驗課件

漿膜腔積液檢驗漿膜腔積液檢驗1主要內(nèi)容第一節(jié)概述

第二節(jié)漿膜腔積液理學(xué)檢驗

第三節(jié)漿膜腔積液化學(xué)檢驗

第四節(jié)漿膜腔積液顯微鏡檢驗第五節(jié)漿膜腔積液檢驗的臨床應(yīng)用主要內(nèi)容第一節(jié)概述

2第一節(jié)概述一、漿膜腔積液的形成二、標(biāo)本采集與處理第一節(jié)概述一、漿膜腔積液的形成3漿膜腔積液的形成

胸膜腔人體漿膜腔腹膜腔

心包腔<20ml在正常情況下<50ml15~30ml在腔內(nèi)主要起潤滑作用，一般不易采集漿膜腔積液的形成4在病理情況下可以形成漿膜腔積液

胸腔積液根據(jù)部位可分為腹腔積液

心包腔積液

滲出液根據(jù)產(chǎn)生原因及性質(zhì)可分

漏出液在病理情況下可以形成漿膜腔積液5標(biāo)本采集與處理標(biāo)本一般由臨床醫(yī)生行漿膜腔穿刺術(shù)獲得留取中段液體于4支試管，每管1~2ml第1管細(xì)菌學(xué)檢查第2管生化及免疫學(xué)檢查第3管細(xì)胞學(xué)檢查第4管觀察積液的凝固性標(biāo)本采集與處理標(biāo)本一般由臨床醫(yī)生行漿膜腔穿刺術(shù)獲得6第二節(jié)漿膜腔積液理學(xué)檢驗一、外觀二、凝固性三、比重第二節(jié)漿膜腔積液理學(xué)檢驗一、外觀7外觀顏色正常情況下，積液為清亮、淡黃色的液體病理情況下，一般漏出液顏色淺，滲出液顏色深。（1）紅色：由于出血量和出血時間的不同，可致積液呈淡紅色、暗紅色或鮮紅色等，常見于穿刺損傷、結(jié)核、腫瘤、內(nèi)臟損傷以及出血性疾病等。外觀顏色正常情況下，積液為清亮、淡黃色的液體8（2）白色：化膿性感染時大量膿細(xì)胞存在可使色澤呈乳酪樣。見于真性乳糜液和假性乳糜液，前者見于胸導(dǎo)管或淋巴管梗阻與破裂引起；后者見于積液含有大量脂肪變性細(xì)胞。（3）其他顏色：綠色見于銅綠假單胞菌感染或膽汁混入，棕色多由阿米巴膿腫破潰進(jìn)入胸腔或腹腔所致，黑色多由曲霉菌感染引起。（2）白色：化膿性感染時大量膿細(xì)胞存在可使色澤呈乳酪樣。見于9外觀透明度可用“清晰透明”“微渾”“渾濁”描述。

漏出液為清晰透明液體。滲出液常因含大量細(xì)胞、細(xì)菌而呈現(xiàn)不同程度混濁。乳糜液因含大量脂肪也呈混濁外觀。外觀透明度可用“清晰透明”“微渾”“渾濁”描述。10凝固性可報告“凝固”“不凝固”。漏出液中因含纖維蛋白原少，一般不易凝固。滲出液因含較多的纖維蛋白原以及細(xì)胞核組織碎解產(chǎn)物，往往會自行凝固或有凝塊出現(xiàn)，但滲出液中如含有大量纖維蛋白溶解酶時，其將纖維蛋白原降解，也可導(dǎo)致積液不凝固。凝固性可報告“凝固”“不凝固”。11比重常用比重計法、折射儀法或硫酸銅比重法漏出液比重<1.015滲出液比重>1.018比重常用比重計法、折射儀法或硫酸銅比重法12第三節(jié)漿膜腔積液化學(xué)檢驗一、蛋白質(zhì)檢查二、葡萄糖定量三、脂類測定四、酶學(xué)檢查五、腫瘤標(biāo)志物第三節(jié)漿膜腔積液化學(xué)檢驗一、蛋白質(zhì)檢查13蛋白質(zhì)檢查黏蛋白定性試驗漿膜上皮細(xì)胞在炎性反應(yīng)的刺激下分泌粘蛋白量增加，粘蛋白是一種酸性糖蛋白，等電點(diǎn)為PH3-5，因此可在稀乙酸中出現(xiàn)白色沉淀。

