病理生理學(xué)第十一章 凝血與抗凝血平衡紊亂

第十一章

凝血與抗凝血平衡紊亂第一節(jié)概述一、機(jī)體的凝血功能凝血系統(tǒng)血小板二、機(jī)體的抗凝功能絲氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用血栓調(diào)節(jié)蛋白-蛋白C系統(tǒng)組織因子途徑抑制物三、纖溶系統(tǒng)及其功能四、血管內(nèi)皮細(xì)胞在凝血、抗凝及纖溶過(guò)程中的作用正常血液的流動(dòng)性內(nèi)凝系統(tǒng)膠原凝血酶原凝血酶選擇通路傳統(tǒng)通路外凝系統(tǒng)纖維蛋白原纖維蛋白單體KPKⅫⅫaHKⅪaⅪⅫaⅩaⅦTFⅦaCa2+ⅨⅨaⅧaPL+Ca2+Ca2+ⅨⅩⅩaⅤaPL+Ca2+ⅩⅩⅢⅩⅢaCa2+Ca2+穩(wěn)定的纖維蛋白血液凝固機(jī)制血小板在止血反應(yīng)中的作用血小板在止血反應(yīng)中的作用抗凝系統(tǒng)anti-coagulationsystem1.以抗凝血酶Ⅲ（antithrombin

Ⅲ,ATⅢ）為代表的絲氨酸蛋白酶抑制物2.血栓調(diào)節(jié)蛋白-蛋白C系統(tǒng)3.組織因子途徑抑制物（tissuefactorpathwayinhibitor,TFPI）蛋白C、蛋白S及血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用纖溶酶原纖溶酶活化素纖維蛋白原纖維蛋白凝血酶FDP（FX、FY、FD、FE）纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖維蛋白在纖溶酶作用下產(chǎn)生一系列分子量由大到小的裂解碎片抗凝血作用抑制血小板聚集、黏附纖維蛋白溶解系統(tǒng)和FDP血管內(nèi)皮（vascularendothelium)1.正常情況下血管內(nèi)皮細(xì)胞不表達(dá)組織因子，在炎癥介質(zhì)和損傷等情況下表達(dá)。

2.產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，如NO、PGI2

、ADP酶等，擴(kuò)張血管、抑制血小板活化、聚集3.產(chǎn)生或促進(jìn)tPA、uPA等纖溶酶原激活物4.抗凝作用：表達(dá)血栓調(diào)解蛋白、組織因子途徑抑制物、肝素和α2-巨球蛋白等抗凝物質(zhì)。第三節(jié)

彌散性血管內(nèi)凝血DisseminatedIntravascularCoagulation(DIC)

在某些致病因子的作用下，凝血因子和血小板被激活,大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，進(jìn)而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。此時(shí)微循環(huán)中有纖維蛋白性微血栓和血小板團(tuán)塊形成，同時(shí)一系列血漿凝血因子被消耗，血小板減少，并繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強(qiáng)，臨床主要表現(xiàn)出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血。彌散性血管內(nèi)凝血的概念定義：DIC命名演變?nèi)ダw維蛋白綜合征低纖維蛋白原血癥無(wú)纖維蛋白原血癥消耗性凝血病繼發(fā)性纖維蛋白溶解癥血管內(nèi)凝血合并纖維蛋白溶解綜合征凝血活酶中毒癥彌散性血管內(nèi)血栓形成消耗性血栓出血性疾患彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)DIC的病因(Etiology）

（1）細(xì)菌G-菌（腦膜炎球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌）；G-菌（金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等）。（2）病毒流行性出血熱、急性重癥病毒性肝炎等。（3）立克次體斑疹傷寒。（4）其它惡性瘧疾、黑熱病、重度霉菌病。

2.腫瘤性疾?。阂认侔?、白血病等

3.婦產(chǎn)科疾病：如羊水栓塞、胎盤早剝、宮內(nèi)死胎滯留。

4.創(chuàng)傷和手術(shù)：擠壓傷、燒傷、凍傷、大手術(shù)等。

一、DIC的病因和發(fā)病機(jī)制1.感染（infections)：最常見的原因二、DIC的發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制

MechanismsforDIC（一）組織因子釋放，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)組織損傷釋放組織因子入血

LPS、NO

TNFα

表達(dá)組織因子

激活外源性凝血系統(tǒng)Tissuefactor/factorVIIamediatedthrombingenerationviatheextrinsicpathway白細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞激活的白細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞（二）血管內(nèi)皮損傷，凝血、抗凝調(diào)控失常Endotheliallesionandimbalancebetweencoagulationandanticoagulation

感染、內(nèi)毒素血癥、缺血缺氧、酸中毒、免疫復(fù)合物等，在一定條件下均可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞：（1）釋放組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng)；（2）血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝活性降低；（3）tPA產(chǎn)生減少，PAI增多，纖溶活性降低；（4）血小板黏附聚集（5）膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)和激肽系統(tǒng)（三）血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活

Bloodcelldamageandactivationofplatelets血小板損傷與DIC

plateletinjuryandDIC

RBC大量損傷的原因：異型輸血，各種原因的溶血。

RBC破壞釋放ADP；暴露出磷脂，促進(jìn)DIC發(fā)展。

中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞破壞能釋放組織因子，促進(jìn)

DIC發(fā)展。

內(nèi)毒素引起腎DIC1.急性壞死性胰腺炎：胰蛋白酶入血，激活凝血因子Ⅻ

、凝血酶原等。

2.蛇毒

斑蝰蛇毒含有的兩種促凝成分或在Ca2+參與下激活因子X或加強(qiáng)因子V的活性，促進(jìn)DIC的發(fā)生。凝血酶原

鋸鱗蝰蛇毒凝血酶

3.顆粒物質(zhì)、補(bǔ)體、羊水細(xì)胞、轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞等,某些腫瘤細(xì)胞分泌促凝物質(zhì)。（四）其他促凝物質(zhì)入血(Entranceofprocoagulantsubstancestoblood)

