寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷講課教案課件

寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別(jiànbié)診斷第一頁(yè)，共77頁(yè)。寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別(jiànbié)診斷第一頁(yè)，共77第二頁(yè)，共77頁(yè)。第二頁(yè)，共77頁(yè)。WCT的分類(fēnlèi)1、竇性心動(dòng)過(guò)速2、室上速3、房撲4、房顫5、室性心動(dòng)過(guò)速RBBBLBBB室內(nèi)(shìnèi)阻滯差傳顯性預(yù)激合并(hébìng)以上各種心律失常之病因、臨床表現(xiàn)、處理原則、預(yù)后迥然不同，故鑒別診斷至關(guān)重要。室上性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速鑒別第三頁(yè)，共77頁(yè)。WCT的分類(fēnlèi)1、竇性心動(dòng)過(guò)速RBBB合并(寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的分類(fēnlèi)6.起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速（pacemakermediatedtachycardia，PMT）典型的PMT是指發(fā)生在雙腔起搏系統(tǒng)(xìtǒng)中的環(huán)形運(yùn)動(dòng)心動(dòng)過(guò)速；廣義的PMT還包括起搏器的頻率奔放。第四頁(yè)，共77頁(yè)。寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的分類(fēnlèi)6.起搏器介導(dǎo)性無(wú)WCT中80％為VT概念。任何(rènhé)WCT在無(wú)依椐表明由其它機(jī)制所致前，均初步擬診為室速（醫(yī)師對(duì)WCT進(jìn)行鑒別時(shí)VT的診斷率僅32％）常見(jiàn)(chánɡjiàn)的誤區(qū)第五頁(yè)，共77頁(yè)。無(wú)WCT中80％為VT概念。常見(jiàn)(chánɡjiàn)易根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)做出VT判斷臨床上VT時(shí)血流動(dòng)力學(xué)常常是穩(wěn)定的，患者可無(wú)明顯癥狀。心動(dòng)過(guò)速對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響的主要因素更多與心率、血壓、基礎(chǔ)心臟程度(chéngdù)、左心室功能相關(guān)，而與是否為室速關(guān)系不大。此外SVT時(shí)出現(xiàn)暈厥亦非少見(jiàn)。常見(jiàn)(chánɡjiàn)的誤區(qū)第六頁(yè)，共77頁(yè)。易根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)做出VT判斷常見(jiàn)(chánɡjiàn)的過(guò)分關(guān)注室房分離這些指標(biāo)(特異性強(qiáng)而敏感性差)。文獻(xiàn)報(bào)道僅50%的VT有室房分離，而心電圖僅可識(shí)別其中一半，其余一半需用食管導(dǎo)聯(lián)方可顯示。當(dāng)心率﹥160bpm，要確定P波存在與否很困難。心室(xīnshì)奪獲或室性融合波出現(xiàn)率亦不高。常見(jiàn)(chánɡjiàn)的誤區(qū)第七頁(yè)，共77頁(yè)。常見(jiàn)(chánɡjiàn)的誤區(qū)第七頁(yè)，共77頁(yè)。病史(bìnɡshǐ)的價(jià)值首先明確有無(wú)器質(zhì)性心臟病合并MI、擴(kuò)心病、HF時(shí)高度懷疑VTMI+WCT，98％可能(kěnéng)VT先MI,后WCT,幾乎100％VTAAD對(duì)QRS寬度的影響心動(dòng)過(guò)速頻率愈快,AAD減慢傳導(dǎo)作用愈強(qiáng)病史愈長(zhǎng)(>3年)，SVT可能(kěnéng)性愈大第八頁(yè)，共77頁(yè)。病史(bìnɡshǐ)的價(jià)值首先明確有無(wú)器質(zhì)性心臟病第八頁(yè)尋找室房分離的體征頸靜脈“炮A波”S1強(qiáng)弱不等逐次心搏間的收縮壓不等心電監(jiān)測(cè)下行增加迷走張力動(dòng)作心動(dòng)過(guò)速突然終止(zhōngzhǐ)，室上速？顯現(xiàn)VT的室房傳導(dǎo)顯露房撲/房顫150BPM的心率常為心房撲動(dòng)伴2:l傳導(dǎo)，預(yù)激并發(fā)房顫者心率常超過(guò)200BPM。體檢(tǐjiǎn)的重點(diǎn)第九頁(yè)，共77頁(yè)。尋找室房分離的體征體檢(tǐjiǎn)的重點(diǎn)第九頁(yè)，共77頁(yè)心律(xīnlǜ)的特征：室房分離心室?jiàn)Z獲室性融合波QRS波圖形的特征QRS波寬度額面電軸分析胸導(dǎo)聯(lián)波形分析心電圖的一般性分析(fēnxī)第十頁(yè)，共77頁(yè)。心律(xīnlǜ)的特征：心電圖的一般性分析(fēnxī)室房分離/心室?jiàn)Z獲/室性融合波均高度提示室速描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖，長(zhǎng)條記錄最易顯露P波導(dǎo)聯(lián)(V1/下壁導(dǎo)聯(lián))ECGST-T形態(tài)的不規(guī)整提示室房分離心室?jiàn)Z獲和室性融合波發(fā)生條件：室速頻率較慢，心室率＜140BPM室速無(wú)室房逆?zhèn)鞣渴医Y(jié)功能(gōngnéng)正常心電圖的一般性分析(fēnxī)第十一頁(yè)，共77頁(yè)。室房分離/心室?jiàn)Z獲/室性融合波均高度提示室速心電圖的一般性分心電圖長(zhǎng)條記錄(jìlù)有助發(fā)現(xiàn)VA分離

第十二頁(yè)，共77頁(yè)。心電圖長(zhǎng)條記錄(jìlù)有助發(fā)現(xiàn)VA分離第十二頁(yè)，共77室房分離(fēnlí)的間接征象：ST-T不規(guī)整