漏出液為陰性滲出液為陽性但實際工作中并不能單靠本試驗來鑒別,最好由蛋白定量來確定。注意：標(biāo)本應(yīng)離心；結(jié)果觀察仔細(xì)；最好有陽性對照。蛋白質(zhì)檢查黏蛋白定性試驗14蛋白質(zhì)定量檢查（積液蛋白電泳）測定方法與血清蛋白定量相同滲出液蛋白質(zhì)>30g/L；積液總蛋白/血清總蛋白比值>

0.5；漏出液蛋白質(zhì)<25g/l；積液總蛋白/血清總蛋白比值<0.5;白蛋白梯度（血清/積液白蛋白梯度，SAAG）：滲出液SAAG<11g/L；漏出液SAAG

≥11g/L蛋白質(zhì)定量檢查（積液蛋白電泳）15葡萄糖定量測定方法與血清葡萄糖定量相同。漏出液：葡萄糖含量與血糖相近或稍低些。滲出液：葡萄糖因受細(xì)菌或炎癥細(xì)胞的酵解作用，積液中葡萄糖含量降低（<2.22mmol/L）

化膿性細(xì)菌感染<1.1mmol/L

結(jié)核性<3.0mmol/L

腫瘤性積液一般不低于3.3mmol/L葡萄糖定量測定方法與血清葡萄糖定量相同。16脂類測定項目真性乳糜積液假性乳糜積液病因胸導(dǎo)管阻塞或梗阻慢性炎癥所致積液外觀乳糜樣乳糜樣乙醇試驗變澄清無明顯改變脂肪含量>4%<2%脂蛋白電泳明顯乳糜微粒區(qū)帶乳糜微粒區(qū)帶不明顯或無三酰甘油>1.26mmol/L<0.57mmol/L脂肪蛋白質(zhì)含量大量，蘇丹Ⅲ染色陽性>30g/L少量，有較多脂肪變性細(xì)胞<30g/L膽固醇低于血清，無膽固醇結(jié)晶高于血清，有膽固醇結(jié)晶細(xì)菌無有脂類測定項目真性乳糜積液假性乳糜積液病因胸導(dǎo)管阻塞或梗阻慢性17酶學(xué)檢查1.乳酸脫氫酶（LD）

主要用于鑒別滲出液與漏出液、良性與惡性積液。漿膜腔積液中LD>200U/L，積液LD/血清LD比值>0.6可作為滲出液的指標(biāo)。在各類滲出液中化膿性感染積液LD活性>癌性>結(jié)核性>正常。LD同功酶測定如LD3、LD4、LD5或僅LD5增高可疑為惡性腫瘤。2.溶菌酶（LZM）結(jié)核性積液中溶菌酶含量超過30mg/L，積液和血清中溶菌酶比值>1.0，明顯高于癌性積液、結(jié)締組織病。因此測定積液中溶菌酶對結(jié)核性胸膜炎的診斷有幫助，連續(xù)觀察可估計預(yù)后。而癌細(xì)胞不含溶酶體，無LZM產(chǎn)生，故癌性積液LZM無增高。酶學(xué)檢查1.乳酸脫氫酶（LD）18同時檢測LZM和LD有助于鑒別積液性質(zhì)

積液性質(zhì)LDLZM惡性積液增高

減低結(jié)核性積液增高增高心力衰竭性積液減低減低3.腺苷脫氫酶（ADA）ADA大于100U/L應(yīng)考慮為結(jié)核性，結(jié)核性>癌性>非炎癥性積液，當(dāng)抗結(jié)核藥物治療有效時，其胸腹炎內(nèi)ADA也應(yīng)隨之下降，因此也能作為抗結(jié)核治療效觀察指標(biāo)。同時檢測LZM和LD有助于鑒別積液性質(zhì)

