住院診療管理與持續(xù)改進規(guī)章制度部分

住院診療治理與持續(xù)改進制度部分1.住院患者評估治理制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評估，大夫能夠做出詳細科學(xué)的治療打算，當病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，依照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實際情況，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部聯(lián)合制定患者評估治理制度。1、明確規(guī)定對患者進行評估工作由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實施。2、醫(yī)院制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。3、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中用于指導(dǎo)對患者的診療活動。4、醫(yī)院職能部門定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作對考核結(jié)果定期分析及時反饋落實整改保證醫(yī)療質(zhì)量。5、醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進行病情評估。重點加強手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、手術(shù)后評估、出院前評估。6、醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀看治療。假如門診大夫決定需要住院的患者拒絕入院治療大夫必須做好必要的知情告知詳細告知患者可能面臨的風險并簽署患者的名字。7、病人入院后主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進行評估包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估做出正確的診斷參照疾病診治標準制定出經(jīng)濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其托付人。8、對病人在入院后發(fā)生的專門情況的應(yīng)及時向上級大夫請示再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診再集體評估。9、病人在入院經(jīng)評估后本院不能治療或治療效果不能確信的應(yīng)及時與家屬溝通協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療并做好必要的知情告知。10、麻醉科手術(shù)室實行患者病情評估制度對手術(shù)科室的病人進行風險推斷要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評估及時調(diào)整診療方案。11、手術(shù)前實行患者病情評估術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對病人按照手術(shù)風險評估表內(nèi)容逐項評估。12、關(guān)于急危重癥患者實行患者病情評估依照患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調(diào)整治療方案。13、臨床大夫除了對患者的病情進行正確科學(xué)的評估還應(yīng)該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進行必要的登記并作記錄。14、所有的評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情托付人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人托付的家屬或其直系親屬。15、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中用于指導(dǎo)對患者的診療活動。（題目：患者評估制度治理制度；文件號：cmu4h-ywb-ylzl-2011-21；制定日期：2012年12月；修訂日期：；修訂次數(shù)：；制定部門：醫(yī)務(wù)部；審批者：）2.住院患者評估操作規(guī)范與流程

