兒科抗菌藥物的合理應(yīng)用課件

兒童抗菌藥物的合理應(yīng)用兒童抗菌藥物的合理應(yīng)用1小兒易患感染性疾病，且多為急性感染，病情變化較快，故抗感染藥物較常應(yīng)用，應(yīng)根據(jù)病種、病情、年齡等選擇用藥。濫用抗菌素可給患兒造成不良后果，因此合理應(yīng)用抗菌藥物是兒科醫(yī)師的重要基礎(chǔ)。小兒易患感染性疾病，且多為急性感染，病情變化較快，故抗2一、小兒常見(jiàn)致病菌及其藥敏二、合理應(yīng)用抗菌藥物的基本原則三、兒童呼吸道疾病抗菌藥物的合理使用一、小兒常見(jiàn)致病菌及其藥敏3一、小兒常見(jiàn)致病菌及其藥敏國(guó)內(nèi)關(guān)于兒童常見(jiàn)致病菌的種類及其藥敏的報(bào)道很少，更缺乏相應(yīng)的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)定期發(fā)布的信息，因此難以全面系統(tǒng)的歸納。總體上，從城市兒科醫(yī)院收集的標(biāo)本測(cè)定結(jié)果看，常見(jiàn)致病菌及其藥敏狀況與成人有許多相似之處，少數(shù)致病菌存在差異。一、小兒常見(jiàn)致病菌及其藥敏國(guó)內(nèi)關(guān)于兒童常見(jiàn)致病菌的種類及其藥4革蘭氏陰性菌的比例約為60%，超過(guò)革蘭氏陽(yáng)性菌。革蘭氏陰性菌科細(xì)菌超過(guò)三分之二，其中半數(shù)以上為大腸桿菌，常是呼吸道分泌物、尿和傷口分泌物培養(yǎng)最多見(jiàn)的細(xì)菌。三分之二的大腸桿菌對(duì)氨芐西林呈耐藥，對(duì)一代、二代和某些三代頭孢（噻肟）的耐藥率可超過(guò)40%。對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑、碳青霉烯類和阿米卡星非常敏感，與成人相似，但對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率很低，這與兒童中極少應(yīng)用氟喹諾酮類抗菌藥有關(guān)。革蘭氏陰性菌的比例約為60%，超過(guò)革蘭氏陽(yáng)性菌。革蘭氏陰性菌5至于克雷伯菌屬、變形桿菌、腸桿菌屬、沙雷菌等對(duì)上述抗菌藥的敏感率一般比成人高。近十余年的數(shù)據(jù)顯示，腹瀉患兒大便培養(yǎng)一志賀菌屬最多見(jiàn)，以往鼠傷寒桿菌比例增多的狀態(tài)已改變。志賀菌屬對(duì)頭孢他啶、阿米卡星等仍很敏感，對(duì)氨芐西林、一代頭孢、慶大霉素、磺胺等耐藥明顯，對(duì)部分三代頭孢、氨曲南等的耐藥率也見(jiàn)增長(zhǎng)（12.5～50%）。腸桿菌科細(xì)菌所以耐藥，產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）是重要原因，其中以克雷伯菌屬、大腸桿菌屬產(chǎn)酶率最為突出，產(chǎn)酶率大40%以上，這與藥敏結(jié)果相符，即對(duì)酶抑制劑復(fù)合劑、碳青霉烯類等呈高度敏感，對(duì)頭孢高度耐藥。至于克雷伯菌屬、變形桿菌、腸桿菌屬、沙雷菌等對(duì)上述抗菌藥的敏6嗜血桿菌屬、卡他莫拉菌屬的培養(yǎng)條件特殊，規(guī)范獲取標(biāo)本要求嚴(yán)格，因此，這些細(xì)菌所占的比例僅約十分之一，要比實(shí)際比例為低。流感桿菌對(duì)復(fù)方磺胺的耐藥率高，其產(chǎn)酶率已比十年前增高（近30%），對(duì)氨芐西林的耐藥率也近30%，對(duì)二代頭孢的敏感率見(jiàn)下降，尤其有10～20%對(duì)頭孢克洛耐藥。對(duì)氯霉素敏感，對(duì)三代頭孢、阿奇霉素、美羅培南等碳青霉烯類極為敏感。絕大多數(shù)卡他莫拉菌產(chǎn)酶，對(duì)二代、三代頭孢、阿莫西林/克拉維酸鉀、大環(huán)內(nèi)酯類、SMZ-TMP等敏感。嗜血桿菌屬、卡他莫拉菌屬的培養(yǎng)條件特殊，規(guī)范獲取標(biāo)本要求嚴(yán)格7成人中極為常見(jiàn)的銅綠假單胞菌在兒童中致病明顯為少，在闌尾炎膿液標(biāo)本中?？煞蛛x到。對(duì)頭孢他啶、四代頭孢、碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦、慶大霉素等極敏感。不動(dòng)桿菌、產(chǎn)堿桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等其他非發(fā)酵菌在兒科尚未成為重要致病菌。成人中極為常見(jiàn)的銅綠假單胞菌在兒童中致病明顯為少，在闌尾炎膿8革蘭氏陽(yáng)性菌的比例約40%，分離到的葡萄球菌中以凝固酶陰性葡萄球菌為多，這與成人中以金葡菌為多不同，而耐甲氧西林菌株也以凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）為高（約70%），耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的比例（約15%）明顯低于成人（60～80%）。革蘭氏陽(yáng)性菌的比例約40%，分離到的葡萄球菌中以凝固酶陰性葡9MRSA和MRCNS對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧全部敏感，對(duì)利福平、磷霉素耐藥率低。大多數(shù)MRSA對(duì)SMZ-TMP敏感，但MRCNS大多數(shù)對(duì)SMZ-TMP耐藥。大多數(shù)甲氧西林敏感的葡萄球菌對(duì)耐酶青霉素、頭孢、氨基糖苷類、新大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、磷霉素、利福平、SMZ-TMP敏感。MRSA和MRCNS對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧全部敏感，對(duì)利福平、10腸球菌屬多來(lái)自尿路，以糞腸球菌為多，對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧全敏感，對(duì)氨芐西林、呋喃妥因也較敏感。屎腸球菌較耐藥。腸球菌對(duì)慶大霉素耐藥率見(jiàn)增長(zhǎng)。腸球菌屬多來(lái)自尿路，以糞腸球菌為多，對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧全敏11肺炎球菌中值得重視的是耐青霉素的肺炎球菌（PRSP）和不敏感菌株（PISP）。雖然PRSP目前僅≥10%，但PISP的比例高，不少城市以超過(guò)50～60%。PISP對(duì)青霉素、頭孢菌敏感，但對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類耐藥率已增高。PISP、PRSP對(duì)三代、四代頭孢、萬(wàn)古霉素、碳青霉烯類、利福平非常敏感，但出現(xiàn)耐三代頭孢的個(gè)別菌株。肺炎球菌中值得重視的是耐青霉素的肺炎球菌（PRSP）和不敏感12其他鏈球菌屬大多數(shù)為A組β溶血性鏈球菌，對(duì)青霉素、頭孢菌屬、酶抑制劑復(fù)合劑、林可霉素類很敏感，但常對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥。對(duì)于兒科厭氧菌、支原體、衣原體、真菌的臨床分離資料較缺乏。其他鏈球菌屬大多數(shù)為A組β溶血性鏈球菌，對(duì)青霉素、頭孢菌屬、13二、合理應(yīng)用抗菌藥物的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：(1)有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。二、合理應(yīng)用抗菌藥物的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確14基本原則（一）診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物（二）盡早確定致病原，針對(duì)性選擇抗菌藥（三）應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)選擇最佳方案基本原則（一）診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物15（一）診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物（一）診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物16根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者，以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為17缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。這對(duì)兒科臨床提出了明確的用藥要求，為此，臨床醫(yī)師面臨發(fā)熱的患兒，首先應(yīng)區(qū)別是感染性的還是非感染的發(fā)熱。若屬感染性發(fā)熱，還必須排除單純性病毒感染。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒18因此，必須：①認(rèn)真詢問(wèn)病史，包括發(fā)熱的程度，熱程與熱型，全身一般狀況，傳染病流行病學(xué)史等；②全面的體格檢查，明確感染的部位、種類與程度等；③做基本的、必要的常規(guī)化驗(yàn)和輔助檢查等。因此，必須：19對(duì)于兒科患者應(yīng)盡量爭(zhēng)取留取相應(yīng)的臨床標(biāo)本，做感染原細(xì)菌及其他致病微生物的培養(yǎng)及其藥敏試驗(yàn)。隨之還應(yīng)排除中暑、廣泛皮炎、預(yù)防接種后反應(yīng)、藥物熱等非感染性疾病，尤其不能遺漏鑒別各種腫瘤、白血病、淋巴瘤等惡性疾患和膠原性疾病。對(duì)于兒科患者應(yīng)盡量爭(zhēng)取留取相應(yīng)的臨床標(biāo)本，做感染原細(xì)菌及其他20（二）盡早確定致病原，針對(duì)性選擇抗菌藥（二）盡早確定致病原，針對(duì)性選擇抗菌藥21有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人必須在開(kāi)始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。根據(jù)標(biāo)本陽(yáng)性結(jié)果可選擇針對(duì)性強(qiáng)、抗菌作用優(yōu)的抗菌藥，以獲滿意療效。必要時(shí)作涂片、染色檢查，常能即時(shí)獲得有價(jià)值的病原診斷結(jié)果，應(yīng)予提倡。門(mén)診病人可以根據(jù)病情需要開(kāi)展藥敏工作。兒科抗菌藥物的合理應(yīng)用課件22病原培養(yǎng)結(jié)果在數(shù)天后才能獲得，因此應(yīng)及時(shí)與細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室保持聯(lián)系，例如血培養(yǎng)每日常規(guī)觀察培養(yǎng)管二次，一旦見(jiàn)培養(yǎng)液上清液混濁，可在無(wú)菌操作下取少量作涂片染色，見(jiàn)革蘭陽(yáng)性或陰性菌，或球菌或桿菌，對(duì)針對(duì)病原調(diào)整用藥方案非常有幫助。病原培養(yǎng)結(jié)果在數(shù)天后才能獲得，因此應(yīng)及時(shí)與細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室保持聯(lián)系23病原體培養(yǎng)陽(yáng)性并非就是感染或一定是該病原菌感染。需依據(jù)感染部位、患兒臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)綜合分析。尤其是要對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的結(jié)果仔細(xì)分析，不能簡(jiǎn)單地按其藥敏測(cè)定結(jié)果隨便用藥。病原體培養(yǎng)陽(yáng)性并非就是感染或一定是該病原菌感染。需依據(jù)感染部24細(xì)菌反復(fù)培養(yǎng)為同一種病原體，患兒又有感染的表現(xiàn)，可診斷為致病病原菌；而如果患兒并無(wú)感染表現(xiàn)，雖細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，或重復(fù)培養(yǎng)結(jié)果反復(fù)變化，則可能為污染菌或正常菌群。如果標(biāo)本來(lái)自密閉腔，如血液、腦脊液、漿膜腔液檢出細(xì)菌，排除操作污染可能，即可診斷為致病病原菌，而本來(lái)即有正常菌群寄生的部位標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性，就要辨別是正常菌群，還是引起感染的病原菌。