積液性質(zhì)LDLZM惡19腫瘤標(biāo)志物1.癌胚抗原（CEA）：CEA是一種分子量較大的糖蛋白，當(dāng)積液中CEA>20μg/L，積液CEA/血清CEA比值>1時，應(yīng)高度懷疑為癌性積液。有時強(qiáng)調(diào)胸水CEA/血清CEA比值>4.3是惡性病變的一個指標(biāo)。2.鐵蛋白（Ft）：癌性積液中鐵蛋白多大于1500μg/L，結(jié)核性時也升高但一般小于600μg/L，因此如果與溶菌酶一起測定對癌性和結(jié)核性鑒別則有價值，癌性積液鐵蛋白明顯升高，積液Ft/血清Ft>1，而溶菌酶含量不高；結(jié)核性者兩者均升高，溶菌酶升高極為明顯。腫瘤標(biāo)志物1.癌胚抗原（CEA）：CEA是一種分子量較大的20第四節(jié)漿膜腔積液顯微鏡檢驗一、細(xì)胞總數(shù)及有核細(xì)胞計數(shù)二、有核細(xì)胞分類三、細(xì)胞學(xué)檢查與染色體檢查四、病原生物學(xué)觀察第四節(jié)漿膜腔積液顯微鏡檢驗一、細(xì)胞總數(shù)及有核細(xì)胞計數(shù)21細(xì)胞總數(shù)及有核細(xì)胞計數(shù)同腦脊液細(xì)胞總數(shù)和白細(xì)胞計數(shù)方法有直接計數(shù)法和稀釋計數(shù)法兩種；應(yīng)將全部有核細(xì)胞（包括間皮細(xì)胞）都列入細(xì)胞計數(shù)內(nèi)參考范圍：①紅細(xì)胞：無②有核細(xì)胞：少許，以單核細(xì)胞為主細(xì)胞總數(shù)及有核細(xì)胞計數(shù)同腦脊液細(xì)胞總數(shù)和白細(xì)胞計數(shù)22注意事項：①計數(shù)應(yīng)在標(biāo)本采集后1小時內(nèi)完成②計數(shù)前應(yīng)混勻標(biāo)本③應(yīng)計數(shù)上下2個計數(shù)池，共計10個大方格④因穿刺引起的出血，需要校正注意事項：23臨床意義：①紅細(xì)胞計數(shù)對鑒別漏出液與滲出液意義不大。若積液中紅細(xì)胞>100×10^9/L,見于創(chuàng)傷、惡性腫瘤、結(jié)核病及穿刺損傷。②漏出液中白細(xì)胞在300×10^6/L以下；滲出液白細(xì)胞較多，在500×10^6/L以上。臨床意義：24有核細(xì)胞分類1.方法：積液離心→取沉淀制成涂片→瑞氏染色→油鏡分類2.臨床應(yīng)用：1）漏出液：細(xì)胞較少，以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主2）滲出液：細(xì)胞數(shù)較多，各種細(xì)胞增加有核細(xì)胞分類1.方法：積液離心→取沉淀制成涂片→25中性粒細(xì)胞增多：常見于化膿性炎癥和結(jié)核性積液早期，以化膿性滲出液中性粒細(xì)胞增多最明顯，常﹥1000×10^6/L.