第十三頁(yè)，共77頁(yè)。室房分離(fēnlí)的間接征象：ST-T不規(guī)整第十三頁(yè)，室房分離(fēnlí)aVF導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)(kějiàn)清晰的P波，呈室房分離第十四頁(yè)，共77頁(yè)。室房分離(fēnlí)aVF導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)(kějiàn)清晰的P第十五頁(yè)，共77頁(yè)。第十五頁(yè)，共77頁(yè)。室速時(shí)的心室(xīnshì)奪獲和融合波

V1EFCVT(E)融和(rónɡhé)波(F)奪獲(C)第十六頁(yè)，共77頁(yè)。室速時(shí)的心室(xīnshì)奪獲和融合波V1EFCVT室速時(shí)的心室(xīnshì)奪獲和融合波

CFC第十七頁(yè)，共77頁(yè)。室速時(shí)的心室(xīnshì)奪獲和融合波CFC第十七頁(yè)，第十八頁(yè)，共77頁(yè)。第十八頁(yè)，共77頁(yè)。第十九頁(yè)，共77頁(yè)。第十九頁(yè)，共77頁(yè)。QRS寬度：愈寬，VT可能性愈大。RBBB型>140ms、LBBB型>160ms，85％為室速，尤竇律QRS波正常時(shí)，但應(yīng)注意室上速伴左側(cè)旁道前傳，心室肥厚(féihòu)等，>140ms差傳少見(jiàn)。QRS波寬度的診斷(zhěnduàn)意義第二十頁(yè)，共77頁(yè)。QRS波寬度的診斷(zhěnduàn)意義第二十頁(yè)，共77頁(yè)應(yīng)用(yìngyòng)這一標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)注意少數(shù)情況時(shí)，室速的QRS波增寬不明顯，如特發(fā)性室速，束支折返(shéfǎn)性室速、分支性室速（120～140ms）。需結(jié)合病史排除抗心律失常藥物或其他藥物對(duì)QRS波寬度的影響。QRS波越寬，需提示為室速，當(dāng)＞0.20秒時(shí)，幾乎可以肯定為室速。對(duì)同一個(gè)患者的多次心動(dòng)過(guò)速發(fā)作的心電圖，都是寬QRS波時(shí)，提示室速，如果有寬有窄，幾乎可以排除室速。第二十一頁(yè)，共77頁(yè)。應(yīng)用(yìngyòng)這一標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)注意少數(shù)情況時(shí)，室速的Q無(wú)人區(qū)電軸（noman’sland）當(dāng)QRS波的額面平均電軸位于-90°～-180°區(qū)域（西北(xīběi)象限電軸、極度左偏或右偏電軸）心室除極的方向與正常心室除極的方向完全相反額面(émiàn)電軸第二十二頁(yè)，共77頁(yè)。無(wú)人區(qū)電軸（noman’sland）額面(émiàn)無(wú)人區(qū)電軸的意義(yìyì)竇性心律:95％屬于病理性改變5％屬于生理性變異（又稱SⅠSⅡSⅢ綜合征）

WCT:10％的室速具有無(wú)人區(qū)電軸無(wú)人區(qū)電軸診斷(zhěnduàn)VT的特異性幾乎100%

第二十三頁(yè)，共77頁(yè)。無(wú)人區(qū)電軸的意義(yìyì)竇性心律:95％屬于病理性心電軸極度(jídù)右偏－幾乎肯定為VT第二十四頁(yè)，共77頁(yè)。心電軸極度(jídù)右偏－幾乎肯定為VT第二十四頁(yè)，共77胸導(dǎo)聯(lián)波形(bōxínɡ)分析胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性V1和V6的QRS波形態(tài)(xíngtài)第二十五頁(yè)，共77頁(yè)。胸導(dǎo)聯(lián)波形(bōxínɡ)分析胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性第二十胸前QRS導(dǎo)聯(lián)同向性高度(gāodù)提示VT約占室速心電圖的20％，而且負(fù)向同性與正向同性發(fā)生率幾乎相同，各占10％，其對(duì)室速的診斷敏感性較低，但診斷的特異性較高，約為90％。如果是負(fù)向同向性，一般可以肯定為室速。如果是正向同向性，絕大多數(shù)為室速，少部分為室上速伴左側(cè)旁路前傳，但這部分患者竇性心律時(shí)常常可以見(jiàn)到預(yù)激的圖形。心電圖的一般性分析(fēnxī)第二十六頁(yè)，共77頁(yè)。胸前QRS導(dǎo)聯(lián)同向性高度(gāodù)提示VT心電圖的一般性胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性第二十七頁(yè)，共77頁(yè)。胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性第二十七頁(yè)，共77頁(yè)。胸前導(dǎo)聯(lián)QRS負(fù)向同向性:幾乎(jīhū)完全VT

第二十八頁(yè)，共77頁(yè)。胸前導(dǎo)聯(lián)QRS負(fù)向同向性:幾乎(jīhū)完全VT胸前導(dǎo)聯(lián)QRS正向(zhènɡxiànɡ)同向性:絕大多數(shù)VT第二十九頁(yè)，共77頁(yè)。胸前導(dǎo)聯(lián)QRS正向(zhènɡxiànɡ)同向性:絕大多數(shù)胸前導(dǎo)聯(lián)QRS正向(zhènɡxiànɡ)同向性:少數(shù)是SVT第三十頁(yè)，共77頁(yè)。胸前導(dǎo)聯(lián)QRS正向(zhènɡxiànɡ)同向性:少數(shù)是SV1和V6的QRS波形態(tài)

左室室速圖形(túxíng)（V1主波向上）第三十一頁(yè)，共77頁(yè)。V1和V6的QRS波形態(tài)