細(xì)菌反復(fù)培養(yǎng)為同一種病原體，患兒又有感染的表現(xiàn)，可診斷為致病25依據(jù)感染部位和患兒臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)，正確判斷致病菌性質(zhì)，這也是確定致病原的重要途徑，有助于盡早選用有效的用藥方案，對(duì)于危重感染患者尤為重要。依據(jù)感染部位和患兒臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)，正確判斷致病菌性質(zhì)，這也是26臨床醫(yī)生應(yīng)重視不斷提高判斷病原菌的本領(lǐng)，例如嚴(yán)重細(xì)菌感染患者出現(xiàn)遷移性膿腫，多考慮由金葡菌、消化鏈球菌、類桿菌等引起，因?yàn)榻鹌暇a(chǎn)生的透明質(zhì)酸，消化鏈球菌與類桿菌產(chǎn)生的肝素酶有助于細(xì)菌擴(kuò)散入血；如感染部位有氣體產(chǎn)生，組織缺血壞死，膿液惡臭常示由厭氧菌所致；膿液呈帶熒光的黃綠色示銅綠假單胞菌感染；感染組織壞死、周邊呈黑色提示為產(chǎn)黑類桿菌感染；慢性竇道、膿液似豆渣常為結(jié)核性病變。這些判斷病原的經(jīng)驗(yàn)，需在實(shí)踐中不斷積累。臨床醫(yī)生應(yīng)重視不斷提高判斷病原菌的本領(lǐng)，例如嚴(yán)重細(xì)菌感染患者27在未獲得病原培養(yǎng)結(jié)果前，或培養(yǎng)陰性時(shí)或病情危重時(shí)，應(yīng)參考經(jīng)典權(quán)威著作介紹的經(jīng)驗(yàn)療法，根據(jù)感染部位、患者的病史與臨床特點(diǎn)，結(jié)合本地區(qū)病原流行病學(xué)資料與耐藥狀況，針對(duì)最可能的致病原，決定首選藥、可選藥，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。在未獲得病原培養(yǎng)結(jié)果前，或培養(yǎng)陰性時(shí)或病情危重時(shí)，應(yīng)參考經(jīng)典28（三）應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)選擇最佳方案根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。（三）應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)選擇最佳方案根29在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則品種選擇給藥劑量給藥途徑給藥次數(shù)療程聯(lián)合用藥多考慮小兒的特點(diǎn)在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則品種選擇301、品種選擇

根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。選用針對(duì)致病菌具強(qiáng)大抗菌活性，在感染部位的藥物濃度高，對(duì)患者又是安全的品種，就能獲滿意療效，尤其對(duì)較嚴(yán)重的感染更應(yīng)注意。那么各種抗菌藥最突出的特性如何確定呢？一般從以下三方面分析，歸納出其他品種難以與之相比的、臨床實(shí)用價(jià)值大的特性，臨床上選用時(shí)即可發(fā)揮其最突出的特性。1、品種選擇根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。31可從藥物的抗菌譜確定各品種獨(dú)特的抗菌特點(diǎn)。例如，萬(wàn)古霉素與去甲萬(wàn)古霉素對(duì)各種革蘭陽(yáng)性菌，特別是耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林表葡菌（MRSE）和腸球菌具強(qiáng)大的抗菌活性，作用優(yōu)于其他所有品種。國(guó)內(nèi)至今未出現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素或耐去甲萬(wàn)古霉素的MRSA和MRSE，故臨床上治療嚴(yán)重的葡萄球菌或腸球菌感染，包括MRSA、MRSE所致的各種感染，萬(wàn)古霉素與去甲萬(wàn)古霉素理所當(dāng)然列為首選藥。又如，第三代頭孢菌素中，頭孢他啶對(duì)銅綠假單胞菌的作用最強(qiáng)，其次為頭孢哌酮；氨基糖苷類中以妥布霉素對(duì)銅綠假單胞菌的作用突出，其次為慶大霉素。（1）獨(dú)特的抗菌特點(diǎn)可從藥物的抗菌譜確定各品種獨(dú)特的抗菌特點(diǎn)。（1）獨(dú)特的抗菌特32因此，通常將頭孢他啶或/和妥布霉素作為銅綠假單胞菌嚴(yán)重感染的首選方案；而對(duì)耐頭孢他啶、耐慶大霉素的銅綠假單胞菌感染，又得分別選用美羅培南等碳青霉烯類和異帕米星、阿米卡星等耐氨基糖苷鈍化酶的品種。因此，通常將頭孢他啶或/和妥布霉素作為銅綠假單胞菌嚴(yán)重感染的33必須強(qiáng)調(diào)的是，單純從藥物的抗菌譜有時(shí)并不能發(fā)現(xiàn)獨(dú)特的抗菌特點(diǎn)，而應(yīng)從作用類似的藥物比較中予以明確。如美羅培南等碳青霉烯類雖然抗菌譜極廣，對(duì)需氧菌與厭氧菌、革蘭陽(yáng)性菌與陰性菌均具強(qiáng)大抗菌作用，單從抗菌譜而言，該組藥物用于病原菌不明的感染，確實(shí)通常能奏效，但其指征難以嚴(yán)格控制。必須強(qiáng)調(diào)的是，單純從藥物的抗菌譜有時(shí)并不能發(fā)現(xiàn)獨(dú)特的抗菌特點(diǎn)34因?yàn)榈谌⑺拇^孢菌素、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、氧頭孢烯類具有類似抗菌譜，完全可作為選用藥；某些老品種的聯(lián)合用藥方案如哌拉西林加慶大霉素或阿米卡星也能顯示一定的療效，若將碳青霉烯類用于“病原菌不明的感染”則易造成濫用，加速細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。因?yàn)榈谌?、四代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、氧頭孢烯35可見(jiàn)碳青霉烯類的獨(dú)特之處應(yīng)定位于對(duì)各種純化酶包括超廣譜β-內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定，優(yōu)于現(xiàn)有的其他品種，故其適應(yīng)證主要用于革蘭陰性產(chǎn)酶菌、多重耐藥菌為主的嚴(yán)重感染、混合感染、院內(nèi)感染和免疫缺陷者感染，應(yīng)將這一最重要的特點(diǎn)用于臨床?？梢?jiàn)碳青霉烯類的獨(dú)特之處應(yīng)定位于對(duì)各種純化酶包括超廣譜β-內(nèi)36（2）對(duì)患兒安全

特別對(duì)肝功能或腎功能不全者更應(yīng)考慮藥物的安全性。例如治療多重耐藥的革蘭陰性桿菌敗血癥，可選用碳青霉烯類抗生素。但患兒特別是腎功能不全者或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患史者，則應(yīng)選用該組藥物中引起抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率低的品種如美羅培南，而不宜選用亞胺培南。（2）對(duì)患兒安全特別對(duì)肝功能或腎功能不全者更應(yīng)考慮藥物的安37（3）在感染部位藥物濃度高且維持一定時(shí)間

抗菌藥物的吸收、分布、代謝、排泄等藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)直接影響藥物在感染部位的濃度高低和決定抗菌殺菌的持續(xù)時(shí)間。大多數(shù)抗菌藥物在血供豐富的組織及尿、漿膜腔中的濃度可達(dá)有效水平，故這些部位的細(xì)菌感染易于控制。但在血供差的組織或有生理屏障的部位，藥物濃度較低，如骨、腦脊液、前列腺等。臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉哪些抗菌藥可達(dá)有效水平，在選藥時(shí)必須考慮。（3）在感染部位藥物濃度高且維持一定時(shí)間抗菌藥物的吸收、分38例如：克林霉素、林可霉素、磷霉素等在骨組織中濃度較高；氯霉素、磺胺藥（SD、SMZ、TMP）、甲硝唑、拉氧頭孢、氟康唑、氟胞嘧啶、異煙肼、利福平等很容易透過(guò)血腦屏障，多數(shù)青霉素類及頭孢菌素類藥物、美羅培南、環(huán)丙沙星、氨曲南、萬(wàn)古霉素、阿米卡星等也較易透過(guò)血腦屏障，相應(yīng)部位的感染可選用。例如：克林霉素、林可霉素、磷霉素等在骨組織中濃度較高；氯霉素392、給藥劑量