淋巴細(xì)胞：數(shù)量增多提示存在慢性炎癥、病毒、結(jié)核菌感染或結(jié)締組織病所致滲出液，少量淋巴細(xì)胞亦見于漏出液。嗜酸性粒細(xì)胞增多：10%以上為增多。腹腔積液中增多見于充血性心力衰竭、慢性腹膜透析、血管炎、淋巴瘤等。胸腔積液中增多見于血胸和氣胸，也見于肺梗死、寄生蟲或真菌感染、間皮瘤等。中性粒細(xì)胞增多：常見于化膿性炎癥和結(jié)核性積液早期，以化膿性滲26間皮細(xì)胞增多：瑞特染色下細(xì)胞偏大，圓形或橢圓形，核大，位于中心或偏位，核仁較大有1~3個，均為紫色，含有少數(shù)空泡，滲出液中形態(tài)可能不規(guī)則，有時與惡性細(xì)胞難于區(qū)分。見于惡性腫瘤，淤血等。漿細(xì)胞：明顯增多可能為多發(fā)性骨髓瘤浸潤漿膜所引起。組織細(xì)胞：比白細(xì)胞大，細(xì)胞染色較淡，核呈腎形，偏位，染色質(zhì)致密，胞質(zhì)多呈泡沫狀。見于淤血或惡性腫瘤等。間皮細(xì)胞增多：瑞特染色下細(xì)胞偏大，圓形或橢圓形，核大，位于中27中性粒細(xì)胞間皮細(xì)胞淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞間皮細(xì)胞淋巴細(xì)胞28細(xì)胞學(xué)檢查與染色體檢查1.細(xì)胞學(xué)檢查：若遇到可疑細(xì)胞或懷疑惡性積液時，應(yīng)離心，染色查找癌細(xì)胞。積液中找到癌細(xì)胞是診斷惡性腫瘤的有力證據(jù)，但難以確定其的來源。2.染色體檢查：診斷惡性腫瘤陽性率較高，可達(dá)75%左右。主要有染色體數(shù)量變化、染色體形態(tài)異常。細(xì)胞學(xué)檢查與染色體檢查1.細(xì)胞學(xué)檢查：若遇到可疑細(xì)胞或懷疑惡29病原生物學(xué)觀察1.微生物學(xué)檢查：如標(biāo)本通過一般性狀、顯微鏡以及化學(xué)檢查已肯定為漏出液，一般則無檢查細(xì)菌的必要；如肯定為或疑為滲出液，則應(yīng)經(jīng)無菌操作離心沉淀，取沉淀物作涂片染色（革蘭氏染色、抗酸染色、真菌）檢查及細(xì)菌培養(yǎng)。2.寄生蟲檢驗：取成渣在鏡下找蟲卵或微絲蚴。乳糜積液中可找到微絲蚴；包蟲病胸腔積液可找到棘球蚴的頭節(jié)和小鉤；阿米巴胸腔積液進(jìn)行碘液染色可找到阿米巴滋養(yǎng)體。病原生物學(xué)觀察1.微生物學(xué)檢查：如標(biāo)本通過一般性狀、顯微鏡以30第五節(jié)漿膜腔積液檢驗的臨床應(yīng)用一級檢查：顏色、透明度、比重、Rivalta試驗、總蛋白、細(xì)胞計數(shù)及分類二級檢查：乳酸脫氫酶、腺苷脫氫酶、溶菌酶、C反應(yīng)蛋白、糖蛋白三級檢查：癌胚抗原、腫瘤特異性抗原、蛋白質(zhì)組分分析、同工酶譜分析第五節(jié)漿膜腔積液檢驗的臨床應(yīng)用一級檢查：顏色、透明度、比重、31

