溫泉社區(qū)衛(wèi)生服務中心質量管理考核標準

精選優(yōu)質文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)溫泉社區(qū)衛(wèi)生服務中心質量管理考核標準第一部份臨床科室醫(yī)院感染管理考核標準(100分)日期：（住院部、門診部）總得分：考核項目考核標準考核方法分值扣分標準得分消毒隔離無菌技術無菌物品有效期內使用，容器開啟時注明日期、時間。使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進行濃度監(jiān)測，記錄完整。配制的消毒液注明名稱、濃度和時間，現(xiàn)用現(xiàn)配。一般診療用品（體溫表、引流瓶、止血帶、服藥杯等）每次用后及時清潔消毒處理，濕化瓶由供應室統(tǒng)一回收清洗消毒，每日更換，使用前加滅菌水。用后的儀器（監(jiān)護儀、吸痰器等）及時清潔消毒處理，有記錄。運送工具（擔架、輪椅等）保持清潔，每日消毒，120每次接送病人后及時對車內用品進行清潔消毒處理，污染時隨時消毒，記錄完整。溶酶24h內使用、注明開啟日期、時間，靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn)配，超過2h后不得使用。棉球、棉棒、紗布等應注明開啟時間，一經打開，使用時間最長不得超過24h。靜脈穿刺一人一帶一消毒，執(zhí)行一人一針一管一滅菌。注射時碘伏、酒精擦拭消毒2遍，愛爾碘消毒一遍，直徑≥5cm。60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ml消毒液開啟后有效期7天。手消毒液開啟后有效期30天?？諝庀居涗浲暾褂弥袩魺o灰塵，強度不低于70uW/cm2。循環(huán)風紫外線及其它空氣凈化消毒機器有消毒記錄及清洗維護記錄。拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標識清楚，消毒后懸掛晾干。床單位終末消毒及時、徹底，擦床頭桌有專用巾，一桌一巾，一用一消毒。醫(yī)療區(qū)域無工作人員生活用品，治療室、換藥室等保持清潔，定期消毒，無可見灰塵，無衛(wèi)生死角。物品櫥內物品擺放次序正確，先期先用。進治療室、換藥室衣帽整潔，操作時戴口罩。床上用品每周更換一次，有污染時隨時更換，禁止在病房、走廊清點污染的被服。六項指示卡粘貼在病歷上手術科室備皮方法及備皮時機符合要求。感染病人與非感染病人分開安置，MDRO病人無法單獨安置時，同種病原體病人同室隔離，用物固定，感染預防控制措施落實到位，有自查記錄?，F(xiàn)場查看看資料38分一處不符合扣2分手衛(wèi)生掌握洗手與手消毒相關知識，手衛(wèi)生知識知曉率100%，洗手正確率100%，依從性達到醫(yī)院目標值。規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫單順序歸檔。水龍頭、皂盒等設施清潔無污垢，肥皂干燥，清潔存放，提倡使用洗手液。接觸不同病人或為不同病人操作時洗手或手消毒。正確使用手套，一次性手套不得重復使用。工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲?，F(xiàn)場查看提問12分一處不符合扣2分一次性醫(yī)療用品醫(yī)療廢物無過期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性醫(yī)療用品移除外包裝后方可入無菌物品櫥內。一次性無菌醫(yī)療用品隨用隨開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有效期等。一次性醫(yī)療用品（如針管）無重復使用現(xiàn)象。醫(yī)療廢物就地分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。在適當的位置和高度放置利器盒，并規(guī)范使用，無蓋底分離現(xiàn)象。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內，注明開啟時間，外加黃袋。醫(yī)療廢物包裝袋或容器標識、標簽、封口、裝載量等符合要求。感染性廢物日產日清，損傷性廢物不超過48小時。廢棄的胎盤應有數量和重量記錄?？