2022年醫(yī)學專題-腹膜透析充分性_第1頁
2022年醫(yī)學專題-腹膜透析充分性_第2頁
2022年醫(yī)學專題-腹膜透析充分性_第3頁
2022年醫(yī)學專題-腹膜透析充分性_第4頁
2022年醫(yī)學專題-腹膜透析充分性_第5頁
已閱讀5頁,還剩64頁未讀, 繼續(xù)免費閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進行舉報或認領

文檔簡介

AnatomyofThePeritoneumTheliningoftheabdominalcavity?Twolayers:parietal(壁層)-linestheanteriorwallandundersurfaceofthediaphragm-20%oftotalSA;bloodsupplyfromabdominalwallvisceral(臟層)-coverstheabdominalorgans-80%oftotalSA;bloodsupplyfrommesentericaaandportalvvGokalR,TextbookofPD,pp.61-70第一頁,共七十二頁。AnatomyofThePeritoneumSize1.5–2m2;approximatesBSAHighlyVascularSemi-permeable/bi-directional“Lymphatic”drainagethroughdiaphragmaticstomata(腹膜(fùmó)孔)ContinuouswithFallopianTubes(輸卵管)infemalesItisimportanttobeawareofthecontinuityoftheperitonealcavitywiththeFallopiantubesasretrogrademenstruation(逆行(nìxíng)性月經(jīng))-whichmayoccurinanywomanbutgoes

undetected-willcausebloodydialysateandcreateconcerninthePDpatient.第二頁,共七十二頁。TransportProcessesinPeritoneal

DialysisOsmosis(滲透(shèntòu))-Movementofwaterfromanareaofhigherconcentration(lowersoluteconcentration)toanareaoflowerconcentration(highersoluteconcentration)Diffusion(擴散(kuòsàn))-Movementofsolute

fromanareaof

higherconcentrationtoanareaoflower

concentration第三頁,共七十二頁。ModelsofPeritonealTransport

ThethreeporemodelThepore-matrixmodelThedistributedmodelThesemodelsarenotmutuallyexclusive;rathertheyshouldbeviewedas

complementarytooneanother.第四頁,共七十二頁。TransportAcrossthePeritonealEndothelium:TheThreePoreModel?Largepores(100-200?)fewinnumber(3%ofSA)transportmacromoleculescleftsbetweenendothelialcells?Smallpores(40-60?)mostnumerous(95%ofSA)allowtransportofsmallsolutesandwaterpostulatedtobecleftsintheendothelium;havenotbeen

demonstratedanatomically

Based第五頁,共七十二頁。TransportAcrossthePeritonealEndothelium:TheThreePoreModel(續(xù))Ultrasmall(transcellular)pores(4-6?)manyinnumber(butonly2%ofSA)transportwateronly(Nasieving)DemonstratedtobeAQP1(水通道(tōngdào)蛋白)第六頁,共七十二頁。WaterTransportinAquaporin-1

KnockoutMiceYangetal.AJP276:C76,1999第七頁,共七十二頁。問題:如果反復在90分鐘放出腹透液,對病人電解質(zhì)會產(chǎn)生(chǎnshēng)什么影響?第八頁,共七十二頁。UltrafiltrationinPD:

ThePore-MatrixModel第九頁,共七十二頁。多糖(duōtánɡ)包被,細胞衣第十頁,共七十二頁。第十一頁,共七十二頁。EffectivePeritonealSurfaceAreaIncreased“effective”peritonealsurfaceareamay

