老年和小兒麻醉管理

關(guān)于老年和小兒麻醉管理第1頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五

老年病人的麻醉管理

第2頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五老年病人手術(shù)的麻醉WHO劃分年齡標準

中年49-59歲較老年

60-74歲

老年75－89歲長壽老年90歲以上我國老年人標準60歲國際老年人標準65歲第3頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五前言社會老年化2000年人口普查，我國60歲以上老年人口達10％，預(yù)計到2050年將達到21％。第4頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五1950年至2050年我國60歲以上人口百分比第5頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五老年人手術(shù)麻醉的危險性主要取決于三個因素即高齡、急癥手術(shù)及老年人并存多種疾病由于老年人機體儲存能力明顯減低，手術(shù)的并發(fā)癥及死亡率均明顯高于青壯年，加之老年機體反應(yīng)能力低下，增加了手術(shù)麻醉的危險性。危險性第6頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五老年病人手術(shù)的麻醉主要生理特點主要生理特點第7頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五臟器退變功能下降第8頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五心血管系統(tǒng)

隨著老年人年齡增長，心功能而言，心肌纖維化致彈性減退，心肌收縮力減弱,心排血量減少,β受體的反應(yīng)性下降，出現(xiàn)傳導(dǎo)異常、緩慢性心律失常和高血壓的幾率增加。第9頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五呼吸系統(tǒng)肺泡數(shù)目減少，肺順應(yīng)性和肌力的下降，閉合容量隨年齡的增加而增加，F(xiàn)EV1每10歲下降8%~10%。年齡增加所致的V/Q失調(diào)、彌散障礙和解剖分流量的增加使患者動脈血氧分壓也逐漸下降。

因此，老年患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率較高。第10頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五

神經(jīng)系統(tǒng)

高齡引起神經(jīng)系統(tǒng)的改變主要表現(xiàn)為神經(jīng)組織的總質(zhì)量、神經(jīng)元的密度、神經(jīng)遞質(zhì)的濃度以及去甲腎上腺素受體和多巴胺受體數(shù)量的下降，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物對老年人的抑制效應(yīng)增強，對麻醉藥敏感性升高，不易維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。第11頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五肝

老年人肝臟發(fā)生退行性改變使藥物經(jīng)過肝臟的生物降解過程延長。肝合成蛋白質(zhì)的能力降低，血漿蛋白減少，藥物與蛋白的結(jié)合作用下降，使更多的藥物以游離形式進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生作用，使藥效增強或作用時間延長。第12頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五腎老年人的腎組織萎縮，腎血管硬化，腎血流量減少，腎小球濾過率和尿濃縮能力降低，藥物排泄減慢，血藥濃度增加，不僅使藥效增強，作用時間延長，而且維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡的能力降低。第13頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五老年病人手術(shù)的麻醉藥理特點藥理特點第14頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五老年病人手術(shù)的麻醉脂溶性藥物分布容積大，作用時間延長血漿白蛋白減少，血漿內(nèi)游離型藥物濃度增加肝臟酶水平降低，肝血流減少，影響藥物代謝腎臟排泄功能減低，藥物作用時間延長藥代學(xué)特點第15頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五老年病人手術(shù)的麻醉藥效學(xué)特點對興奮性藥物不敏感對抑制性藥物敏感對全麻藥物敏感全麻藥物藥效增強第16頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五局麻藥

藥物易于擴散：細胞膜通透性改變、脫水、局部血流減少和結(jié)締組織疏松用藥量減少藥液不易向椎間孔擴散，停留在硬膜外腔第17頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥神經(jīng)原減少，腦血流和腦氧代謝下降，對麻醉藥需要量減少鎮(zhèn)痛藥、巴比妥類用量僅為40~50歲的70%。第18頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五肌肉松弛劑

阿曲庫銨Holfman消除，不影響琥珀膽堿膽堿酯酶水解，需要量少泮庫溴銨經(jīng)腎排除，需要量少維庫溴銨經(jīng)膽汁排除，有時需要量少第19頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五老年病人手術(shù)的麻醉

藥物

青年

老年

芬太尼

250min925min

阿芬太尼

90min130min

地西泮

24h72h

咪達唑侖

1.8h4.3h

維庫溴胺

16min45min

老年和青年各藥的半衰期

老年人顯著延長第20頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五OnsetTime(sec)IncreaseswithAdvancingAge

老年人應(yīng)用肌肉松弛藥起效時間延長

Koscielniak-Nelson.Anesthesiology1993;79:229第21頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五MAC&Age