急診、住院、手術(shù)、重癥治療、麻醉、輸血全程、全面要求對患者進行病情評估?，F(xiàn)就我院“患者病情評估”工作做如下規(guī)定：重點范圍：醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進行病情評估。評估包括：住院病人病情評估、營養(yǎng)評估、住院病人住院期間再評估、手術(shù)后評估、出院前評估。重點加強手術(shù)前、麻醉前、急危重患者、高齡患者的病情評估。評估人及資質(zhì)：由具有法定資質(zhì)的醫(yī)護人員完成評估。由科室診療組長、主治醫(yī)師會同主診醫(yī)師二人以上一同完成；急危重癥患者，由主治醫(yī)師以上職稱人員匯同主診醫(yī)師共同完成，專門情況下上級醫(yī)師未到位時，可由在場醫(yī)師一人完成，上級醫(yī)師復(fù)核并簽字認可。住院期間病情評估、治療、手術(shù)效果評估可由手術(shù)醫(yī)師或主診醫(yī)師一人完成；出院前評估須有主治醫(yī)師以上職稱人員參與。評估標準與內(nèi)容：要緊采納ABCD標準我們依據(jù)患者的病情和相應(yīng)的差不多醫(yī)療為特征將病例劃分為單純一般病例、單純急癥病例、復(fù)雜疑難病例、復(fù)雜危重病例四個類型。A型單純一般病例中青年患者居多,一般、單純、慢性病為多病種單純診斷明確病情較穩(wěn)定不需要緊急處理的一般住院病人住院日較B型病例長費用一般低于CD型高于B型病例。B型單純急癥病例中青年患者居多病種單純、病情較急而需緊急處理但生命體征尚穩(wěn)定不屬疑難危重病例費用一般低于其它型病例。C型復(fù)雜疑難病例中老年病人居多病情復(fù)雜診斷不明或治療難度大有較嚴峻并發(fā)癥發(fā)生預(yù)后較差的疑難病例。住院時沒有生命危險不需要搶救住院日長費用消耗較多。D型復(fù)雜危重病例病情危重復(fù)雜、有生命危險生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)功能衰竭病變之一者。需要積極搶救住院日較C型短費用消耗多。一般還可依據(jù)下列條件進行簡單的分型(1)年齡70歲或新生兒大多為CD型病例(2)入院診斷心腦血管器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤、中毒、臟器功能衰竭、復(fù)合創(chuàng)傷、急性重癥傳染病均為CD型病例。(3)入院時情況入院時情況為危重急癥的均為CD型病例。(4)出院診斷同入院診斷不符、多系統(tǒng)病變均為CD型病例。(5)入院后確診日期確診時刻7天者為CD型病例。(6)病理診斷惡性腫瘤改變者為CD型病例。(7)搶救凡經(jīng)搶救者為CD型病例。(8)手術(shù)操作急診手術(shù)者為B、D型三級以上手術(shù)均為CD型病例。(9)會診情況院級會診、遠程會診者為CD型病例。(10)護理等級I級、特級、重癥監(jiān)護、專門護理者為CD型病例。(11)有三個以上診斷多為CD型病例。(12)同意輸血的為CD型病例凡具備以上12項指標中任何1項條件均劃分為CD型病例關(guān)于不能分型的病例則依照診療過程決定分型時限要求：一般住院患者入院72小時內(nèi)完成入院病情評估、營養(yǎng)狀況評估；急危重癥患者立即評估；住院超過一周病員，第8日進行住院病人再次評估；手術(shù)后患者48小時內(nèi)手術(shù)后評估；出院患者完成出院前評估。記錄文件格式：門診患者評估，直接記錄評估方式及結(jié)論于門診病歷當中；住院患者評估，設(shè)計有專用表格的評估項目，采納專用表格；無專用表格的，在病程記錄中記錄，格式如下：年月日患者病情評估主治大夫住院醫(yī)師主診醫(yī)師XXX對患者XXX進行查房后，現(xiàn)患者情況，要緊的陽性體征及必要的陰性體征，輔助檢查結(jié)果：陽性結(jié)果及必要的陰性結(jié)果，采納什么方法，對患者進行了病情評估，情況如下：采納的評估方式：評估結(jié)論：處置意見：評估醫(yī)師記錄醫(yī)師３．植入性醫(yī)療器械使用規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)依照臨床使用需要儲備必要的植入性醫(yī)療器械，實行專人保管，統(tǒng)一治理。儲存的植入性醫(yī)療器械應(yīng)當按產(chǎn)品的儲存條件、分類存放，明確標識，做好保管養(yǎng)護。使用植入性醫(yī)療器械應(yīng)當由臨床使用科室向倉庫領(lǐng)取。倉庫保管和科室領(lǐng)取人員應(yīng)當進行出庫復(fù)核和核對。確需臨床科室暫存使用的植入性醫(yī)療器械，能夠由臨床科室向倉庫領(lǐng)取后專柜暫存，但要做好相關(guān)記錄。臨床科室領(lǐng)取后未使用的產(chǎn)品須連同原出廠包裝返還倉庫，驗收合格后重新入庫或作退貨處理，無菌包裝的植入性醫(yī)療器械包裝破損或超過滅菌有效期的，不能重新驗收、入庫和使用。爭取合理使用植入性醫(yī)療器械，建立植入性醫(yī)療器械臨床使用事先告知制度。植入性醫(yī)療器械使用之前應(yīng)當將患者的病情、醫(yī)療風險、應(yīng)對措施、可供選擇的植入性醫(yī)療器械的種類，產(chǎn)品名稱，生產(chǎn)單位、收費標準等告知患者，經(jīng)患者或其家屬簽署知情同意書后方能夠使用，切實尊重和保障患者的自主選擇權(quán)和醫(yī)療權(quán)益。植入性醫(yī)療器械使用記錄應(yīng)當與病歷一同保存。植入性醫(yī)療器械使用記錄不得由非臨床使用的醫(yī)務(wù)人員代為填寫。相關(guān)記錄應(yīng)當在植入性醫(yī)療器械采購部門、手術(shù)室各保留一份備查。植入性醫(yī)療器械的每個產(chǎn)品都必須在手術(shù)相關(guān)記錄中加貼由生產(chǎn)廠家或進出口總代理商出具的該產(chǎn)品的合格證、標簽。植入醫(yī)療器械臨床手術(shù)完成后，應(yīng)當及時主動向病人或家屬提供全部植入醫(yī)療器械產(chǎn)品的明細清單，明細清單內(nèi)容包括：產(chǎn)品名稱、產(chǎn)品規(guī)格、產(chǎn)品特征編碼和產(chǎn)品追溯編碼信息、數(shù)量、生產(chǎn)廠商和價格。植入性醫(yī)療器械應(yīng)按照產(chǎn)品的設(shè)計和使用要求進行植入安裝。無相應(yīng)資格的醫(yī)療工作者不得從事植入性醫(yī)療器械植入安裝工作。嚴禁使用外請醫(yī)師自行攜帶的植入性醫(yī)療器械。使用外請醫(yī)師指定或同意捐贈的植入性醫(yī)療器械，必須按照本相關(guān)規(guī)定查驗和驗收，不符合規(guī)定的不得使用。１０．對存在質(zhì)量可疑情形的植入性醫(yī)療器械，必須立即停止使用、封存產(chǎn)品，并報告院醫(yī)療器械使用監(jiān)督治理委員會。１１．嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械不良事件報告制度，對使用中發(fā)覺的不良情況，及時逐級上報。因植入性醫(yī)療器械或可能因植入性醫(yī)療器械導(dǎo)致嚴峻損害情況或患者死亡的，應(yīng)第一時刻上報。１２．不良情況發(fā)生緣故未查清前，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對不良情況的該批同規(guī)格號庫存產(chǎn)品，暫緩銷售、使用，對剩余產(chǎn)品進行登記，封存，并上報監(jiān)督治理部門，查明事件緣故后，由監(jiān)督治理部門依法處理。１３．保存手術(shù)取出的植入性醫(yī)療器械備查，對國家法規(guī)規(guī)定不能保存或其它緣故確實無法做到保存?zhèn)洳榈?，?yīng)當如實記錄各種信息和處理情況。必要時應(yīng)當隨病歷保存能夠反映取出產(chǎn)品特征的照片。對植入性醫(yī)療器械質(zhì)量有爭議的，應(yīng)在病人或其授權(quán)人（或監(jiān)護人）在場的情況下進行封存。１４．嚴格執(zhí)行植入性醫(yī)療器械銷毀制度，對過期失效、淘汰或臨床使用中損壞、污染不能使用的，法規(guī)規(guī)定使用過可不保存的，以及監(jiān)管部門同意銷毀的和臨床使用時發(fā)覺的不合格的植入性醫(yī)療器械，應(yīng)當按照有關(guān)規(guī)定進行處理、銷毀，并做好銷毀記錄。４．有創(chuàng)診療操作實施規(guī)范一、有創(chuàng)診療操作的范疇有創(chuàng)診療操作是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作。范疇包括各種穿刺術(shù)、各種活檢術(shù)、各種引流術(shù)、各種內(nèi)鏡檢查、各種造影檢查、介入檢查、膿腫切開術(shù)、置管術(shù)、血液透析、腹水超濾回輸術(shù)、骨折復(fù)位、氣管插管、氣管切開等。（靜脈輸液穿刺等操作按護理規(guī)范處理，不必另行記錄）各種內(nèi)鏡、造影、介入等不能自行操作的有創(chuàng)診療項目，應(yīng)書寫有創(chuàng)診療操作后小結(jié)，造影和介入診療的患者應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天病程記錄。自行操作的診療項目，如患者無專門病情變化，可不書寫有創(chuàng)診療操作后小結(jié)，但在操作后第2天應(yīng)書寫一次病程記錄。二、每次進行有創(chuàng)診療操作前、后在病志中要體現(xiàn)以下內(nèi)容，不得缺項：（一）有創(chuàng)診療操作前小結(jié)（上級醫(yī)師查房不能代替此項內(nèi)容）格式內(nèi)容如下：有創(chuàng)診療操作前小結(jié)患者姓名：性不：年齡：診斷：有創(chuàng)診療操作名稱：有創(chuàng)診療操作目的：必要的理化檢查是否完備：是否結(jié)果是否異常：是否適應(yīng)癥：禁忌癥：有無術(shù)中術(shù)后注意事項：（二）簽署知情同意書：格式內(nèi)容各專業(yè)自行確定。醫(yī)患雙方簽字后附在病志中。（三）有創(chuàng)診療操作前下達臨時醫(yī)囑。（四）書寫有創(chuàng)診療操作記錄：（此項內(nèi)容適用于介入及透析操作）由操作者在術(shù)后24小時內(nèi)完成，詳細記述手術(shù)過程、術(shù)中大體所見、術(shù)中出血量、術(shù)中用藥、病理標本的采集與送檢等情況，可附有必要的圖示講明。