occur:DuringperitonitisAfterprolongedexposuretohighglucose-containing

fluids這就是(jiùshì)為什么腹膜炎時和長期透析后“PET"高轉(zhuǎn)運的原因!第十二頁,共七十二頁。第十三頁,共七十二頁。第十四頁,共七十二頁。第十五頁,共七十二頁。第十六頁,共七十二頁。第十七頁,共七十二頁。第十八頁,共七十二頁。第十九頁,共七十二頁。第二十頁,共七十二頁。第二十一頁,共七十二頁。第二十二頁,共七十二頁。第二十三頁,共七十二頁。第二十四頁,共七十二頁。第二十五頁,共七十二頁。第二十六頁,共七十二頁。第二十七頁,共七十二頁。第二十八頁,共七十二頁。第二十九頁,共七十二頁。第三十頁,共七十二頁。第三十一頁,共七十二頁。第三十二頁,共七十二頁。Kt/V(HD)=‐ln(R‐.008xt)+(4‐3.5xR)x0.55UF/W第三十三頁,共七十二頁。Adequacyisaconcept,notanumber,andincludesmorethantheissueslistedabove.第三十四頁,共七十二頁。Funfact:UreawasdiscoveredbyHilaireRouellein1773.Itwasthefirstorganiccompoundtobeartificiallysynthesizedfrominorganicstartingmaterials,in1828byFriedrichWoehler.第三十五頁,共七十二頁。第三十六頁,共七十二頁。第三十七頁,共七十二頁。第三十八頁,共七十二頁。第三十九頁,共七十二頁。第四十頁,共七十二頁。殘腎GFR計算(jìsuàn)殘腎GFR=(腎尿素清除率+腎肌酐清除率)/2;腎尿素清除率(ml/min)=(尿尿素/血清(xuèqīng)尿素)×24h尿量/1440腎肌酐清除率(ml/min)=(尿肌酐/血清肌酐)×24h尿量/1440尿尿素和血尿素的單位為mmol/L,尿肌酐和血肌酐的單位為μmol/L,尿量單位為ml。第四十一頁,共七十二頁。Kt/V計算(jìsuàn)每周總Kt/V=(每日腹膜(fùmó)透析Kt/V+每日殘腎Kt/V)×每周透析天數(shù)男性成年:V=2.447-0.09516×年齡(niánlíng)(yr)+0.1704×身高(cm)+0.3362×體重(kg)女性成年:V=-2.097+0.1069×身高(cm)+0.2466×體重(kg)第四十二頁,共七十二頁。Ccr的計算(jìsuàn)總Ccr=殘腎Ccr+腹膜(fùmó)Ccr第四十三頁,共七十二頁。第四十四頁,共七十二頁。何謂(héwèi)“充分的”治療避免過量水負荷血壓控制良好保護殘存腎功能營養(yǎng)良好控制血磷酸堿平衡糾正貧血(pínxuè)清除足夠的尿毒癥毒素-沒有尿毒癥相關癥狀第四十五頁,共七十二頁。However,HongKongDatasuggest…46LoWK,etal,PDI1996;16:S163-166Withausualprescriptionof3x2liters,patientssurvivalwasexcellent;Evenaccountingforbodysizei.e.useKt/V,atlowerdoseofdialysis,resultsweresuperior*第四十六頁,共七十二頁。ADEMEX:TreatmentCharacteristics

EffectsofIntervention47Paniaguaetal.JASN2002;

13(5):1307-20第四十七頁,共七十二頁。ADEMEX:PrimaryOutcome

48Paniaguaetal.JASN2002;

13(5):1307-20第四十八頁,共七十二頁。PreservationofRRFprovidesasurvivaladvantageinPDpatientsIncrementinurineexcretedper24hAssociatedreductioninrelativeriskofdeathCANUSAstudy250ml

36%Bargman,etal.JASN2001;12:2158-2162AreanalysisoftheCANUSAStudy第四十九頁,共七十二頁。K/DOQI2006Kt/Vurea>1.7foralltypesofPDNoCreatinineClearanceTargetContinuousTherapy(middlemoleculeclearance)ISPD2006Kt/Vurea>1.7forCAPDandAPDCreatinineClearance>45L/wkforAPDContinuousTherapy(middlemoleculeclearance)

ChinaPDPracticeGuidelines-中華(Zhōnghuá)腎臟病雜志2006;22(8):513-516

-KtVurea≥1.5-1.7

CreatinineClearance≥40-50L/wkContinuousTherapyforanurics透析充分性的推薦(tuījiàn)

PDAdequacyTargets第五十頁,共七十二頁。

Kt/V與CrCl的差異(chāyì)kt/V以V或尿素分布容積來校正,CrCl以BSA來校正通常kt/V1.7相當于每周CrCl50升但是兩者常常并不匹配,甚至(shènzhì)出現(xiàn)很明顯的差異原因很多第五十一頁,共七十二頁。Kt/V與CrCl的差異(chāyì)殘余腎功能--對肌酐清除率的影響比對尿素(niàosù)清除率的影響大-小管分泌與小管重吸收轉(zhuǎn)運特性--低轉(zhuǎn)運的病人肌酐清除率明顯低于尿素清除率,轉(zhuǎn)運狀態(tài)對肌酐清除率的影響大第五十二頁,共七十二頁。Kt/V與CrCl的差異(chāyì)(續(xù))短時留腹方案(如APD)-白天干腹APD的肌酐清除率相對(xiāngduì)低于尿素清除率-平衡時間短對肌酐清除影響更大身體體積的增加使V的增加多于BSA的增加,因而Kt/V的減少比肌酐清除率的減少明顯第五十三頁,共七十二頁。常用(chánɡyònɡ)透析方式持續(xù)性不臥床(wòchuánɡ)腹膜透析(CAPD)持續(xù)循環(huán)式腹膜透析(CCPD)間歇性腹膜透析(IPD)第五十四頁,共七十二頁。