Nickalls.BrJAnaesth2003;91:170第22頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五老年病人手術(shù)的麻醉麻醉性鎮(zhèn)痛藥劑量應(yīng)減少鎮(zhèn)靜催眠藥劑量應(yīng)減少抗膽堿類不作為常規(guī)第23頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五麻醉管理麻醉管理老年病人手術(shù)的麻醉第24頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五目標維持細胞供養(yǎng)/需氧平衡液體平衡血流動力學(xué)穩(wěn)定第25頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五了解全身情況各系統(tǒng)功能狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)并存疾病精神狀態(tài)

目前用藥對圍術(shù)期影響麻醉要點一、充分的術(shù)前評估和準備第26頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五二、常見術(shù)前合并癥評估和處理圍術(shù)期心血管危險性評估高血壓病2型糖尿?。―M）第27頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五三、注意維持氧供平衡高齡老年病人胸肺順應(yīng)性降低,常合并慢性阻塞性肺病,術(shù)中維持氧供需平衡十分重要。避免缺氧和二氧化碳蓄積,使老年病人的呼吸中樞對二氧化碳保持較高的反應(yīng)性。第28頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五四、輸血補液老年人循環(huán)血量較年輕少，失血耐受性差，易出現(xiàn)低血壓；欠量糾正脫水，等量補充失血；術(shù)前高容量血液稀釋：有利于維持誘導(dǎo)期的血流動力學(xué)穩(wěn)定第29頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五五、保持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定術(shù)中應(yīng)盡量避免選用對心血管抑制較強的藥物,防止麻醉藥過量,注意用藥時機,在麻醉藥濃度下降到臨界值前及時加藥。第30頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五六、術(shù)中輔助用藥施行區(qū)域阻滯麻醉時輔助應(yīng)用芬太尼、氟哌利多、咪達唑侖等藥物,可以取得良好鎮(zhèn)靜及防止牽拉反射的效果。應(yīng)采取小劑量分次給藥,勿多種藥物聯(lián)用。并注意監(jiān)測對呼吸和循環(huán)的影響。麻醉效果不佳時,切忌盲目增加輔助用藥,慎用氯胺酮,以免引起心血管意外事件。第31頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五七、加強術(shù)后鎮(zhèn)痛防止因術(shù)后切口疼痛導(dǎo)致高血壓及心動過速而加重心肌缺血和誘發(fā)腦血管意外。大手術(shù)后采用硬膜外鎮(zhèn)痛或靜脈鎮(zhèn)痛可降低心肌缺血患者心肌梗死發(fā)病率。八、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥第32頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五老年病人手術(shù)的麻醉

BP,HR,RR,SpO2，尿量麻醉藥濃度監(jiān)測麻醉氣體監(jiān)測肌松、BIS監(jiān)測有創(chuàng)血壓、CVP體溫監(jiān)測唯捷流

術(shù)中監(jiān)測與管理第33頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五

小兒麻醉管理

第34頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五概述

小兒年齡范圍自出生至12歲。1個月以內(nèi)稱新生兒，1歲以內(nèi)稱嬰兒，2~3歲稱幼兒，4~12歲為兒童。第35頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五

小兒并非成人的縮影

>6歲的小兒，除精神狀態(tài)外，一般麻醉用藥與管理基本與成人相似

<6歲的小兒，麻醉處理有特殊性，尤其是1歲以內(nèi)嬰兒，特別是新生兒，麻醉中生理變化最快

年齡越小，解剖、生理與成人的差別越大第36頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五

第一節(jié)小兒解剖和生理特點第37頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五一、呼吸系統(tǒng)（一）解剖特點：1、頭大；舌大；頸短；喉頭位置高(小兒在C3,4，成人C5,6），是影響氣管插管的因素；2、嬰兒鼻腔、聲門、環(huán)狀軟骨及氣管較狹窄；3、嬰兒的喉腔呈漏斗型，最狹窄處在環(huán)狀軟骨水平；第38頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五4、氣管短（聲門至隆突），新生兒為4cm，8歲的兒童約5.7cm，成人為10~12cm;5、小兒氣管分叉高，在T2水平（成人在T5水平），小兒氣管分叉角度兩側(cè)基本相同;6、小兒咳嗽反射機制發(fā)育不成熟.

第39頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五（二）生理特點

1.呼吸調(diào)節(jié)

與生化和反射機制有關(guān)。早產(chǎn)兒對CO2增加反應(yīng)遲鈍。體溫與缺氧。

2.呼吸動力學(xué)小兒的胸、肺順應(yīng)性相對較高。新生兒氣道阻力大、呼吸總阻力高。水平肋、肋間肌發(fā)育差，腹式呼吸為主。

3.呼吸功能按體重計，新生兒呼吸參數(shù)包括VT、VD、VD／VT、Vc、FRC與成人值很接近。新生兒肺容量小，故麻醉呼吸裝置中無效腔大小很重要。第40頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五二、循環(huán)系統(tǒng)1、新生兒出生后不久，動脈導(dǎo)管和卵圓孔閉鎖，由胎兒循環(huán)進入成人循環(huán)。新生兒的體循環(huán)是中心化的。

