精神病學(xué)-精神障礙的檢查和診斷部分課件

精神病學(xué)----精神障礙的檢查和診斷部分尹祚平

精神科的檢查和診斷是一門實(shí)踐技能，需要在有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生督導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)不斷練習(xí)才能掌握。同時(shí)，要做好精神障礙的檢查與診斷，也需要具備豐富的臨床知識(shí)和對(duì)病人寬容接納的人文主義態(tài)度。

第一節(jié)醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患關(guān)系是一種特殊的人際關(guān)系，是醫(yī)生和患者在圍繞尋求與提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中建立起來(lái)的，建立這種關(guān)系的唯一目的是為了促進(jìn)患者的健康。第二節(jié)精神檢查中的一般原則一、面談檢查的步驟（一）開始1．不受干擾的環(huán)境2．落座3．自我介紹與稱謂（二）深入1．以開放性交談為主2．主導(dǎo)談話3．非言語(yǔ)性交流眼神、手勢(shì)、身體的姿態(tài)等，構(gòu)成了非言語(yǔ)交流的主體（三）結(jié)束。二、面談檢查的技巧（一）檢查者（醫(yī)生）的修養(yǎng)1．坦誠(chéng)、接納的態(tài)度2．敏銳的觀察力3．良好的內(nèi)省能力4．豐富的經(jīng)驗(yàn)與學(xué)識(shí)5．得體的儀表與態(tài)度（二）溝通技巧1．傾聽2．接受3．肯定4．澄清5．善于提問(wèn)6．重構(gòu)7．代述8．鼓勵(lì)病人表達(dá)第四節(jié)精神狀況檢查一、精神狀況檢查的內(nèi)容（一）外表與行為1．外表包括體格、體質(zhì)狀況、發(fā)型、裝束、衣飾等。嚴(yán)重的自我忽視如外表污穢、邋遢，提示精神分裂癥、酒精或藥物依賴及癡呆的可能。躁狂病人往往有過(guò)分招搖的外表。明顯的消瘦除了考慮伴發(fā)嚴(yán)重的軀體疾病外，在年輕女性病人身上也應(yīng)考慮神經(jīng)性厭食的可能。2．面部表情從面部的表情變化可以推測(cè)一個(gè)人目前所處的情緒狀態(tài)，如緊鎖的眉頭、哀怨的眼神提示抑郁的心情。3．活動(dòng)注意活動(dòng)的量和性質(zhì)。躁狂病人總是活動(dòng)過(guò)多，不安分；抑郁病人少動(dòng)而遲緩；焦慮的病人表現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)性的不安，或伴有震顫。有些病人表現(xiàn)出不自主的運(yùn)動(dòng)如抽動(dòng)、舞蹈樣動(dòng)作等。4．社交性行為了解病人與周圍環(huán)境的接觸情況，是否關(guān)心周圍的事物，是主動(dòng)接觸還是被動(dòng)接觸，合作程度如何。躁狂病人傾向于打破社會(huì)常規(guī)，給人際交往帶來(lái)種種麻煩；而精神分裂癥患者在社交行為上是退縮的；有的癡呆病人會(huì)出現(xiàn)顯著的社交障礙。應(yīng)仔細(xì)描述病人的社交狀況，并舉例加以說(shuō)明。5．日常生活能力病人能否照顧自己的生活，如自行進(jìn)食、更衣、清潔等。（二）言談與思維1．言談的速度和量有無(wú)思維奔逸、思維遲緩、思維貧乏、思維中斷等。2．言談的形式與邏輯思維邏輯結(jié)構(gòu)如何，有無(wú)思維松弛、破裂、象征性思維、邏輯倒錯(cuò)或詞語(yǔ)新作。病人的言談是否屬于病理性贅述，有無(wú)持續(xù)性言語(yǔ)等。3．言談內(nèi)容是否存在妄想。妄想的種類、內(nèi)容、性質(zhì)、出現(xiàn)時(shí)間、是原發(fā)還是繼發(fā)、發(fā)展趨勢(shì)、涉及范圍、是否成系統(tǒng)、內(nèi)容是荒謬還是接近現(xiàn)實(shí)，與其它精神癥狀的關(guān)系等。是否存在強(qiáng)迫觀念及與其相關(guān)的強(qiáng)迫行為。3．言談內(nèi)容是否存在妄想。妄想的種類、內(nèi)容、性質(zhì)、出現(xiàn)時(shí)間、是原發(fā)還是繼發(fā)、發(fā)展趨勢(shì)、涉及范圍、是否成系統(tǒng)、內(nèi)容是荒謬還是接近現(xiàn)實(shí)，與其它精神癥狀的關(guān)系等。是否存在強(qiáng)迫觀念及與其相關(guān)的強(qiáng)迫行為。（三）情緒狀態(tài)情感活動(dòng)可通過(guò)主觀詢問(wèn)與客觀觀察兩個(gè)方面來(lái)評(píng)估?？陀^表現(xiàn)可以根據(jù)病人的面部表情、姿態(tài)、動(dòng)作、講話語(yǔ)氣、自主神經(jīng)反應(yīng)（如呼吸、脈搏、出汗等）來(lái)判定。主觀的體驗(yàn)可以通過(guò)交談，設(shè)法了解病人的內(nèi)心世界?？筛鶕?jù)情感反應(yīng)的強(qiáng)度、持續(xù)性和性質(zhì)，確定占優(yōu)勢(shì)的情感是什么，包括情感高漲、情感低落、焦慮、恐懼、情感淡漠等；情感的誘發(fā)是否正常，如易激惹；情感是否易于起伏變動(dòng)，有無(wú)情感脆弱；有無(wú)與環(huán)境不適應(yīng)的情感如情感倒錯(cuò)。如果發(fā)現(xiàn)病人存在抑郁情緒，一定要詢問(wèn)病人是否有自殺觀念，以便進(jìn)行緊急風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)。（四）感知

