股骨頸骨折學(xué)習(xí)課件

1

股骨頸骨折

(femoralneckfracture)精1股骨頸骨折

(femoralneckfr2定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折特點(diǎn)：1，常見，約3.58%2，老年，尤以女性較多（骨質(zhì)疏松）

3，不愈合率10％－20％（剪力較大），壞死率20％－40％（血供不良）老年人：多為間接暴力引起——低能量損傷。青壯年：則由直接暴力致傷——高能量損傷。精2定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折老年人：多為間接暴力3110°~140°，平均127°。>140°髖外翻<110°髖內(nèi)翻Anatomy頸干角股骨頸長軸線與股骨干縱軸線之間的夾角精3Anatomy頸干角股骨頸長軸線與股骨干縱軸線之間的夾角精4前傾角股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度正常為12°~15°Anatomy精4前傾角股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度Anatomy精5①小凹動(dòng)脈：閉孔動(dòng)脈分支，股骨頭圓韌帶，1/20②股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升支③關(guān)節(jié)囊外動(dòng)脈環(huán)：旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支在股骨頸基底部形成動(dòng)脈環(huán)，是主要血液供給來源，2/3－4/5Anatomy股骨頭的血供精5①小凹動(dòng)脈：閉孔動(dòng)脈分支，股骨頭圓韌帶，1/20Anato6股骨頭的血供Anatomy旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的主要因素。股骨頸囊外動(dòng)脈環(huán)緊貼股骨頸表面，因此在股骨頸骨折移位時(shí)易發(fā)生損傷。精6股骨頭的血供Anatomy旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血7按骨折部位頭下型經(jīng)頸型基底型骨折類型及移位骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越差，發(fā)生股骨頭卻學(xué)壞死的可能性也越大精7按骨折部位頭下型經(jīng)頸型基底型骨折類型及移位骨折線越接近于股8按X線表現(xiàn)（Pauwels分類）

骨折線與雙側(cè)髂嵴連線（水平線）所成的角度角度越大，剪式應(yīng)力越大，骨折斷端間接觸面積越小，骨折越不穩(wěn)定。骨折類型及移位精8按X線表現(xiàn)（Pauwels分類）骨折線與雙側(cè)髂嵴連線（水9按X線表現(xiàn)外展型：Pauwels角<30°穩(wěn)定中間型：30°

<Pauwels角<50°內(nèi)收型：Pauwels角>50°不穩(wěn)定骨折類型及移位精9按X線表現(xiàn)外展型：Pauwels角<30°穩(wěn)定骨折類型10按移位程度（Garden分類）按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：完全骨折，無移位Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位骨折類型及移位精10按移位程度（Garden分類）按移位程度：骨折類型及移位11臨床表現(xiàn)及診斷病史：外傷史

體征：

1.畸形：外旋畸形45°～60°。

2.疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽性。

3.患肢短縮：大轉(zhuǎn)子上移精11臨床表現(xiàn)及診斷病史：外傷史

體征：精12患肢短縮Bryant三角底邊縮短（平臥位）股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上（側(cè)臥位）精12患肢短縮Bryant三角底邊縮短股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nela13影像學(xué)檢查X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位螺旋CT三維重建MRI：隱匿性骨折精13影像學(xué)檢查X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位精14老年女性，輕微外傷史，左髖疼痛，仍可負(fù)痛行走。X片：股骨頸的下方有很細(xì)小的硬化區(qū)MRI：股骨頸線性信號(hào)減弱診斷：股骨頸骨折FemoralNeckFracture精14老年女性，輕微外傷史，左髖疼痛，仍可負(fù)痛行走。Femor15與轉(zhuǎn)子間骨折的鑒別精15與轉(zhuǎn)子間骨折的鑒別精16治療治療方案選擇取決于