漏出液滲出液病因非炎癥所致炎癥、腫瘤所致外觀淡黃可為黃色、血色、膿樣、透明度透明、偶見微混多為混濁比密<1.015>1.018凝固性不凝常自凝蛋白定量<25g/l>30g/l積液總蛋白/血清總蛋白<0.5>0.5葡萄糖>3.3mmol/L可變化，常<3.3mmol/L積液LDH/血清LDH<0.6>0.6細(xì)胞總數(shù)<100×106/L>500×106/L白細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞、間皮細(xì)胞為主急性感染以中性粒細(xì)胞為主，細(xì)菌未找到可找到病原菌漏出液32

良性積液惡性積液總蛋白>40g/l

20-40g/l鐵蛋白<500ug/L>500ug/LADA>40U/L

<40U/L

LDH<250U/L,以LDH2為主

>250U/L以LDH3、5為主

唾液酸<340mg/L

>340mg/L纖維連接蛋白173.9±65.9mg/L

13.4±6.8g/L總膽固醇

<2.8mmol/L>3mmol/L積液/血清膽固醇比

>0.3

<0.3CEA<20μg/L>20μg/L積液/血清CEA比值<1.0>1.0CA19-9正常升高染色體分析絕大多數(shù)為二倍體超二倍體及多倍體并有畸變細(xì)胞學(xué)為炎性細(xì)胞多可見癌細(xì)胞良性積液33項目結(jié)核性胸腔積液惡性胸腔積液年齡青少年多見老年人多見結(jié)核中毒癥狀可有無胸痛有積液后減輕持續(xù)、頑固PPO試驗低濃度強(qiáng)陽性陰性外觀黃色、偶見血性血性多見溶菌酶>27<15積液/血清溶菌酶比值>1.0<1.0ADA>40<25項目結(jié)核性胸腔積液惡性胸腔積液年齡青少年多見老年人多見結(jié)核中34幾種常見滲出液特點(diǎn)1.膿性滲出液：黃色渾濁、含有大量膿細(xì)胞，顯微鏡下可見脂肪滴、脂肪結(jié)晶、膽固醇結(jié)晶。常見于葡萄糖球菌、肺炎球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、放線菌等感染。2.漿液性滲出液：黃色黏稠液體，半透明狀，蛋白質(zhì)30~50g/L，細(xì)胞數(shù)為（200~500）×10^6/L，無細(xì)菌者葡萄糖含量較高，結(jié)核性葡萄糖含量較低。常見于結(jié)核性、化膿性積液。幾種常見滲出液特點(diǎn)1.膿性滲出液：黃色渾濁、含有大量膿細(xì)胞，353.血性滲出液：積液呈不同程度的紅色、暗紅甚至果醬色。常見于惡性腫瘤、結(jié)核、外傷及肺梗死等。4.乳糜性滲出液：積液呈乳白色混濁，以脂肪為主，因胸導(dǎo)管阻塞、破裂或受壓所致，病因為絲蟲病、縱膈腫瘤或淋巴結(jié)核、外傷等。5.膽固醇性滲出液：積液呈黃白色或黃褐色，渾濁，積液中?；煊懈拥镊[片狀、帶有光澤、折光性強(qiáng)的結(jié)晶，靜置后結(jié)晶沉積于管底。3.血性滲出液：積液呈不同程度的紅色、暗紅甚至果醬色。常見于366.膽汁性滲出液：外觀呈帶黃綠之褐色，膽紅素試驗陽性，見于膽汁性腹膜炎所致腹腔積液。7.腐敗性滲出液：褐色或綠色，呈腐敗臭味，見于肺膿腫破潰到胸腔時，可找到腐敗菌。6.膽汁性滲出液：外觀呈帶黃綠之褐色，膽紅素試驗陽性，見于膽37謝謝！謝謝！38漿膜腔積液檢驗漿膜腔積液檢驗39主要內(nèi)容第一節(jié)概述

第二節(jié)漿膜腔積液理學(xué)檢驗

第三節(jié)漿膜腔積液化學(xué)檢驗

第四節(jié)漿膜腔積液顯微鏡檢驗第五節(jié)漿膜腔積液檢驗的臨床應(yīng)用主要內(nèi)容第一節(jié)概述

40第一節(jié)概述一、漿膜腔積液的形成二、標(biāo)本采集與處理第一節(jié)概述一、漿膜腔積液的形成41漿膜腔積液的形成

胸膜腔人體漿膜腔腹膜腔

心包腔<20ml在正常情況下<50ml15~30ml在腔內(nèi)主要起潤滑作用，一般不易采集漿膜腔積液的形成42在病理情況下可以形成漿膜腔積液

胸腔積液根據(jù)部位可分為腹腔積液

心包腔積液

滲出液根據(jù)產(chǎn)生原因及性質(zhì)可分

漏出液在病理情況下可以形成漿膜腔積液43標(biāo)本采集與處理標(biāo)本一般由臨床醫(yī)生行漿膜腔穿刺術(shù)獲得留取中段液體于4支試管，每管1~2ml第1管細(xì)菌學(xué)檢查第2管生化及免疫學(xué)檢查第3管細(xì)胞學(xué)檢查第4管觀察積液的凝固性標(biāo)本采集與處理標(biāo)本一般由臨床醫(yī)生行漿膜腔穿刺術(shù)獲得44第二節(jié)漿膜腔積液理學(xué)檢驗一、外觀二、凝固性三、比重第二節(jié)漿膜腔積液理學(xué)檢驗一、外觀45外觀顏色正常情況下，積液為清亮、淡黃色的液體病理情況下，一般漏出液顏色淺，滲出液顏色深。（1）紅色：由于出血量和出血時間的不同，可致積液呈淡紅色、暗紅色或鮮紅色等，常見于穿刺損傷、結(jié)核、腫瘤、內(nèi)臟損傷以及出血性疾病等。外觀顏色正常情況下，積液為清亮、淡黃色的液體46（2）白色：化膿性感染時大量膿細(xì)胞存在可使色澤呈乳酪樣。見于真性乳糜液和假性乳糜液，前者見于胸導(dǎo)管或淋巴管梗阻與破裂引起；后者見于積液含有大量脂肪變性細(xì)胞。（3）其他顏色：綠色見于銅綠假單胞菌感染或膽汁混入，棕色多由阿米巴膿腫破潰進(jìn)入胸腔或腹腔所致，黑色多由曲霉菌感染引起。（2）白色：化膿性感染時大量膿細(xì)胞存在可使色澤呈乳酪樣。見于47外觀透明度可用“清晰透明”“微渾”“渾濁”描述。