2、心率與心律心率隨年齡增加而減慢;3、血壓隨年齡增加。CVP與成人相似;4、心排出量按體重算，比成人高30％～50％；按體表面積，無區(qū)別。第41頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五5、血容量:按體重，新生兒80～85ml/kg，6個月～2歲75ml/kg，3歲72ml/kg。新生兒對容量血管的控制較差，且壓力感受器發(fā)育不良，故對低血容量反應(yīng)較差。6、血液系統(tǒng)

Hb高（新生兒，fetalHb

）－低（3個月）－高（6個月）。第42頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五三、體溫調(diào)節(jié)

新生兒體溫調(diào)節(jié)機制發(fā)育不全。體溫下降時麻醉易加深，引起呼吸循環(huán)抑制，且蘇醒延遲，易發(fā)生硬腫癥，應(yīng)保溫。對于新生兒最理想的環(huán)境溫度是32～34℃，早產(chǎn)兒為35.5℃，相對濕度為50％。麻醉期間體溫升高，易缺氧，易產(chǎn)生驚厥。第43頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五四、神經(jīng)系統(tǒng)出生第一年神經(jīng)髓鞘發(fā)育不完善；麻醉性鎮(zhèn)痛極易抑制呼吸中樞對CO2的敏感性；對出血的交感反應(yīng)低；神經(jīng)肌肉接頭發(fā)育不成熟，對非去極化肌松劑敏感。第44頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五五、代謝

小兒的基礎(chǔ)代謝高于成人。冷刺激反應(yīng)、呼吸作功增加及肌肉溫度升高都可使氧耗量增加2～3倍。禁食時間長易發(fā)生低血糖及代酸。第45頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五六、腎功能新生兒腎功能發(fā)育不全，腎濃縮功能差而稀釋功能較好，1歲達成人水平。吸收鈉的能力低且易失鈉，不能保留鉀，

新生兒對液體過量或脫水的耐受性均低，輸液及補充電解質(zhì)時應(yīng)精確計算。第46頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五七、藥理特點新生兒藥物吸收、分布、代謝及排泄方面與成人有差別。藥物代謝的酶發(fā)育不全：氧化藥物的能力差；血液中血漿酶活性低；血漿蛋白濃度低。第47頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五

第二節(jié)麻醉前評估和準備

麻醉前對患兒身體情況的正確評估和充分準備，不僅可保證麻醉和手術(shù)的順利施行，而且有利于患兒術(shù)后康復(fù)。第48頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五一、麻醉前評估根據(jù)ASA的分級標準評估：第Ι、Ⅱ級患兒，其麻醉耐受力良好；第Ⅲ級患兒，麻醉存在一定危險性；第Ⅳ、V級患兒，麻醉危險性極大。第49頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五二、麻醉前準備

1、患兒心理狀態(tài)：

2、糾正營養(yǎng)不良：

3、麻醉前禁食、水。目的：為了避免嘔吐和誤吸。年齡禁食時間禁飲時間≤36個月6小時2小時＞36個月8小時2小時第50頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五4、對于上呼吸道感染者，應(yīng)暫停手術(shù)；5、體溫在38℃以下且無其他癥狀，可以施行全麻，但發(fā)熱且伴有鼻炎、咽炎、脫水或其他疾病，應(yīng)暫緩手術(shù)；急診高熱病兒應(yīng)最好采用物理的、化學(xué)的方式將體溫降至38.5℃以下手術(shù)最安全。第51頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五三、麻醉前用藥目的

1、是使患兒鎮(zhèn)靜，減少焦慮；

2、抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌；

3、減少麻醉中自主神經(jīng)反射；

4、減少麻醉藥用量；第52頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五

全身麻醉是小兒最常用的麻醉方法小手術(shù)可用靜脈或吸入麻醉外中等以上手術(shù)應(yīng)行氣管內(nèi)插管，用靜吸復(fù)合麻醉維持。部位麻醉應(yīng)用也較多，但應(yīng)作好全麻準備。第三節(jié)麻醉方法與裝置第53頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五一全身麻醉（一）常用藥物

1．氟烷、安氟醚、異氟醚；

2．芬太尼、瑞芬太尼；

3．異丙酚（propofol）依托咪酯

4．氯胺酮；

5．肌松藥琥珀膽堿、泮庫溴銨、維庫溴銨及阿曲庫銨。第54頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五（二）全身麻醉方法基礎(chǔ)麻醉氣管內(nèi)插管全身麻醉第55頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五氣管內(nèi)插管全身麻醉