左室室速圖形(túxíng)（V1右室室速圖形(túxíng)（V1主波向下）第三十二頁(yè)，共77頁(yè)。右室室速圖形(túxíng)（V1主波向下）第三十二頁(yè)，共7第三十三頁(yè)，共77頁(yè)。第三十三頁(yè)，共77頁(yè)。第三十四頁(yè)，共77頁(yè)。第三十四頁(yè)，共77頁(yè)。RBBB型寬QRS心動(dòng)過(guò)速提示(tíshì)VT的特征

第三十五頁(yè)，共77頁(yè)。RBBB型寬QRS心動(dòng)過(guò)速提示(tíshì)VT的特征LBBB型寬QRS心動(dòng)過(guò)速提示(tíshì)VT的特征

第三十六頁(yè)，共77頁(yè)。LBBB型寬QRS心動(dòng)過(guò)速提示(tíshì)VT的特征預(yù)激合并(hébìng)房顫的特征性表現(xiàn)

心室(xīnshì)率極快（>220bpm）QRS更寬（>140ms）絕對(duì)不整（亂）第三十七頁(yè)，共77頁(yè)。預(yù)激合并(hébìng)房顫的特征性表現(xiàn)第三十七房顫伴旁路(pánɡlù)前傳

第三十八頁(yè)，共77頁(yè)。房顫伴旁路(pánɡlù)前傳第三十八(一)

Wellens流程(liúchéng)（1978年）QRS時(shí)限>140ms電軸左偏超過(guò)－30°室房分離與室性?shī)Z獲V1呈RS或RSr′（兔耳型），V6呈rS或QS型，R/S<1。室上性心動(dòng)過(guò)速伴心室內(nèi)(shìnèi)差異性傳導(dǎo)：QRS時(shí)間<140ms，V1呈rSR′型。注：(1)用于左室室速的診斷(2)不適用于室上性心動(dòng)過(guò)速伴預(yù)激綜合征。第三十九頁(yè)，共77頁(yè)。(一)

Wellens流程(liúchéng)（1978(二)

Kindwall流程(liúchéng)(1988年)V1或V2導(dǎo)聯(lián)r波≥30ms，這是室性激動(dòng)在心肌內(nèi)傳導(dǎo)緩慢之故。V1或V2導(dǎo)聯(lián)S波下降支出現(xiàn)切跡。V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS波群起點(diǎn)到S波最低點(diǎn)的間距RS>60ms。V6有Q波。QRS波時(shí)限≥160ms注：用于右室室速的診斷（左束支樣寬QRS波）四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中每一項(xiàng)對(duì)診斷VT都有極高的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，但具有顯著減慢心室內(nèi)(shìnèi)傳導(dǎo)藥物如Ic類或胺碘酮等抗心律失常藥物也有延長(zhǎng)心室內(nèi)(shìnèi)傳導(dǎo)時(shí)間，故在參照上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)需排除藥物所致的影響。第四十頁(yè)，共77頁(yè)。(二)

Kindwall流程(liúchéng)(1988年(三)

Griffith流程(liúchéng)（1991年）提示室速的變量：心梗病史、aVF和胸導(dǎo)聯(lián)的QRS波形、心動(dòng)過(guò)速時(shí)額面電軸較竇性偏移超過(guò)40度。aVF導(dǎo)聯(lián)特征：RBBB時(shí)呈QS或主波向下，LBBB時(shí)呈QS或qR型診斷為VT；QRS呈不典型(diǎnxíng)BBB圖型時(shí)診斷為VT，以上均陰性診斷為SVT。如果一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)符合可能為室速，如果3到4個(gè)符合則基本肯定為室速。第四十一頁(yè)，共77頁(yè)。(三)

Griffith流程(liúchéng)（1991年Griffith所定義(dìngyì)的典型BBB診斷標(biāo)準(zhǔn)V1導(dǎo)聯(lián)V6導(dǎo)聯(lián)RBBBrsR′(R＞r)Rs型，R＞S；Q波時(shí)限＜40ms，振幅＜0.2mVLBBBrS或QS型；r或Q波起點(diǎn)至S波最低點(diǎn)＜70ms；R型，無(wú)Q波第四十二頁(yè)，共77頁(yè)。Griffith所定義(dìngyì)的典型BBB診斷標(biāo)準(zhǔn)V(四)

Brugada流程(liúchéng)（1991年）4步流程胸前導(dǎo)聯(lián)無(wú)RS型QRS波RS間期＞100ms房室分離具有室速Q(mào)RS波的特征（與SVT伴差傳相鑒別(jiànbié)）Brugada法或Griffith法均不適合于與WPW-SVT、雙分支阻滯的SVT、部分特發(fā)性室速的鑒別(jiànbié)，尤其對(duì)QRS呈LBBB型的特發(fā)性VT易誤診為SVT。3步流程V4~V6導(dǎo)聯(lián)以負(fù)向波為主V4~V6導(dǎo)聯(lián)有qR波房室(fánɡshì)分離（與預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速相鑒別）第四十三頁(yè)，共77頁(yè)。(四)

Brugada流程(liúchéng)（1991年第四十四頁(yè)，共77頁(yè)。第四十四頁(yè)，共77頁(yè)。依Brugada流程(liúchéng)診斷VT

第四十五頁(yè)，共77頁(yè)。依Brugada流程(liúchéng)診斷VT依Brugada流程(liúchéng)診斷SVT伴差傳

第四十六頁(yè)，共77頁(yè)。依Brugada流程(liúchéng)診斷SVT伴差傳依Brugada流程(liúchéng)診斷SVT伴差傳

第四十七頁(yè)，共77頁(yè)。依Brugada流程(liúchéng)診斷SVT伴差傳SVT合并(hébìng)LBBB

第四十八頁(yè)，共77頁(yè)。SVT合并(hébìng)LBBB第四十八請(qǐng)根據(jù)(gēnjù)Brugada流程圖做出診斷：VT第四十九頁(yè)，共77頁(yè)。請(qǐng)根據(jù)(gēnjù)Brugada流程圖做出診斷：VT第四十請(qǐng)根據(jù)(gēnjù)Brugada流程圖做出診斷：SVT伴差傳第五十頁(yè)，共77頁(yè)。請(qǐng)根據(jù)(gēnjù)Brugada流程圖做出診斷：SVT伴差請(qǐng)根據(jù)(gēnjù)Brugada流程圖做出診斷：VT第五十一頁(yè)，共77頁(yè)。請(qǐng)根據(jù)(gēnjù)Brugada流程圖做出診斷：VT第五十(五)