（五）書寫有創(chuàng)診療操作后小結(jié)：由操作者在術(shù)后8小時內(nèi)完成，記述有創(chuàng)診療操作何時開始，何時結(jié)束，術(shù)中通過是否順利，患者返回病房后生命體征如何，有無不良反應(yīng)，是否有所處置，以及對術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、標本去向等內(nèi)容。三、必要的理化檢查所有的有創(chuàng)診療操作在實施前必須完成以下檢查項目：血常規(guī)、凝血四項、肝炎八項、心電圖。另外，透析和PCI、起搏器置入、胃鏡、腸鏡、膀胱鏡檢查除以上項目以外還須完成梅毒、艾滋病抗體的檢測。。(題目：有創(chuàng)診療操作實施規(guī)范；文件號：cmu4h-ywb-ylzl-2009-1；制定日期：2012年12月；2；制定部門：醫(yī)務(wù)部；審批者：）５．抗菌藥物規(guī)范使用與治理制度目的為了有效操縱感染，爭取最佳的療效。預(yù)防和減少抗菌素的毒副作用。注意劑量和療效，幸免產(chǎn)生耐藥菌株。緊密注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)。依照藥敏試驗結(jié)果，嚴格選藥和給藥途徑，防止白費。二．差不多原則1.個體化用藥：嚴格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥、毒副反應(yīng)和給藥劑量、用法，制定個體化的給藥方案。感染性疾病應(yīng)依照藥敏結(jié)合臨床分析選擇藥物，幸免濫用。抗菌藥物的選擇結(jié)合臨床診斷、感染部位，盡量選用有效、價廉、毒性小的藥物，能用窄譜抗菌藥物操縱的感染，盡量不用廣譜，以減少耐藥菌株和二重感染的發(fā)生。2.有樣必采:在使用或更換抗菌藥物治療前應(yīng)正確采集標本，做病原學(xué)及藥敏試驗，力求做到“有樣必采”。并依照藥敏試驗結(jié)果選擇或更換原來抗菌藥物治療方案。3.分線治理：依照抗菌藥物的抗菌譜、療效和不良反應(yīng)分為一、二、三線，并實施分線分級治理。4.審批制度：使用三線抗菌藥物或二聯(lián)抗菌藥物必須有微生物藥敏試驗結(jié)果為依據(jù)，無藥敏試驗的必須有科主任及醫(yī)務(wù)科審批。5.記錄用藥：所有使用、更換抗菌藥物必須有病程記錄，記錄內(nèi)容包括所用藥物的通用名稱、用藥劑量、給藥途徑和次數(shù)、療程等，必須有合理的病情分析。6.療程用藥：抗菌藥物使用的療程，一般感染的不超過5天，超過5天的必須有明確的感染證據(jù)并在病程錄上具體分析記錄7.換藥有理：抗菌藥物的更換，一般感染患者用藥72小時（重癥感染48小時）后，可依照臨床反應(yīng)或臨床微生物學(xué)檢查結(jié)果，決定是否更換所用抗菌藥物。8.聯(lián)合有據(jù)：抗菌藥物的聯(lián)合使用適應(yīng)癥：對單一抗菌藥物不能操縱的嚴峻、混合或難治性感染，以及既需要長期用藥而又使病人免于產(chǎn)生細菌耐藥或幸免藥物的毒副作用的產(chǎn)生，可采納聯(lián)合用藥。9.拒絕濫用：非感染性疾病和病毒性感染疾病，原則上不使用抗菌藥物。10.預(yù)防用藥：嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)抗菌藥物預(yù)防使用的原則和用藥方案，不得無針對性使用廣譜抗菌藥物作為預(yù)防感染手段。預(yù)防性使用抗菌藥物僅限于外科圍手術(shù)期及符合預(yù)防用藥指征的非手術(shù)病人。11.越級用藥：以下緊急或危重情況，可越級使用抗菌藥物：（1）感染病情嚴峻者，包括：①敗血癥、膿毒血癥（Sepsis）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴峻的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴峻復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者。（2）、免疫功能低下患者發(fā)生感染，包括：①同意免免疫抑制治療；②同意抗腫瘤化學(xué)療法；③同意大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；④血WBC<1×109/L；或中性粒細胞＜0.5×109/L；⑤脾切除后不明緣故的發(fā)熱者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者。（3）、致病菌只對二線或三線抗菌藥物敏感。12.門診用藥：門診處方抗菌藥物以單用為主，原則上不超過三天，最多不超過5天（抗結(jié)核藥物除外）。門診使用抗菌藥物以一線藥物為主，嚴格操縱二線及以上抗菌藥物的使用和聯(lián)合用藥。13.幸免耐藥：盡量幸免皮膚粘膜局部使用抗菌素。６．抗菌藥物分級使用治理制度依照抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應(yīng)以及藥品價格等因素，我院將差不多藥物品種目錄中的抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與專門使用三類進行分級治理。一、分級原則（一）非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性阻礙較小，價格相對較低的抗菌藥物，依臨床需要使用。（二）限制使用：與第一線抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性阻礙、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制使用，應(yīng)操縱使用。（三）專門使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加愛護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴峻后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴，應(yīng)嚴格操縱使用。二、分級治理方法（一）臨床醫(yī)師可依照診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并在病程記錄上簽字后使用；患者病情需要應(yīng)用專門抗菌藥物，應(yīng)具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，應(yīng)用時需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師或科主任同意，并在病程記錄上簽字后使用。（二）緊急情況下臨床醫(yī)師能夠越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。節(jié)假日由科主任總值班簽字。（三）各臨床主任為本科室抗菌藥物分級治理使用的第一責任者，負責對本制度執(zhí)行情況的檢查、督導(dǎo)。（四）醫(yī)務(wù)部將抗菌藥物進行分級治理及合理用藥納入綜合目標治理，并定期檢查。（題目：抗菌藥物分級使用治理制度；文件號：cmu4h-ywb-ysgl-2005-2；制定日期：2006年11月2；修訂日期：2012年12月；修訂次數(shù)：1；制定部門：醫(yī)務(wù)部；審批者：抗菌藥物臨床應(yīng)用的治理、監(jiān)測與評價制度一、醫(yī)院抗菌藥物治理工作組負責對醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進行治理、監(jiān)測與評價。二、各臨床科室主任是本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用治理第一責任人，應(yīng)將抗菌藥物臨床應(yīng)用治理作為科室醫(yī)療質(zhì)量治理的重要內(nèi)容。三、醫(yī)務(wù)部負責對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化治理培訓(xùn)；通過培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。四、每月對各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名，對排名情況予以公示；對排名后位或者發(fā)覺嚴峻問題的臨床科室負責人、醫(yī)師進行誡勉談話，情況嚴峻的予以通報。五、定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，分析全院及各臨床科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴峻不良反應(yīng)等情況，采取必要的干預(yù)措施。六、開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期公布細菌耐藥信息，分析本院細菌耐藥情況，對細菌耐藥水平較高的抗菌藥物，必要時可采取暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用等干預(yù)措施。七、對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點評，并將點評結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核依據(jù)。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其專門使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。八、對出現(xiàn)下列情形之一的醫(yī)師，取消其抗菌藥物處方權(quán)：（一）抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的；（二）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴峻后果的；（三）未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴峻后果的；（四）開具抗菌藥物處方牟取私利的。九、藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)覺處方不適宜、超常處方未進行干預(yù)且無正當理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。

