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XX醫(yī)院院外會診申請單XX醫(yī)院院外會診申請單XX醫(yī)院院外會診申請單資料僅供參考文件編號：2022年4月XX醫(yī)院院外會診申請單版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：XXXXXXXXXX院外會診申請單患者姓名性別年齡科室床號住院號是否急會診是□否□病歷摘要主訴：（摘要內(nèi)容盡量詳盡包括：現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體檢、輔助檢查、初步診斷、目前治療情況等）會診理由及要求：擬請會診醫(yī)院專業(yè)點(diǎn)名專家、教授指派專家、教授申請醫(yī)師科主任表格說明：除申請醫(yī)師、科主任簽名外，其它內(nèi)容一律用電子表格的形式打印。申請日期：年月日

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