產(chǎn)科醫(yī)學(xué)：產(chǎn)前保健

1第六章產(chǎn)前保健

AntenatalCare2課程要求了解產(chǎn)前檢查和建立圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的重要意義,了解孕婦孕期監(jiān)護(hù)方法。掌握圍生期的定義。掌握產(chǎn)前檢查的方法（四步手法，骨盆測(cè)量等）。掌握評(píng)估胎兒健康的技術(shù)。了解孕期營(yíng)養(yǎng)，孕產(chǎn)期合理用藥和妊娠期常見(jiàn)癥狀及其處理方法。課堂講授2學(xué)時(shí)3講授內(nèi)容介紹孕婦監(jiān)護(hù)與管理的內(nèi)容。講授圍生期的定義。介紹產(chǎn)前檢查的基本內(nèi)容和方法，具體方法（四步手法，骨盆測(cè)量等）見(jiàn)習(xí)時(shí)講解。詳細(xì)講授評(píng)估胎兒健康的技術(shù)。自學(xué)孕期營(yíng)養(yǎng)，孕產(chǎn)期合理用藥及孕期常見(jiàn)用藥和處理。4產(chǎn)前保健（antenatalcare）產(chǎn)前保健的定義和目的：

產(chǎn)前保?。簭娜焉镩_(kāi)始到分娩前的整個(gè)時(shí)期，對(duì)孕婦及胎兒進(jìn)行健康檢查以及對(duì)孕婦進(jìn)行心理的指導(dǎo)包括產(chǎn)前檢查、孕期的營(yíng)養(yǎng)及用藥指導(dǎo)、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)、發(fā)現(xiàn)情況并處理胎兒出生缺陷的篩查及診斷。圍生期的定義和分法：

圍生醫(yī)學(xué)（圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)）：是研究在圍生期內(nèi)加強(qiáng)對(duì)圍生兒及孕產(chǎn)婦衛(wèi)生保健的一門(mén)科學(xué)，對(duì)降低圍生期母兒死亡率和病殘兒發(fā)生率、保障母兒健康具有重要意義。我國(guó)現(xiàn)階段采用的是圍生期是從妊娠滿28周至產(chǎn)后1周5第一節(jié)：孕婦監(jiān)護(hù)和管理一：孕婦監(jiān)護(hù)產(chǎn)前檢查的時(shí)間和目的從確診早孕時(shí)開(kāi)始妊娠20周起進(jìn)行產(chǎn)前系列檢查妊娠20-36周期間：每4周檢查一次自妊娠36周起：每周檢查一次:即妊娠20、24、28、

32、36、37、38、39、40周共檢查9次

高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)

6首次產(chǎn)前檢查病史年齡職業(yè)推算預(yù)產(chǎn)期EDCexpecteddateofconfinement月經(jīng)史、既往孕產(chǎn)史既往史及手術(shù)史本次妊娠過(guò)程家族史丈夫健康狀況等檢查全身檢查產(chǎn)科檢查腹部檢查骨盆測(cè)量陰道檢查肛門(mén)檢查

輔助檢查血常規(guī)血型尿常規(guī)肝功

B超（NT)

遺傳學(xué)檢查、感染相關(guān)檢查等7首次產(chǎn)前檢查方案保健1、建立妊娠期保健手冊(cè)2、確定孕周、推算預(yù)產(chǎn)期3、評(píng)估妊娠期高危因素4、血壓、體重指數(shù)、胎心率常規(guī)檢查及備查項(xiàng)目血常規(guī)、尿常規(guī)、乙肝三對(duì)、地中海貧血篩查、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、宮頸感染相關(guān)檢查、早孕超聲及NT檢查、遺傳學(xué)檢查。