８．抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評制度為有效推進抗菌藥物專項治理，促進抗菌藥物合理使用，有效操縱細菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，依照《醫(yī)院處方點評治理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號）的精神，結(jié)合我院實際，特制定本制度。一、醫(yī)院加強抗菌藥物處方質(zhì)量和抗菌藥物臨床應(yīng)用治理，規(guī)范醫(yī)師處方行為，落實處方審核、發(fā)藥、核對與用藥交待等相關(guān)規(guī)定；定期對醫(yī)務(wù)人員進行合理用藥知識培訓(xùn)與教育；制定并落實持續(xù)質(zhì)量改進措施。二、醫(yī)院抗菌藥物領(lǐng)導(dǎo)小組組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評提供專業(yè)技術(shù)咨詢。醫(yī)院藥學(xué)部成立處方點評工作小組，負責抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評的具體工作。三、抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評工作應(yīng)堅持科學(xué)、公正、務(wù)實的原則，有完整、準確的書面記錄，將點評結(jié)果及時上報至醫(yī)務(wù)部，并定期公布處方點評結(jié)果。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。四、對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其專門使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。五、本制度所指抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑?？菇Y(jié)核藥、抗寄生蟲藥、抗病毒藥、具有抗菌作用的中藥制劑在此不列為抗菌藥物。9.抗菌藥物使用率和使用強度規(guī)范住院患者抗菌藥物使用率不超過６０％。門診患者抗菌藥物處方比例不超過２０％。急診抗菌藥物處方比例不超過４０％?？咕幬锸褂脧姸攘幉倏v在４０ＤＤＤ以下。一類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過３０％，住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時刻操縱在術(shù)前３０分鐘至２小時。出院患者使用抗菌藥物總例數(shù)住院患者抗菌藥物使用率＝―――――――――――――――――×100%同期總出院人數(shù)住院患者使用抗菌素的百分率：此項是以病人使用抗菌藥物例數(shù)計算的，一個病例中不管其使用了幾種抗菌藥物（包括不同劑型），都只計算為1例使用抗菌藥物例數(shù)。抗菌藥物消耗量（累積DDD數(shù)）8.抗菌藥物使用強度=--------------------------------X100%同期收治患者人天數(shù)抗菌藥物使用強度：是指每100人天中消耗抗菌藥物的DDD數(shù),收治患者人天數(shù)：指在同一抽樣時刻段內(nèi)出院患者總數(shù)與同期患者平均住院天數(shù)的乘積.用藥咨詢與合理用藥治理制度抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）：DDD值：按照WHO推舉的藥物限定日劑量計算（defineddailydoses,DDD），同一通用名的藥物劑型不同DDD值也不同某個抗菌藥物的DDD數(shù)＝該抗菌藥物消耗量（克）/DDD值抗菌藥物累計。DDD數(shù)＝所有抗菌藥物DDD數(shù)的加和。限定日劑量（defineddailydoses,DDD）DDD值為藥物要緊適應(yīng)癥以成人每日常用劑量作為標準劑量，將不同藥物的消耗量換算為統(tǒng)一標準單位，提供了一種與藥物價格和配方無關(guān)的測量單位。10.激素類藥物使用規(guī)范為了加強對我院激素類藥物臨床應(yīng)用的治理，規(guī)范臨床激素類藥物的使用，制定本治理制度。一、激素類藥物使用原則1、嚴格掌握激素類藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，緊密觀看藥物效果和不良反應(yīng)。

2、激素類藥物在非必要時，應(yīng)盡量不用；必須使用時，應(yīng)嚴格按照規(guī)定的劑量和療程用藥。不能將激素類藥物當作“萬能藥”而隨意使用。

3、制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時刻、用藥途徑。

4、注重藥物經(jīng)濟學(xué)，降低病人藥物費用支出。

二、激素類藥物使用細則

（一）糖皮質(zhì)激素類藥物使用細則

1、對發(fā)熱緣故不明者，不得使用糖皮質(zhì)激素類藥物。

2、對病毒感染性疾病者，原則上不得使用糖皮質(zhì)激素類藥物。

3、使用糖皮質(zhì)激素類藥物應(yīng)有明確的指征，并依照藥物的適應(yīng)癥、藥物動力學(xué)特征及病人的病情特點，嚴格選藥，并注意劑量、療程和給藥方法進行個性化給藥。原則上糖皮質(zhì)激素使用時刻一般不超過3天,使用劑量不超過藥典規(guī)定。4、對差不多明確診斷，確需較長時刻使用糖皮質(zhì)激素時，應(yīng)努力查找最小維持劑量或采納間歇療法，當病情穩(wěn)定后應(yīng)有打算地逐步停藥或改用其他藥物和治療方法。5、在明確診斷，確需使用糖皮質(zhì)激素時，應(yīng)注意以下事項：

(1)、因細菌感染而需要使用皮質(zhì)激素類藥物的患者，要配合使用敏感而足量的抗菌素。

(2)、患者尤其是老年患者在服用糖皮質(zhì)激素時，應(yīng)常規(guī)補充鈣劑和維生素D，以防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生。

(3)、服用糖皮質(zhì)激素期間應(yīng)經(jīng)常檢測血糖，以便及時發(fā)覺類固醇性糖尿病。

(4)、對長期用藥者，糖皮質(zhì)激素的給藥時刻應(yīng)定在早晨8時和下午4時，以盡可能符合皮質(zhì)激素的生理分泌規(guī)律。在撤藥時，應(yīng)采取逐漸減量的方式，以使自身的皮質(zhì)功能得以逐漸恢復(fù)。

(5)、防止各種感染的發(fā)生，特不是防止多重感染的發(fā)生。

⑹、為減少對胃腸道的刺激，可在飯后服用，或加用愛護胃粘膜藥物。

6、下列情況禁用糖皮質(zhì)激素：

⑴、腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥；

⑵、當感染缺乏有效對病因治療藥物時，如水痘和霉菌感染等；

⑶、病毒感染，如水痘、單純皰疤疹性角膜炎、角膜潰瘍等；

⑷、消化性潰瘍；

⑸、新近做過胃腸吻合術(shù)、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期；

⑹、糖尿??；

⑺、高血壓??；

⑻、妊娠初期和產(chǎn)褥期；

⑼、癲癇、精神病的患者。

（二）性激素類藥物使用細則

1、性激素對其他器官的阻礙。對其它臟器及疾病有一定阻礙，如肝臟、腎臟，故對某些肝腎功能不全者應(yīng)慎用，以免引起不良反應(yīng)。

2、勿間斷治療。治療中勿隨意停用或漏用性激素，以免引起激素水平波動而阻礙療效，甚至引起不規(guī)則出血。

3、治療期限。人工周期療法以連用3個周期為宜，然后停藥觀看，以期待卵巢功能自行調(diào)整恢復(fù)，必要時經(jīng)一定時期的停藥后，再酌情使用。

4、性激素類藥物性能上的特點。

（1）、雌激素類藥

對絕經(jīng)后婦女應(yīng)慎用，乳腺癌及女性生殖器惡性腫瘤禁用。此類藥服用后可引起惡心、嘔吐、頭昏、水鈉潴留等副反應(yīng)，如在睡前服，并與維生素B6、C及冷靜劑同服，可減輕反應(yīng)。必要時可改為肌注。用于功血時，血止后，不可突然停藥，而應(yīng)逐漸減量，以免阻礙療效。

