不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范課件

不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療1內(nèi)容不明原因肺炎的概念不明原因肺炎的鑒別診斷不明原因肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)不明原因肺炎的處理原則內(nèi)容不明原因肺炎的概念2不明原因肺炎的定義①發(fā)熱（腋下體溫≥38℃）；②具有肺炎影像學(xué)特征；③發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少；④經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療3～5天后，病情無明顯改善或呈進(jìn)行性加重。不明原因肺炎的定義①發(fā)熱（腋下體溫≥38℃）；3聚集性不明原因肺炎病例兩周內(nèi)發(fā)生的有流行病學(xué)相關(guān)性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例有流行病學(xué)相關(guān)性是指病例發(fā)病前曾經(jīng)共同居住、生活、工作、暴露于同一環(huán)境，或有過密切接觸，或疾病控制專業(yè)人員認(rèn)為有流行病學(xué)相關(guān)性的其它情況，具體判斷需由臨床醫(yī)務(wù)人員在接診過程中詳細(xì)詢問病例的流行病學(xué)史，或由疾病控制專業(yè)人員經(jīng)詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查后予以判斷聚集性不明原因肺炎病例兩周內(nèi)發(fā)生的有流行病學(xué)相關(guān)性的2例或24目的加強(qiáng)不明原因肺炎病例的監(jiān)測(cè)、排查和疫情處理的規(guī)范管理；及時(shí)發(fā)現(xiàn)SARS；及時(shí)發(fā)現(xiàn)其它以肺炎為主要臨床表現(xiàn)的聚集性呼吸道傳染病。目的加強(qiáng)不明原因肺炎病例的監(jiān)測(cè)、排查和疫情處理的規(guī)范管理；5不明原因肺炎UnexplainedPneumoniaUP不明原因肺炎不等于傳染病認(rèn)識(shí)“UP”必須先認(rèn)識(shí)普通肺炎不明原因肺炎UnexplainedPneumonia6社區(qū)獲得性肺炎（CAP）社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含廣義的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。社區(qū)獲得性肺炎（CAP）社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染7CAP的臨床診斷依據(jù)1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴有胸痛；2.發(fā)熱或者體溫不升；3.肺實(shí)變體征和/或濕性羅音；4.外周血白細(xì)胞＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；5.胸部X線顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)改變，伴或不伴有胸腔積液。以上1～4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，除肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎外等可建立肺炎的臨床診斷。CAP的臨床診斷依據(jù)1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道8包括UP在內(nèi)的社區(qū)感染特點(diǎn)半數(shù)以上的臨床肺炎病原體不能明確。社區(qū)獲得性肺炎病原體檢出率僅為48.5%。因此仍有部分病例靠臨床診斷性治療推斷病原體可能；抗生素耐藥率上升；非典型肺炎及陰性桿菌肺炎發(fā)病日益增加，傳染性強(qiáng)；免疫損害宿主增加。病毒、真菌、結(jié)核及混合感染發(fā)病增加；UP的病因?qū)W復(fù)雜－－惡性傳染病、常見病原體引起的不典型肺炎包括UP在內(nèi)的社區(qū)感染特點(diǎn)半數(shù)以上的臨床肺炎病原體不能明確。9社區(qū)獲得性肺炎病原體肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌－－典型病原體；肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)桿菌－－非典型肺炎，呼吸道傳染；家庭和醫(yī)院聚集現(xiàn)象，有比較強(qiáng)的傳染力；SARS流行及人禽流感疫情使我們對(duì)病毒性肺炎日益重視；肺炎病原體日趨復(fù)雜化?；旌闲愿腥臼古R床表現(xiàn)多樣化，往往導(dǎo)致了初次治療的失敗；陰性桿菌如肺炎克雷白、綠膿桿菌等在CAP中發(fā)病率增加；真菌、抗酸桿菌感染也可引起臨床肺炎；非感染因素可致肺損傷。社區(qū)獲得性肺炎病原體肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌－－10不明原因肺炎的鑒別診斷具有流感樣癥狀的疾?。毫鞲?、普通感冒經(jīng)典非典型肺炎：軍團(tuán)病、支原體衣原體肺炎病毒性肺炎：SARS、人禽流感病毒肺炎、RSV病毒肺炎、其它病毒肺炎其它具有傳染性的肺炎：炭疽、鼠疫非感染性肺炎：急性間質(zhì)性肺炎、肺血管炎、過敏性肺炎不明原因肺炎的鑒別診斷具有流感樣癥狀的疾?。毫鞲?、普通感冒1112大葉性肺炎12大葉性肺炎1213肺段實(shí)變13肺段實(shí)變1314男17歲發(fā)熱，咳嗽，咳痰1周細(xì)菌性肺炎動(dòng)態(tài)變化14男17歲發(fā)熱，咳嗽，咳痰1周細(xì)菌性肺炎動(dòng)態(tài)變化14157天后，病變部分吸收157天后，病變部分吸收151642天后，病變完全吸收1642天后，病變完全吸收1617小葉肺炎17小葉肺炎1718軍團(tuán)菌肺炎－早期早期:肺野外圍部出現(xiàn)斑片狀陰影，多累及一個(gè)肺葉。少數(shù)病例早期出現(xiàn)雙側(cè)病變。陰影可位于肺野上部或下部。18軍團(tuán)菌肺炎－早期早期:肺野外圍部出現(xiàn)斑片狀陰影，多累及一1819急性軍團(tuán)桿菌肺炎圖A：右上葉均勻?qū)嵶冇皥DB：2天后病變惡化19急性軍團(tuán)桿菌肺炎1920軍團(tuán)菌肺炎－－進(jìn)展期進(jìn)展后:引起整個(gè)肺葉實(shí)變，并可累及其他肺葉，約半數(shù)病例病變發(fā)展到對(duì)側(cè)，有的病例片狀陰影在兩肺彌漫性分布。偶可出現(xiàn)空洞，約50％患者出現(xiàn)少量胸腔積液。治療后:經(jīng)適當(dāng)?shù)乃幬镏委煱l(fā)病2周內(nèi)病變明顯吸收。20軍團(tuán)菌肺炎－－進(jìn)展期進(jìn)展后:引起整個(gè)肺葉實(shí)變，并可累及其2021例221例22122病毒性肺炎病變初期:一般可僅見肺紋理增重，模糊。病變進(jìn)展:斑片或大片狀陰影，呈單發(fā)或多發(fā)，或兩肺彌漫分布。陰影多為磨玻璃密度，也可進(jìn)展為肺泡實(shí)變影像。由于細(xì)小支氣管炎癥性狹窄，發(fā)生兩肺彌漫性肺氣腫。22病毒性肺炎病變初期:2223232324支原體肺炎（非典型肺炎）局限或廣泛的片狀模糊影像，常為磨玻璃密度，也可為肺實(shí)變密度，可按或不按肺葉及肺段分布。