Vereckei流程(liúchéng)（2007年）室房分離aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)起始(qǐshǐ)R波QRS波形態(tài)無(wú)束支或分支阻滯形態(tài)Vi/Vt≤1第五十二頁(yè)，共77頁(yè)。(五)

Vereckei流程(liúchéng)（2007年第五十三頁(yè)，共77頁(yè)。第五十三頁(yè)，共77頁(yè)。Vi代表心室初始除極Vt代表心室終末除極室上速伴束支阻滯心室的初始初極在希浦系統(tǒng)，除極速度快，Vi值大；終末除極在心室肌間，除極速度慢，Vt值小，Vi/Vt>1室速

心室的初始初極在心室肌間，除極速度慢，Vi值?。唤K末除極在希浦系統(tǒng)，除極速度快，Vt值大，Vi/Vt<1Vi/Vt診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)的原理第五十四頁(yè)，共77頁(yè)。Vi代表心室初始除極Vi/Vt診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)的

從城市到農(nóng)村先快后慢先陡后緩先快后慢第五十五頁(yè)，共77頁(yè)。從城市到農(nóng)村先快后慢第五十五頁(yè)，共77頁(yè)。先慢后快第五十六頁(yè)，共77頁(yè)。先慢后快第五十六頁(yè)，共77頁(yè)。如何(rúhé)計(jì)算Vi/Vt多導(dǎo)聯(lián)同步記錄心電圖要測(cè)量Vi、Vt值必須選擇心室激動(dòng)QRS波群起點(diǎn)(qǐdiǎn)與終點(diǎn)清晰可認(rèn)的導(dǎo)聯(lián)。選擇QRS波呈雙相或多相波的導(dǎo)聯(lián),其R波要高,S波又深的導(dǎo)聯(lián)。以選擇胸導(dǎo)為主,多選用V3導(dǎo)聯(lián),次之為V5,再次之為V2。個(gè)別也可選用肢體導(dǎo)聯(lián)Vi和Vt值取絕對(duì)值,不分正負(fù)第五十七頁(yè)，共77頁(yè)。如何(rúhé)計(jì)算Vi/Vt多導(dǎo)聯(lián)同步記錄心電圖第五十七頁(yè)第五十八頁(yè)，共77頁(yè)。第五十八頁(yè)，共77頁(yè)。第五十九頁(yè)，共77頁(yè)。第五十九頁(yè)，共77頁(yè)。第六十頁(yè)，共77頁(yè)。第六十頁(yè)，共77頁(yè)。(五)

Vereckei流程(liúchéng)（2007年）局限性：不能識(shí)別束支折返性室速、分支型室速、旁道前傳性室速，因?yàn)樯鲜鲂膭?dòng)過(guò)速可出現(xiàn)起始向上的向量。Vi/Vt不適用于:局部(júbù)心肌梗死如前室間隔梗死伴室上速時(shí),梗死心肌傳導(dǎo)速度慢使Vi值病理性減小,Vt值增大;QRS波起點(diǎn)和終點(diǎn)難以辨認(rèn);分支型室速伴窄QRS波;折返環(huán)路靠近希浦系。第六十一頁(yè)，共77頁(yè)。(五)

Vereckei流程(liúchéng)（2007年(六）aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷(zhěnduàn)的4步流程(2008年）第六十二頁(yè)，共77頁(yè)。(六）aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷(zhěnduàn)的4步流程(200Vereckei,etal.EHJ2007;28,589–600第六十三頁(yè)，共77頁(yè)。Vereckei,etal.EHJ2007;28,第一步QRS波起始(qǐshǐ)波為R波第六十四頁(yè)，共77頁(yè)。第一步QRS波起始(qǐshǐ)波為R波第六十四頁(yè)，共7臨床評(píng)價(jià)482例：146例QRS起始(qǐshǐ)波R波，144例VT,2例SVT。檢出室速的敏感性38.9%，特異性98.2%，正確診斷率98.6%。第一步QRS波起始(qǐshǐ)波為R波第六十五頁(yè)，共77頁(yè)。臨床評(píng)價(jià)第一步QRS波起始(qǐshǐ)波為R波第六十五第二步：QRS波起始(qǐshǐ)r或q波＞40ms第六十六頁(yè)，共77頁(yè)。第二步：QRS波起始(qǐshǐ)r或q波＞40ms第六十臨床評(píng)價(jià)336例：符合(fúhé)QRS波起始r或q波＞40ms標(biāo)準(zhǔn)74例，65例VT，9例SVT。檢出室速的敏感性38.8%，特異性91.8%，正確診斷率87.8%。第二步：QRS波起始(qǐshǐ)r或q波＞40ms第六十七頁(yè)，共77頁(yè)。臨床評(píng)價(jià)第二步：QRS波起始(qǐshǐ)r或q波＞40m第三步：QRS波起始(qǐshǐ)部有頓挫第六十八頁(yè)，共77頁(yè)。第三步：QRS波起始(qǐshǐ)部有頓挫第六十八頁(yè)，共7臨床評(píng)價(jià)262例：37例QRS波起始部有頓挫(dùncuò)，32例VT，5例SVT。檢出室速的敏感性19.9%，特異性95%，正確診斷率86.5%。第三步：QRS波起始(qǐshǐ)部有頓挫第六十九頁(yè)，共77頁(yè)。臨床評(píng)價(jià)第三步：QRS波起始(qǐshǐ)部有頓挫第六十九第四步：Vi/Vt≤1第七十頁(yè)，共77頁(yè)。第四步：Vi/Vt≤1第七十頁(yè)，共77頁(yè)。第四步：Vi/Vt≤1第七十一頁(yè)，共77頁(yè)。第四步：Vi/Vt≤1第七十一頁(yè)，共77頁(yè)。臨床評(píng)價(jià)(píngjià)225例：129例Vi/Vt≤1，117例VT，12例SVT；96例Vi/Vt＞1，84例SVT，12例VT。檢出室速的敏感性90.7%，特異性95%，正確診斷率89.3%第四步：Vi/Vt≤1第七十二頁(yè)，共77頁(yè)。臨床評(píng)價(jià)(píngjià)第四步：Vi/Vt≤1第七十二頁(yè)，存在(cúnzài)問(wèn)題Vi/Vt的局限性盲區(qū)（aVR低電壓）預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速(六）aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷(zhěnduàn)的4步流程優(yōu)勢(shì)診斷正確性高（91.5%）優(yōu)于Brugada法（85.5%）簡(jiǎn)單(jiǎndān)省時(shí)好記，適合急診應(yīng)用第七十三頁(yè)，共77頁(yè)。存在(cúnzài)問(wèn)題(六）aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷(zhěnd室速！1.aVR導(dǎo)聯(lián)起始寬q①aVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程第七十四頁(yè)，共77頁(yè)。室速！1.aVR導(dǎo)聯(lián)①aVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程第七十四頁(yè)，共小結(jié)鑒別上綜合(zōnghé)病史、臨床表現(xiàn)認(rèn)真分析ECG特征室房分離胸前導(dǎo)聯(lián)負(fù)向同向性aVR，Vi/Vt必要時(shí)食道電生理或心內(nèi)電生理第七十五頁(yè)，共77頁(yè)。小結(jié)鑒別上綜合(zōnghé)病史、臨床表現(xiàn)第七十五頁(yè)，Thanks