（2）、孕激素類藥

大劑量應(yīng)用強效孕激素類藥對肝臟有損，有肝功能損害者應(yīng)慎用或禁用。

（3）、雄激素類藥

不宜長期或過量應(yīng)用，以免引起男性化。每月總量以<300mg為宜，年青婦女應(yīng)慎用。

（4）、LHRH（黃體生成素釋放激素）及克羅米芬

用藥過程中應(yīng)適當注意卵巢可能出現(xiàn)囊性增大，并可能破裂以及蒂扭轉(zhuǎn)等。

（5）、個體反應(yīng)

機體對激素的反應(yīng)常用明顯差異，相同的劑量可能引起不同的效果和反應(yīng)，用藥應(yīng)注意個體反應(yīng)。

三、激素類藥物的治理

1、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的醫(yī)務(wù)人員，不得使用糖皮質(zhì)激素類藥物。

2、執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須同意糖皮質(zhì)激素類藥物合理應(yīng)用規(guī)范的培訓(xùn)，并要進行相關(guān)知識的考試考核。

3、藥事治理委員會每半年對各臨床科室的激素使用情況進行檢查，并在全院通報檢查結(jié)果。

4、對不合理使用激素類藥物的醫(yī)務(wù)人員將按照《處方治理制度》有關(guān)規(guī)定進行處理。

11.血液制劑使用的原則及治理制度血液制品是指從人類血液提取的任何治療物質(zhì)，包括全血、血液成分和血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品。目前，血液是一種稀缺資源，血液制品資源有限，雖進行嚴格檢測，但仍具有傳播疾病的風險，不當輸注血液制品可能出現(xiàn)嚴峻不良反應(yīng)。針對目前血液制品臨床應(yīng)用過程中存在的不合理現(xiàn)象，提出以下血液制品臨床應(yīng)用差不多原則。一、血液制劑使用原則1、嚴格掌握適應(yīng)證和應(yīng)用指征血液制品限用于有生命危險或需要改善生活質(zhì)量而其它手段、方法不可替代的患者。應(yīng)盡可能幸免或減少輸注血液制品，如治療或預(yù)防血液成分的減少或丟失，應(yīng)盡量選用血液制品替代物。2、血液制品的選擇依照患者的需求，合理選擇血液制品的種類。選擇血液制品時，要保障來源合法性。安全的血液制品來自無償獻血者和國家法定的采、供血機構(gòu)。商業(yè)來源的血液制品傳播疾病的風險最高。3、幸免輸注血液制品的不良反應(yīng)在輸注血液制品時，要緊密觀看患者輸注情況，幸免可能發(fā)生的任何不良反應(yīng)，并做好不良反應(yīng)處理應(yīng)急預(yù)案。二、血液制劑的治理制度1、全血及血液成分的臨床應(yīng)用治理要求。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當設(shè)立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門及相關(guān)科室負責人組成的臨床輸血治理委員會，做好以下治理工作：（1）來源治理醫(yī)療機構(gòu)臨床治療所使用的全血及血液成分應(yīng)由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給（醫(yī)療機構(gòu)開展的患者自體儲血、自體輸血除外）。輸注前通過輸血相容性檢測，確定與受血者相容。醫(yī)療機構(gòu)因應(yīng)急用血需要臨時采集血液時，必須遵守《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血治理方法（試行）》相關(guān)規(guī)定。（2）程序治理制定包括全血及血液成分庫存治理（包括用血打算、入庫、復(fù)核、保存等），患者用血需求評估，輸血治療告知程序，輸血前實驗室檢查，輸血申請（包括血液成分選擇，填寫申請，血樣采集，輸血科接收并審核等），輸血相容性檢測，全血及血液成分的發(fā)放，臨床輸注治理（包括核對、輸注、監(jiān)測等），輸血不良反應(yīng)的監(jiān)測、評估及處理，輸血治療效果評估等臨床用血各時期的操作程序。（3）人員治理輸血相關(guān)醫(yī)技人員應(yīng)掌握成熟的臨床輸血技術(shù)和血液愛護技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血以及其它血液替代品或相關(guān)藥物等。臨床輸血相關(guān)的醫(yī)護人員要詳細核對患者與血液制品的相關(guān)信息，確保輸血安全。（4）臨床用血分級治理（1）依照本醫(yī)療機構(gòu)特點，制定不同級不臨床醫(yī)師的申請用血量權(quán)限。（2）主治醫(yī)師以上職稱（含）的臨床醫(yī)師負責簽發(fā)輸血申請單。（3）一次臨床用血、備血量超過2000毫升時，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診，由用血科室主任和輸血科（血庫）會診醫(yī)師簽名后報醫(yī)務(wù)處（科）批準。（4）緊急情況下臨床醫(yī)師能夠高于上條所列權(quán)限使用全血及血液成分，并嚴格記錄救治過程。2、血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品的治理要求。（1）來源治理依照《生物制品批簽發(fā)治理方法》和《關(guān)于進一步實施血液制品批簽發(fā)工作的通知》有關(guān)規(guī)定，使用經(jīng)國家審批的血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品。藥庫設(shè)置血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品藥品待驗區(qū)、合格區(qū)、不合格區(qū)，且應(yīng)嚴格劃分。需詳驗檢驗報告書，進口者還需查驗進口藥品注冊證及審批簽發(fā)的報告。入庫藥品按照講明書要求貯存。（2）應(yīng)用治理醫(yī)務(wù)人員要嚴格掌握血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品特不是人血白蛋白等使用的適應(yīng)癥和禁忌癥。對使用血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品進行有效地的血液警戒和藥物警戒。遵循不良反應(yīng)“可疑即報”的原則。并注意血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品中的防腐劑、穩(wěn)定劑等輔料的不良反應(yīng)或潛在風險，如血漿蛋白制品中含有硫柳汞，穩(wěn)定劑對血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品質(zhì)量產(chǎn)生阻礙等。12.住院患者院內(nèi)會診制度與流程（修訂版）會診是臨床醫(yī)療工作中集思廣益，發(fā)揚學(xué)術(shù)民主，共同解決病人診療問題的重要措施，病人在診斷、治療上有困難或涉及其他專業(yè)問題需要專科協(xié)助解決時，應(yīng)及時組織會診。為了讓會診工作更加規(guī)范，特制定如下會診治理制度。一、科內(nèi)會診：本病區(qū)或本科內(nèi)的會診。由主治醫(yī)師提出，經(jīng)床位分管主任同意后，召集本病區(qū)或本科室的醫(yī)護人員參加（亦可結(jié)合疑難病例討論會進行）。二、科間會診：（一）在本專科領(lǐng)域內(nèi)對病人的診治有困難，需要相關(guān)學(xué)科協(xié)助的，可提出科間會診。（二）急會診：應(yīng)邀科室應(yīng)在接到會診邀請后10分鐘內(nèi)前往會診(院區(qū)間會診可酌情適當放寬時限)；一般會診：應(yīng)邀科室應(yīng)在接到會診邀請后48小時內(nèi)前往會診；嚴禁電話會診。（三）科間會診原則上由各科主任或由科室當天的帶班醫(yī)師負責完成。（四）住院病人的一般會診由主治醫(yī)師提出，經(jīng)床位分管主任同意后，由管床醫(yī)師填寫“會診申請單”。會診單上應(yīng)詳細寫明患者的病情、邀請會診的目的和要求，由主治醫(yī)師蓋章確認后送至被邀請科室。被邀請科室醫(yī)師前來會診時，必須有分管的床位醫(yī)師陪同，以便共同討論。會診結(jié)束后會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見按規(guī)定格式記錄在會診單上，管床醫(yī)師也應(yīng)及時將會診意見記錄在病程錄中。（五）住院病人的急會診由主治醫(yī)師提出，經(jīng)床位分管主任同意后，可直接電話聯(lián)系被邀請科室，會診結(jié)束后會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見按規(guī)定格式記錄在會診單上。夜間急會診必須經(jīng)帶班醫(yī)師同意后，方可提出邀請。（六）急診病人的急會診由急診當班醫(yī)師提出，經(jīng)帶班醫(yī)師同意后，可直接電話聯(lián)系被邀請科室。搶救須隨請隨到，危重病人能夠電話邀請，被邀請科室不得以任何理由拒絕會診，嚴禁會診醫(yī)師不親自查看病人進行電話會診。（七）重癥醫(yī)學(xué)科的患者由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師負責治理，患者病情治療需要時，其他專科醫(yī)師應(yīng)按照緊急會診時限要求提供會診。（八）會診后確認需轉(zhuǎn)科的病例，由會診醫(yī)師簽署轉(zhuǎn)科意見，自簽署時起，病人的診療責任由轉(zhuǎn)入科室負責。搶救及危重病人須及時轉(zhuǎn)入，因各種緣故臨時不能轉(zhuǎn)入時，轉(zhuǎn)入科室須確保病人不發(fā)生診療延誤。確有困難時須上報醫(yī)務(wù)部或行政總值班協(xié)調(diào)解決。三、全院疑難、危重病例會診：（一）住院病人病情診斷有困難或病情危重需要3個或3個以上專業(yè)協(xié)助診治的，可提出全院會診。全院會診由床位分管主任提出，經(jīng)科主任同意，確定會診時刻后通知醫(yī)務(wù)部。同時管床醫(yī)師按照規(guī)范填寫“全院會診申請單”，科主任簽審后通過院內(nèi)OA網(wǎng)發(fā)送至醫(yī)務(wù)部。（二）醫(yī)務(wù)部安排相關(guān)專業(yè)副主任醫(yī)師以上人員參加會診。參加會診人員不得缺席、遲到、早退。（三）全院會診由科主任主持，并指定專人記錄。除急診外，申請科室應(yīng)預(yù)備好病歷摘要發(fā)給每位參會人員。會診結(jié)束后由管床醫(yī)師及時將會診意見記錄在病程錄中。13.醫(yī)師外出會診治理的制度與流程（修訂版）。為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)之間醫(yī)師會診行為，促進醫(yī)學(xué)交流與進展，提高我院的醫(yī)療水平，愛護患者、醫(yī)師和我院的合法權(quán)益，依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)治理條例》、《醫(yī)師外出會診治理暫行方法》等有關(guān)規(guī)定特制定本制度。我院醫(yī)師未經(jīng)批準，不得擅自外出會診。邀請我院醫(yī)師會診、手術(shù)等醫(yī)療操作者，需向我院發(fā)出書面申請，并加蓋醫(yī)療服務(wù)公章，經(jīng)院長批準，醫(yī)務(wù)科備案登記后給與安排。有下列情形之一的我院不派出醫(yī)師會診、手術(shù)。(1).會診或手術(shù)超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的。（2）.會診、手術(shù)超出超出邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。（3）.邀請醫(yī)療機構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的。（4）.省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。4.醫(yī)師同意會診、手術(shù)任務(wù)后，應(yīng)當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診、手術(shù)工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。醫(yī)師在會診、手術(shù)工作過程中應(yīng)該執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范。5.醫(yī)師在會診過程中發(fā)覺難以勝任會診任務(wù)的，應(yīng)如實告知邀請醫(yī)療機構(gòu)，并終止會診。6.會診結(jié)束后，會診醫(yī)師應(yīng)當及時將外出會診有關(guān)情況報告所在科室負責人及醫(yī)務(wù)科。7.醫(yī)師在會診過程中發(fā)生醫(yī)療事故糾紛的，由邀請醫(yī)療機構(gòu)按《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定處理。8.會診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照有關(guān)規(guī)定給付會診醫(yī)師合理酬勞，統(tǒng)一支付給我院，納入單位財務(wù)部門統(tǒng)一核算，同時按我院的有關(guān)規(guī)定支付給本人。9.醫(yī)師外出會診不得違法規(guī)定同意邀請醫(yī)療機構(gòu)酬勞，不得收受或者索要患者及家屬的財物，不得牟取其他不正當利益。10.醫(yī)務(wù)科應(yīng)當加強對本單位醫(yī)師外出會診的治理，建立醫(yī)師外出會診治理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結(jié)合。14.住院患者出院指導(dǎo)與隨訪制度為規(guī)范住院病人出院指導(dǎo)及隨訪治理，制定《住院病人出院指導(dǎo)及隨訪治理方法》一、出院隨訪的意義住院病人出院隨訪是醫(yī)療環(huán)節(jié)的重要環(huán)節(jié)有利于提高醫(yī)療質(zhì)量改善醫(yī)療服務(wù)提升醫(yī)院服務(wù)的層次增強醫(yī)患溝通交流提高病員中意度。