健康教育

1、營(yíng)養(yǎng)和生活方式的指導(dǎo)2.避免接觸有毒有害物質(zhì)和寵物3、慎用藥物和疫苗4、改變不良生活方式；避免高強(qiáng)度、高噪音、及家庭暴力5、補(bǔ)充葉酸（0.4-0.8）mg/d至3個(gè)月、可繼續(xù)服用含葉酸的復(fù)合維生素8復(fù)診產(chǎn)前檢查方案保健1、血壓、體重、宮高、腹圍、胎心率、胎位、宮頸評(píng)分。2、評(píng)估分娩方式3、圍繞主訴癥狀的先關(guān)體檢常規(guī)檢查及備查項(xiàng)目

1、定期血尿常規(guī)檢查2、血清篩查、OGTT、羊膜腔穿刺、超聲篩查及宮頸長(zhǎng)度的檢測(cè)、fFN檢測(cè)GBS篩查，ICP相關(guān)檢測(cè)3、定期胎兒超聲檢測(cè)4、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)

健康教育1、營(yíng)養(yǎng)和生活方式的指導(dǎo)2.早產(chǎn)的認(rèn)識(shí)和預(yù)防3、超聲及血清學(xué)篩查的意義4、妊娠期糖尿病篩查的意義。5、分娩方式、母乳喂養(yǎng)、分娩知識(shí)、產(chǎn)褥期指導(dǎo)等相關(guān)教育9推算預(yù)產(chǎn)期EDC（月）=LMP（月）-3（或+9）EDC（日）=LMP（日）+7實(shí)際分娩日期與推算的預(yù)產(chǎn)期可能相差1—2周10腹部檢查

視：腹形及大小，腹部有無(wú)妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫等觸：宮高、腹圍、四步觸診法聽(tīng)：胎心11骨盆測(cè)量

骨盆外測(cè)量髂棘間徑髂嵴間徑骶恥外徑坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑出口后矢狀徑恥骨弓角度骨盆內(nèi)測(cè)量對(duì)角徑坐骨棘間徑坐骨切跡寬度12髂棘間徑

Interspinaldiameter(IS)孕婦取伸腿仰臥位，兩髂前上棘外緣的距離,正常值為23-26cm13髂嵴間徑

Intercristaldiameter(IC)

孕婦取伸腿仰臥位，測(cè)量?jī)慎尼胀饩壸顚挼木嚯x，正常值為25-28cm

14骶恥外徑

Externalconjugate(EC)

第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值為18-2Ocm

15坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑

Transverseoutlet

兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.5-9.5cm16

出口后矢狀徑

Posteriorsagitaldiameterofoutlet

坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長(zhǎng)度，正常值為8-9cm17恥骨弓角度

Angleofpubicarch正常值為90度，小于80度為不正常，此角度反映骨盆出口橫徑的寬度.

18對(duì)角徑

Diagonalconjugate

恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離，正常值為12.5-13cm，此值減去1.5-2cm為骨盆入口前后徑長(zhǎng)度，又稱真結(jié)合徑、產(chǎn)科結(jié)合徑19坐骨棘間徑

Interspinousdiameter

兩坐骨棘間的距離，正常值約為l0cm

20坐骨切跡寬度

坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度，將陰道內(nèi)的食指置于韌帶上移動(dòng)，若能容納3橫指(約5.5-6cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄

21其它檢查陰道檢查肛門(mén)指診檢查輔助檢查：產(chǎn)前輔助檢查，遺傳學(xué)檢查等22復(fù)診產(chǎn)前檢查病史有無(wú)異常情況及對(duì)癥處理檢查：胎兒胎位胎心率胎兒大小宮高腹圍胎動(dòng)羊水量，必要時(shí)B超孕婦體重血壓水腫及其他異常，有無(wú)尿蛋白等輔助檢查尿蛋白？B超孕婦衛(wèi)生宣教預(yù)約復(fù)診日期23孕婦管理1.實(shí)行孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健的三級(jí)管理2.孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊(cè)產(chǎn)后防視：出院3天內(nèi)，產(chǎn)后14天、產(chǎn)后28天。3.對(duì)高危妊娠篩查、監(jiān)護(hù)和管理2011孕產(chǎn)期保健新指南24第二節(jié)：評(píng)估胎兒健康技術(shù)胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)胎盤(pán)功能檢查胎兒成熟度檢查胎兒先天畸形及其遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷25胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)(一)確定是否為高危兒（1）孕齡<37周或≥42周;（2）出生體重<2500g;（3）小于孕齡兒或大于孕齡兒;（4）生后1分鐘內(nèi)Apgar評(píng)分≤3分;（5）產(chǎn)時(shí)感染;（6）高危產(chǎn)婦的新生兒;（7）手術(shù)產(chǎn)兒;（8）新生兒的兄姐有新生兒期死亡。

26（二）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)1.妊娠早期：婦檢子宮大小與子宮是否相符，B超第5周見(jiàn)孕囊、超聲多普勒第7周探到胎心2.妊娠中期：宮高腹圍，胎兒大小與孕周是否相符、B超雙頂徑是否按期生長(zhǎng)，胎心3.妊娠晚期：

(1)定期產(chǎn)前檢查:宮高、腹圍、胎動(dòng)、胎心、B超（2）胎動(dòng)計(jì)數(shù)＜10次/12h,示胎兒缺氧

(3)羊膜鏡檢查

(4)胎兒影像學(xué)監(jiān)護(hù)B超等及血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)S/D等

(5)胎兒電子監(jiān)護(hù)胎心率監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)胎兒儲(chǔ)備能力NSTCST胎兒電子監(jiān)護(hù)FHR基線一過(guò)性FHR胎兒宮內(nèi)狀況和胎盤(pán)功能的評(píng)估——胎兒電子監(jiān)護(hù)28胎兒電子監(jiān)測(cè)——(1)胎心率的監(jiān)測(cè)①

胎心率基線：無(wú)胎動(dòng)、無(wú)子宮收縮影響時(shí)，10分鐘以上的胎心率平均值

心搏次數(shù)：心動(dòng)過(guò)速(FHR>160bpm),心動(dòng)過(guò)緩（FHR<110bpm)

FHR變異：指FHR有小的周期性波動(dòng)。

擺動(dòng)振幅：心率有一定的波動(dòng)，范圍正常為10-25bpm，

擺動(dòng)頻率：1分鐘內(nèi)波動(dòng)的次數(shù)，正常≥6次?；€擺動(dòng)表示胎兒有一定的儲(chǔ)備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。FHR基線變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲(chǔ)備能力的喪失。

29胎兒電子監(jiān)測(cè)——1）胎心率的監(jiān)測(cè)一過(guò)性胎心率變化

加速:是指子宮收縮后胎心率基線暫時(shí)增加15bpm以上，持續(xù)>15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn)

減速:是指隨宮縮出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢，可分為3種：早期減速變異減速晚期減速30早期減速earlydeceleration

特點(diǎn)：⑴與宮縮同步<15秒⑵持續(xù)時(shí)間短恢復(fù)快⑶下降幅度小<50bpm

意義：胎頭受壓－腦血流下降31變異減速variabledeceleration

特點(diǎn)：⑴與宮縮關(guān)系不定⑵持續(xù)時(shí)間不一波型U、V、W⑶下降幅度大意義：臍帶因素→胎兒缺氧32晚期減速latedeceleration

特點(diǎn)：⑴最低點(diǎn)與宮縮高峰的時(shí)間差>30秒⑵持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)慢⑶下降幅度<50bpm

意義：胎盤(pán)功能不良--胎兒缺氧33

1.無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（Nonstresstest):

正常（反應(yīng)型）：持續(xù)監(jiān)護(hù)20分鐘至少有3次以上胎動(dòng)伴胎心率加速>l5bpm，持續(xù)時(shí)間>15秒;