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謝謝(xièxie)！第七十六頁(yè)，共77頁(yè)。ThanksThanksThanksThanks謝謝(此課件下載可自行(zìxíng)編輯修改，僅供參考！

感謝您的支持，我們努力做得更好！謝謝第七十七頁(yè)，共77頁(yè)。此課件下載可自行(zìxíng)編輯修改，僅供參考！

感謝您寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別(jiànbié)診斷第一頁(yè)，共77頁(yè)。寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別(jiànbié)診斷第一頁(yè)，共77第二頁(yè)，共77頁(yè)。第二頁(yè)，共77頁(yè)。WCT的分類(fēnlèi)1、竇性心動(dòng)過(guò)速2、室上速3、房撲4、房顫5、室性心動(dòng)過(guò)速RBBBLBBB室內(nèi)(shìnèi)阻滯差傳顯性預(yù)激合并(hébìng)以上各種心律失常之病因、臨床表現(xiàn)、處理原則、預(yù)后迥然不同，故鑒別診斷至關(guān)重要。室上性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速鑒別第三頁(yè)，共77頁(yè)。WCT的分類(fēnlèi)1、竇性心動(dòng)過(guò)速RBBB合并(寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的分類(fēnlèi)6.起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速（pacemakermediatedtachycardia，PMT）典型的PMT是指發(fā)生在雙腔起搏系統(tǒng)(xìtǒng)中的環(huán)形運(yùn)動(dòng)心動(dòng)過(guò)速；廣義的PMT還包括起搏器的頻率奔放。第四頁(yè)，共77頁(yè)。寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的分類(fēnlèi)6.起搏器介導(dǎo)性無(wú)WCT中80％為VT概念。任何(rènhé)WCT在無(wú)依椐表明由其它機(jī)制所致前，均初步擬診為室速（醫(yī)師對(duì)WCT進(jìn)行鑒別時(shí)VT的診斷率僅32％）常見(jiàn)(chánɡjiàn)的誤區(qū)第五頁(yè)，共77頁(yè)。無(wú)WCT中80％為VT概念。常見(jiàn)(chánɡjiàn)易根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)做出VT判斷臨床上VT時(shí)血流動(dòng)力學(xué)常常是穩(wěn)定的，患者可無(wú)明顯癥狀。心動(dòng)過(guò)速對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響的主要因素更多與心率、血壓、基礎(chǔ)心臟程度(chéngdù)、左心室功能相關(guān)，而與是否為室速關(guān)系不大。此外SVT時(shí)出現(xiàn)暈厥亦非少見(jiàn)。常見(jiàn)(chánɡjiàn)的誤區(qū)第六頁(yè)，共77頁(yè)。易根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)做出VT判斷常見(jiàn)(chánɡjiàn)的過(guò)分關(guān)注室房分離這些指標(biāo)(特異性強(qiáng)而敏感性差)。文獻(xiàn)報(bào)道僅50%的VT有室房分離，而心電圖僅可識(shí)別其中一半，其余一半需用食管導(dǎo)聯(lián)方可顯示。當(dāng)心率﹥160bpm，要確定P波存在與否很困難。心室(xīnshì)奪獲或室性融合波出現(xiàn)率亦不高。常見(jiàn)(chánɡjiàn)的誤區(qū)第七頁(yè)，共77頁(yè)。常見(jiàn)(chánɡjiàn)的誤區(qū)第七頁(yè)，共77頁(yè)。病史(bìnɡshǐ)的價(jià)值首先明確有無(wú)器質(zhì)性心臟病合并MI、擴(kuò)心病、HF時(shí)高度懷疑VTMI+WCT，98％可能(kěnéng)VT先MI,后WCT,幾乎100％VTAAD對(duì)QRS寬度的影響心動(dòng)過(guò)速頻率愈快,AAD減慢傳導(dǎo)作用愈強(qiáng)病史愈長(zhǎng)(>3年)，SVT可能(kěnéng)性愈大第八頁(yè)，共77頁(yè)。病史(bìnɡshǐ)的價(jià)值首先明確有無(wú)器質(zhì)性心臟病第八頁(yè)尋找室房分離的體征頸靜脈“炮A波”S1強(qiáng)弱不等逐次心搏間的收縮壓不等心電監(jiān)測(cè)下行增加迷走張力動(dòng)作心動(dòng)過(guò)速突然終止(zhōngzhǐ)，室上速？顯現(xiàn)VT的室房傳導(dǎo)顯露房撲/房顫150BPM的心率常為心房撲動(dòng)伴2:l傳導(dǎo)，預(yù)激并發(fā)房顫者心率常超過(guò)200BPM。體檢(tǐjiǎn)的重點(diǎn)第九頁(yè)，共77頁(yè)。尋找室房分離的體征體檢(tǐjiǎn)的重點(diǎn)第九頁(yè)，共77頁(yè)心律(xīnlǜ)的特征：室房分離心室?jiàn)Z獲室性融合波QRS波圖形的特征QRS波寬度額面電軸分析胸導(dǎo)聯(lián)波形分析心電圖的一般性分析(fēnxī)第十頁(yè)，共77頁(yè)。心律(xīnlǜ)的特征：心電圖的一般性分析(fēnxī)室房分離/心室?jiàn)Z獲/室性融合波均高度提示室速描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖，長(zhǎng)條記錄最易顯露P波導(dǎo)聯(lián)(V1/下壁導(dǎo)聯(lián))ECGST-T形態(tài)的不規(guī)整提示室房分離心室?jiàn)Z獲和室性融合波發(fā)生條件：室速頻率較慢，心室率＜140BPM室速無(wú)室房逆?zhèn)鞣渴医Y(jié)功能(gōngnéng)正常心電圖的一般性分析(fēnxī)第十一頁(yè)，共77頁(yè)。室房分離/心室?jiàn)Z獲/室性融合波均高度提示室速心電圖的一般性分心電圖長(zhǎng)條記錄(jìlù)有助發(fā)現(xiàn)VA分離