二、出院病員隨訪的病員范圍全院所有住院病員。三、出院病員隨訪的職責主管醫(yī)師作為實施隨訪工作第一責任人應(yīng)詳細填寫病員姓名、住院號、出院診斷、工作單位、家庭住址、職業(yè)、聯(lián)系電話等項目并告知病員主管醫(yī)師聯(lián)系電話。病員出院一周內(nèi)由主管醫(yī)師主動對病員進行跟蹤、隨訪確?；颊邔︶t(yī)院服務(wù)質(zhì)量中意?？浦魅巫鳛榭剖译S訪總負責人，對隨訪工作負有監(jiān)督治理責任。四、出院病人指導(dǎo)制度1、護士嚴格執(zhí)行出院醫(yī)囑按照出院病人工作流程協(xié)助病人辦理出院2認真做好出院病人的健康教育工作3對立即出院的病人發(fā)放《出院指導(dǎo)單》。將出院的注意事項如信息、活動、飲食、用藥、復(fù)檢等告訴病人。4針對不同疾病制定相應(yīng)的健康知識手冊交給病人及家屬以便出院后進一步閱讀和掌握5科室建立出院登記本記錄患者姓名、地址、聯(lián)系電話以便進行隨訪和指導(dǎo)同時將科里的電話及負責護士姓名留給患者有事陰時能夠聯(lián)系。五、出院病員隨訪形式電話隨訪、入戶調(diào)查兩種隨訪形式。首先進行電話隨訪,對電話無法進行隨訪的進行入戶調(diào)查均無法聯(lián)系到病員的列為失訪,即停止隨訪工作。六、出院病員隨訪時刻安排所有患者出院即建立隨訪檔案,由主管大夫分不在病員出院后一周、一個月、二個月進行三次隨訪。以后每年定期進行l(wèi)次隨訪。七、出院病人隨訪要緊內(nèi)容1、了解出院病人的康復(fù)情況是否能按醫(yī)囑正確服藥指導(dǎo)病人接著康復(fù)訓(xùn)練進行健康教育。2、對病人存在的問題進行講解滿足病人的健康咨詢要求并提醒病人依照病情來院復(fù)診及告訴復(fù)診方法。3、征求病人對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風等方面的意見和建議。八、出院病人隨訪工作的獎懲由醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科對科室的住院病人進行電話抽查每周每科抽查3人年終按未隨訪病員數(shù)占總抽查人數(shù)的比例對科主任年終治理目標獎同比例下浮全科室年終獎按該比例減半下浮。16.病歷書寫制度與治理規(guī)定（修改版）為提高我院的病歷書寫質(zhì)量，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，規(guī)范病歷書寫，依照衛(wèi)生部2010年版《病歷書寫差不多規(guī)范》、《電子病歷差不多規(guī)范》和《住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限差不多要求》的內(nèi)容，在原制度的基礎(chǔ)上進行了修改和補充。對《規(guī)范》中未細化的部分按本制度要求執(zhí)行。一、保證病歷質(zhì)量是每位醫(yī)師的差不多素養(yǎng)和必備的技能，要求書寫者以認真負責的精神、實事求是的科學(xué)態(tài)度書寫好病歷。二、本院醫(yī)師可獨立書寫住院病歷。實習(xí)、見習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師必須在帶教醫(yī)師的指導(dǎo)下書寫住院病歷，帶教醫(yī)師同時要批閱修改及簽名。不得由他人模仿代替簽字。電子病歷應(yīng)使用電子簽名。三、病歷書寫的差不多要求（一）應(yīng)用藍黑墨水、碳素墨水（禁用圓珠筆）書寫（除外打印部分），力求通順、客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。計算機打印病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。（二）病歷書寫使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，表述準確，語句通順，標點正確。一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時刻，采納24小時制記錄。(三)病歷書寫過程中出現(xiàn)錯不字時，要用雙線劃在錯字上，保留原紀錄清晰、可辯，并注明修改時刻，修改人簽名。不得采納刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一頁修改三處以上需要重新書寫或打印。(四)病程記錄書寫結(jié)束后，實習(xí)、見習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師要在下一行的右側(cè)書寫醫(yī)師全名，住院醫(yī)師及以上人員要在相應(yīng)的部位用電子簽名簽署醫(yī)師全名，并在前面冠以技術(shù)職稱。上級醫(yī)師（包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師）查房記錄的簽名不用冠以技術(shù)職稱。(五)禁止任何人涂改/偽造/拷貝病歷。四、住院病歷書寫的差不多要求(一)住院病歷內(nèi)容應(yīng)包括：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、專門檢查和專門治療同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。(二)住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。若病房設(shè)有實習(xí)醫(yī)師，可由實習(xí)醫(yī)師書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認可負責，并做必要的補充修改。(三)無執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師（包括實習(xí)、見習(xí)醫(yī)師、研究生）不能書寫：首次病程記錄、術(shù)后首次病程記錄、搶救記錄、轉(zhuǎn)科記錄、時期小結(jié)、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄等。(四)入院記錄書寫要求1、入院記錄在患者入院24小時內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成。2、患者入院不足24小時出院或死亡的，能夠書寫24小時內(nèi)入出院或入院死亡記錄（可代替入院記錄、出院或死亡記錄）。3、一般項目填寫齊全、準確。4、主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時刻；能導(dǎo)出第一診斷。5、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符，能反映本次疾病起始、演變、診療過程，要求重點突出，層次分明，概念明確、運用術(shù)語準確，有鑒不診斷相關(guān)內(nèi)容。6、既往史、個人史（月經(jīng)婚育史）、家族史齊全，不得用“無專門記載”等省略語。7、體格檢查項目齊全，要求全面、系統(tǒng)循序進行書寫。8、?？魄闆r依照專科需要記錄?？茖ｉT情況。9、輔助檢查（指患者入院前作的檢查）應(yīng)按檢查順序記錄檢查結(jié)果，如系其他醫(yī)院結(jié)果應(yīng)當標明該醫(yī)院名稱及檢查日期。10、病歷小結(jié)應(yīng)簡明扼要，能提煉出診斷及鑒不診斷的依據(jù)。11、初步診斷如為多項應(yīng)主、次分明?；純煞N以上疾病，要每行寫一種疾病，不可在一行內(nèi)連續(xù)寫多個病名。對“待查”病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。12、確定診斷應(yīng)在上級醫(yī)師首次查房確診后（72小時內(nèi)）及時填寫。修訂診斷、補充診斷應(yīng)及時填寫。13、書寫醫(yī)師、確診醫(yī)師、修訂醫(yī)師和補充醫(yī)師應(yīng)及時簽名。（五）病程記錄書寫要求病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，上級醫(yī)師應(yīng)有打算地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。1、首次病程記錄是指由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。急診患者應(yīng)即刻檢查和提出搶救措施，并及時完成首次病程記錄。實習(xí)醫(yī)師、不得替代住院醫(yī)師書寫。內(nèi)容包括：病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒不診斷、診療打算等。病例特點：姓名、性不、年齡、職業(yè)等；病史（六個要素）；陽性體征和具備鑒不診斷意義的陰性輔助檢查結(jié)果。診斷、診斷依據(jù)及必要的鑒不診斷：按主次順序記錄診斷及其依據(jù)，并與需要鑒不的疾病進行鑒不分析。治療打算：原則和要緊的具體處理措施。2、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也能夠由實習(xí)、見習(xí)醫(yī)師書寫，但應(yīng)有帶教醫(yī)師簽名。（）對危重患者每日隨時記錄或至少記錄一次；病情穩(wěn)定患者至少2-3天記錄一次；新入院、轉(zhuǎn)科、有創(chuàng)操作、手術(shù)后應(yīng)連續(xù)記錄3天。（1）應(yīng)及時反映病情變化、分析推斷、處理措施和效果觀看。（2）應(yīng)記錄更改重要醫(yī)囑的緣故。（3）記錄重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、異常結(jié)果的處理措施。（4）修訂診斷或補充診斷時應(yīng)記錄相應(yīng)的診斷依據(jù)。（5）記錄向患者及其近親屬告知的重要事項、他們的意愿、同意或拒絕各種醫(yī)療處置和操作等情況，并要求家屬或患者本人明確簽署意見并簽名。（6）出院當日要有經(jīng)治住院醫(yī)師的病程記錄，內(nèi)容包括：患者病情現(xiàn)狀、出院標準是否達到、上級醫(yī)師是否同意出院等。3、上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒不診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄?？梢暈橐淮尾〕逃涗洠荒艽媸状尾〕逃涗?。（1）主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括：補充的病史、體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及依據(jù)、鑒不診斷分析、診療打算及對患者病情和治療方案的告知及患方的意愿等。第一周要求有2次查房記錄，以后每周至少1次查房記錄?；颊卟∏樽兓瘯r應(yīng)隨時有查房記錄。（2）主任（或副主任）醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院72小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括：補充的病史和體征，要較好地反映對疾病診斷、鑒不診斷、治療以及進展的論述等。每周至少1次查房記錄。（3）新入院的急危重癥病歷和住院期間患者病情變化改一級護理的病歷24小時內(nèi)必須有主任（或副主任）醫(yī)師的查房記錄。（4）診斷不清、治療不順利的疑難病歷必須有主任或（副主任）醫(yī)師的查房記錄。（原則上要即時查房，必要時組織會診）。（5）術(shù)后3天內(nèi)、出院前必須有上級醫(yī)師查房記錄。（6）出院病歷（除外死亡、自動離院）住院期間必須有三級醫(yī)師查房記錄。4、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括：討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。要求由經(jīng)治住院醫(yī)師在討論當日完成。5、交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分不對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄，接班醫(yī)師于接班24小時內(nèi)完成接班記錄。交（接）班記錄的內(nèi)容包括：入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性不、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療通過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療打算、醫(yī)師簽名等。6轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分不書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括：入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性不、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療通過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療打算、醫(yī)師簽名等。7、時期小結(jié)是指患者住院時刻較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。時期小結(jié)內(nèi)容包括：入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性不、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療通過、目前情況（連續(xù)住院的緣故）、目前診斷、診療打算、醫(yī)師簽名等。（近期出院可省略）交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替時期小結(jié)。8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。由在場的住院醫(yī)師詳細如實及時記錄，搶救時刻應(yīng)具體記錄到分鐘。未能及時書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。