剖裔t(yī)療廢物交接回收記錄完整，月底及時總結?，F(xiàn)場查看看資料12分一處不符合扣2分醫(yī)院感染監(jiān)測散發(fā)病例24h內填報感染病例報告卡，出現(xiàn)流行趨勢、暴發(fā)時立即報告，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染和定植病人及時與院感科聯(lián)系、報告。掌握醫(yī)院感染診斷標準，無錯報、漏報和遲報。醫(yī)院感染報告卡、調查表填寫無漏項，病程記錄中有醫(yī)院感染情況記錄。臨床科室有醫(yī)院感染暴發(fā)的應急預案。有重點部位、重點環(huán)節(jié)、危險因素評估，對侵襲性操作所致感染有監(jiān)控記錄。積極開展院感病例篩查和目標性監(jiān)測，有細菌耐藥性、抗菌藥物監(jiān)控資料，感染病例資料完整，應用質量管理工具進行匯總分析，有整改措施，體現(xiàn)持續(xù)質量改進。環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測達標，資料完整。現(xiàn)場查看看資料16分一處不符合扣2分組織管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動，專題討論有記錄，感染控制手冊記錄完整。2、管理小組及各類人員分工清楚，職責明確?，F(xiàn)場查看提問4分一處不符合扣2分在職教育1科室每月組織醫(yī)院感染知識學習2次，記錄規(guī)范，有考試，有評價，無代簽名現(xiàn)象。每年至少參加全院院感知識學習一次，成績合格。3、有科室年度醫(yī)院感染知識培訓計劃。4、院感知識知曉率100%，現(xiàn)場考核提問相關知識，回答正確、完整?，F(xiàn)場查看看資料提問8分一處不符合扣2分職業(yè)防護1、掌握職業(yè)防護知識，執(zhí)行標準預防。2、掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報、填表，并采取相應的措施。3、科室體檢資料歸檔，完整。4、按照職業(yè)防護分級原則進行適度、適時防護，配備必要的防護用品并正確使用。5、存放的消毒劑和化學試劑符合要求，有標識。現(xiàn)場查看提問10分一處不符合扣2分第二部分檢驗科醫(yī)院感染管理考核標準（100分）日期：總得分：考核項目考核標準考核方法分值扣分標準得分微生物監(jiān)測病原微生物藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測每季度分析總結一次，并向全院反饋。科室檢出多重耐藥目標菌及時告知病人所在科室?？促Y料16分一處不符合扣2分消毒隔離無菌技術無菌物品有效期內使用，容器開啟時注明日期、時間。使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進行濃度監(jiān)測，密閉保存，有記錄,。配制的消毒液注明濃度、時間。靜脈穿刺執(zhí)行一人一巾一帶，止血帶等用后及時消毒。采血時碘伏、酒精擦拭消毒2遍，愛爾碘消毒一遍，直徑≥5cm。60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ml大瓶消毒液開啟后有效期7天。手消毒液開啟后有效期30天。棉球、棉棒等一經打開，應注明開啟時間，使用時間最長不得超過24小時。無菌物品櫥內無菌物品擺放符合要求，先期先用?？諝庀居涗浲暾?，紫外線燈無灰塵，強度不低于70uW/cm2。用無菌鑷子夾取消毒棉球。拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標識清楚，消毒后懸掛晾干。11、操作時衣帽整潔，戴口罩。12、地面、工作臺面每天用500mg／L有效氯消毒液擦拭2次，有污染時隨時消毒。13、實驗室清潔整齊，嚴禁擺放于實驗無關的物品?，F(xiàn)場查看提問26分一處不符合扣2分一次性醫(yī)療用品醫(yī)療廢物無過期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性醫(yī)療用品移除外包裝后方可入無菌物品櫥。一次性無菌醫(yī)療用品隨用隨開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有效期等。