異常（無(wú)反應(yīng)型）：胎動(dòng)數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況或胎動(dòng)時(shí)無(wú)胎心率加速2.縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）：縮宮素或乳頭刺激誘導(dǎo)宮縮，并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率的變化，了解胎盤(pán)于宮縮時(shí)一過(guò)性缺氧的負(fù)荷變化，測(cè)定胎兒的儲(chǔ)備能力。

診斷標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)，1999)

OCT陰性：無(wú)晚期減速和明顯的變異減速，提示胎盤(pán)功能良好，1周后重復(fù)本試驗(yàn)

OCT陽(yáng)性：超過(guò)50%宮縮有晚期減速。

可疑陽(yáng)性：有間隙的晚期減速或有明顯的變異減速

可疑的過(guò)度刺激：宮縮頻率＞1次/2分鐘，或每次宮縮持續(xù)時(shí)間＞90秒，且每次宮縮胎心均減速

試驗(yàn)不滿意：宮縮10分鐘＜3次，或產(chǎn)生不能解釋的結(jié)果。胎兒電子監(jiān)測(cè)——

2）預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力343）胎兒生物物理監(jiān)測(cè)—Manning評(píng)分10~8分無(wú)急慢性缺氧8~6分可能有急或慢性缺氧6~4分有急或慢性缺氧4~2分有急性缺氧伴慢性缺氧0分有急慢性缺氧35二：胎盤(pán)功能檢查1、胎動(dòng)：正常12小時(shí)﹥30次2、孕婦血尿中的雌三醇測(cè)定

24小時(shí)尿E3尿E3/肌酐（E/C）

正常＞15mg＞15

警戒10～15mg10～15

危險(xiǎn)＜10mg＜10

血清游離E3

：臨界值40nmol/L(11.53ng/ml)3、孕婦血清人胎盤(pán)生乳素測(cè)定:＜4mg/L或突然降低50%提示胎盤(pán)功能低下4、縮宮素激惹實(shí)驗(yàn)5、陰道脫落細(xì)胞檢查6、生物物理監(jiān)測(cè)36三：胎兒成熟度檢查胎齡BPH＞8.5cm胎兒體重=宮高cm×腹圍cm+200g卵磷脂/鞘磷脂比值,>2提示胎兒肺成熟。磷脂酰甘油羊水泡沫試驗(yàn)或震蕩試驗(yàn)兩管均有完整的泡沫環(huán)。肌酐值，≥176.8umol/L，腎成熟。膽紅素類物質(zhì)，△OD450＜0.02肝成熟。淀粉酶值：淀粉酶值≥450U/L(碘顯色法），提示胎兒唾液腺成熟羊水脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率：≥20%胎兒皮膚成熟。37四：胎兒先天畸形及遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷1、胎兒遺傳學(xué)檢查：早期取絨毛或妊娠中期（16-20周）染色體核型分析。2、胎兒影像學(xué)檢查：B超畸形篩查：無(wú)腦兒，脊柱裂及腦積水。3、測(cè)定羊水中AFP，診斷開(kāi)放性神經(jīng)管缺陷畸形。抽羊水測(cè)定酶診斷胎兒代謝缺陷病。4、羊膜腔內(nèi)胎兒造影，診斷胎兒體表畸形及泌尿系統(tǒng)，消化系統(tǒng)畸形。38第三節(jié)：孕期營(yíng)養(yǎng)(自學(xué))孕期營(yíng)養(yǎng)與胎兒生長(zhǎng)和智力發(fā)育有關(guān)，所需營(yíng)養(yǎng)必須高于非妊娠期。從妊娠到出生后2歲是通過(guò)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)預(yù)防成年慢性疾病的機(jī)遇窗口期。圍產(chǎn)期的營(yíng)養(yǎng)關(guān)系到一生的健康。早孕期體重共增長(zhǎng)1-2Kg，中晚期每周0.3-0.55Kg，總增長(zhǎng)10-12