要有“搶救記錄”的標題。內(nèi)容包括：病情變化情況，按時刻順序所采取的具體措施【如藥物治療（藥名、藥物劑量）、氣管插管、呼吸器的使用、心臟復(fù)蘇、除顫器的使用】及效果、參加搶救醫(yī)護人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職稱。（在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對搶救工作的意愿、態(tài)度和要求等）。9會診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分不由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括請會診記錄和會診記錄（電子病歷中有模板-另立頁）。（1）請會診記錄內(nèi)容包括：簡要介紹患者病情、目前診斷、診療通過、所出現(xiàn)的他科癥狀、體征、有關(guān)檢查結(jié)果、申請會診目的、申請會診的具體時刻及申請會診醫(yī)師簽名等。（2）會診記錄內(nèi)容包括：會診醫(yī)師所在的科不（或者醫(yī)療機構(gòu)名稱）、會診意見、診斷、處理意見、會診的具體時刻及會診醫(yī)師簽名等。（3）常規(guī)會診記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。（4）院外會診時可由本院經(jīng)治醫(yī)師書寫會診記錄。（5）申請會診醫(yī)師應(yīng)在會診后記錄會診意見執(zhí)行情況。10、手術(shù)（包括造影、介入）及麻醉病歷的相關(guān)記錄（1）手術(shù)（包括造影、介入）前應(yīng)有手術(shù)者的查房記錄。（2）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括：簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。急診手術(shù)來不及書寫術(shù)前小結(jié)者，可在術(shù)后記錄中寫明術(shù)前情況、術(shù)前診斷和手術(shù)指征。（3）術(shù)前討論是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大、探查性手術(shù)或?qū)δ昀象w弱、合并其他重要疾病及其專門情況，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括：術(shù)前預(yù)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達之前完成。急診手術(shù)來不及書寫術(shù)前討論者，可在術(shù)后記錄中寫明術(shù)前情況、術(shù)前診斷和手術(shù)指征。（4）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視記錄可另頁書寫，內(nèi)容包括：姓名、性不、年齡、科不、住院號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（5）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉通過及處理措施的記錄。一般局部麻醉、臂叢麻醉及無痛人流手術(shù)能夠不寫麻醉記錄。全身、椎管等麻醉時須由麻醉師書寫麻醉記錄。麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括：患者一般情況、術(shù)前專門情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時刻、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間專門或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時刻、麻醉醫(yī)師簽名等。（6）手術(shù)記錄（包括造影、介入）是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)通過、術(shù)中發(fā)覺及處理等情況的專門記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。專門情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)另頁書寫（電子病歷中有模板），內(nèi)容包括：一般項目（患者姓名、性不、科不、床號、病歷號），手術(shù)日期，術(shù)前診斷，術(shù)中診斷，手術(shù)名稱，手術(shù)開始時刻、終止時刻，手術(shù)者、助手、麻醉師及護士姓名，麻醉方法，手術(shù)通過，術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，麻醉方式更改的緣故等。術(shù)中植入體內(nèi)的人工材料的條形碼必須于術(shù)后粘貼在手術(shù)記錄單上備查。（7）《手術(shù)安全核對表》和《手術(shù)風險評估表》是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄。輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。術(shù)后再由三方對手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級、手術(shù)類不、手術(shù)時刻等內(nèi)容進行風險評估。（8）術(shù)后首次病程記錄是指應(yīng)由術(shù)者或第一助手在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括：手術(shù)時刻、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要通過、術(shù)中診斷、麻醉方式更改的緣故、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特不注意觀看的事項等。（9）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄?？闪砹雾摗?nèi)容包括：姓名、性不、年齡、科不、住院號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時刻、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有專門情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（10）術(shù)后應(yīng)有連續(xù)3天病程記錄，此3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。11、有創(chuàng)診療操作的相關(guān)記錄有創(chuàng)診療操作是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作。（1）有創(chuàng)診療操作范疇：各種穿刺術(shù)、各種活檢術(shù)、各種引流術(shù)、各種內(nèi)鏡檢查、各種造影檢查、介入檢查、膿腫切開術(shù)、置管術(shù)、血液透析、腹水超濾回輸術(shù)、骨折復(fù)位、氣管插管、氣管切開等。（靜脈輸液穿刺等操作按護理規(guī)范處理，不必另行記錄）（3）書寫要求：進行有創(chuàng)診療操作的病例，病歷中應(yīng)體現(xiàn)以下內(nèi)容，不得缺項。A.有創(chuàng)診療操作前小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師在進行有創(chuàng)診療操作前對患者病情所作的小結(jié)。內(nèi)容包括：患者姓名、性不、年齡、目前診斷、有創(chuàng)診療操作名稱、有創(chuàng)診療操作目的、必要的理化檢查結(jié)果（包括血常規(guī)、凝血四項、肝炎八項、梅毒及艾滋病抗體、心電圖等）、適應(yīng)癥、禁忌癥、注意事項等。附格式如下：××××操作前小結(jié)患者姓名性不年齡目前診斷操作目的必要的理化檢查結(jié)果適應(yīng)癥禁忌癥注意事項經(jīng)治醫(yī)師簽名B.有創(chuàng)診療操作記錄各種內(nèi)鏡、造影、介入、透析等不能自行操作的有創(chuàng)診療項目，應(yīng)由操作者書寫相應(yīng)的有創(chuàng)診療操作記錄單（另立頁）。自行操作的診療項目應(yīng)由操作者書寫相應(yīng)操作記錄（不得另立頁），內(nèi)容包括：操作名稱、操作時刻、操作過程（包括操作步驟、病理標本的采集與送檢、患者一般情況、過程是否順利、有無不良反應(yīng)等）、術(shù)后注意事項及需向患者講明的情況、操作醫(yī)師簽名等。附格式如下：××××操作記錄操作時刻操作過程術(shù)后注意事項操作醫(yī)師簽名C.有創(chuàng)診療操作后小結(jié)各種內(nèi)鏡、造影、介入等不能自行操作的有創(chuàng)診療項目，應(yīng)書寫有創(chuàng)診療操作后小結(jié)，內(nèi)容包括患者一般情況、重要的陽性檢查結(jié)果、操作后有無不良反應(yīng)及注意事項等。造影和介入診療的患者應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天病程記錄。自行操作的診療項目，如患者無專門病情變化，可不書寫有創(chuàng)診療操作后小結(jié)，但在操作后第2天應(yīng)書寫一次病程記錄。12、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容要緊包括：入院日期、出院日期、入院情況（包括主訴、簡要病史、要緊陽性體征及輔助檢查結(jié)果），入院診斷，診療通過（要緊檢查、治療及病情變化情況），手術(shù)及有創(chuàng)診療操作的日期、名稱及結(jié)果，出院診13、出院情況、出院醫(yī)囑、治療結(jié)果、醫(yī)師簽名等。13死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救通過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括：入院日期、死亡時刻、入院情況、入院診斷、診療通過（重點記錄病情演變、搶救通過）、死亡緣故、死亡診斷等。記錄死亡時刻應(yīng)當具體到分鐘。14、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。由經(jīng)治住院醫(yī)師書寫，內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見、主持人小結(jié)意見、醫(yī)師簽名等。15、輸血病歷的書寫要求 （1）記錄輸血指證、擬輸血成分。（2）記錄輸血前肝炎八項、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV化驗結(jié)果。（3）記錄輸血前醫(yī)患雙方簽署《輸血治療同意書》情況。（4）記錄輸血前預(yù)防用藥情況。（5）記錄輸血中和輸血后患者的病情變化情況。16、化學(xué)治療病歷書寫要求（1）應(yīng)記錄明確的疾病診斷、病理診斷、轉(zhuǎn)移情況、曾作過的治療及療程和患者的現(xiàn)狀。（2）應(yīng)記錄施行化療的適應(yīng)癥及常見的毒副作用。（3）應(yīng)記錄明確的化療方案，內(nèi)容包括：化療藥物的名稱、給藥途徑、給藥劑量（每次用量、累計量）和療程。（4）應(yīng)記錄化療前常規(guī)檢查項目的結(jié)果。（5）應(yīng)記錄化療前醫(yī)患雙方簽署《化療知情同意書》的情況。（6）記錄化療期間患者的反應(yīng)（肝、腎、血象等）、出現(xiàn)不良反應(yīng)的處理措施和效果。（7）應(yīng)記錄化療后患者全身情況及進一步治療建議。（8）應(yīng)記錄需再次化療或復(fù)查的時刻。17、院內(nèi)感染或傳染病病歷書寫要求（1）應(yīng)記錄確診時刻、院內(nèi)感染或傳染病的診斷名稱和診斷依據(jù)。（2）必須有相應(yīng)的輔助檢查報告單。（3）必須按時限要求及時上報。18、產(chǎn)科病歷書寫要求必須有新生兒病歷，并有新生兒腳印。注意分娩記錄與新生兒記錄中的性不一致，準確無誤。（六）輔助檢查要求1、住院48小時以上要有血、尿常規(guī)化驗結(jié)果。2、輸血前要求化驗肝炎八項、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。3、各種輔助檢查報告單應(yīng)在回報后24小時內(nèi)歸檔。4、對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報告后48小時內(nèi)有分析記錄。5、對屬于醫(yī)院規(guī)定的檢驗“危險值報告”結(jié)果，收到后即有分析和處理措施的記錄。6、各種輔助檢查回報單應(yīng)按類不和順序排列。7、化驗報告單應(yīng)按日期順序疊瓦狀粘貼整齊，對陽性報告單在右上角畫紅色“△”標記。8、凡做病理解剖的患者應(yīng)有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。9、出院前要檢查各種影像學(xué)及專門檢查項目的報告單是否齊全；缺者及時補全。（七）知情同意書1、在手術(shù)或各種有創(chuàng)操作（包括造影、穿刺、介入）前必須填寫相應(yīng)的知情同意書，內(nèi)容包括：術(shù)前診斷，手術(shù)或有創(chuàng)操作的名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽名、術(shù)中或操作者簽名等。在醫(yī)囑下達之日完成雙方簽署；2、麻醉同意書在實施麻醉前完成雙方簽署。內(nèi)容包括：術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生阻礙的專門情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名等。3、輸血治療同意書應(yīng)在輸血前完成雙方簽署。內(nèi)容包括：診斷、輸血指證、擬輸血成分、輸血前有關(guān)結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。