按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。2、給藥劑量按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染403、給藥途徑

（1）輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。應(yīng)糾正“凡抗菌藥物都靜脈滴注”的錯(cuò)誤觀點(diǎn)。兒童避免肌肉注射給藥，以防局部疤痕形成，影響步行。3、給藥途徑（1）輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收41（2）抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。（2）抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物42抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)，可加用局部給藥作為輔助治療，此情況見(jiàn)于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難43局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過(guò)敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過(guò)敏444、給藥次數(shù)

為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。頭孢曲松的半衰期長(zhǎng)達(dá)8～10h，故作為例外，每日可一次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。4、給藥次數(shù)為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病455、療程

抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)。特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。5、療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常466、聯(lián)合用藥

必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，即：（1）病原菌不明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者嚴(yán)重感染；（2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染；（3）單一抗菌藥物不能控制的重癥感染如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎；（4）病原菌易產(chǎn)生耐藥的長(zhǎng)程治療如結(jié)核病、深部真菌感染；（5）借助其協(xié)同作用的聯(lián)合用藥以提高療效或減少劑量降低毒副反應(yīng)。應(yīng)糾正“一律聯(lián)合用藥治療感染”的錯(cuò)誤傾向。6、聯(lián)合用藥必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，即：47根據(jù)作用機(jī)制，抗菌藥物可分為四類：（1）繁殖期殺菌劑如β-內(nèi)酰胺類、萬(wàn)古霉素與去甲萬(wàn)古霉素、磷霉素等。（2）靜止期殺菌劑如氨基糖苷類、多粘菌素等。（3）快效抑菌劑如四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素類與林可霉素類。（4）慢效抑菌劑如磺胺藥、環(huán)絲氨酸等。根據(jù)作用機(jī)制，抗菌藥物可分為四類：48第一、二類聯(lián)合?？色@協(xié)同作用，原因?yàn)榈谝活愃幬锲茐牧思?xì)菌的細(xì)胞壁，利于第二類聯(lián)合藥物進(jìn)入胞內(nèi)作用于靶位。第一類與第三類聯(lián)合有發(fā)生拮抗的可能，因后者迅速抑制細(xì)菌生長(zhǎng)使之處于靜止?fàn)顟B(tài)，從而減弱前者的殺菌作用。臨床上必須合用時(shí)，可間隔給藥，使兩組藥物的峰濃度先后出現(xiàn)以減少拮抗的可能。第三、四類合用常獲相加，第二、三類合用常呈相加或協(xié)同作用。第一、二類聯(lián)合常可獲協(xié)同作用，原因?yàn)榈谝活愃幬锲茐牧思?xì)菌的細(xì)49

臨床上聯(lián)合用藥可獲良效的方案通常有：（1）金葡菌嚴(yán)重感染的聯(lián)合用藥常選用頭孢唑林或氯唑西林加萬(wàn)古霉素或利福平，利福平加萬(wàn)古霉素。MRSA嚴(yán)重感染的用藥方案中應(yīng)含萬(wàn)古霉素。（2）腸球菌嚴(yán)重感染可選氨芐西林、青霉素或萬(wàn)古霉素加鏈霉素或慶大霉素。（3）草綠色鏈球菌性心內(nèi)膜炎選用青霉素加鏈霉素或慶大霉素。臨床上聯(lián)合用藥可獲良效的方案通常有：50（4）革蘭陰性桿菌嚴(yán)重感染選用哌拉西林或第二、三代頭孢菌素加氨基糖苷類，或選用β－內(nèi)酰胺類與酶抑制劑聯(lián)合。（5）結(jié)核病選用異煙肼、鏈霉素與利福平聯(lián)合，或異煙肼、利福平與吡嗪酰胺聯(lián)合。（6）深部真菌嚴(yán)重感染可選用兩性霉素B加氟胞嘧啶。（4）革蘭陰性桿菌嚴(yán)重感染選用哌拉西林或第二、三代頭孢菌素加51必須強(qiáng)調(diào)的是，多數(shù)細(xì)菌感染只需用一種有效的抗菌藥物，聯(lián)合用藥僅在上述適應(yīng)證時(shí)才采用，且大多都以二聯(lián)足以控制感染。三聯(lián)、四聯(lián)用藥除結(jié)核病或其它特殊情況時(shí)，一般不輕易應(yīng)用。必須強(qiáng)調(diào)的是，多數(shù)細(xì)菌感染只需用一種有效的抗菌藥物，聯(lián)合用藥527、多考慮小兒的特點(diǎn)對(duì)新生兒而言，抗菌藥物的藥理另有特點(diǎn)：（1）體內(nèi)酶系統(tǒng)不成熟，影響藥物代謝滅活。（2）腎功能發(fā)育不全，經(jīng)腎排泄的藥物清除減緩。（3）血漿白蛋白與藥物結(jié)合能力低，游離藥物濃度高。（4）胞外液容量大，藥物清除相對(duì)緩慢，清除半減期延長(zhǎng)。這些因素大多使血藥濃度增高，毒性反應(yīng)增多。7、多考慮小兒的特點(diǎn)對(duì)新生兒而言，抗菌藥物的藥理另有53