漏出液為清晰透明液體。滲出液常因含大量細(xì)胞、細(xì)菌而呈現(xiàn)不同程度混濁。乳糜液因含大量脂肪也呈混濁外觀。外觀透明度可用“清晰透明”“微渾”“渾濁”描述。48凝固性可報告“凝固”“不凝固”。漏出液中因含纖維蛋白原少，一般不易凝固。滲出液因含較多的纖維蛋白原以及細(xì)胞核組織碎解產(chǎn)物，往往會自行凝固或有凝塊出現(xiàn)，但滲出液中如含有大量纖維蛋白溶解酶時，其將纖維蛋白原降解，也可導(dǎo)致積液不凝固。凝固性可報告“凝固”“不凝固”。49比重常用比重計法、折射儀法或硫酸銅比重法漏出液比重<1.015滲出液比重>1.018比重常用比重計法、折射儀法或硫酸銅比重法50第三節(jié)漿膜腔積液化學(xué)檢驗一、蛋白質(zhì)檢查二、葡萄糖定量三、脂類測定四、酶學(xué)檢查五、腫瘤標(biāo)志物第三節(jié)漿膜腔積液化學(xué)檢驗一、蛋白質(zhì)檢查51蛋白質(zhì)檢查黏蛋白定性試驗漿膜上皮細(xì)胞在炎性反應(yīng)的刺激下分泌粘蛋白量增加，粘蛋白是一種酸性糖蛋白，等電點(diǎn)為PH3-5，因此可在稀乙酸中出現(xiàn)白色沉淀。

漏出液為陰性滲出液為陽性但實際工作中并不能單靠本試驗來鑒別,最好由蛋白定量來確定。注意：標(biāo)本應(yīng)離心；結(jié)果觀察仔細(xì)；最好有陽性對照。蛋白質(zhì)檢查黏蛋白定性試驗52蛋白質(zhì)定量檢查（積液蛋白電泳）測定方法與血清蛋白定量相同滲出液蛋白質(zhì)>30g/L；積液總蛋白/血清總蛋白比值>

0.5；漏出液蛋白質(zhì)<25g/l；積液總蛋白/血清總蛋白比值<0.5;白蛋白梯度（血清/積液白蛋白梯度，SAAG）：滲出液SAAG<11g/L；漏出液SAAG

≥11g/L蛋白質(zhì)定量檢查（積液蛋白電泳）53葡萄糖定量測定方法與血清葡萄糖定量相同。漏出液：葡萄糖含量與血糖相近或稍低些。滲出液：葡萄糖因受細(xì)菌或炎癥細(xì)胞的酵解作用，積液中葡萄糖含量降低（<2.22mmol/L）

化膿性細(xì)菌感染<1.1mmol/L

結(jié)核性<3.0mmol/L

腫瘤性積液一般不低于3.3mmol/L葡萄糖定量測定方法與血清葡萄糖定量相同。54脂類測定項目真性乳糜積液假性乳糜積液病因胸導(dǎo)管阻塞或梗阻慢性炎癥所致積液外觀乳糜樣乳糜樣乙醇試驗變澄清無明顯改變脂肪含量>4%<2%脂蛋白電泳明顯乳糜微粒區(qū)帶乳糜微粒區(qū)帶不明顯或無三酰甘油>1.26mmol/L<0.57mmol/L脂肪蛋白質(zhì)含量大量，蘇丹Ⅲ染色陽性>30g/L少量，有較多脂肪變性細(xì)胞<30g/L膽固醇低于血清，無膽固醇結(jié)晶高于血清，有膽固醇結(jié)晶細(xì)菌無有脂類測定項目真性乳糜積液假性乳糜積液病因胸導(dǎo)管阻塞或梗阻慢性55酶學(xué)檢查1.乳酸脫氫酶（LD）

主要用于鑒別滲出液與漏出液、良性與惡性積液。漿膜腔積液中LD>200U/L，積液LD/血清LD比值>0.6可作為滲出液的指標(biāo)。在各類滲出液中化膿性感染積液LD活性>癌性>結(jié)核性>正常。LD同功酶測定如LD3、LD4、LD5或僅LD5增高可疑為惡性腫瘤。2.溶菌酶（LZM）結(jié)核性積液中溶菌酶含量超過30mg/L，積液和血清中溶菌酶比值>1.0，明顯高于癌性積液、結(jié)締組織病。因此測定積液中溶菌酶對結(jié)核性胸膜炎的診斷有幫助，連續(xù)觀察可估計預(yù)后。而癌細(xì)胞不含溶酶體，無LZM產(chǎn)生，故癌性積液LZM無增高。酶學(xué)檢查1.乳酸脫氫酶（LD）56同時檢測LZM和LD有助于鑒別積液性質(zhì)