1.骨折部位

2.骨折移位程度

3.病人年齡精16治療治療方案選擇取決于精17保守治療：無明顯移位的外展“嵌插”型骨折或患者

不能耐受手術(shù)牽引或防旋鞋：臥床8~12周，3月后扶拐不負(fù)重下地，6月棄拐行走。精17保守治療：無明顯移位的外展“嵌插”型骨折或患者18保守治療骨折在早期有移位的可能，需定期復(fù)查床旁X片，如骨折有移位，股骨頭缺血壞死的危險(xiǎn)性隨之增加，需改為手術(shù)治療。因此也有人對(duì)此類骨折強(qiáng)調(diào)盡早手術(shù)，內(nèi)固定治療，特別是年輕病人和活動(dòng)較多的老年人。保守治療期間注意患者的護(hù)理，預(yù)防褥瘡、墜積性肺炎、泌尿道感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。精18保守治療骨折在早期有移位的可能，需定期復(fù)查床旁X片，如骨19手術(shù)治療：移位不穩(wěn)定骨折內(nèi)固定：全身情況穩(wěn)定，沒有慢性疾病，有較高功能要求，骨質(zhì)治療較好的患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：>65歲，有慢性疾病，骨質(zhì)條件不佳，股骨頭下型骨折，依從性差的患者精19手術(shù)治療：移位不穩(wěn)定骨折精20內(nèi)固定：

電視X光機(jī)（C臂）下，采用閉合或開放復(fù)位內(nèi)固定。在內(nèi)固定術(shù)之前先行手法復(fù)位，證實(shí)骨折斷端解剖復(fù)位后再行內(nèi)固定術(shù)。閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)精20內(nèi)固定：

閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)精211屈髖及至90°，沿股骨干縱軸向上牽引；2內(nèi)旋、外展患肢3保持內(nèi)旋外展，將下肢伸直；4骨折復(fù)位后，下肢不外旋精211屈髖及至90°，沿股骨干縱軸向上牽引；2內(nèi)旋、外展22內(nèi)固定空心釘加壓式內(nèi)固定固定牢靠，減少對(duì)周圍軟組織的損傷，減少對(duì)股骨頭血供的破壞。精22內(nèi)固定空心釘加壓式內(nèi)固定精23加壓式內(nèi)固定精23加壓式內(nèi)固定精24

目前仍沒有達(dá)成共識(shí)，但是SelvanVT等通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)，3枚空心螺釘呈三角構(gòu)型固定股骨頸骨折較3枚或2枚螺釘呈平面平行固定有更強(qiáng)的生物力學(xué)效應(yīng)，其中尤以倒三角構(gòu)型更穩(wěn)定。

第1枚螺釘進(jìn)針點(diǎn)為平小轉(zhuǎn)子中下水平，沿股骨距放置于股骨頭的下1/3，側(cè)位上位于股骨頭頸的中心；第2枚螺釘進(jìn)針點(diǎn)正位上位于股骨頭中心，側(cè)位上位于股骨頸偏后側(cè)；研究表明這2枚螺釘可以很好地抵抗髖關(guān)節(jié)在不同位置時(shí)所受的張應(yīng)力和壓應(yīng)力；

第3枚螺釘可以放在更近端偏前的位置，對(duì)于不穩(wěn)定性骨折尤其必要。

空心釘螺紋均超過骨折線時(shí)，才能達(dá)到兩斷端加壓的效果?？招尼斨委煿晒穷i骨折的數(shù)量、角度、空間構(gòu)型精24目前仍沒有達(dá)成共識(shí)，但是SelvanVT25空心釘治療股骨頸骨折的數(shù)量、角度、空間構(gòu)型在標(biāo)本上精25空心釘治療股骨頸骨折的數(shù)量、角度、空間構(gòu)型在標(biāo)本上精26精26精27空心釘內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷性小、操作簡單，無需暴露骨折端，避免切開復(fù)位所造成的股骨頭血供的再次損傷，仍是治療股骨頸骨折的較好方法。精27空心釘內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷性小、操作簡單，無需暴露骨折端，避免切28青少年股骨頸骨折因受傷暴力較大，Garden分型高，術(shù)后股骨頭的壞死率較中青年及老年人高，建議早期施行手術(shù)予良好復(fù)位。通過早期手術(shù)、良好的閉合復(fù)位、高質(zhì)量的空心釘內(nèi)固定、晚期負(fù)重等措施，能有效防止骨折再移位，減少臥床時(shí)間，降低骨折的并發(fā)癥，有效減少骨折不愈合和股骨頭壞死的發(fā)生。精28青少年股骨頸骨折因受傷暴力較大，Garden分型高，術(shù)29年齡因素不是股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的決定性因素，股骨頭壞死與骨折類型和手術(shù)復(fù)位質(zhì)量密切相關(guān)。影響股骨頭壞死的因素精29年齡因素不是股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的決定性因素，股骨頭30新進(jìn)展精30新進(jìn)展精31空心螺釘加內(nèi)側(cè)支撐鋼板治療股骨頸骨折精31空心螺釘加內(nèi)側(cè)支撐鋼板治療股骨頸骨折精32展望隨著人民生活水平的提高，人均壽命的延長，我國正逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，股骨頸骨折的發(fā)病率會(huì)逐漸增加，如何更好的對(duì)其進(jìn)行治療，最大限度避免股骨頭缺血壞死，促進(jìn)患者的功能恢復(fù)是擺在每一個(gè)骨科醫(yī)生面前的嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，但同時(shí)也是一次機(jī)遇·