在進(jìn)行小兒抗菌治療時(shí)需強(qiáng)調(diào)以下原則：（1）宜選用安全有效的殺菌劑如青霉素類、頭孢菌素等。（2）劑量應(yīng)按體重計(jì)算，新生兒的藥動(dòng)學(xué)過(guò)程隨日齡而變化，故應(yīng)按日齡調(diào)整劑量與用藥方案。（3）避免使用毒性明顯的藥物如氨基糖苷類、氯霉素、多粘菌素、萬(wàn)古霉素、呋喃類、四環(huán)素類、磺胺藥等，必須應(yīng)用時(shí)，應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)。氟喹諾酮類不宜選用。（4）避免肌肉注射給藥。在進(jìn)行小兒抗菌治療時(shí)需強(qiáng)調(diào)以下原則：（1）宜選用安全有效54三、兒童呼吸道疾病抗菌藥物的合理使用三、兒童呼吸道疾病抗菌藥物的合理使用55（一）背景（一）背景56呼吸道感染是兒童最常見(jiàn)的疾病，目前對(duì)呼吸道感染的抗菌藥物治療仍停留于經(jīng)驗(yàn)性使用，常常會(huì)忽略病原學(xué)的研究。經(jīng)驗(yàn)治療的局限性和抗菌藥物的不合理使用是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的主要原因之一。合理應(yīng)用抗菌藥物有賴于對(duì)呼吸道感染病因?qū)W、耐藥性資料及抗菌藥物的基礎(chǔ)知識(shí)的掌握。呼吸道感染是兒童最常見(jiàn)的疾病，目前對(duì)呼吸道感染的抗菌藥物治療57（二）兒童急性呼吸道感染（ARI）病原譜常見(jiàn)病原：細(xì)菌（溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌等）、病毒（RSV、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒等）、非典型菌（支原體、衣原體、軍團(tuán)菌）、其他（真菌）（二）兒童急性呼吸道感染（ARI）病原譜常見(jiàn)病原：細(xì)菌（溶血58ARI病原學(xué)1、感染部位ARI病原學(xué)1、感染部位59急性鼻咽炎：90%以上由病毒引起，少數(shù)病例可由細(xì)菌、支原體引起。病毒感染如病程超過(guò)3～5天，大多數(shù)合并細(xì)菌感染。急性咽炎：細(xì)菌或病毒、支原體。(1)咽結(jié)膜熱-腺病毒；（2）鏈球菌咽炎；（3）咽后壁膿腫一金黃色葡萄球菌和鏈球菌為主。急性鼻竇炎：主要由流感桿菌和肺炎球菌引起，其他病原包括葡萄球菌、厭氧菌等。急性鼻咽炎：90%以上由病毒引起，少數(shù)病例可由細(xì)菌、支原體引60急性中耳炎：主要病原菌為肺炎球菌、流感桿菌和卡他莫拉氏菌。急性會(huì)厭炎：以流感桿菌引起者最多見(jiàn)，其次是肺炎球菌、鏈球菌和葡萄球菌。急性喉炎：可由細(xì)菌和病毒感染引起，但后者常伴有細(xì)菌繼發(fā)感染。急性中耳炎：主要病原菌為肺炎球菌、流感桿菌和卡他莫拉氏菌。61支氣管炎：（1）初始病原以病毒為主（RSV、流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）；（2）有基礎(chǔ)疾?。庖呷毕?、營(yíng)養(yǎng)缺乏、不動(dòng)纖毛綜合征、胃食道反流伴反復(fù)吸入）、小嬰兒、病程≥7d，細(xì)菌病原可能性增大；（3）百日咳桿菌（尤其是＜3個(gè)月或＞7歲者；（4）非典型微生物。支氣管炎：62毛細(xì)支氣管炎：（1）90%病原為病毒，RSV(呼吸道合胞病毒)居首位；（2）非典型微生物（肺炎支原體、衣原體）引起；（3）細(xì)菌不是主要病原；（4）混合感染可能性存在。毛細(xì)支氣管炎：63肺炎：（1）細(xì)菌與病毒是主要病原；（2）四大主要細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌；（3）病毒病原（RSV、流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）依然重要，尤其在嬰幼兒和肺炎初始階段；（4）非典型病原體：肺炎支原體、沙眼衣原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌。肺炎：64醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：除肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA、MP外，尤其應(yīng)注意革蘭氏陰性桿菌，MRSA、MRSE、厭氧菌、真菌、皰疹類病毒（單純皰疹、水痘帶狀皰疹、CMV）、卡氏肺囊蟲(chóng)、嗜肺軍團(tuán)菌。醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：除肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSS65社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：（1）病毒：RSV、流感病毒A或B、副流感病毒1、2和3，腺病毒、鼻病毒、麻疹病毒、CMV、EB病毒、單純皰疹病毒、腸道病毒等；（2）非典型病原體：肺炎支原體、沙眼衣原體、肺炎衣原體；（3）細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌、百日咳桿菌、B族鏈球菌、結(jié)核分枝桿菌。社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：66（三）抗菌藥物應(yīng)用指南（三）抗菌藥物應(yīng)用指南67普通感冒：普通感冒不宜給予抗菌藥物；對(duì)癥治療居首要地位，包括休息、供應(yīng)充足水分、推熱、減輕卡他癥狀等；鼻分泌物呈黏稠不透明或變色，仍可能是病毒性鼻竇炎，無(wú)需用抗菌藥物，除非這種癥狀持續(xù)7～10天無(wú)改善或反而加重，或伴發(fā)熱、白細(xì)胞增高、C反應(yīng)蛋白增高等，考慮細(xì)菌感染，在積極尋找感染部位的同時(shí)加用抗菌藥物。普通感冒：普通感冒不宜給予抗菌藥物；對(duì)癥治療居首要地位，包括68中耳炎：65%以上可自行緩解，故初始治療中不適用抗菌藥物；對(duì)難以確診的早期急性中耳炎患兒應(yīng)臨床嚴(yán)密觀察1～2天而暫不使用抗菌藥物；使用前取中耳滲液做細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，化膿性中耳炎是抗菌藥物使用的絕對(duì)指征；中耳炎：65%以上可自行緩解，故初始治療中不適用抗菌藥物；69抗菌藥物首選青霉素或羥氨芐青霉素或復(fù)方磺胺甲噁唑，備選的有羥氨芐青霉素/克拉維酸鉀或頭孢克洛，病原明確為支原體者選用大環(huán)內(nèi)酯類；急性中耳炎有預(yù)防使用抗菌藥物的指征，可選SMZ-TPM或羥氨芐青霉素，療程不宜超過(guò)2～6月?？咕幬锸走x青霉素或羥氨芐青霉素或復(fù)方磺胺甲噁唑，備選的有羥70各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)青霉素類抗生素本類藥物可分為：（1）主要作用于革蘭陽(yáng)性細(xì)菌的藥物，如青霉素（G）、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V（苯氧甲基青霉素）。（2）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（現(xiàn)僅用于藥敏試驗(yàn)）、苯唑西林、氯唑西林等。（3）廣譜青霉素，抗菌譜除革蘭陽(yáng)性菌外，還包括：①對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性者，如氨芐西林、阿莫西林；②對(duì)多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)青霉素類抗生素71一、適應(yīng)證1.青霉素：青霉素適用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、對(duì)青霉素敏感（不產(chǎn)青霉素酶）金葡菌等革蘭陽(yáng)性球菌所致的感染，包括敗血癥、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等，也可用于治療草綠色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜炎，以及破傷風(fēng)、氣性壞疽、炭疽、白喉、流行性腦脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬熱、梅毒、淋病、雅司、回歸熱、鉤端螺旋體病、奮森咽峽炎、放線菌病等。青霉素尚可用于風(fēng)濕性心臟病或先天性心臟病患者進(jìn)行某些操作或手術(shù)時(shí)，預(yù)防心內(nèi)膜炎發(fā)生。一、適應(yīng)證72普魯卡因青霉素的抗菌譜與青霉素基本相同，供肌注，對(duì)敏感細(xì)菌的有效濃度可持續(xù)24小時(shí)。適用于敏感細(xì)菌所致的輕癥感染。芐星青霉素的抗菌譜與青霉素相仿，本藥為長(zhǎng)效制劑，肌注120萬(wàn)單位后血中低濃度可維持4周。本藥用于治療溶血性鏈球菌咽炎及扁桃體炎，預(yù)防溶血性鏈球菌感染引起的風(fēng)濕熱；本藥亦可用于治療梅毒。青霉素V對(duì)酸穩(wěn)定，可口服。抗菌作用較青霉素為差，適用于敏感革蘭陽(yáng)性球菌引起的輕癥感染。普魯卡因青霉素的抗菌譜與青霉素基本相同，供肌注，對(duì)敏感細(xì)菌的732.耐青霉素酶青霉素類：本類藥物抗菌譜與青霉素相仿，但抗菌作用較差，對(duì)青霉素酶穩(wěn)定；因產(chǎn)酶而對(duì)青霉素耐藥的葡萄球菌對(duì)本類藥物敏感，但甲氧西林耐藥葡萄球菌對(duì)本類藥物耐藥。主要適用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐藥者除外）感染，如敗血癥、腦膜炎、呼吸道感染、軟組織感染等；也可用于溶血性鏈球菌或肺炎鏈球菌與耐青霉素葡萄球菌的混合感染。單純肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染則不宜采用。2.耐青霉素酶青霉素類：本類藥物抗菌譜與青霉素相仿，但抗菌743.廣譜青霉素類：氨芐西林與阿莫西林的抗菌譜較青霉素為廣，對(duì)部分革蘭陰性桿菌（如流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌）亦具抗菌活性。對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌作用與青霉素相仿。本類藥物適用于敏感細(xì)菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃腸道感染、皮膚軟組織感染、腦膜炎、敗血癥、心內(nèi)膜炎等。氨芐西林為腸球菌感染的首選用藥。哌拉西林、阿洛西林和美洛西林對(duì)革蘭陰性桿菌的抗菌譜較氨芐西林為廣，抗菌作用也增強(qiáng)。除對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌外，對(duì)銅綠假單胞菌亦有良好抗菌作用；適用于腸桿菌科細(xì)菌及銅綠假單胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、膽道感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染等。本類藥物均可為細(xì)菌產(chǎn)生的青霉素酶水解失活。3.廣譜青霉素類：氨芐西林與阿莫西林的抗菌譜較青霉素為廣，75頭孢菌素類抗生素頭孢菌素類根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對(duì)β內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同，目前分為四代。第一代頭孢菌素主要作用于需氧革蘭陽(yáng)性球菌，僅對(duì)少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性；常用的注射劑有頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉定等，口服制劑有頭孢拉定、頭孢氨芐和頭孢羥氨芐等。第二代頭孢菌素對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的活性與第一代相仿或略差，對(duì)部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性；注射劑有頭孢呋辛、頭孢替安等，口服制劑有頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等。頭孢菌素類抗生素76第三代頭孢菌素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌具有強(qiáng)大抗菌作用，頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細(xì)菌外對(duì)銅綠假單胞菌亦具高度抗菌活性；注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等，口服品種有頭孢克肟和頭孢泊肟酯等，口服品種對(duì)銅綠假單胞菌均無(wú)作用。第四代頭孢菌素常用者為頭孢吡肟，它對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，其中對(duì)陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等的部分菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素，對(duì)銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對(duì)金葡菌等的作用較第三代頭孢菌素略強(qiáng)。第三代頭孢菌素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌具有強(qiáng)大抗菌作用，77一、適應(yīng)證1. 第一代頭孢菌素：注射劑主要適用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌所致的上、下呼吸道感染、皮膚軟組織感染、尿路感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎等；亦可用于流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染。頭孢拉定、頭孢氨芐等口服劑的抗菌作用較頭孢唑林為差，主要適用于治療敏感菌所致的輕癥病例。一、適應(yīng)證782．第二代頭孢菌素：主要用于治療甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌，以及流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染、敗血癥、骨、關(guān)節(jié)感染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感染和盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥合用。頭孢呋辛尚可用于對(duì)磺胺藥、青霉素或氨芐西林耐藥的腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌所致腦膜炎的治療，也用于手術(shù)前預(yù)防用藥。2．第二代頭孢菌素：主要用于治療甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌79頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯等口服劑，主要適用于上述感染中的輕癥病例。頭孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括產(chǎn)青霉素酶及非產(chǎn)青霉素酶菌株）所致單純性淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸肛門(mén)感染。頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯等口服劑，主要適用于上述感染中803．第三代頭孢菌素：適用于敏感腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染，如下呼吸道感染、敗血癥、腹腔感染、腎盂腎炎和復(fù)雜性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨關(guān)節(jié)感染、復(fù)雜性皮膚軟組織感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。治療腹腔、盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥如甲硝唑合用。本類藥物對(duì)化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各種感染亦有效，但并非首選用藥。頭孢他啶、頭孢哌酮尚可用于銅綠假單胞菌所致的各種感染。3．第三代頭孢菌素：適用于敏感腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌所致81第三代口服頭孢菌素主要用于治療敏感菌所致輕、中度感染，也可用于經(jīng)第三代孢菌素注射劑治療病情已基本好轉(zhuǎn)后的病例；但需注意第三代口服頭孢菌素均不宜用于銅綠假單胞菌和其他非發(fā)酵菌的感染。第三代口服頭孢菌素主要用于治療敏感菌所致輕、中度感染，也可用824．第四代頭孢菌素：目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用者為頭孢吡肟。本藥的抗菌譜和適應(yīng)證與第三代頭孢菌素同，尚可用于對(duì)第三代頭孢菌素耐藥而對(duì)其敏感的產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬等細(xì)菌感染，亦可用于中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療。所有頭孢菌素類對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌和腸球菌屬抗菌作用均差，故不宜選用于治療上述細(xì)菌所致感染。4．第四代頭孢菌素：目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用者為頭孢吡肟。本藥的抗菌譜和83碳青霉烯類抗生素目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用的碳青霉烯類抗生素有亞胺培南/西司他丁、美羅培南和帕尼培南/倍他米隆。碳青霉烯類抗生素對(duì)各種革蘭陽(yáng)性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。碳青霉烯類抗生素84一、 適應(yīng)證1. 多重耐藥但對(duì)本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染，包括由肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、檸檬酸菌屬、粘質(zhì)沙雷菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬等細(xì)菌所致敗血癥、下呼吸道感染、腎盂腎炎和復(fù)雜性尿路感染、腹腔感染、盆腔感染等；用于銅綠假單胞菌所致感染時(shí)，需注意在療程中某些菌株可出現(xiàn)耐藥。一、 適應(yīng)證852. 脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者。3. 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療。亞胺培南/西司他丁可能引起癲癇、肌陣攣、意識(shí)障礙等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，故不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。美羅培南、帕尼培南-倍他米隆則除上述適應(yīng)證外，尚可用于年齡在3個(gè)月以上的細(xì)菌性腦膜炎患者。2. 脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者。86β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑目前臨床應(yīng)用者有阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦。一、適應(yīng)證本類藥物適用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染，但不推薦用于對(duì)復(fù)方制劑中抗生素敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑87阿莫西林/克拉維酸適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌、甲氧西林敏感金葡菌所致下列感染：鼻竇炎，中耳炎，下呼吸道感染，泌尿生殖系統(tǒng)感染，皮膚、軟組織感染，骨、關(guān)節(jié)感染，腹腔感染，以及敗血癥等。重癥感染者或不能口服者應(yīng)用本藥的注射劑，輕癥感染或經(jīng)靜脈給藥后病情好轉(zhuǎn)的患者可予口服給藥。阿莫西林/克拉維酸適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉88氨芐西林/舒巴坦靜脈給藥及其口服制劑舒他西林的適應(yīng)證與阿莫西林/克拉維酸同。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/三唑巴坦僅供靜脈使用，適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴(yán)重感染。氨芐西林/舒巴坦靜脈給藥及其口服制劑舒他西林的適應(yīng)證與阿莫西89大環(huán)內(nèi)酯類抗生素目前沿用的大環(huán)內(nèi)酯類有紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。大環(huán)內(nèi)酯類新品種（新大環(huán)內(nèi)酯類）有阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等，其對(duì)流感嗜血桿菌、肺炎支原體或肺炎衣原體等的抗微生物活性增強(qiáng)、口服生物利用度提高、給藥劑量減小、不良反應(yīng)亦較少、臨床適應(yīng)證有所擴(kuò)大。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素90一、 適應(yīng)證1.紅霉素（含琥乙紅霉素、依托紅霉素、乳糖酸紅霉素）等沿用大環(huán)內(nèi)酯類：（1）作為青霉素過(guò)敏患者的替代藥物，用于以下感染：①β溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；②敏感β溶血性鏈球菌引起的猩紅熱及蜂窩織炎；③白喉及白喉帶菌者。（2）軍團(tuán)菌病。（3）衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染。（4）其他：口腔感染、空腸彎曲菌腸炎、百日咳等。麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素，主要用于革蘭陽(yáng)性菌所致呼吸道、皮膚軟組織、眼耳鼻喉及口腔等感染的輕癥患者。一、 適應(yīng)證912.大環(huán)內(nèi)酯類新品種：除上述適應(yīng)證外，阿奇霉素可用于軍團(tuán)菌病，阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染，與其他抗菌藥物聯(lián)合用于鳥(niǎo)分枝桿菌復(fù)合群感染的治療及預(yù)防。克拉霉素與其他藥物聯(lián)合，可用于幽門(mén)螺桿菌感染。2.大環(huán)內(nèi)酯類新品種：除上述適應(yīng)證外，阿奇霉素可用于軍團(tuán)菌92林可霉素和克林霉素林可霉素類包括林可霉素及克林霉素，克林霉素的體外抗菌活性優(yōu)于林可霉素。一、適應(yīng)證1. 林可霉素適用于敏感肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各種感染。2. 克林霉素適用于厭氧菌、肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮膚軟組織感染；并常與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔感染及盆腔感染。兩者的靜脈制劑可用于上述感染中的較重患者。林可霉素和克林霉素93萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素屬糖肽類抗生素。去甲萬(wàn)古霉素的化學(xué)結(jié)構(gòu)與萬(wàn)古霉素相近，抗菌譜和抗菌作用與萬(wàn)古霉素相仿。一、適應(yīng)證1．萬(wàn)古霉素及去甲萬(wàn)古霉素適用于耐藥革蘭陽(yáng)性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對(duì)青霉素類過(guò)敏患者的嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性菌感染。萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素942．粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽(yáng)性菌感染的患者。3．去甲萬(wàn)古霉素或萬(wàn)古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無(wú)效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。2．粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽(yáng)性菌感染的患者。95多選題1、應(yīng)用抗菌藥物指征那些正確（1）診斷為細(xì)菌感染（2）診斷為支原體感染（3）診斷為病毒感染（4）真菌感染多選題1、應(yīng)用抗菌藥物指征那些正確962.兒童急性呼吸道感染常見(jiàn)病原譜（1）細(xì)菌（2）病毒（3）結(jié)核分枝桿菌（4）非典型菌2.兒童急性呼吸道感染常見(jiàn)病原譜973.在小兒抗菌治療時(shí)的原則那些是正確的(1)宜選用安全有效的殺菌劑(2)避免使用毒性明顯的藥物(3)劑量應(yīng)按體重計(jì)算(4)多選用肌肉注射給藥3.在小兒抗菌治療時(shí)的原則那些是正確的98謝謝！謝謝！99兒童抗菌藥物的合理應(yīng)用兒童抗菌藥物的合理應(yīng)用100小兒易患感染性疾病，且多為急性感染，病情變化較快，故抗感染藥物較常應(yīng)用，應(yīng)根據(jù)病種、病情、年齡等選擇用藥。濫用抗菌素可給患兒造成不良后果，因此合理應(yīng)用抗菌藥物是兒科醫(yī)師的重要基礎(chǔ)。小兒易患感染性疾病，且多為急性感染，病情變化較快，故抗101一、小兒常見(jiàn)致病菌及其藥敏二、合理應(yīng)用抗菌藥物的基本原則三、兒童呼吸道疾病抗菌藥物的合理使用一、小兒常見(jiàn)致病菌及其藥敏102一、小兒常見(jiàn)致病菌及其藥敏國(guó)內(nèi)關(guān)于兒童常見(jiàn)致病菌的種類及其藥敏的報(bào)道很少，更缺乏相應(yīng)的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)定期發(fā)布的信息，因此難以全面系統(tǒng)的歸納。總體上，從城市兒科醫(yī)院收集的標(biāo)本測(cè)定結(jié)果看，常見(jiàn)致病菌及其藥敏狀況與成人有許多相似之處，少數(shù)致病菌存在差異。一、小兒常見(jiàn)致病菌及其藥敏國(guó)內(nèi)關(guān)于兒童常見(jiàn)致病菌的種類及其藥103革蘭氏陰性菌的比例約為60%，超過(guò)革蘭氏陽(yáng)性菌。革蘭氏陰性菌科細(xì)菌超過(guò)三分之二，其中半數(shù)以上為大腸桿菌，常是呼吸道分泌物、尿和傷口分泌物培養(yǎng)最多見(jiàn)的細(xì)菌。三分之二的大腸桿菌對(duì)氨芐西林呈耐藥，對(duì)一代、二代和某些三代頭孢（噻肟）的耐藥率可超過(guò)40%。對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑、碳青霉烯類和阿米卡星非常敏感，與成人相似，但對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率很低，這與兒童中極少應(yīng)用氟喹諾酮類抗菌藥有關(guān)。革蘭氏陰性菌的比例約為60%，超過(guò)革蘭氏陽(yáng)性菌。革蘭氏陰性菌104至于克雷伯菌屬、變形桿菌、腸桿菌屬、沙雷菌等對(duì)上述抗菌藥的敏感率一般比成人高。近十余年的數(shù)據(jù)顯示，腹瀉患兒大便培養(yǎng)一志賀菌屬最多見(jiàn)，以往鼠傷寒桿菌比例增多的狀態(tài)已改變。志賀菌屬對(duì)頭孢他啶、阿米卡星等仍很敏感，對(duì)氨芐西林、一代頭孢、慶大霉素、磺胺等耐藥明顯，對(duì)部分三代頭孢、氨曲南等的耐藥率也見(jiàn)增長(zhǎng)（12.5～50%）。腸桿菌科細(xì)菌所以耐藥，產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）是重要原因，其中以克雷伯菌屬、大腸桿菌屬產(chǎn)酶率最為突出，產(chǎn)酶率大40%以上，這與藥敏結(jié)果相符，即對(duì)酶抑制劑復(fù)合劑、碳青霉烯類等呈高度敏感，對(duì)頭孢高度耐藥。至于克雷伯菌屬、變形桿菌、腸桿菌屬、沙雷菌等對(duì)上述抗菌藥的敏105嗜血桿菌屬、卡他莫拉菌屬的培養(yǎng)條件特殊，規(guī)范獲取標(biāo)本要求嚴(yán)格，因此，這些細(xì)菌所占的比例僅約十分之一，要比實(shí)際比例為低。流感桿菌對(duì)復(fù)方磺胺的耐藥率高，其產(chǎn)酶率已比十年前增高（近30%），對(duì)氨芐西林的耐藥率也近30%，對(duì)二代頭孢的敏感率見(jiàn)下降，尤其有10～20%對(duì)頭孢克洛耐藥。對(duì)氯霉素敏感，對(duì)三代頭孢、阿奇霉素、美羅培南等碳青霉烯類極為敏感。絕大多數(shù)卡他莫拉菌產(chǎn)酶，對(duì)二代、三代頭孢、阿莫西林/克拉維酸鉀、大環(huán)內(nèi)酯類、SMZ-TMP等敏感。嗜血桿菌屬、卡他莫拉菌屬的培養(yǎng)條件特殊，規(guī)范獲取標(biāo)本要求嚴(yán)格106成人中極為常見(jiàn)的銅綠假單胞菌在兒童中致病明顯為少，在闌尾炎膿液標(biāo)本中?？煞蛛x到。對(duì)頭孢他啶、四代頭孢、碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦、慶大霉素等極敏感。不動(dòng)桿菌、產(chǎn)堿桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等其他非發(fā)酵菌在兒科尚未成為重要致病菌。成人中極為常見(jiàn)的銅綠假單胞菌在兒童中致病明顯為少，在闌尾炎膿107革蘭氏陽(yáng)性菌的比例約40%，分離到的葡萄球菌中以凝固酶陰性葡萄球菌為多，這與成人中以金葡菌為多不同，而耐甲氧西林菌株也以凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）為高（約70%），耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的比例（約15%）明顯低于成人（60～80%）。革蘭氏陽(yáng)性菌的比例約40%，分離到的葡萄球菌中以凝固酶陰性葡108MRSA和MRCNS對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧全部敏感，對(duì)利福平、磷霉素耐藥率低。大多數(shù)MRSA對(duì)SMZ-TMP敏感，但MRCNS大多數(shù)對(duì)SMZ-TMP耐藥。大多數(shù)甲氧西林敏感的葡萄球菌對(duì)耐酶青霉素、頭孢、氨基糖苷類、新大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、磷霉素、利福平、SMZ-TMP敏感。MRSA和MRCNS對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧全部敏感，對(duì)利福平、109腸球菌屬多來(lái)自尿路，以糞腸球菌為多，對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧全敏感，對(duì)氨芐西林、呋喃妥因也較敏感。屎腸球菌較耐藥。腸球菌對(duì)慶大霉素耐藥率見(jiàn)增長(zhǎng)。腸球菌屬多來(lái)自尿路，以糞腸球菌為多，對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧全敏110肺炎球菌中值得重視的是耐青霉素的肺炎球菌（PRSP）和不敏感菌株（PISP）。雖然PRSP目前僅≥10%，但PISP的比例高，不少城市以超過(guò)50～60%。PISP對(duì)青霉素、頭孢菌敏感，但對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類耐藥率已增高。PISP、PRSP對(duì)三代、四代頭孢、萬(wàn)古霉素、碳青霉烯類、利福平非常敏感，但出現(xiàn)耐三代頭孢的個(gè)別菌株。肺炎球菌中值得重視的是耐青霉素的肺炎球菌（PRSP）和不敏感111其他鏈球菌屬大多數(shù)為A組β溶血性鏈球菌，對(duì)青霉素、頭孢菌屬、酶抑制劑復(fù)合劑、林可霉素類很敏感，但常對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥。對(duì)于兒科厭氧菌、支原體、衣原體、真菌的臨床分離資料較缺乏。其他鏈球菌屬大多數(shù)為A組β溶血性鏈球菌，對(duì)青霉素、頭孢菌屬、112二、合理應(yīng)用抗菌藥物的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：(1)有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。二、合理應(yīng)用抗菌藥物的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確113基本原則（一）診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物（二）盡早確定致病原，針對(duì)性選擇抗菌藥（三）應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)選擇最佳方案基本原則（一）診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物114（一）診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物（一）診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物115根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者，以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為116缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。這對(duì)兒科臨床提出了明確的用藥要求，為此，臨床醫(yī)師面臨發(fā)熱的患兒，首先應(yīng)區(qū)別是感染性的還是非感染的發(fā)熱。若屬感染性發(fā)熱，還必須排除單純性病毒感染。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒117因此，必須：①認(rèn)真詢問(wèn)病史，包括發(fā)熱的程度，熱程與熱型，全身一般狀況，傳染病流行病學(xué)史等；②全面的體格檢查，明確感染的部位、種類與程度等；③做基本的、必要的常規(guī)化驗(yàn)和輔助檢查等。因此，必須：118對(duì)于兒科患者應(yīng)盡量爭(zhēng)取留取相應(yīng)的臨床標(biāo)本，做感染原細(xì)菌及其他致病微生物的培養(yǎng)及其藥敏試驗(yàn)。隨之還應(yīng)排除中暑、廣泛皮炎、預(yù)防接種后反應(yīng)、藥物熱等非感染性疾病，尤其不能遺漏鑒別各種腫瘤、白血病、淋巴瘤等惡性疾患和膠原性疾病。對(duì)于兒科患者應(yīng)盡量爭(zhēng)取留取相應(yīng)的臨床標(biāo)本，做感染原細(xì)菌及其他119（二）盡早確定致病原，針對(duì)性選擇抗菌藥（二）盡早確定致病原，針對(duì)性選擇抗菌藥120有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人必須在開(kāi)始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。根據(jù)標(biāo)本陽(yáng)性結(jié)果可選擇針對(duì)性強(qiáng)、抗菌作用優(yōu)的抗菌藥，以獲滿意療效。必要時(shí)作涂片、染色檢查，常能即時(shí)獲得有價(jià)值的病原診斷結(jié)果，應(yīng)予提倡。門(mén)診病人可以根據(jù)病情需要開(kāi)展藥敏工作。兒科抗菌藥物的合理應(yīng)用課件121病原培養(yǎng)結(jié)果在數(shù)天后才能獲得，因此應(yīng)及時(shí)與細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室保持聯(lián)系，例如血培養(yǎng)每日常規(guī)觀察培養(yǎng)管二次，一旦見(jiàn)培養(yǎng)液上清液混濁，可在無(wú)菌操作下取少量作涂片染色，見(jiàn)革蘭陽(yáng)性或陰性菌，或球菌或桿菌，對(duì)針對(duì)病原調(diào)整用藥方案非常有幫助。病原培養(yǎng)結(jié)果在數(shù)天后才能獲得，因此應(yīng)及時(shí)與細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室保持聯(lián)系122病原體培養(yǎng)陽(yáng)性并非就是感染或一定是該病原菌感染。需依據(jù)感染部位、患兒臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)綜合分析。尤其是要對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的結(jié)果仔細(xì)分析，不能簡(jiǎn)單地按其藥敏測(cè)定結(jié)果隨便用藥。病原體培養(yǎng)陽(yáng)性并非就是感染或一定是該病原菌感染。需依據(jù)感染部123細(xì)菌反復(fù)培養(yǎng)為同一種病原體，患兒又有感染的表現(xiàn)，可診斷為致病病原菌；而如果患兒并無(wú)感染表現(xiàn)，雖細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，或重復(fù)培養(yǎng)結(jié)果反復(fù)變化，則可能為污染菌或正常菌群。如果標(biāo)本來(lái)自密閉腔，如血液、腦脊液、漿膜腔液檢出細(xì)菌，排除操作污染可能，即可診斷為致病病原菌，而本來(lái)即有正常菌群寄生的部位標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性，就要辨別是正常菌群，還是引起感染的病原菌。