24支原體肺炎（非典型肺炎）局限或廣泛的片狀模糊影像，24252天后，病變進(jìn)展，為磨砂玻璃影252天后，病變進(jìn)展，為磨砂玻璃影2526

4天后，病變吸收

血清檢查證實(shí)為支原體肺炎

264天后，病變吸收

血清檢查證實(shí)為支原體肺炎2627人禽流感肺炎X線表現(xiàn)27人禽流感肺炎X線表現(xiàn)27283天后復(fù)查病變進(jìn)展迅速283天后復(fù)查病變進(jìn)展迅速2829SARSX線表現(xiàn)29SARSX線表現(xiàn)2930肺水腫肺泡性肺水腫胸片上可表現(xiàn)為呈中心分布的蝶翼狀實(shí)變陰影30肺水腫肺泡性肺水腫胸片上可表現(xiàn)為呈中心分布的蝶翼狀30肺炎診斷注意事項(xiàng)流行病學(xué)：特殊職業(yè)暴露（動(dòng)物接觸、病原學(xué)研究）、傳染或被傳染、聚集性發(fā)病、特殊地域既往史與個(gè)人史：用免疫抑制劑者，如進(jìn)行化療、抗移植排斥治療等，應(yīng)考慮少見病原體可能，如巨細(xì)胞病毒、卡氏肺囊蟲病等癥狀：卡他癥狀、痰量及性狀體格檢查：肺部羅音、皮疹、淋巴結(jié)等WBC計(jì)數(shù)和分類影像學(xué)特征：暈癥、膿胸、膿腫痰涂片：WBC種類、G染色、特殊病原染色病情嚴(yán)重程度、進(jìn)展速度、多臟器衰竭抗生素療效肺炎診斷注意事項(xiàng)流行病學(xué)：特殊職業(yè)暴露（動(dòng)物接觸、病原學(xué)研究31確診：呼吸道分泌物、血、肺組織病原學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)檢查：痰涂片與培養(yǎng)非典型病原體檢查：雙份血清病毒學(xué)檢查：血清學(xué)、培養(yǎng)病理學(xué)：真菌性肺炎確診：呼吸道分泌物、血、肺組織病原學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)檢查：痰涂片與32不明原因肺炎病例同時(shí)具備以下4條不能做出明確診斷的肺炎病例：①發(fā)熱（腋下體溫≥38℃）；②具有肺炎影像學(xué)特征；③發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少；④經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療3～5天后，病情無明顯改善或呈進(jìn)行性加重。不明原因肺炎病例同時(shí)具備以下4條不能做出明確診斷的肺炎病例33SARS預(yù)警指標(biāo)符合以下情況之一的不明原因肺炎病例可定為SARS預(yù)警病例：（1）地市專家會(huì)診不能排除SARS（2）兩例以上有可疑流行病學(xué)聯(lián)系的（3）重點(diǎn)人群發(fā)生：醫(yī)務(wù)人員、研究人員、接觸動(dòng)物人員（4）死亡病例SARS預(yù)警指標(biāo)符合以下情況之一的不明原因肺炎病例可定為SA34人禽流感預(yù)警病例符合以下情況之一的不明原因肺炎病例可定為人禽流感預(yù)警病例（1）接觸禽類人員（2）可能暴露于禽流感病毒或潛在性材料人員中發(fā)?。?）已排除SARS的不明原因的肺炎病例死亡人禽流感預(yù)警病例符合以下情況之一的不明原因肺炎病例可定為人禽35規(guī)范治療建議單用：肺炎鏈球菌廣譜B－內(nèi)酰胺類抗生素＋大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)入ICU患者若無綠膿桿菌感染危險(xiǎn)者，推薦使用廣譜B－內(nèi)酰胺類＋阿奇霉素或喹諾酮類一旦診斷為CAP，即給予以上規(guī)范抗生素治療，在3－5天內(nèi)觀察療效。