急性毛細(xì)支氣管炎診療指南(最新)

doc..第三節(jié)毛細(xì)支氣管炎【ICD-10編碼】J21.900【定義】）【病因】（RSV92RSVRSV感染后機(jī)體不能產(chǎn)生長(zhǎng)期或永久的免疫力，所以?？芍貜?fù)感染。其他如人類偏肺病毒、流感病毒、腺病毒和副流感病毒等及肺炎支原體也可導(dǎo)致毛細(xì)支氣管炎?！驹\斷要點(diǎn)】癥狀26其突出表現(xiàn)。喘鳴。呼吸困難可呈陣發(fā)性，間歇期呼氣性哮鳴消失。嚴(yán)重發(fā)作者，可見面色蒼白、煩躁不安，口周和口唇發(fā)紺。全身中毒癥狀較輕，可無(wú)熱、低熱、中度發(fā)熱，少見高熱。體征/100//分。音。肝脾可由于肺氣腫而推向肋緣下，因此可觸及肝臟和脾臟。生較嚴(yán)重脫水，小嬰兒還可能發(fā)生代謝性酸中毒。其他癥狀包括：輕度結(jié)膜炎，程度不等的喉炎，少數(shù)病例有中耳炎。輔助檢查外周血白細(xì)胞總數(shù)及分類大多在正常范圍內(nèi)。技術(shù)可明確病原。（3）X線胸部檢查：大部分病例表現(xiàn)有全肺程度不等的阻塞性肺氣腫，約半數(shù)有支氣管周圍炎影像或有肺紋理增厚，可出現(xiàn)小點(diǎn)片陰影。10%出現(xiàn)肺不張。肺功能：RSV通氣障礙。CO2PaO下降2