細(xì)菌反復(fù)培養(yǎng)為同一種病原體，患兒又有感染的表現(xiàn)，可診斷為致病124依據(jù)感染部位和患兒臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)，正確判斷致病菌性質(zhì)，這也是確定致病原的重要途徑，有助于盡早選用有效的用藥方案，對(duì)于危重感染患者尤為重要。依據(jù)感染部位和患兒臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)，正確判斷致病菌性質(zhì)，這也是125臨床醫(yī)生應(yīng)重視不斷提高判斷病原菌的本領(lǐng)，例如嚴(yán)重細(xì)菌感染患者出現(xiàn)遷移性膿腫，多考慮由金葡菌、消化鏈球菌、類桿菌等引起，因?yàn)榻鹌暇a(chǎn)生的透明質(zhì)酸，消化鏈球菌與類桿菌產(chǎn)生的肝素酶有助于細(xì)菌擴(kuò)散入血；如感染部位有氣體產(chǎn)生，組織缺血壞死，膿液惡臭常示由厭氧菌所致；膿液呈帶熒光的黃綠色示銅綠假單胞菌感染；感染組織壞死、周邊呈黑色提示為產(chǎn)黑類桿菌感染；慢性竇道、膿液似豆渣常為結(jié)核性病變。這些判斷病原的經(jīng)驗(yàn)，需在實(shí)踐中不斷積累。臨床醫(yī)生應(yīng)重視不斷提高判斷病原菌的本領(lǐng)，例如嚴(yán)重細(xì)菌感染患者126在未獲得病原培養(yǎng)結(jié)果前，或培養(yǎng)陰性時(shí)或病情危重時(shí)，應(yīng)參考經(jīng)典權(quán)威著作介紹的經(jīng)驗(yàn)療法，根據(jù)感染部位、患者的病史與臨床特點(diǎn)，結(jié)合本地區(qū)病原流行病學(xué)資料與耐藥狀況，針對(duì)最可能的致病原，決定首選藥、可選藥，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。在未獲得病原培養(yǎng)結(jié)果前，或培養(yǎng)陰性時(shí)或病情危重時(shí)，應(yīng)參考經(jīng)典127（三）應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)選擇最佳方案根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。（三）應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)選擇最佳方案根128在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則品種選擇給藥劑量給藥途徑給藥次數(shù)療程聯(lián)合用藥多考慮小兒的特點(diǎn)在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則品種選擇1291、品種選擇