積液性質(zhì)LDLZM惡性積液增高

減低結(jié)核性積液增高增高心力衰竭性積液減低減低3.腺苷脫氫酶（ADA）ADA大于100U/L應(yīng)考慮為結(jié)核性，結(jié)核性>癌性>非炎癥性積液，當(dāng)抗結(jié)核藥物治療有效時，其胸腹炎內(nèi)ADA也應(yīng)隨之下降，因此也能作為抗結(jié)核治療效觀察指標(biāo)。同時檢測LZM和LD有助于鑒別積液性質(zhì)

積液性質(zhì)LDLZM惡57腫瘤標(biāo)志物1.癌胚抗原（CEA）：CEA是一種分子量較大的糖蛋白，當(dāng)積液中CEA>20μg/L，積液CEA/血清CEA比值>1時，應(yīng)高度懷疑為癌性積液。有時強(qiáng)調(diào)胸水CEA/血清CEA比值>4.3是惡性病變的一個指標(biāo)。2.鐵蛋白（Ft）：癌性積液中鐵蛋白多大于1500μg/L，結(jié)核性時也升高但一般小于600μg/L，因此如果與溶菌酶一起測定對癌性和結(jié)核性鑒別則有價值，癌性積液鐵蛋白明顯升高，積液Ft/血清Ft>1，而溶菌酶含量不高；結(jié)核性者兩者均升高，溶菌酶升高極為明顯。腫瘤標(biāo)志物1.癌胚抗原（CEA）：CEA是一種分子量較大的58第四節(jié)漿膜腔積液顯微鏡檢驗一、細(xì)胞總數(shù)及有核細(xì)胞計數(shù)二、有核細(xì)胞分類三、細(xì)胞學(xué)檢查與染色體檢查四、病原生物學(xué)觀察第四節(jié)漿膜腔積液顯微鏡檢驗一、細(xì)胞總數(shù)及有核細(xì)胞計數(shù)59細(xì)胞總數(shù)及有核細(xì)胞計數(shù)同腦脊液細(xì)胞總數(shù)和白細(xì)胞計數(shù)方法有直接計數(shù)法和稀釋計數(shù)法兩種；應(yīng)將全部有核細(xì)胞（包括間皮細(xì)胞）都列入細(xì)胞計數(shù)內(nèi)參考范圍：①紅細(xì)胞：無②有核細(xì)胞：少許，以單核細(xì)胞為主細(xì)胞總數(shù)及有核細(xì)胞計數(shù)同腦脊液細(xì)胞總數(shù)和白細(xì)胞計數(shù)60注意事項：①計數(shù)應(yīng)在標(biāo)本采集后1小時內(nèi)完成②計數(shù)前應(yīng)混勻標(biāo)本③應(yīng)計數(shù)上下2個計數(shù)池，共計10個大方格④因穿刺引起的出血，需要校正注意事項：61臨床意義：①紅細(xì)胞計數(shù)對鑒別漏出液與滲出液意義不大。若積液中紅細(xì)胞>100×10^9/L,見于創(chuàng)傷、惡性腫瘤、結(jié)核病及穿刺損傷。②漏出液中白細(xì)胞在300×10^6/L以下；滲出液白細(xì)胞較多，在500×10^6/L以上。臨床意義：62有核細(xì)胞分類1.方法：積液離心→取沉淀制成涂片→瑞氏染色→油鏡分類2.臨床應(yīng)用：1）漏出液：細(xì)胞較少，以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主2）滲出液：細(xì)胞數(shù)較多，各種細(xì)胞增加有核細(xì)胞分類1.方法：積液離心→取沉淀制成涂片→63中性粒細(xì)胞增多：常見于化膿性炎癥和結(jié)核性積液早期，以化膿性滲出液中性粒細(xì)胞增多最明顯，常﹥1000×10^6/L.淋巴細(xì)胞：數(shù)量增多提示存在慢性炎癥、病毒、結(jié)核菌感染或結(jié)締組織病所致滲出液，少量淋巴細(xì)胞亦見于漏出液。