正常或增高。pH值與疾病嚴(yán)重性相關(guān)。病情較重者可有代謝性酸2中毒，由于通氣/灌流(V/QIII型呼吸衰竭?！捐b別診斷】根據(jù)本病發(fā)生在小嬰兒，具有典型的喘憋及喘鳴音，一般診斷不難，但須與以下疾病鑒別。兒童哮喘RSV-IgE原發(fā)型肺結(jié)核常伴有喘息，可聞及哮鳴音，可根據(jù)結(jié)核接觸史、結(jié)核中毒癥狀、結(jié)核菌素試驗(yàn)和胸部X線改變予以鑒別。其他疾病如縱隔占位、充血性心力衰竭、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、異物吸入及先天性氣管支氣管畸形等均可發(fā)生喘息，應(yīng)結(jié)合病史和體征及必要的檢查作出鑒別。【治療】一般治療護(hù)理：①合理衣著，避免受涼；加強(qiáng)室內(nèi)空氣流通，以溫度促進(jìn)炎癥吸收?？人蕴刀嗾呖梢院线m的力量拍背促進(jìn)排痰。營(yíng)養(yǎng)管理：由護(hù)士對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行初始評(píng)估，記錄在《住院患24h根據(jù)會(huì)診意見采取的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)防治措施；總分＜3，每周重新評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況，病情加重應(yīng)及時(shí)重新評(píng)估。根據(jù)需要給予營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，重癥患兒進(jìn)食困難者，可給予鼻飼或腸道外營(yíng)養(yǎng)；注意適當(dāng)補(bǔ)充白開水。其他一般治療：①氧療：重癥患兒可采用不同方式吸氧，如鼻前庭導(dǎo)可稀釋痰液，易于咳出。一般霧化可與給氧同時(shí)進(jìn)行，霧化后及時(shí)予以拍背、吸對(duì)癥治療喘憋的治療：①喘憋較重者，應(yīng)抬高頭部和胸部，以減輕呼吸困難。缺氧明顯時(shí)最好霧化給氧。②使用高滲鹽水（3%）射流霧化可以減輕支氣管黏膜水腫，減輕喘憋癥狀，用法：<28（>21mg/kg2（≤2。煩躁明顯者可加用水合氯醛灌腸。解痙平喘：①使用支氣管擴(kuò)張劑如2（首選吸入應(yīng)用、抗膽堿能藥物（吸入、茶堿類藥物。硫酸鎂靜滴亦可止喘，可以試用。②霧化藥（萬(wàn)托林或聯(lián)合使用抗炎藥物布地奈德混懸液（普米克令舒、異丙托溴銨（愛全樂（普米克令舒：22.5mg：<6次）③1泌物不易排出。呼吸衰竭及其他生命體征危象?？共≡w藥物治療如系病毒感染所致，可用利巴韋林靜脈滴注或霧化吸入；亦可試用者應(yīng)用適當(dāng)?shù)目股?。生物制品治療重癥患兒可靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）400rng（k·d5IVIGRSV單克隆抗體對(duì)高危嬰兒（早產(chǎn)兒、和毛細(xì)支氣管炎后反復(fù)喘息發(fā)RSV發(fā)生基因突變，而對(duì)該單克隆抗體產(chǎn)生抗性。【并發(fā)癥的處理】對(duì)出現(xiàn)呼吸衰竭者，應(yīng)保持呼吸道通暢，排除分泌物，必要時(shí)行氣管插并發(fā)心力衰竭時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、強(qiáng)心及血管活性藥物合并中毒性腦病時(shí)及時(shí)給予脫水療法、改善通氣、擴(kuò)血管、止痙、糖皮合并中毒性腸麻痹時(shí)，應(yīng)禁食和胃腸減壓，亦可使用酚妥拉明。合并稀釋性低鈉血癥的治療原則為限制水入量，補(bǔ)充高滲鹽水?！痉旨?jí)及診治指引】分級(jí)責(zé)任醫(yī)生生命體征（血壓、呼吸、心率、體溫）休克、DIC心肌炎心力衰竭呼吸衰竭中毒性腸麻痹中毒性腦病抗利尿激素異并存（基礎(chǔ)疾病）Ⅰ級(jí)?？迫€醫(yī)生+ICU不穩(wěn)定有有有有有有有有?？迫€醫(yī)Ⅱ級(jí)生（副主任或不穩(wěn)定無(wú)有有無(wú)有無(wú)有有主任醫(yī)師）Ⅲ級(jí)二線醫(yī)生穩(wěn)定無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)有有（主治或副（主治或副主任醫(yī)師）一線醫(yī)生Ⅳ級(jí)（住院或主穩(wěn)定無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)治醫(yī)生）【入院標(biāo)準(zhǔn)】患兒如出現(xiàn)下列情況之一者需住院治療：呼吸空氣條件下，SaO2海平面）高原）或中心性紫紺；RR≥70/mi（嬰兒50mi（年長(zhǎng)兒發(fā)熱、哭吵等因素的影響；呼吸困難；胸壁吸氣性凹陷、鼻扇；間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；性呼吸道畸形、嚴(yán)重貧血、重度營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者；或短期內(nèi)病變進(jìn)展者；拒食或并有脫水征；【特殊危重指征】1.（FiO2）≥0.，SaO2≤0.9（海平面）0.9（高原；休克（或）意識(shí)障礙；PaCO2升高；反復(fù)呼吸暫?；虺霈F(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸?！