根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。選用針對(duì)致病菌具強(qiáng)大抗菌活性，在感染部位的藥物濃度高，對(duì)患者又是安全的品種，就能獲滿意療效，尤其對(duì)較嚴(yán)重的感染更應(yīng)注意。那么各種抗菌藥最突出的特性如何確定呢？一般從以下三方面分析，歸納出其他品種難以與之相比的、臨床實(shí)用價(jià)值大的特性，臨床上選用時(shí)即可發(fā)揮其最突出的特性。1、品種選擇根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。130可從藥物的抗菌譜確定各品種獨(dú)特的抗菌特點(diǎn)。例如，萬(wàn)古霉素與去甲萬(wàn)古霉素對(duì)各種革蘭陽(yáng)性菌，特別是耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林表葡菌（MRSE）和腸球菌具強(qiáng)大的抗菌活性，作用優(yōu)于其他所有品種。國(guó)內(nèi)至今未出現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素或耐去甲萬(wàn)古霉素的MRSA和MRSE，故臨床上治療嚴(yán)重的葡萄球菌或腸球菌感染，包括MRSA、MRSE所致的各種感染，萬(wàn)古霉素與去甲萬(wàn)古霉素理所當(dāng)然列為首選藥。又如，第三代頭孢菌素中，頭孢他啶對(duì)銅綠假單胞菌的作用最強(qiáng)，其次為頭孢哌酮；氨基糖苷類中以妥布霉素對(duì)銅綠假單胞菌的作用突出，其次為慶大霉素。（1）獨(dú)特的抗菌特點(diǎn)可從藥物的抗菌譜確定各品種獨(dú)特的抗菌特點(diǎn)。（1）獨(dú)特的抗菌特131因此，通常將頭孢他啶或/和妥布霉素作為銅綠假單胞菌嚴(yán)重感染的首選方案；而對(duì)耐頭孢他啶、耐慶大霉素的銅綠假單胞菌感染，又得分別選用美羅培南等碳青霉烯類和異帕米星、阿米卡星等耐氨基糖苷鈍化酶的品種。因此，通常將頭孢他啶或/和妥布霉素作為銅綠假單胞菌嚴(yán)重感染的132必須強(qiáng)調(diào)的是，單純從藥物的抗菌譜有時(shí)并不能發(fā)現(xiàn)獨(dú)特的抗菌特點(diǎn)，而應(yīng)從作用類似的藥物比較中予以明確。如美羅培南等碳青霉烯類雖然抗菌譜極廣，對(duì)需氧菌與厭氧菌、革蘭陽(yáng)性菌與陰性菌均具強(qiáng)大抗菌作用，單從抗菌譜而言，該組藥物用于病原菌不明的感染，確實(shí)通常能奏效，但其指征難以嚴(yán)格控制。必須強(qiáng)調(diào)的是，單純從藥物的抗菌譜有時(shí)并不能發(fā)現(xiàn)獨(dú)特的抗菌特點(diǎn)133因?yàn)榈谌?、四代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、氧頭孢烯類具有類似抗菌譜，完全可作為選用藥；某些老品種的聯(lián)合用藥方案如哌拉西林加慶大霉素或阿米卡星也能顯示一定的療效，若將碳青霉烯類用于“病原菌不明的感染”則易造成濫用，加速細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。因?yàn)榈谌?、四代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、氧頭孢烯134可見(jiàn)碳青霉烯類的獨(dú)特之處應(yīng)定位于對(duì)各種純化酶包括超廣譜β-內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定，優(yōu)于現(xiàn)有的其他品種，故其適應(yīng)證主要用于革蘭陰性產(chǎn)酶菌、多重耐藥菌為主的嚴(yán)重感染、混合感染、院內(nèi)感染和免疫缺陷者感染，應(yīng)將這一最重要的特點(diǎn)用于臨床?？梢?jiàn)碳青霉烯類的獨(dú)特之處應(yīng)定位于對(duì)各種純化酶包括超廣譜β-內(nèi)135（2）對(duì)患兒安全