一次性醫(yī)療用品（如針管）無重復使用現(xiàn)象。醫(yī)療廢物就地處置，分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾，不得外流。銳器放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內，注明開啟時間，外加黃袋。在適當的位置和高度放置利器盒，并規(guī)范使用，無蓋底分離現(xiàn)象。6、醫(yī)療廢物包裝袋或容器標識、標簽、封口、裝載量等符合要求，感染性廢物日產日清，損傷性廢物不超過48小時。密閉運送至醫(yī)療廢物暫存處。7、廢棄病原體培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液就地用高壓蒸汽滅菌處理后按照感染性廢物交醫(yī)療廢物暫存處。8、科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整，月底交總務科?，F(xiàn)場查看看資料提問16分一處不符合扣2分醫(yī)院感染監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測空氣、物體表面等監(jiān)測達標。血庫內冰箱空氣、內壁衛(wèi)生學監(jiān)測達標。高壓蒸汽滅菌器物理、化學、生物監(jiān)測資料完整?，F(xiàn)場查看看資料提問6分一處不達標扣2分手衛(wèi)生掌握洗手與手消毒相關知識，手衛(wèi)生知識知曉率100%，洗手正確率100%，依從性達到醫(yī)院目標值。規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫單順序歸檔。水龍頭、皂盒等設施清潔無污垢，肥皂干燥，清潔存放，提倡使用洗手液。接觸不同病人或進行各種操作前后應洗手或手消毒。正確使用手套，一次性手套不得重復使用，脫手套后應洗手。工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲。現(xiàn)場查看提問12分一處不符合扣2分組織管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動，感染控制手冊記錄完整。2、管理小組及各類人員分工清楚，職責明確?，F(xiàn)場查看提問4分一處不符合扣2分在職教育1科室每月組織醫(yī)院感染知識學習1-2次，記錄規(guī)范，有考試，有評價，無代簽名現(xiàn)象。2每年至少參加全院院感知識學習一次，成績合格。3、有科室年度醫(yī)院感染知識培訓計劃。4、院感知識知曉率100%，現(xiàn)場考核提問相關知識，回答正確、完整?，F(xiàn)場查看看資料提問8分一處不符合扣2分職業(yè)防護1、掌握職業(yè)安全防護知識，執(zhí)行標準預防。2、熟悉職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報、填表，并采取相應的措施。3、科室體檢資料歸檔，完整。4、按照職業(yè)防護分級原則進行適度防護，配備必要的防護用品與防護設施，如洗眼器、防護面屏等，并正確使用，工作時不穿露趾鞋。5、存放的消毒劑和化學試劑符合要求，有標識。6、不得在工作區(qū)進食、飲水、吸煙等。現(xiàn)場查看提問12分一處不符合扣2分第六部分門診科室醫(yī)院感染管理考核標準（100分）（口腔科、婦產科、國醫(yī)堂、全科診室、公共衛(wèi)生科、）日期：總得分：考核項目考核標準考核方法分值扣分標準得分消毒隔離無菌技術1、無菌物品有效期內使用。紙塑包裝的滅菌物品注明滅菌日期和失效日期。2、容器開啟時注明日期、時間。3、無菌物品櫥內物品擺放次序正確，先期先用。4、重復使用的器械、器具密閉包裝由供應室統(tǒng)一回收處理，科室自行處理的器械必須按程序酶洗-必要時除銹-潤滑-干燥-消毒滅菌。被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的器械、器具用雙層黃袋密封包裝注明感染性疾病名稱由供應室單獨處理。5、凡接觸病人破損的皮膚、黏膜、傷口和血液的器械應一人一用一滅菌；檢查器械、填充器等一人一用一消毒。6、使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進行濃度監(jiān)測，有記錄。