緯?huì)診標(biāo)準(zhǔn)】呼吸科請(qǐng)他科會(huì)診的情況：（1）出現(xiàn)反復(fù)呼吸暫停、呼吸不規(guī)則、休克、意識(shí)模糊、嚴(yán)重紫紺等或生命體征不穩(wěn)需生命支持時(shí)，可請(qǐng)ICU會(huì)診；釋的心率快、肝臟短期內(nèi)腫大時(shí)可請(qǐng)心臟科會(huì)診；出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹、腸鳴音消失、嘔吐咖啡樣物時(shí)可請(qǐng)消化外科會(huì)診；請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診；出現(xiàn)血鈉、血漿滲透壓降低、ADH異常時(shí)可請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診；出現(xiàn)血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、黏膜及胃腸道出血等表現(xiàn)時(shí)可請(qǐng)血液科會(huì)診。不佳等情況時(shí)可請(qǐng)呼吸科會(huì)診?！菊勗捯c(diǎn)】、IICTIVIG及時(shí)和家屬溝通，將患兒病情告知家長(zhǎng)。、急性毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒時(shí)期較易發(fā)生的一種呼吸道病毒感染，以喘膜水腫及平滑肌痙攣而發(fā)生梗阻而發(fā)生肺不張或肺氣腫，抵抗力低下的患兒可合并細(xì)菌感染。病情嚴(yán)重者可合并呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性腸麻痹、中毒性腦病、抗利尿激素分泌異常、休克、DIC等表現(xiàn)，必要時(shí)需要機(jī)械通氣、生命支持等治療。CRPB超、心電圖、心臟彩超、肺功能、肺CTCTMRI胸水細(xì)胞學(xué)及病原學(xué)等檢查。3、毛細(xì)支氣管炎的診斷主要依據(jù)是臨床表現(xiàn)、體征及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，但需排除可能存在的免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、佝僂病、氣道畸形、支氣管哮喘、先天性心臟病、先天性精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩等并存癥。、毛細(xì)支氣管炎的治療主要是止咳、平喘、化痰，促進(jìn)痰液排出及支持對(duì)IVIG械通氣等生命支持治療。循環(huán)衰竭、心功能衰竭、中毒性腦病、中毒性腸麻痹等表現(xiàn)，隨時(shí)可出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，希望家長(zhǎng)理解并給予支持配合。、無(wú)并存癥的毛細(xì)支氣管炎預(yù)后較好，急性期病程一般1關(guān)鍵，一旦出現(xiàn)合并癥必須及時(shí)處理，幫助患兒渡過危險(xiǎn)期。7、交代毛細(xì)支氣管炎預(yù)計(jì)治療費(fèi)用及住院天數(shù)。【出院標(biāo)準(zhǔn)】72病情穩(wěn)定。沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥?！境鲈褐笇?dǎo)】出現(xiàn)以下緊急情況需及時(shí)返院或到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療：又出現(xiàn)反復(fù)嚴(yán)重的咳喘、發(fā)熱等癥狀；精神萎靡、噴射性嘔吐、抽搐、腹脹、氣促、紫紺、四肢濕冷等表現(xiàn)；衣著合適、避免受涼，合理營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)添加輔食；鼓勵(lì)適當(dāng)鍛煉、戶外運(yùn)動(dòng)，如跳繩、游泳、爬山等；按時(shí)進(jìn)行免疫接種；培養(yǎng)良好的衛(wèi)生、作息習(xí)慣，保證充足睡眠；持，以免路途遙遠(yuǎn)顛簸加重病情。【門急診標(biāo)準(zhǔn)流程】doc分診護(hù)士服務(wù)站分診問診內(nèi)容面色蒼白、皮膚發(fā)花、皮疹等；③詢問食欲、睡眠及大小便情況門診護(hù)理評(píng)估1生命體征、疼痛、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理呼吸?？崎T診Ⅳ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅰ級(jí)?？圃u(píng)估2綠色通道Ⅳ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅰ級(jí)急診觀察室門診入呼吸科病房好轉(zhuǎn)生命支持治療呼吸科會(huì)診抗炎止咳病情評(píng)估升級(jí),達(dá)入院標(biāo)準(zhǔn)好轉(zhuǎn)門診隨診PICU【住院標(biāo)準(zhǔn)流程】病情評(píng)估級(jí) 病情評(píng)估I級(jí)收入呼吸科入院評(píng)估癥狀體征+化驗(yàn)檢查

心理評(píng)估跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專科醫(yī)療/評(píng)估出院特殊需求評(píng)估

急診或ICU醫(yī)師會(huì)診收入急診或ICU入院評(píng)估呼吸科①入院、病情變化時(shí)或進(jìn)行特殊檢查治 .療時(shí)進(jìn)行談話；②氧療；對(duì)因治療；③對(duì)癥、支持治療；

急診中心①入院談話②吸氧；③對(duì)癥支持治療；doc出入PICU標(biāo)準(zhǔn)出入PICU標(biāo)準(zhǔn)PICU病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)治療病情評(píng)估IIV①入院談話②吸氧；④吸痰等呼吸道護(hù)理；⑤對(duì)