特別對(duì)肝功能或腎功能不全者更應(yīng)考慮藥物的安全性。例如治療多重耐藥的革蘭陰性桿菌敗血癥，可選用碳青霉烯類抗生素。但患兒特別是腎功能不全者或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患史者，則應(yīng)選用該組藥物中引起抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率低的品種如美羅培南，而不宜選用亞胺培南。（2）對(duì)患兒安全特別對(duì)肝功能或腎功能不全者更應(yīng)考慮藥物的安136（3）在感染部位藥物濃度高且維持一定時(shí)間

抗菌藥物的吸收、分布、代謝、排泄等藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)直接影響藥物在感染部位的濃度高低和決定抗菌殺菌的持續(xù)時(shí)間。大多數(shù)抗菌藥物在血供豐富的組織及尿、漿膜腔中的濃度可達(dá)有效水平，故這些部位的細(xì)菌感染易于控制。但在血供差的組織或有生理屏障的部位，藥物濃度較低，如骨、腦脊液、前列腺等。臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉哪些抗菌藥可達(dá)有效水平，在選藥時(shí)必須考慮。（3）在感染部位藥物濃度高且維持一定時(shí)間抗菌藥物的吸收、分137例如：克林霉素、林可霉素、磷霉素等在骨組織中濃度較高；氯霉素、磺胺藥（SD、SMZ、TMP）、甲硝唑、拉氧頭孢、氟康唑、氟胞嘧啶、異煙肼、利福平等很容易透過(guò)血腦屏障，多數(shù)青霉素類及頭孢菌素類藥物、美羅培南、環(huán)丙沙星、氨曲南、萬(wàn)古霉素、阿米卡星等也較易透過(guò)血腦屏障，相應(yīng)部位的感染可選用。例如：克林霉素、林可霉素、磷霉素等在骨組織中濃度較高；氯霉素1382、給藥劑量

按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。2、給藥劑量按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染1393、給藥途徑

（1）輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。應(yīng)糾正“凡抗菌藥物都靜脈滴注”的錯(cuò)誤觀點(diǎn)。兒童避免肌肉注射給藥，以防局部疤痕形成，影響步行。3、給藥途徑（1）輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收140（2）抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。（2）抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物141抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)，可加用局部給藥作為輔助治療，此情況見(jiàn)于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難142局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過(guò)敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過(guò)敏1434、給藥次數(shù)

為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。頭孢曲松的半衰期長(zhǎng)達(dá)8～10h，故作為例外，每日可一次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。4、給藥次數(shù)為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病1445、療程

抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)。特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。5、療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常1456、聯(lián)合用藥

必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，即：（1）病原菌不明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者嚴(yán)重感染；（2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染；（3）單一抗菌藥物不能控制的重癥感染如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎；（4）病原菌易產(chǎn)生耐藥的長(zhǎng)程治療如結(jié)核病、深部真菌感染；（5）借助其協(xié)同作用的聯(lián)合用藥以提高療效或減少劑量降低毒副反應(yīng)。應(yīng)糾正“一律聯(lián)合用藥治療感染”的錯(cuò)誤傾向。6、聯(lián)合用藥必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，即：146根據(jù)作用機(jī)制，抗菌藥物可分為四類：（1）繁殖期殺菌劑如β-內(nèi)酰胺類、萬(wàn)古霉素與去甲萬(wàn)古霉素、磷霉素等。（2）靜止期殺菌劑如氨基糖苷類、多粘菌素等。（3）快效抑菌劑如四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素類與林可霉素類。（4）慢效抑菌劑如磺胺藥、環(huán)絲氨酸等。根據(jù)作用機(jī)制，抗菌藥物可分為四類：147第一、二類聯(lián)合?？色@協(xié)同作用，原因?yàn)榈谝活愃幬锲茐牧思?xì)菌的細(xì)胞壁，利于第二類聯(lián)合藥物進(jìn)入胞內(nèi)作用于靶位。第一類與第三類聯(lián)合有發(fā)生拮抗的可能，因后者迅速抑制細(xì)菌生長(zhǎng)使之處于靜止?fàn)顟B(tài)，從而減弱前者的殺菌作用。臨床上必須合用時(shí)，可間隔給藥，使兩組藥物的峰濃度先后出現(xiàn)以減少拮抗的可能。第三、四類合用常獲相加，第二、三類合用常呈相加或協(xié)同作用。第一、二類聯(lián)合?？色@協(xié)同作用，原因?yàn)榈谝活愃幬锲茐牧思?xì)菌的細(xì)148