規(guī)范治療建議單用：肺炎鏈球菌36無效或病情進(jìn)展的患者應(yīng)考慮的特殊情況器官移植后長(zhǎng)期用激素化療無效或病情進(jìn)展的患者應(yīng)考慮的特殊情況器官移植后37人禽流感診療方案－治療（2005版修訂版）（1）隔離（2）對(duì)癥（3）抗病毒：奧司他韋（達(dá)菲）、金剛烷胺、（4）中藥（5）支持治療及防治并發(fā)癥（6）危重患者（7）出院標(biāo)準(zhǔn)：具備以下條件7天以上①體溫正常②癥狀消失③X片病灶明顯吸收人禽流感診療方案－治療（2005版修訂版）（1）隔離38不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療39內(nèi)容不明原因肺炎的概念不明原因肺炎的鑒別診斷不明原因肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)不明原因肺炎的處理原則內(nèi)容不明原因肺炎的概念40不明原因肺炎的定義①發(fā)熱（腋下體溫≥38℃）；②具有肺炎影像學(xué)特征；③發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少；④經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療3～5天后，病情無明顯改善或呈進(jìn)行性加重。不明原因肺炎的定義①發(fā)熱（腋下體溫≥38℃）；41聚集性不明原因肺炎病例兩周內(nèi)發(fā)生的有流行病學(xué)相關(guān)性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例有流行病學(xué)相關(guān)性是指病例發(fā)病前曾經(jīng)共同居住、生活、工作、暴露于同一環(huán)境，或有過密切接觸，或疾病控制專業(yè)人員認(rèn)為有流行病學(xué)相關(guān)性的其它情況，具體判斷需由臨床醫(yī)務(wù)人員在接診過程中詳細(xì)詢問病例的流行病學(xué)史，或由疾病控制專業(yè)人員經(jīng)詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查后予以判斷聚集性不明原因肺炎病例兩周內(nèi)發(fā)生的有流行病學(xué)相關(guān)性的2例或242目的加強(qiáng)不明原因肺炎病例的監(jiān)測(cè)、排查和疫情處理的規(guī)范管理；及時(shí)發(fā)現(xiàn)SARS；及時(shí)發(fā)現(xiàn)其它以肺炎為主要臨床表現(xiàn)的聚集性呼吸道傳染病。目的加強(qiáng)不明原因肺炎病例的監(jiān)測(cè)、排查和疫情處理的規(guī)范管理；43不明原因肺炎UnexplainedPneumoniaUP不明原因肺炎不等于傳染病認(rèn)識(shí)“UP”必須先認(rèn)識(shí)普通肺炎不明原因肺炎UnexplainedPneumonia44社區(qū)獲得性肺炎（CAP）社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含廣義的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。社區(qū)獲得性肺炎（CAP）社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染45CAP的臨床診斷依據(jù)1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴有胸痛；2.發(fā)熱或者體溫不升；3.肺實(shí)變體征和/或濕性羅音；4.外周血白細(xì)胞＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；5.胸部X線顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)改變，伴或不伴有胸腔積液。以上1～4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，除肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎外等可建立肺炎的臨床診斷。