經(jīng)驗(jīngyàn)處方根據(jù)患者體型(tǐxíng)、殘腎功能狀況2升袋裝透析液每日交換3-5次24小時,一周七天持續(xù)透析第五十五頁,共七十二頁。第五十六頁,共七十二頁。決定腹膜清除率的重要(zhòngyào)因素腹膜轉(zhuǎn)運特性(tèxìng)總灌入量總超濾量腹透液留置時間個體因素(體形、性別、年齡)第五十七頁,共七十二頁。如何提高(tígāo)PD中的腹膜清除率

最大限度延長PD時間(如保持濕腹)最大限度增加濃度梯度增加交換次數(shù)(如APD)增加透析液量(如2.5L和3L)最大限度增加有效腹膜表面積增大透析量(如2.5

L和3

L)血管活性物質(zhì)?最大限度增加液體(yètǐ)清除量最大限度增加超濾量盡量減少液體吸收?第五十八頁,共七十二頁。增加(zēngjiā)留腹液量提高清除率的最有效的方法彌散(mísàn)梯度保持較久,腹膜有效面積增加2L的溶質(zhì)水平達到平衡時間比1.5L輕度延長腹內(nèi)壓力的增加為限制因素—

機械副作用第五十九頁,共七十二頁。增加交換(jiāohuàn)的次數(shù)可以同時增加溶質(zhì)清除(劑量增加)和水分清除能力(留腹時間縮短)由于留腹時間縮短,限制了溶質(zhì)達到平衡的時間,效能可能(kěnéng)較低患者順應性下降、費用上升第六十頁,共七十二頁。提高(tígāo)透析液張力增加超濾量,繼而提高(tígāo)清除率長期高糖透析液應用注意隨訪高血糖、高血脂、體重及腹膜功能不是提高溶質(zhì)清除的最佳選擇第六十一頁,共七十二頁。PD病人的小分子溶質(zhì)(róngzhì)清除情況清除率是指單位時間內(nèi)有多少(毫升)血漿中的某種溶質(zhì)被清除腹透時它是腹膜清除率和殘腎清除率的總和腹膜清除率=溶質(zhì)彌散量+溶質(zhì)超濾量-液體(yètǐ)吸收量,因此在腹透液留腹期間是變化的每日腹膜清除率=每日透析液引流量×當日溶質(zhì)D/P比值第六十二頁,共七十二頁。PD病人的小分子(fēnzǐ)溶質(zhì)清除情況PD時殘腎清除率比HD時更重要,因為PD時殘腎清除率占總清除率的比例更大,而且這種情況持續(xù)很長時間PD清除率根據(jù)病人的體積大小進行校正總體水量(V)校正尿素清除率1.73m體表面積(BSA)校正肌酐清除率V和BSA通常根據(jù)體重、身高、性別等因素用公式進行估計PD清除率通常每天測定(cèdìng),但用每周表示第六十三頁,共七十二頁。腹膜(fùmó)透析中鈉的清除鈉濃度血清:135-145mEq/L透析液

:132mEq/L鈉清除依賴濃度梯度的彌散作用超濾伴隨(bànsuí)的對流轉(zhuǎn)運鈉篩水分轉(zhuǎn)運:小孔和水孔蛋白鈉的轉(zhuǎn)運:小孔第六十四頁,共七十二頁。留腹期間(qījiān)總鈉清除(鈉篩現(xiàn)象)在留腹初期,因為水分的清除超過鈉的清除,透析液中鈉的濃度(nóngdù)逐漸降低留腹晚期,隨著超濾減少和彌散梯度增加,鈉的彌散清除逐漸增加因此,留腹后期,血清鈉下降而透析液鈉增加1.5%葡萄糖

x4hrs清除

<5mEqNa4.25%葡萄糖x4hrs清除鈉70mEq

第六十五頁,共七十二頁。0100200300400500115120125130135140

7.5%D

3.86%G

1.36%GDialysatesodium,

mmol/liter透析液鈉濃度(nóngdù)

Time,min

時間(shíjiān),分計算機模擬(mónǐ)透析液鈉濃度的模式RippeandLevin.KidneyInt57(6):2546-56,2000第六十六頁,共七十二頁。不同透析液中透析液/血漿(D/P)鈉平衡(pínghéng)曲線060120180240300360Time,min0.800.850.900.951.00D/PSodiumHeimbürgeretal.NephrolDialTransplant9:47-59,1

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預覽,若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論