臨床上聯(lián)合用藥可獲良效的方案通常有：（1）金葡菌嚴(yán)重感染的聯(lián)合用藥常選用頭孢唑林或氯唑西林加萬(wàn)古霉素或利福平，利福平加萬(wàn)古霉素。MRSA嚴(yán)重感染的用藥方案中應(yīng)含萬(wàn)古霉素。（2）腸球菌嚴(yán)重感染可選氨芐西林、青霉素或萬(wàn)古霉素加鏈霉素或慶大霉素。（3）草綠色鏈球菌性心內(nèi)膜炎選用青霉素加鏈霉素或慶大霉素。臨床上聯(lián)合用藥可獲良效的方案通常有：149（4）革蘭陰性桿菌嚴(yán)重感染選用哌拉西林或第二、三代頭孢菌素加氨基糖苷類，或選用β－內(nèi)酰胺類與酶抑制劑聯(lián)合。（5）結(jié)核病選用異煙肼、鏈霉素與利福平聯(lián)合，或異煙肼、利福平與吡嗪酰胺聯(lián)合。（6）深部真菌嚴(yán)重感染可選用兩性霉素B加氟胞嘧啶。（4）革蘭陰性桿菌嚴(yán)重感染選用哌拉西林或第二、三代頭孢菌素加150必須強(qiáng)調(diào)的是，多數(shù)細(xì)菌感染只需用一種有效的抗菌藥物，聯(lián)合用藥僅在上述適應(yīng)證時(shí)才采用，且大多都以二聯(lián)足以控制感染。三聯(lián)、四聯(lián)用藥除結(jié)核病或其它特殊情況時(shí)，一般不輕易應(yīng)用。必須強(qiáng)調(diào)的是，多數(shù)細(xì)菌感染只需用一種有效的抗菌藥物，聯(lián)合用藥1517、多考慮小兒的特點(diǎn)對(duì)新生兒而言，抗菌藥物的藥理另有特點(diǎn)：（1）體內(nèi)酶系統(tǒng)不成熟，影響藥物代謝滅活。（2）腎功能發(fā)育不全，經(jīng)腎排泄的藥物清除減緩。（3）血漿白蛋白與藥物結(jié)合能力低，游離藥物濃度高。（4）胞外液容量大，藥物清除相對(duì)緩慢，清除半減期延長(zhǎng)。這些因素大多使血藥濃度增高，毒性反應(yīng)增多。7、多考慮小兒的特點(diǎn)對(duì)新生兒而言，抗菌藥物的藥理另有152

在進(jìn)行小兒抗菌治療時(shí)需強(qiáng)調(diào)以下原則：（1）宜選用安全有效的殺菌劑如青霉素類、頭孢菌素等。（2）劑量應(yīng)按體重計(jì)算，新生兒的藥動(dòng)學(xué)過(guò)程隨日齡而變化，故應(yīng)按日齡調(diào)整劑量與用藥方案。（3）避免使用毒性明顯的藥物如氨基糖苷類、氯霉素、多粘菌素、萬(wàn)古霉素、呋喃類、四環(huán)素類、磺胺藥等，必須應(yīng)用時(shí)，應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)。氟喹諾酮類不宜選用。（4）避免肌肉注射給藥。在進(jìn)行小兒抗菌治療時(shí)需強(qiáng)調(diào)以下原則：（1）宜選用安全有效153三、兒童呼吸道疾病抗菌藥物的合理使用三、兒童呼吸道疾病抗菌藥物的合理使用154（一）背景（一）背景155呼吸道感染是兒童最常見(jiàn)的疾病，目前對(duì)呼吸道感染的抗菌藥物治療仍停留于經(jīng)驗(yàn)性使用，常常會(huì)忽略病原學(xué)的研究。經(jīng)驗(yàn)治療的局限性和抗菌藥物的不合理使用是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的主要原因之一。合理應(yīng)用抗菌藥物有賴于對(duì)呼吸道感染病因?qū)W、耐藥性資料及抗菌藥物的基礎(chǔ)知識(shí)的掌握。呼吸道感染是兒童最常見(jiàn)的疾病，目前對(duì)呼吸道感染的抗菌藥物治療156（二）兒童急性呼吸道感染（ARI）病原譜常見(jiàn)病原：細(xì)菌（溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌等）、病毒（RSV、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒等）、非典型菌（支原體、衣原體、軍團(tuán)菌）、其他（真菌）（二）兒童急性呼吸道感染（ARI）病原譜常見(jiàn)病原：細(xì)菌（溶血157ARI病原學(xué)1、感染部位ARI病原學(xué)1、感染部位158急性鼻咽炎：90%以上由病毒引起，少數(shù)病例可由細(xì)菌、支原體引起。病毒感染如病程超過(guò)3～5天，大多數(shù)合并細(xì)菌感染。急性咽炎：細(xì)菌或病毒、支原體。(1)咽結(jié)膜熱-腺病毒；（2）鏈球菌咽炎；（3）咽后壁膿腫一金黃色葡萄球菌和鏈球菌為主。急性鼻竇炎：主要由流感桿菌和肺炎球菌引起，其他病原包括葡萄球菌、厭氧菌等。急性鼻咽炎：90%以上由病毒引起，少數(shù)病例可由細(xì)菌、支原體引159急性中耳炎：主要病原菌為肺炎球菌、流感桿菌和卡他莫拉氏菌。急性會(huì)厭炎：以流感桿菌引起者最多見(jiàn)，其次是肺炎球菌、鏈球菌和葡萄球菌。急性喉炎：可由細(xì)菌和病毒感染引起，但后者常伴有細(xì)菌繼發(fā)感染。急性中耳炎：主要病原菌為肺炎球菌、流感桿菌和卡他莫拉氏菌。160支氣管炎：（1）初始病原以病毒為主（RSV、流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）；（2）有基礎(chǔ)疾?。庖呷毕?、營(yíng)養(yǎng)缺乏、不動(dòng)纖毛綜合征、胃食道反流伴反復(fù)吸入）、小嬰兒、病程≥7d，細(xì)菌病原可能性增大；（3）百日咳桿菌（尤其是＜3個(gè)月或＞7歲者；（4）非典型微生物。支氣管炎：161毛細(xì)支氣管炎：（1）90%病原為病毒，RSV(呼吸道合胞病毒)居首位；（2）非典型微生物（肺炎支原體、衣原體）引起；（3）細(xì)菌不是主要病原；（4）混合感染可能性存在。毛細(xì)支氣管炎：162肺炎：（1）細(xì)菌與病毒是主要病原；（2）四大主要細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌；（3）病毒病原（RSV、流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）依然重要，尤其在嬰幼兒和肺炎初始階段；（4）非典型病原體：肺炎支原體、沙眼衣原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌。肺炎：163醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：除肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA、MP外，尤其應(yīng)注意革蘭氏陰性桿菌，MRSA、MRSE、厭氧菌、真菌、皰疹類病毒（單純皰疹、水痘帶狀皰疹、CMV）、卡氏肺囊蟲(chóng)、嗜肺軍團(tuán)菌。醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：除肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSS164社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：（1）病毒：RSV、流感病毒A或B、副流感病毒1、2和3，腺病毒、鼻病毒、麻疹病毒、CMV、EB病毒、單純皰疹病毒、腸道病毒等；（2）非典型病原體：肺炎支原體、沙眼衣原體、肺炎衣原體；（3）細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌、百日咳桿菌、B族鏈球菌、結(jié)核分枝桿菌。社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：165（三）抗菌藥物應(yīng)用指南（三）抗菌藥物應(yīng)用指南166普通感冒：普通感冒不宜給予抗菌藥物；對(duì)癥治療居首要地位，包括休息、供應(yīng)充足水分、推熱、減輕卡他癥狀等；鼻分泌物呈黏稠不透明或變色，仍可能是病毒性鼻竇炎，無(wú)需用抗菌藥物，除非這種癥狀持續(xù)7～10天無(wú)改善或反而加重，或伴發(fā)熱、白細(xì)胞增高、C反應(yīng)蛋白增高等，考慮細(xì)菌感染，在積極尋找感染部位的同時(shí)加用抗菌藥物。普通感冒：普通感冒不宜給予抗菌藥物；對(duì)癥治療居首要地位，包括167中耳炎：65%以上可自行緩解，故初始治療中不適用抗菌藥物；對(duì)難以確診的早期急性中耳炎患兒應(yīng)臨床嚴(yán)密觀察1～2天而暫不使用抗菌藥物；使用前取中耳滲液做細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，化膿性中耳炎是抗菌藥物使用的絕對(duì)指征；中耳炎：65%以上可自行緩解，故初始治療中不適用抗菌藥物；168抗菌藥物首選青霉素或羥氨芐青霉素或復(fù)方磺胺甲噁唑，備選的有羥氨芐青霉素/克拉維酸鉀或頭孢克洛，病原明確為支原體者選用大環(huán)內(nèi)酯類；急性中耳炎有預(yù)防使用抗菌藥物的指征，可選SMZ-TPM或羥氨芐青霉素，療程不宜超過(guò)2～6月?？咕幬锸走x青霉素或羥氨芐青霉素或復(fù)方磺胺甲噁唑，備選的有羥169各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)青霉素類抗生素本類藥物可分為：（1）主要作用于革蘭陽(yáng)性細(xì)菌的藥物，如青霉素（G）、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V（苯氧甲基青霉素）。（2）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（現(xiàn)僅用于藥敏試驗(yàn)）、苯唑西林、氯唑西林等。（3）廣譜青霉素，抗菌譜除革蘭陽(yáng)性菌外，還包括：①對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性者，如氨芐西林、阿莫西林；②對(duì)多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)青霉素類抗生素170一、適應(yīng)證1.青霉素：青霉素適用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、對(duì)青霉素敏感（不產(chǎn)青霉素酶）金葡菌等革蘭陽(yáng)性球菌所致的感染，包括敗血癥、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等，也可用于治療草綠色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜炎，以及破傷風(fēng)、氣性壞疽、炭疽、白喉、流行性腦脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬熱、梅毒、淋病、雅司、回歸熱、鉤端螺旋體病、奮森咽峽炎、放線菌病等。青霉素尚可用于風(fēng)濕性心臟病或先天性心臟病患者進(jìn)行某些操作或手術(shù)時(shí)，預(yù)防心內(nèi)膜炎發(fā)生。一、適應(yīng)證