單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損→吞噬、清除血液中的凝血酶、纖維蛋白原、纖溶酶、FDP及內(nèi)毒素的能力↓→功能處于“封閉”狀態(tài)→DIC發(fā)生。（一）單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損Dysfunctionofmononuclearphagocytesystem

二、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素Factorswhichinfluencethedevelopment

（二）肝功能嚴(yán)重障礙

Liverdysfunction肝功能障礙導(dǎo)致：抗凝物質(zhì)合成：PC、AT-Ⅲ等；促凝物質(zhì)滅活：Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa等；肝細(xì)胞壞死→釋放TF；引起肝功能障礙的一些病因（病毒、藥物等）→凝血因子激活。

（三）血液高凝狀態(tài)

Hypercoagulablestateofblood

①妊娠三周開始孕婦血液中血小板及凝血因子（I、Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ、X、Ⅻ等），而AT-Ⅲ、t－PA、u－PA；②胎盤產(chǎn)生的纖溶酶原激活物抑制物（plasminogenactivalorinhibitor，

PAI）妊娠

損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，啟動(dòng)內(nèi)源和外源性凝血系統(tǒng)→DIC發(fā)生；血液PH↓→凝血因子的酶活性；肝素的抗凝活性；血小板聚集性等→血液處于高凝狀態(tài)。酸中毒

(Acidosis)

（四）微循環(huán)障礙

(microcirculationdysfunction)休克患者可以發(fā)生DIC主要機(jī)制（1）缺氧酸中毒損傷VEC

（2）血液流變學(xué)的變化（3）炎癥反應(yīng)與炎癥介質(zhì)（4）血管舒縮功能障礙

(5)其他（五）其他因素（Otherfactors)

不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用纖溶抑制劑6-氨基已酸、對(duì)羧基芐胺等→過(guò)度抑制了纖溶系統(tǒng)，也可→

DIC的發(fā)生。三、DIC的分期與分型DIC的分期(ProcessofDICdevelopment)1.高凝期(Hypercoagulation)：機(jī)體的凝血活性增高，各器官循環(huán)可有嚴(yán)重程度不等的微血栓形成。2.消耗性低凝期(Consuminghypocoagulation)：凝血因子和血小板減少，血液凝固性降低，病人有出血癥狀。3.繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)(Secondaryfibrinolysis)：產(chǎn)生纖溶酶和纖維蛋白降解產(chǎn)物，病人有嚴(yán)重出血表現(xiàn)。

FDP片段的檢查在DIC的診斷中的意義：

l．“3P”試驗(yàn)即魚精蛋白副凝試驗(yàn)（plasmaprotaminparacoagulationtest）

DIC患者呈陽(yáng)性反應(yīng)

2．D-二聚體檢查

是DIC診斷的重要指標(biāo)①X，Y，D片段→妨礙纖維蛋白單體聚合→抗血栓形成。②Y，E片段→抗凝血酶作用→抗凝血。③多數(shù)碎片可與血小板膜結(jié)合→血小板的粘附、聚集、釋放功能↓→血栓形成↓。FDP的抗凝作用纖溶酶纖維蛋白（原）纖維蛋白單體可溶性復(fù)合物（SFMCFM+x′）凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體硫酸魚精蛋白加入血漿標(biāo)本自我融合沉淀FMFDP（x′）FDP（X、Y、D、E）血漿魚精蛋白副凝實(shí)驗(yàn)原理

分型

按DIC發(fā)生快慢分型

1.急性型

特點(diǎn)：在數(shù)小時(shí)或l－2天內(nèi)發(fā)病，臨床表現(xiàn)明顯，常以休克和出血為主，病情迅速惡化。

2.慢性型

特點(diǎn)：病程長(zhǎng)，機(jī)體有一定的代償能力，臨床表現(xiàn)較輕，不明顯。

3.亞急性型

特點(diǎn)：在數(shù)天內(nèi)逐漸形成DIC，其表現(xiàn)常介于急性與慢性之間。

四、彌散性血管內(nèi)凝血

的功能代謝變化

MetabolicandfunctionalchangesofDIC

DIC的臨床表現(xiàn)

出血臟器功能障礙休克貧血暴發(fā)性流腦引起的DIC病例

表現(xiàn)：出血常為DIC患者最初的表現(xiàn)?？捎卸嗖课怀鲅獌A向，如皮膚瘀斑，紫癜，嘔血，黑便，咯血、血尿、牙齦出血、鼻出血及陰道出血等。出血程度不一，嚴(yán)重者可同時(shí)多部位大量出血；輕者可只有傷口或注射部位滲血不止等。（一）、出血HemorrhageDIC出血的機(jī)制*

ThemechanismsofhemorrhageinDIC

1.凝血物質(zhì)被消耗而減少：消耗過(guò)多而代償不足，血液凝固性降低2.繼發(fā)性纖溶功能亢進(jìn)：纖溶酶降解纖維蛋白、纖維蛋白原和凝血酶等凝血因子，使凝血因子進(jìn)一步減少。3.纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物的抗凝作用：`纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物是纖溶酶降解纖維蛋白（原）產(chǎn)生的可溶性片斷的總稱，具有強(qiáng)烈的抗凝作用。4.血管損傷（二）休克（shock）

DIC是通過(guò)啟動(dòng)休克的3個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié)引起休克的！致病因素凝血系統(tǒng)激活

出血

有效循環(huán)血量微血栓形成回心血量心泵功能休克激肽、補(bǔ)體、纖溶系統(tǒng)激活血管擴(kuò)張