CAP的臨床診斷依據(jù)1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道46包括UP在內(nèi)的社區(qū)感染特點(diǎn)半數(shù)以上的臨床肺炎病原體不能明確。社區(qū)獲得性肺炎病原體檢出率僅為48.5%。因此仍有部分病例靠臨床診斷性治療推斷病原體可能；抗生素耐藥率上升；非典型肺炎及陰性桿菌肺炎發(fā)病日益增加，傳染性強(qiáng)；免疫損害宿主增加。病毒、真菌、結(jié)核及混合感染發(fā)病增加；UP的病因?qū)W復(fù)雜－－惡性傳染病、常見病原體引起的不典型肺炎包括UP在內(nèi)的社區(qū)感染特點(diǎn)半數(shù)以上的臨床肺炎病原體不能明確。47社區(qū)獲得性肺炎病原體肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌－－典型病原體；肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)桿菌－－非典型肺炎，呼吸道傳染；家庭和醫(yī)院聚集現(xiàn)象，有比較強(qiáng)的傳染力；SARS流行及人禽流感疫情使我們對(duì)病毒性肺炎日益重視；肺炎病原體日趨復(fù)雜化?；旌闲愿腥臼古R床表現(xiàn)多樣化，往往導(dǎo)致了初次治療的失?。魂幮詶U菌如肺炎克雷白、綠膿桿菌等在CAP中發(fā)病率增加；真菌、抗酸桿菌感染也可引起臨床肺炎；非感染因素可致肺損傷。社區(qū)獲得性肺炎病原體肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌－－48不明原因肺炎的鑒別診斷具有流感樣癥狀的疾?。毫鞲小⑵胀ǜ忻敖?jīng)典非典型肺炎：軍團(tuán)病、支原體衣原體肺炎病毒性肺炎：SARS、人禽流感病毒肺炎、RSV病毒肺炎、其它病毒肺炎其它具有傳染性的肺炎：炭疽、鼠疫非感染性肺炎：急性間質(zhì)性肺炎、肺血管炎、過敏性肺炎不明原因肺炎的鑒別診斷具有流感樣癥狀的疾?。毫鞲?、普通感冒4950大葉性肺炎12大葉性肺炎5051肺段實(shí)變13肺段實(shí)變5152男17歲發(fā)熱，咳嗽，咳痰1周細(xì)菌性肺炎動(dòng)態(tài)變化14男17歲發(fā)熱，咳嗽，咳痰1周細(xì)菌性肺炎動(dòng)態(tài)變化52537天后，病變部分吸收157天后，病變部分吸收535442天后，病變完全吸收1642天后，病變完全吸收5455小葉肺炎17小葉肺炎5556軍團(tuán)菌肺炎－早期早期:肺野外圍部出現(xiàn)斑片狀陰影，多累及一個(gè)肺葉。少數(shù)病例早期出現(xiàn)雙側(cè)病變。陰影可位于肺野上部或下部。18軍團(tuán)菌肺炎－早期早期:肺野外圍部出現(xiàn)斑片狀陰影，多累及一5657急性軍團(tuán)桿菌肺炎圖A：右上葉均勻?qū)嵶冇皥DB：2天后病變惡化19急性軍團(tuán)桿菌肺炎5758軍團(tuán)菌肺炎－－進(jìn)展期進(jìn)展后:引起整個(gè)肺葉實(shí)變，并可累及其他肺葉，約半數(shù)病例病變發(fā)展到對(duì)側(cè)，有的病例片狀陰影在兩肺彌漫性分布。偶可出現(xiàn)空洞，約50％患者出現(xiàn)少量胸腔積液。治療后:經(jīng)適當(dāng)?shù)乃幬镏委煱l(fā)病2周內(nèi)病變明顯吸收。20軍團(tuán)菌肺炎－－進(jìn)展期進(jìn)展后:引起整個(gè)肺葉實(shí)變，并可累及其5859例221例25960病毒性肺炎病變初期:一般可僅見肺紋理增重，模糊。病變進(jìn)展:斑片或大片狀陰影，呈單發(fā)或多發(fā)，或兩肺彌漫分布。陰影多為磨玻璃密度，也可進(jìn)展為肺泡實(shí)變影像。由于細(xì)小支氣管炎癥性狹窄，發(fā)生兩肺彌漫性肺氣腫。22病毒性肺炎病變初期:6061236162支原體肺炎（非典型肺炎）局限或廣泛的片狀模糊影像，常為磨玻璃密度，也可為肺實(shí)變密度，可按或不按肺葉及肺段分布。