第十二頁(yè)，共77頁(yè)。心電圖長(zhǎng)條記錄(jìlù)有助發(fā)現(xiàn)VA分離第十二頁(yè)，共77室房分離(fēnlí)的間接征象：ST-T不規(guī)整

第十三頁(yè)，共77頁(yè)。室房分離(fēnlí)的間接征象：ST-T不規(guī)整第十三頁(yè)，室房分離(fēnlí)aVF導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)(kějiàn)清晰的P波，呈室房分離第十四頁(yè)，共77頁(yè)。室房分離(fēnlí)aVF導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)(kějiàn)清晰的P第十五頁(yè)，共77頁(yè)。第十五頁(yè)，共77頁(yè)。室速時(shí)的心室(xīnshì)奪獲和融合波

V1EFCVT(E)融和(rónɡhé)波(F)奪獲(C)第十六頁(yè)，共77頁(yè)。室速時(shí)的心室(xīnshì)奪獲和融合波V1EFCVT室速時(shí)的心室(xīnshì)奪獲和融合波

CFC第十七頁(yè)，共77頁(yè)。室速時(shí)的心室(xīnshì)奪獲和融合波CFC第十七頁(yè)，第十八頁(yè)，共77頁(yè)。第十八頁(yè)，共77頁(yè)。第十九頁(yè)，共77頁(yè)。第十九頁(yè)，共77頁(yè)。QRS寬度：愈寬，VT可能性愈大。RBBB型>140ms、LBBB型>160ms，85％為室速，尤竇律QRS波正常時(shí)，但應(yīng)注意室上速伴左側(cè)旁道前傳，心室肥厚(féihòu)等，>140ms差傳少見(jiàn)。QRS波寬度的診斷(zhěnduàn)意義第二十頁(yè)，共77頁(yè)。QRS波寬度的診斷(zhěnduàn)意義第二十頁(yè)，共77頁(yè)應(yīng)用(yìngyòng)這一標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)注意少數(shù)情況時(shí)，室速的QRS波增寬不明顯，如特發(fā)性室速，束支折返(shéfǎn)性室速、分支性室速（120～140ms）。需結(jié)合病史排除抗心律失常藥物或其他藥物對(duì)QRS波寬度的影響。QRS波越寬，需提示為室速，當(dāng)＞0.20秒時(shí)，幾乎可以肯定為室速。對(duì)同一個(gè)患者的多次心動(dòng)過(guò)速發(fā)作的心電圖，都是寬QRS波時(shí)，提示室速，如果有寬有窄，幾乎可以排除室速。第二十一頁(yè)，共77頁(yè)。應(yīng)用(yìngyòng)這一標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)注意少數(shù)情況時(shí)，室速的Q無(wú)人區(qū)電軸（noman’sland）當(dāng)QRS波的額面平均電軸位于-90°～-180°區(qū)域（西北(xīběi)象限電軸、極度左偏或右偏電軸）心室除極的方向與正常心室除極的方向完全相反額面(émiàn)電軸第二十二頁(yè)，共77頁(yè)。無(wú)人區(qū)電軸（noman’sland）額面(émiàn)無(wú)人區(qū)電軸的意義(yìyì)竇性心律:95％屬于病理性改變5％屬于生理性變異（又稱SⅠSⅡSⅢ綜合征）