7、配制的消毒液注明名稱、濃度和時間，現(xiàn)用現(xiàn)配。8、一般診療用品用后及時清潔消毒或滅菌處理，濕化瓶、注水瓶每日消毒更換，使用前加無菌水，用后的儀器、設備及時清潔消毒處理，有維護保養(yǎng)記錄。9、溶酶24小時內使用、注明開啟日期、時間、靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn)配、超過2小時后不得使用。棉球、棉棒、紗布等一經打開，注明開啟時間，使用時間最長不得超過24小時。10、空氣消毒記錄完整，紫外線燈無灰塵，強度不低于70uW/cm2。循環(huán)風紫外線及空氣凈化設備清洗維護記錄完整。11、注射時碘伏、酒精擦拭消毒2遍，愛爾碘消毒一遍，直徑≥5cm。60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ml大瓶消毒液開啟后有效期7天。手消毒液開啟后有效期30天。12、拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標識清楚，消毒后懸掛晾干。13、室內濕式清潔，定期消毒，無可見灰塵，無衛(wèi)生死角，每周對環(huán)境徹底清潔、消毒一次。14、衣帽整潔，操作時戴口罩，必要時戴防護鏡。15、地面、工作臺面保持清潔，每天用500mg／L有效氯消毒液擦拭2次。有污染時隨時消毒。16、接觸皮膚、粘膜的診療器械一用一消毒；薰蒸、藥浴等洗浴用品一人一用，重復使用的容器、器具等每次清洗消毒。17、進入體內無菌組織的器械一用一滅菌，針灸針具必須做到一人一用一滅菌或使用一次性針具?，F(xiàn)場查看36分一處不符合扣2分手衛(wèi)生掌握洗手與手消毒相關知識，手衛(wèi)生知識知曉率100%，洗手正確率100%，依從性≥95%。規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫單順序歸檔。水龍頭、皂盒等設施清潔無污垢，肥皂干燥，清潔存放，提倡使用洗手液。接觸不同病人或為不同病人操作時洗手或手消毒。正確使用手套，一次性手套不得重復使用。工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲及假指甲。連臺手術或手術過程中手套破損重新進行外科手消毒。現(xiàn)場查看提問14分一處不符合扣2分醫(yī)院感染監(jiān)測散發(fā)病例24h內填報感染病例報告卡，出現(xiàn)流行趨勢、暴發(fā)時立即報告，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染和定植病人及時與院感科聯(lián)系、報告。掌握醫(yī)院感染診斷標準，無錯報、漏報和遲報。醫(yī)院感染報告卡、調查表填寫無漏項，病程記錄中有醫(yī)院感染情況記錄。清潔手術切口感染率≤1.5%。臨床科室有醫(yī)院感染暴發(fā)的應急預案。有重點部位、重點環(huán)節(jié)、危險因素評估，對侵襲性操作所致感染有監(jiān)控記錄。積極開展院感病例篩查和目標性監(jiān)測，有細菌耐藥性、抗菌藥物監(jiān)控資料，感染病例資料完整，應用質量管理工具進行匯總分析，有整改措施，體現(xiàn)持續(xù)質量改進。環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測達標，資料完整?，F(xiàn)場查看看資料提問16分一處不符合扣2分一次性醫(yī)療用品醫(yī)療廢物無過期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性醫(yī)療用品移除外包裝后方可入無菌物品櫥。一次性無菌醫(yī)療用品隨用隨開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有效期等。一次性醫(yī)療用品（如針管）無重復使用現(xiàn)象。醫(yī)療廢物就地處置，分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。在適當的位置和高度放置利器盒，并規(guī)范使用，無蓋底分離現(xiàn)象，銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內，注明開啟時間，外加黃袋。醫(yī)療廢物包裝袋或容器標識、標簽、封口、裝載量等符合要求。