有無(wú)錯(cuò)覺(jué)，錯(cuò)覺(jué)的種類、內(nèi)容、出現(xiàn)時(shí)間和頻率，與其它精神癥狀的關(guān)系；是否存在幻覺(jué)，幻覺(jué)的種類、內(nèi)容，是真性還是假性，出現(xiàn)的條件、時(shí)間與頻率，與其它精神癥狀的關(guān)系及影響。（五）認(rèn)知功能

1．定向力包括自我定向如姓名、年齡、職業(yè)，以及對(duì)時(shí)間（特別是時(shí)段的估計(jì)）、地點(diǎn)、人物及周圍環(huán)境的定向能力。

2．注意力評(píng)定是否存在注意減退或注意渙散，有無(wú)注意力集中方面的困難。

3．意識(shí)狀態(tài)根據(jù)定向力、注意力（特別是集中注意的能力）及其它精神狀況，判斷是否存在意識(shí)障礙及意識(shí)障礙的程度。

4．記憶評(píng)估瞬時(shí)記憶、近記憶和遠(yuǎn)記憶的完好程度，是否存在遺忘、錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)等癥狀。

5．智能根據(jù)病人的文化教育水平適當(dāng)提問(wèn)。包括一般常識(shí)、專業(yè)知識(shí)、計(jì)算力、理解力、分析綜合能力及抽象概括能力。必要時(shí)可進(jìn)行專門的智能測(cè)查。（六）自知力經(jīng)過(guò)病史的采集和全面的精神狀況檢查，醫(yī)生還應(yīng)大致了解病人對(duì)自己精神狀況的認(rèn)識(shí)，可以就個(gè)別癥狀詢問(wèn)病人，了解病人對(duì)此的認(rèn)識(shí)程度；隨后醫(yī)生應(yīng)該要求病人對(duì)自己整體精神病況做出判斷，可由此推斷病人的自知力，并進(jìn)而推斷病人在今后診療過(guò)程中的合作程度。（二）意識(shí)障礙的病人如果一個(gè)病人呈現(xiàn)神情困惑、言語(yǔ)無(wú)條理、行為無(wú)目的、睡醒節(jié)律紊亂，高度提示該病人存在意識(shí)障礙。應(yīng)從定向力、瞬間記憶、注意力等幾個(gè)方面評(píng)估。要估計(jì)意識(shí)障礙的嚴(yán)重程度，并推測(cè)造成意識(shí)障礙的原因，以便緊急采取有可能挽救病人生命的措施。（三）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

在精神科只有兩種情況需要做出緊急風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，一種是病人存在傷人行為，另一種是病人可能存在自傷的危險(xiǎn)。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的目的是：

①確定病人可能會(huì)出現(xiàn)的不良后果；