WCT:10％的室速具有無(wú)人區(qū)電軸無(wú)人區(qū)電軸診斷(zhěnduàn)VT的特異性幾乎100%

第二十三頁(yè)，共77頁(yè)。無(wú)人區(qū)電軸的意義(yìyì)竇性心律:95％屬于病理性心電軸極度(jídù)右偏－幾乎肯定為VT第二十四頁(yè)，共77頁(yè)。心電軸極度(jídù)右偏－幾乎肯定為VT第二十四頁(yè)，共77胸導(dǎo)聯(lián)波形(bōxínɡ)分析胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性V1和V6的QRS波形態(tài)(xíngtài)第二十五頁(yè)，共77頁(yè)。胸導(dǎo)聯(lián)波形(bōxínɡ)分析胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性第二十胸前QRS導(dǎo)聯(lián)同向性高度(gāodù)提示VT約占室速心電圖的20％，而且負(fù)向同性與正向同性發(fā)生率幾乎相同，各占10％，其對(duì)室速的診斷敏感性較低，但診斷的特異性較高，約為90％。如果是負(fù)向同向性，一般可以肯定為室速。如果是正向同向性，絕大多數(shù)為室速，少部分為室上速伴左側(cè)旁路前傳，但這部分患者竇性心律時(shí)常?？梢砸?jiàn)到預(yù)激的圖形。心電圖的一般性分析(fēnxī)第二十六頁(yè)，共77頁(yè)。胸前QRS導(dǎo)聯(lián)同向性高度(gāodù)提示VT心電圖的一般性胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性第二十七頁(yè)，共77頁(yè)。胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性第二十七頁(yè)，共77頁(yè)。胸前導(dǎo)聯(lián)QRS負(fù)向同向性:幾乎(jīhū)完全VT

第二十八頁(yè)，共77頁(yè)。胸前導(dǎo)聯(lián)QRS負(fù)向同向性:幾乎(jīhū)完全VT胸前導(dǎo)聯(lián)QRS正向(zhènɡxiànɡ)同向性:絕大多數(shù)VT第二十九頁(yè)，共77頁(yè)。胸前導(dǎo)聯(lián)QRS正向(zhènɡxiànɡ)同向性:絕大多數(shù)胸前導(dǎo)聯(lián)QRS正向(zhènɡxiànɡ)同向性:少數(shù)是SVT第三十頁(yè)，共77頁(yè)。胸前導(dǎo)聯(lián)QRS正向(zhènɡxiànɡ)同向性:少數(shù)是SV1和V6的QRS波形態(tài)

左室室速圖形(túxíng)（V1主波向上）第三十一頁(yè)，共77頁(yè)。V1和V6的QRS波形態(tài)

左室室速圖形(túxíng)（V1右室室速圖形(túxíng)（V1主波向下）第三十二頁(yè)，共77頁(yè)。右室室速圖形(túxíng)（V1主波向下）第三十二頁(yè)，共7第三十三頁(yè)，共77頁(yè)。第三十三頁(yè)，共77頁(yè)。第三十四頁(yè)，共77頁(yè)。第三十四頁(yè)，共77頁(yè)。RBBB型寬QRS心動(dòng)過(guò)速提示(tíshì)VT的特征

第三十五頁(yè)，共77頁(yè)。RBBB型寬QRS心動(dòng)過(guò)速提示(tíshì)VT的特征LBBB型寬QRS心動(dòng)過(guò)速提示(tíshì)VT的特征

第三十六頁(yè)，共77頁(yè)。LBBB型寬QRS心動(dòng)過(guò)速提示(tíshì)VT的特征預(yù)激合并(hébìng)房顫的特征性表現(xiàn)

心室(xīnshì)率極快（>220bpm）QRS更寬（>140ms）絕對(duì)不整（亂）第三十七頁(yè)，共77頁(yè)。預(yù)激合并(hébìng)房顫的特征性表現(xiàn)第三十七房顫伴旁路(pánɡlù)前傳

第三十八頁(yè)，共77頁(yè)。房顫伴旁路(pánɡlù)前傳第三十八(一)

Wellens流程(liúchéng)（1978年）QRS時(shí)限>140ms電軸左偏超過(guò)－30°室房分離與室性?shī)Z獲V1呈RS或RSr′（兔耳型），V6呈rS或QS型，R/S<1。室上性心動(dòng)過(guò)速伴心室內(nèi)(shìnèi)差異性傳導(dǎo)：QRS時(shí)間<140ms，V1呈rSR′型。注：(1)用于左室室速的診斷(2)不適用于室上性心動(dòng)過(guò)速伴預(yù)激綜合征。第三十九頁(yè)，共77頁(yè)。(一)

Wellens流程(liúchéng)（1978(二)

Kindwall流程(liúchéng)(1988年)V1或V2導(dǎo)聯(lián)r波≥30ms，這是室性激動(dòng)在心肌內(nèi)傳導(dǎo)緩慢之故。V1或V2導(dǎo)聯(lián)S波下降支出現(xiàn)切跡。V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS波群起點(diǎn)到S波最低點(diǎn)的間距RS>60ms。V6有Q波。QRS波時(shí)限≥160ms注：用于右室室速的診斷（左束支樣寬QRS波）四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中每一項(xiàng)對(duì)診斷VT都有極高的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，但具有顯著減慢心室內(nèi)(shìnèi)傳導(dǎo)藥物如Ic類或胺碘酮等抗心律失常藥物也有延長(zhǎng)心室內(nèi)(shìnèi)傳導(dǎo)時(shí)間，故在參照上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)需排除藥物所致的影響。第四十頁(yè)，共77頁(yè)。(二)

Kindwall流程(liúchéng)(1988年(三)

Griffith流程(liúchéng)（1991年）提示室速的變量：心梗病史、aVF和胸導(dǎo)聯(lián)的QRS波形、心動(dòng)過(guò)速時(shí)額面電軸較竇性偏移超過(guò)40度。aVF導(dǎo)聯(lián)特征：RBBB時(shí)呈QS或主波向下，LBBB時(shí)呈QS或qR型診斷為VT；QRS呈不典型(diǎnxíng)BBB圖型時(shí)診斷為VT，以上均陰性診斷為SVT。如果一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)符合可能為室速，如果3到4個(gè)符合則基本肯定為室速。第四十一頁(yè)，共77頁(yè)。(三)