4、專門檢查、專門治療知情同意書在檢查治療前要完成雙方簽署。內(nèi)容包括：專門檢查、專門治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。專門檢查、專門治療是指以下四種情況之一：（1）有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（2）由于患者體質(zhì)專門或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；（3）臨床試驗性檢查和治療；（4）收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。（5）死者家屬同意尸檢必須有死者直系親屬同意尸檢的意見及簽字。（八）其他醫(yī)療文書：如“重大手術(shù)審批表”、“危重癥患者報告書”、“病危（重）通知書”、“死亡通知單”等均需要存放在病歷中。（九）醫(yī)囑單的差不多要求1、醫(yī)囑單原則上由住院醫(yī)師及以上人員親自書寫，進修、實習(xí)、見習(xí)醫(yī)師所下醫(yī)囑必須由帶教醫(yī)師即刻簽字。2、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清晰，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時刻，應(yīng)當具體到分鐘。3、醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時刻，要能辨認。4、醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水在執(zhí)行時刻欄內(nèi)以紅色標注“取消”字樣并簽名。5、一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)師簽名后方可生效。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。6、書寫要求：（1）藥名用英文、拉丁、中文、不許用化學(xué)分子式。可用全藥名或規(guī)定的縮寫藥名，不可自編縮寫藥名。（2）要用藥品的通用名，不得使用商品名。（3）液體藥須寫濃度，合劑可不寫濃度。（4）藥名前應(yīng)標明劑型，但一般常用藥能夠省略。（5）液體以毫升（ml）表示，固體以克（g）或毫克（mg）、微克（μg）表示，以克為單位時可省略克字不寫。（6）每項醫(yī)囑寫兩行，第一行為藥品名和劑量，第二行為使用方法，要求寫在后半部。（7）靜脈給藥并數(shù)種藥聯(lián)用時，先寫溶藥的溶液，后按主次順序排寫藥名。用法另起一行，并標明滴數(shù)。（8）每項醫(yī)囑之前，填寫日期、時刻、醫(yī)囑之后簽名。同時開三次以上醫(yī)囑時，時刻、簽名可用“"”代替，不許空格不寫。最后一項醫(yī)囑同最前項醫(yī)囑，不能一直用“"”代替。（9）同時用數(shù)種藥時，每種藥均應(yīng)分不寫明用法，不許將數(shù)種藥并列，最后只寫一個用法。（10）凡需做試驗的醫(yī)囑，應(yīng)記錄在臨時醫(yī)囑單，醫(yī)師在試敏藥物的后面劃藍色“（）”。試敏后由操作者等二人判定結(jié)果，用紅筆“+、-”號記錄在（）中，二人分不用藍黑墨水筆簽全名。7、書寫順序：各種醫(yī)囑，用藥應(yīng)按一定順序排列。（1）先一般后專門：即護理級不、飲食、體位、吸氧等寫在前面，各種藥物排列在后。（2）先全身用藥后局部用藥，先主藥后次藥，先寫西藥后寫中藥，先靜脈、肌肉（皮下）、口服順序先后排列，先固定后備用醫(yī)囑（即sos、pm）。8、整理醫(yī)囑（1）凡屬更改過多或有效的醫(yī)囑分散在兩頁以上時，為了一目了然，防治差錯，應(yīng)整理醫(yī)囑。（2）原則上應(yīng)另開一頁，亦可酌情在同一頁整理。在原醫(yī)囑末項的下方，用紅筆劃一橫線隔開，表示上面的醫(yī)囑作廢。（3）醫(yī)囑欄內(nèi)的紅線以下以藍色墨水寫“整理醫(yī)囑”字樣，并寫明整理日期、時刻。整理后醫(yī)囑不以原醫(yī)囑時刻為序，應(yīng)按第⑺項書寫順序的規(guī)定書寫。醫(yī)囑的起始時刻仍寫原醫(yī)囑時刻，不寫整理醫(yī)囑時刻，簽名寫整理人的姓名，不寫原醫(yī)囑人的姓名。9、轉(zhuǎn)科或手術(shù)時，應(yīng)在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線表示往常醫(yī)囑一律作廢；線下正中用藍筆標明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“術(shù)后醫(yī)囑”及日期。10、報送“危重癥患者報告書”、“病危（重）通知書”、“傳染病報告卡”的病例必須下醫(yī)囑。六、我院病歷質(zhì)量實行院、科二級治理，各臨床科室病歷應(yīng)有專人治理，突出三級醫(yī)師職責，加強各級醫(yī)師對病歷書寫的責任。要求科室每月召開一次病歷質(zhì)量分析會，依照科室自查和醫(yī)務(wù)部檢查中存在的問題進行分析，提出整改意見。將會議內(nèi)容記錄在《醫(yī)療質(zhì)量治理記錄本》中備查。七、醫(yī)務(wù)部制定了《住院病歷質(zhì)量評價標準》、《臨床病歷缺陷單項否決項目》，《出院病歷排列順序》和《病歷獎懲制度暫行方法》等病歷質(zhì)量相關(guān)要求，定期對運行病歷和終末病歷的書寫質(zhì)量進行檢查、反饋，并將檢查結(jié)果列入醫(yī)院、科室綜合目標考評項目，實行獎懲。附件1：住院病案首頁填寫講明（參考衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001年286號文）一、欄目中有“□”者，需要在“□”內(nèi)填寫適當數(shù)字。欄目中沒有可填內(nèi)容者，填寫“-”。二、醫(yī)療付款方式分為：1社會差不多醫(yī)療保險。2公費醫(yī)療。3大病統(tǒng)籌。4商業(yè)保險。5自費醫(yī)療6其他。應(yīng)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯數(shù)字。三、姓名：必須填寫準確，禁同音不同字。醫(yī)?；颊邞?yīng)與醫(yī)保卡一致，其他類不患者應(yīng)與身份證一致。四、職業(yè)：須填寫具體的工作類不，如：公務(wù)員、職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，不能籠統(tǒng)填寫工人、干部、退休等。不可把農(nóng)民及小商販者填為“無職業(yè)者”。五、身份證號：除無身份證號或因其他專門情況而無法采集者外，住院病人入院時由住院處負責（我院暫由病房護士負責），如實填寫身份證號。急診搶救入院的病人由主管的住院醫(yī)師負責填寫。六、工作單位及地址：指就診時病人的工作單位及地址。若無工作單位，填寫“-”。七、戶口地址：按戶口所在地填寫。八、轉(zhuǎn)科科不：假如超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”連接表示。九、實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。十、門（急）診診斷：指病人在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師填寫，并在診斷后加蓋醫(yī)師章。十一、入院時情況：（一）危：指病人生命體征不平穩(wěn)，直接威脅病人的生命，需立即進行搶救的。（二）急：指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作，急性中毒和意外損傷，須趕忙對病人和傷者明確診斷和治療的。（三）一般：指除危、急情況以外的其它情況。十二、入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。應(yīng)在上級醫(yī)師查房確診后及時填寫。十三、入院后確診日期：指明確診斷的具體日期。十四、出院診斷：指病人出院時主治醫(yī)師所做的最后診斷。（一）要緊診斷：指本次醫(yī)療過程中對軀體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時刻最長的疾病診斷。產(chǎn)科的要緊診斷是產(chǎn)科的要緊并發(fā)癥或伴隨疾病。（二）其它診斷：除要緊診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷。要求按疾病的主、次順序填寫標準的出院診斷名稱。十五、醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。當醫(yī)院內(nèi)感染成為要緊治療的疾病時，應(yīng)將其列為要緊診斷，同時在院內(nèi)感染欄目中還要重復(fù)填寫，但不必編碼。醫(yī)院感染的標準按《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標準（試行）的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2001］2號）執(zhí)行。十六、病理診斷：指各種活檢、細胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。十七、損傷、中毒的外部緣故：指造成損傷的外部緣故及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房子著火、公路上汽車翻車、誤服藥物中毒。不能夠籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。十八、ICD-10：指國際疾病分類的第10版。十九、藥物過敏：須在欄內(nèi)用紅色鋼筆填寫具體的過敏藥物名稱，不得空項或填錯。二十、醫(yī)師簽名：（一）醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。病案首頁中“科主任”欄簽名必須由科主任親自簽名。要求各級醫(yī)師在簽名上蓋章。（二）其他人員：包括進修醫(yī)師、研究生實習(xí)醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、總住院醫(yī)師、質(zhì)控護士等，沒有可填寫“-”。（三）編碼員：指負責病案編目的分類人員。二十一、手術(shù)、操作編碼：指ICD一9一CM3的編碼。二十一、手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。要求按主、次順序填寫標準手術(shù)或有創(chuàng)操作名稱。二十二、麻醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻醉等。二十三、切口（只指進行縫合的切口）愈合等級：如下表：※沒有1期縫合的切口，應(yīng)該不記錄愈合情況。例如：膿腫切開引流術(shù)等。二十四、首頁上的簽名制度：病人出院后，24小時內(nèi)（最長不超過3天）主治醫(yī)師要完成檢查全病案內(nèi)容后簽名的工作；病人出院后72小時內(nèi)（死亡病歷1周內(nèi)），專業(yè)級主任要在檢查病案內(nèi)容（包括各項專門檢查資料的回報）后簽名，標示病案已完成并上交到病案室歸檔，以后對病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。附件2：住院病歷缺陷單項否決項目一、存在以下重大缺欠者病案質(zhì)量屬丙級（一）缺入院記錄；（二）缺出院記錄（或死亡記錄）；（三）缺手術(shù)記錄或麻醉記錄；（四）缺死亡病例討論記錄；（五）死亡病歷缺死亡當日病程記錄或臨終搶救記錄。二、存在以下重大缺欠者病案質(zhì)量屬乙級（一）病案首頁醫(yī)療信息未填寫（空白首頁）；（二）血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯誤；（三）首次病程記錄未在患者入院后8小時內(nèi)完成或首次病程記錄中缺病例特點、診斷依據(jù)、鑒不診斷和診療打算之一者；（四）入院記錄未在患者入院24小時內(nèi)完成；（五）患者入院48小時缺主治醫(yī)師、72小時缺副主任以上職稱醫(yī)師的首次查房記錄；（六）疑難或危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；（七）轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄未在24小時內(nèi)完成或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄；（八）搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見；（九）中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄；（十）開展新手術(shù)或大型手術(shù)缺科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認；（十一）未按時完成出院（死亡）記錄；（十二）缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單；（十三）缺專門檢查、專門治療及知情同意書或缺患者/（授權(quán)人）簽名；（十四）缺手術(shù)、麻醉及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或缺患者（授權(quán)人）簽名；（十五）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤；（十六）私自涂改發(fā)病時刻及病歷內(nèi)容；（十七）在病歷中模仿他人或代替他人簽名；（十八）缺整頁病歷記錄造成病歷不完整。附件3：出院病歷排序序號排列順序1病案首頁（兩頁）2入院病歷3病程記錄4出院記錄或死亡記錄5死亡病例討論記錄6手術(shù)記錄單（包括各種造影、介入手術(shù)記錄單）7手術(shù)護理記錄單8麻醉記錄單9手術(shù)安全核對表10手術(shù)風險評估表11手術(shù)知情同意書12麻醉協(xié)議書13輸血同意書14有創(chuàng)操作、各種專門檢查專門治療同意書等15各種物理檢查報告單【心電圖、超聲、X線、CT、MRI、肺功能、肌電圖、腦電圖、核素掃描、ECT、專科檢查（如尿動力學(xué)）報告單等】（按順序排列）16檢驗報告粘貼單（按時刻順序排列）17交叉配血化驗單