24支原體肺炎（非典型肺炎）局限或廣泛的片狀模糊影像，62632天后，病變進(jìn)展，為磨砂玻璃影252天后，病變進(jìn)展，為磨砂玻璃影6364

4天后，病變吸收

血清檢查證實(shí)為支原體肺炎

264天后，病變吸收

血清檢查證實(shí)為支原體肺炎6465人禽流感肺炎X線表現(xiàn)27人禽流感肺炎X線表現(xiàn)65663天后復(fù)查病變進(jìn)展迅速283天后復(fù)查病變進(jìn)展迅速6667SARSX線表現(xiàn)29SARSX線表現(xiàn)6768肺水腫肺泡性肺水腫胸片上可表現(xiàn)為呈中心分布的蝶翼狀實(shí)變陰影30肺水腫肺泡性肺水腫胸片上可表現(xiàn)為呈中心分布的蝶翼狀68肺炎診斷注意事項(xiàng)流行病學(xué)：特殊職業(yè)暴露（動(dòng)物接觸、病原學(xué)研究）、傳染或被傳染、聚集性發(fā)病、特殊地域既往史與個(gè)人史：用免疫抑制劑者，如進(jìn)行化療、抗移植排斥治療等，應(yīng)考慮少見病原體可能，如巨細(xì)胞病毒、卡氏肺囊蟲病等癥狀：卡他癥狀、痰量及性狀體格檢查：肺部羅音、皮疹、淋巴結(jié)等WBC計(jì)數(shù)和分類影像學(xué)特征：暈癥、膿胸、膿腫痰涂片：WBC種類、G染色、特殊病原染色病情嚴(yán)重程度、進(jìn)展速度、多臟器衰竭抗生素療效肺炎診斷注意事項(xiàng)流行病學(xué)：特殊職業(yè)暴露（動(dòng)物接觸、病原學(xué)研究69確診：呼吸道分泌物、血、肺組織病原學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)檢查：痰涂片與培養(yǎng)非典型病原體檢查：雙份血清病毒學(xué)檢查：血清學(xué)、培養(yǎng)病理學(xué)：真菌性肺炎確診：呼吸道分泌物、血、肺組織病原學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)檢查：痰涂片與70不明原因肺炎病例同時(shí)具備以下4條不能做出明確診斷的肺炎病