兒童感覺統(tǒng)合能力測試量表

兒童感覺統(tǒng)合能力測試量表作者:dingtianbao 來源:日照孤獨癥康復中心姓名：性別：出生日期：測試日期：編號：親愛的家長同志：兒童的學習能力發(fā)展，與大腦和身體運動神經系統(tǒng)的發(fā)展有關，要提高學習成績與效率，必需先了解兒童的腦及生理的發(fā)展，為此我們設計了下面問卷，請家長根據兒童最近半年的表現(xiàn)認真填寫。填寫方法：根據兒5432“總是如此【1】”畫圈。題中所說的情況只要有一項符合就算。（一）、1.（一）、1.2.3.墻4.常常忘了另5.6.7.8.9.10.11.只手12.13.14.特別愛玩會旋轉的凳椅或游樂設施，而不表面左撇子，其實左右手都用，而且無固定使用5432154321喜歡旋轉或繞圈子跑，而不暈不累54321雖看到了仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、門54321行動、吃飯、敲鼓、畫畫時雙手協(xié)調不良，5 4321一邊手腳笨拙，容易跌倒，拉他時仍顯得笨重54321俯臥地板和床上，頭、頸、胸無法抬高54321爬上爬下，跑進跑出，不聽勸阻54321不安地亂動，東摸西扯，不聽勸阻，處罰54321喜歡惹人、搗蛋、惡作劇5432154321哪5 4321分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反54321對陌生地方的電梯或樓梯，不敢坐或動作緩慢54321境（二）、15.對親人特別暴躁，強詞奪理，到陌生環(huán)境則害怕5432116.害怕到新場合，常常不久便要求離開5432117.偏食、挑食，不吃青菜或軟皮5432118.害羞、不安、喜歡孤獨，不愛和別人玩5432119.容易粘媽媽或固定某個人，不喜歡陌生環(huán)境喜歡被摟抱20.看電視或聽故事，容易大受感動，大叫或大笑，害怕恐怖鏡頭21.嚴重怕黑，不喜歡在空屋，到處要人陪22.早上懶床，晚上睡不著，上學前常拒絕到學校，放學后又不想回家23.容易生小病，并生病后不想上學，常常沒有原因拒絕上學24.常吸吮手指或咬指甲，不喜歡別人幫忙剪指甲25.換床睡不著，不能換被或睡衣，出外常擔心睡眠問題26.獨占性強，別人碰他的東西，常會無緣無故發(fā)脾氣27.不喜歡和別人談天，不喜歡和別人玩碰觸游戲，視5435432154321543215432154321543215432154321543215432128. 從不29.怕玩沙土、水，有潔癖傾向5432130.不喜歡直接視覺接觸，常必須用手來表達其需要5432131.對危險和疼痛反應遲鈍或反應過于激烈5432132.聽而不見，過分安靜，表情冷漠又無故嬉笑5432133.過度安靜或堅持奇怪玩法5432134.喜歡咬人，并且常咬固定的友伴，并無故碰壞東西5432135.內向、軟弱，愛哭又常會觸摸生殖器官54321（三）、36.穿脫衣褲、紐扣、拉鏈、系鞋帶動作緩慢、笨拙5432137.頑固、偏執(zhí)、不合群，孤僻5432138.吃飯時常掉飯粒，口水控制不住5432139.語言不清，發(fā)音不佳，語言能力發(fā)展緩慢54321懶惰、行動慢，作事沒有效率5432141. 不喜歡翻跟斗、打滾、爬高5432142. 上幼兒園，仍不會洗手、擦臉、剪紙及自己擦屁股5432143. 上幼兒園（大、中班）仍無法用筷子，不會拿筆、攀高或蕩秋千 5 432144. 對小傷特別敏感，依賴他人過度照料5432145. 5432146. 怕爬高，拒走平衡木5432151.51.52.53.54321前庭失衡2.觸覺過分防御3.本體感失調4.學習能力發(fā)展不足5.大年齡的特殊問題感覺統(tǒng)合綜合評定：屬感覺統(tǒng)合度失調47.到新的陌生環(huán)境很容易迷失方向54321（四）48.看來有正常智慧，但學習閱讀或做算數特別困難5432149.閱讀常跳字，抄寫常漏行，寫字筆劃常顛倒5432150.不專心，坐不住，上課常左右看54321而常超出5 4321看書容易眼酸，特別害怕數學54321的語句54.混淆背景中的特殊圓形，不易看出或認出5432155.對老師的要求及作業(yè)無法有效完成，常有嚴重挫折54321（五）、56.對使用工具能力差，