嗜酸性粒細(xì)胞增多：10%以上為增多。腹腔積液中增多見于充血性心力衰竭、慢性腹膜透析、血管炎、淋巴瘤等。胸腔積液中增多見于血胸和氣胸，也見于肺梗死、寄生蟲或真菌感染、間皮瘤等。中性粒細(xì)胞增多：常見于化膿性炎癥和結(jié)核性積液早期，以化膿性滲64間皮細(xì)胞增多：瑞特染色下細(xì)胞偏大，圓形或橢圓形，核大，位于中心或偏位，核仁較大有1~3個，均為紫色，含有少數(shù)空泡，滲出液中形態(tài)可能不規(guī)則，有時與惡性細(xì)胞難于區(qū)分。見于惡性腫瘤，淤血等。漿細(xì)胞：明顯增多可能為多發(fā)性骨髓瘤浸潤漿膜所引起。組織細(xì)胞：比白細(xì)胞大，細(xì)胞染色較淡，核呈腎形，偏位，染色質(zhì)致密，胞質(zhì)多呈泡沫狀。見于淤血或惡性腫瘤等。間皮細(xì)胞增多：瑞特染色下細(xì)胞偏大，圓形或橢圓形，核大，位于中65中性粒細(xì)胞間皮細(xì)胞淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞間皮細(xì)胞淋巴細(xì)胞66細(xì)胞學(xué)檢查與染色體檢查1.細(xì)胞學(xué)檢查：若遇到可疑細(xì)胞或懷疑惡性積液時，應(yīng)離心，染色查找癌細(xì)胞。積液中找到癌細(xì)胞是診斷惡性腫瘤的有力證據(jù)，但難以確定其的來源。2.染色體檢查：診斷惡性腫瘤陽性率較高，可達(dá)75%左右。主要有染色體數(shù)量變化、染色體形態(tài)異常。細(xì)胞學(xué)檢查與染色體檢查1.細(xì)胞學(xué)檢查：若遇到可疑細(xì)胞或懷疑惡67病原生物學(xué)觀察1.微生物學(xué)檢查：如標(biāo)本通過一般性狀、顯微鏡以及化學(xué)檢查已肯定為漏出液，一般則無檢查細(xì)菌的必要；如肯定為或疑為滲出液，則應(yīng)經(jīng)無菌操作離心沉淀，取沉淀物作涂片染色（革蘭氏染色、抗酸染色、真菌）檢查及細(xì)菌培養(yǎng)。2.寄生蟲檢驗：取成渣在鏡下找蟲卵或微絲蚴。乳糜積液中可找到微絲蚴；包蟲病胸腔積液可找到棘球蚴的頭節(jié)和小鉤；阿米巴胸腔積液進(jìn)行碘液染色可找到阿米巴滋養(yǎng)體。病原生物學(xué)觀察1.微生物學(xué)檢查：如標(biāo)本通過一般性狀、顯微鏡以68第五節(jié)漿膜腔積液檢驗的臨床應(yīng)用一級檢查：顏色、透明度、比重、Rivalta試驗、總蛋白、細(xì)胞計數(shù)及分類二級檢查：乳酸脫氫酶、腺苷脫氫酶、溶菌酶、C反應(yīng)蛋白、糖蛋白三級檢查：癌胚抗原、腫瘤特異性抗原、蛋白質(zhì)組分分析、同工酶譜分析第五節(jié)漿膜腔積液檢驗的臨床應(yīng)用一級檢查：顏色、透明度、比重、69

漏出液滲出液病因非炎癥所致炎癥、腫瘤所致外觀淡黃可為黃色、血色、膿樣、透明度透明、偶見微混多為混濁比密<1.015>1.018凝固性不凝常自凝蛋白定量<25g/l>30g/l積液總蛋白/血清總蛋白<0.5>0.5葡萄糖>3.3mmol/L可變化，常<3.3mmol/L積液LDH/血清LDH<0.6>0.6細(xì)胞總數(shù)<100×106/L>500×106/L白細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞、間皮細(xì)胞為主急性感染以中性粒細(xì)胞為主，細(xì)菌未找到可找到病原菌漏出液70

良性積液惡性積液總蛋白>40g/l

20-40g/l鐵蛋白<500ug/L>500ug/LADA