優(yōu)點

氣管內(nèi)插管可保持呼吸道通暢；防止反流誤吸；減少呼吸無效腔；保證有效通氣，便于呼吸道管理。第56頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五（一）氣管插管的適應(yīng)癥：①頭頸部、口腔手術(shù)；②胸腔、心血管手術(shù)；③重危患兒手術(shù)；④特殊體位手術(shù)：如俯臥位、坐位等；⑤飽胃、腸梗阻手術(shù)。禁忌癥急性喉炎、喉水腫、嚴重呼吸道感染、咽后壁及扁桃體周圍膿腫第57頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五（二）氣管導(dǎo)管選擇:導(dǎo)管內(nèi)經(jīng)(mm)=4.0+年齡(歲)/4導(dǎo)管深度(門齒):2歲12cm2歲以上=12cm+年齡/2（經(jīng)鼻導(dǎo)管增加2cm）

6歲以下常不帶套囊，

6歲以上常用帶套囊導(dǎo)管第58頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五（三）氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥1、口咽、聲帶及氣管粘膜損傷

2、經(jīng)鼻插管時可致鼻粘膜、血管及鼻甲、鼻中隔損傷

3、喉水腫、喉痙攣、導(dǎo)管扭曲、阻塞、導(dǎo)管脫出、肺部感染等。第59頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五（四）預(yù)防插管后喉水腫的措施1、選擇大小合適而優(yōu)質(zhì)的導(dǎo)管；2、喉鏡、導(dǎo)管嚴格消毒；3、麻醉中避免導(dǎo)管移動；4、嚴格無菌操作；5、疑有喉頭水腫者，局部用麻黃堿及激素。第60頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五（五）麻醉誘導(dǎo)

常用靜脈快速誘導(dǎo)；也可用吸入麻醉慢誘導(dǎo)或清醒插管。第61頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五(六)喉罩的應(yīng)用(七)全麻裝置小兒麻醉裝置要求無效腔小，阻力小，無重復(fù)吸入。4歲以上或體重大于20kg的患兒通?？墒褂贸扇诵吐樽頇C。但是嬰幼兒(體重<15kg，或年齡<3歲)，常用小兒麻醉裝置如Bain回路等.第62頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五二、部位麻醉

在基礎(chǔ)麻醉或輔助藥的情況下，小兒也可在局部浸潤麻醉、椎管內(nèi)麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉下進行手術(shù)。施行小兒部位阻滯時，均應(yīng)準備好麻醉機、氧氣及急救用品。第63頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五

第四節(jié)麻醉期間監(jiān)測

小兒麻醉期間情況瞬息多變，嚴密監(jiān)測對保證病人安全至關(guān)重要。監(jiān)測項目應(yīng)根據(jù)病情和手術(shù)大小情況有所區(qū)別。任何儀器都不能代替麻醉醫(yī)師的臨床觀察!第64頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五麻醉期間的監(jiān)測項目病人的觀察:聽診血壓監(jiān)測SpO2ECGCVP呼氣末CO2濃度(PetCO2)尿量體溫第65頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五第五節(jié)術(shù)中輸液輸血小兒麻醉期間輸液輸血是保證手術(shù)安全的重要措施！第66頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五一、小兒體液分布新生兒體液占體重的80％，嬰兒占75％，均比成人(55％~60％)為高。小兒全身體液中有50%為細胞外液。小兒水代謝比成人快，不能耐受脫水，而術(shù)前禁食及手術(shù)創(chuàng)傷均有體液喪失，必須及時補充。第67頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五二、體液的日需要量年齡體重(kg)日需要量(ml/kg)2周-2月1-41202月-12月3-1010012月-2歲10-12.5902-4歲12.5-15804-8歲15-25708-12歲25-4060大于12歲大于4050第68頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五三、脫水程度的估計體征脫水程度(占體重%)皮膚張力低,口腔黏膜干燥5前囟凹陷,心動過速,少尿10眼球凹陷低血壓15昏迷20第69頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五四、手術(shù)麻醉體液損失量在手術(shù)期間體液量應(yīng)增加10-20%，特別在體腔或腸道手術(shù).第70頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五五、手術(shù)中體液補充體液維持量術(shù)前禁食損失量手術(shù)與麻醉丟失量第71頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五

每小時維持液體量按體重計算體重（kg）維持液體量[ml/(kg.h)]<1010~20>2042(超過10kg部分)1(超過20kg部分)第72頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五手術(shù)與麻醉丟失量：小手術(shù)2ml/kg·h)；中手術(shù)4ml／(kg．h)；大手術(shù)6ml／(kg．h)。據(jù)血壓、尿量、中心靜脈壓等指標增減術(shù)前已有血容量不足者，應(yīng)增加補液量第73頁，共81頁，2022年，5月20日，20點30分，星期五六、補什么新生兒～1歲?張的鹽水大于一歲可用?生理鹽水或1/2張的復(fù)方鹽溶液，溶液