感染性廢物日產日清，損傷性廢物不超過48小時?？剖裔t(yī)療廢物交接回收記錄完整，月底及時交總務科?，F(xiàn)場查看看資料提問12分一處不符合扣2分組織管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動，感染控制手冊記錄完整。2、管理小組及各類人員分工清楚，職責明確?，F(xiàn)場查看提問4分一處不符合扣2分在職教育1科室每月組織醫(yī)院感染知識學習1-2次，記錄規(guī)范，有考試，有評價，無代簽名現(xiàn)象。每年至少參加全院院感知識學習一次，成績合格。3、有科室年度醫(yī)院感染知識培訓計劃。4、醫(yī)院感染知識知曉率100%，現(xiàn)場考核提問相關知識，回答正確、完整?，F(xiàn)場查看看資料提問8分一處不符合扣2分職業(yè)防護1、掌握職業(yè)防護知識，執(zhí)行標準預防。2、掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報、填表，并采取相應的措施。3、科室體檢資料歸檔，完整。4、按照職業(yè)防護分級原則進行適度、適時防護，配備必要的防護用品并正確使用，手術時佩戴外科口罩。5、存放的消毒劑和化學試劑符合要求，有標識?，F(xiàn)場查看提問10分一處不符合扣2分第四部分供應室醫(yī)院感染管理考核標準(100分)得分：考核項目考核標準考核方法分值扣分標準得分科室管理供應室區(qū)域獨立，門關保持關閉狀態(tài)。去污區(qū)，檢查、包裝滅菌區(qū)，無菌物品存放區(qū)分區(qū)明確，標識清楚，由污到潔不交叉，不逆流，各區(qū)人員不串崗。三類物品（污染、清潔、無菌）分區(qū)存放，標記醒目。不同區(qū)域人員防護著裝符合要求，穿專用服，戴圓帽，外出時更衣、換鞋。有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動，召開專題會議，有記錄并落實。管理小組及各類人員分工清楚，職責明確。有科室醫(yī)院感染管理制度、措施、應急預案及標準操作規(guī)程并落實。感染控制手冊記錄完整。現(xiàn)場查看提問14分一處不符合扣2分清潔回收清洗消毒包裝裝載滅菌各室內環(huán)境保持清潔，無塵，定期消毒，有污染隨時消毒。拖布、布巾分區(qū)使用，拖布標識清楚，消毒后懸掛晾干。消毒液有效期內使用，使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進行濃度監(jiān)測，有記錄。紫外線燈無灰塵，消毒監(jiān)測記錄完整，強度不低于70vw∕cm2。各種設備如空氣凈化器、滅菌器、清洗消毒機等有清潔、維修及保養(yǎng)記錄。下收下送車輛潔污分開，有明顯標識，密閉運送與回收，用后及時清潔與消毒處理，分區(qū)存放。不應在診療場所對污染的診療器械、器具和物品進行清點。根據臨床需要確定回收次數和時間，病區(qū)一般診療用品每日定點回收，?？破餍?、手術器械用后及時回收。根據器械材質、特點、精密程度、污染程度選擇適宜的手工、超聲和機械清洗方法。重復使用的器械、器具按酶洗-潤滑-消毒、滅菌，必要時除銹的程序進行處理。被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的器械、器具應雙層封閉包裝注明感染性疾病名稱由供應室單獨回收處理。器械的干燥、檢查、維護與保養(yǎng)方法符合要求。器械與敷料分室包裝。滅菌包封包規(guī)范，重量、體積符合要求，滅菌鍋內物品裝載、擺放符合要求。滅菌后物品應有明顯的滅菌標志和日期，在有效期內使用，包布清潔無破損。消毒、滅菌物品分類、分架存放，擺放有序，發(fā)放時遵循先進先出的原則。滅菌批次物品有登記明細，可追溯。落實外來器械（植入物）使用管理制度，嚴格外來器械的回收、交接、清洗、消毒、滅菌、監(jiān)測、發(fā)放管理，資料完整?，F(xiàn)場查看看資料提問28分一處不符合扣2.5分手衛(wèi)生掌握洗手與手消毒相關知識，手衛(wèi)生知識知曉率100%，洗手正確率100%，依從性≥95%。規(guī)范配置與使用手消毒液，運送車配有手消毒液。出庫單順序歸檔。水龍頭、皂盒等設施清潔無污垢，肥皂干燥，提倡使用洗手液。接觸無菌物品前應洗手或手消毒。正確使用手套，一次性手套不得重復使用。工作時間手部無飾品，