Griffith流程(liúchéng)（1991年Griffith所定義(dìngyì)的典型BBB診斷標(biāo)準(zhǔn)V1導(dǎo)聯(lián)V6導(dǎo)聯(lián)RBBBrsR′(R＞r)Rs型，R＞S；Q波時(shí)限＜40ms，振幅＜0.2mVLBBBrS或QS型；r或Q波起點(diǎn)至S波最低點(diǎn)＜70ms；R型，無(wú)Q波第四十二頁(yè)，共77頁(yè)。Griffith所定義(dìngyì)的典型BBB診斷標(biāo)準(zhǔn)V(四)

Brugada流程(liúchéng)（1991年）4步流程胸前導(dǎo)聯(lián)無(wú)RS型QRS波RS間期＞100ms房室分離具有室速Q(mào)RS波的特征（與SVT伴差傳相鑒別(jiànbié)）Brugada法或Griffith法均不適合于與WPW-SVT、雙分支阻滯的SVT、部分特發(fā)性室速的鑒別(jiànbié)，尤其對(duì)QRS呈LBBB型的特發(fā)性VT易誤診為SVT。3步流程V4~V6導(dǎo)聯(lián)以負(fù)向波為主V4~V6導(dǎo)聯(lián)有qR波房室(fánɡshì)分離（與預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速相鑒別）第四十三頁(yè)，共77頁(yè)。(四)

Brugada流程(liúchéng)（1991年第四十四頁(yè)，共77頁(yè)。第四十四頁(yè)，共77頁(yè)。依Brugada流程(liúchéng)診斷VT

第四十五頁(yè)，共77頁(yè)。依Brugada流程(liúchéng)診斷VT依Brugada流程(liúchéng)診斷SVT伴差傳

第四十六頁(yè)，共77頁(yè)。依Brugada流程(liúchéng)診斷SVT伴差傳依Brugada流程(liúchéng)診斷SVT伴差傳

第四十七頁(yè)，共77頁(yè)。依Brugada流程(liúchéng)診斷SVT伴差傳SVT合并(hébìng)LBBB

第四十八頁(yè)，共77頁(yè)。SVT合并(hébìng)LBBB第四十八請(qǐng)根據(jù)(gēnjù)Brugada流程圖做出診斷：VT第四十九頁(yè)，共77頁(yè)。請(qǐng)根據(jù)(gēnjù)Brugada流程圖做出診斷：VT第四十請(qǐng)根據(jù)(gēnjù)Brugada流程圖做出診斷：SVT伴差傳第五十頁(yè)，共77頁(yè)。請(qǐng)根據(jù)(gēnjù)Brugada流程圖做出診斷：SVT伴差請(qǐng)根據(jù)(gēnjù)Brugada流程圖做出診斷：VT第五十一頁(yè)，共77頁(yè)。請(qǐng)根據(jù)(gēnjù)Brugada流程圖做出診斷：VT第五十(五)

Vereckei流程(liúchéng)（2007年）室房分離aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)起始(qǐshǐ)R波QRS波形態(tài)無(wú)束支或分支阻滯形態(tài)Vi/Vt≤1第五十二頁(yè)，共77頁(yè)。(五)

Vereckei流程(liúchéng)（2007年第五十三頁(yè)，共77頁(yè)。第五十三頁(yè)，共77頁(yè)。Vi代表心室初始除極Vt代表心室終末除極室上速伴束支阻滯心室的初始初極在希浦系統(tǒng)，除極速度快，Vi值大；終末除極在心室肌間，除極速度慢，Vt值小，Vi/Vt>1室速

心室的初始初極在心室肌間，除極速度慢，Vi值??；終末除極在希浦系統(tǒng)，除極速度快，Vt值大，Vi/Vt<1Vi/Vt診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)的原理第五十四頁(yè)，共77頁(yè)。Vi代表心室初始除極Vi/Vt診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)的

從城市到農(nóng)村先快后慢先陡后緩先快后慢第五十五頁(yè)，共77頁(yè)。從城市到農(nóng)村先快后慢第五十五頁(yè)，共77頁(yè)。先慢后快第五十六頁(yè)，共77頁(yè)。先慢后快第五十六頁(yè)，共77頁(yè)。如何(rúhé)計(jì)算Vi/Vt多導(dǎo)聯(lián)同步記錄心電圖要測(cè)量Vi、Vt值必須選擇心室激動(dòng)QRS波群起點(diǎn)(qǐdiǎn)與終點(diǎn)清晰可認(rèn)的導(dǎo)聯(lián)。選擇QRS波呈雙相或多相波的導(dǎo)聯(lián),其R波要高,S波又深的導(dǎo)聯(lián)。以選擇胸導(dǎo)為主,多選用V3導(dǎo)聯(lián),次之為V5,再次之為V2。個(gè)別也可選用肢體導(dǎo)聯(lián)Vi和Vt值取絕對(duì)值,不分正負(fù)第五十七頁(yè)，共77頁(yè)。如何(rúhé)計(jì)算Vi/Vt多導(dǎo)聯(lián)同步記錄心電圖第五十七頁(yè)第五十八頁(yè)，共77頁(yè)。第五十八頁(yè)，共77頁(yè)。第五十九頁(yè)，共77頁(yè)。第五十九頁(yè)，共77頁(yè)。第六十頁(yè)，共77頁(yè)。第六十頁(yè)，共77頁(yè)。(五)

Vereckei流程(liúchéng)（2007年）局限性：不能識(shí)別束支折返性室速、分支型室速、旁道前傳性室速，因?yàn)樯鲜鲂膭?dòng)過(guò)速可出現(xiàn)起始向上的向量。Vi/Vt不適用于:局部(júbù)心肌梗死如前室間隔梗死伴室上速時(shí),梗死心肌傳導(dǎo)速度慢使Vi值病