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廣闊天地，大展宏圖！精32展望精33ThanksThanks精33ThanksThanks精34

股骨頸骨折

(femoralneckfracture)精1股骨頸骨折

(femoralneckfr35定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折特點(diǎn)：1，常見，約3.58%2，老年，尤以女性較多（骨質(zhì)疏松）

3，不愈合率10％－20％（剪力較大），壞死率20％－40％（血供不良）老年人：多為間接暴力引起——低能量損傷。青壯年：則由直接暴力致傷——高能量損傷。精2定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折老年人：多為間接暴力36110°~140°，平均127°。>140°髖外翻<110°髖內(nèi)翻Anatomy頸干角股骨頸長軸線與股骨干縱軸線之間的夾角精3Anatomy頸干角股骨頸長軸線與股骨干縱軸線之間的夾角精37前傾角股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度正常為12°~15°Anatomy精4前傾角股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度Anatomy精38①小凹動(dòng)脈：閉孔動(dòng)脈分支，股骨頭圓韌帶，1/20②股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升支③關(guān)節(jié)囊外動(dòng)脈環(huán)：旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支在股骨頸基底部形成動(dòng)脈環(huán)，是主要血液供給來源，2/3－4/5Anatomy股骨頭的血供精5①小凹動(dòng)脈：閉孔動(dòng)脈分支，股骨頭圓韌帶，1/20Anato39股骨頭的血供Anatomy旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的主要因素。股骨頸囊外動(dòng)脈環(huán)緊貼股骨頸表面，因此在股骨頸骨折移位時(shí)易發(fā)生損傷。精6股骨頭的血供Anatomy旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血40按骨折部位頭下型經(jīng)頸型基底型骨折類型及移位骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越差，發(fā)生股骨頭卻學(xué)壞死的可能性也越大精7按骨折部位頭下型經(jīng)頸型基底型骨折類型及移位骨折線越接近于股41按X線表現(xiàn)（Pauwels分類）

骨折線與雙側(cè)髂嵴連線（水平線）所成的角度角度越大，剪式應(yīng)力越大，骨折斷端間接觸面積越小，骨折越不穩(wěn)定。骨折類型及移位精8按X線表現(xiàn)（Pauwels分類）骨折線與雙側(cè)髂嵴連線（水42按X線表現(xiàn)外展型：Pauwels角<30°穩(wěn)定中間型：30°

<Pauwels角<50°內(nèi)收型：Pauwels角>50°不穩(wěn)定骨折類型及移位精9按X線表現(xiàn)外展型：Pauwels角<30°穩(wěn)定骨折類型43按移位程度（Garden分類）按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：完全骨折，無移位Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位骨折類型及移位精10按移位程度（Garden分類）按移位程度：骨折類型及移位44臨床表現(xiàn)及診斷病史：外傷史

體征：

1.畸形：外旋畸形45°～60°。

2.疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽性。

3.患肢短縮：大轉(zhuǎn)子上移精11臨床表現(xiàn)及診斷病史：外傷史

體征：精45患肢短縮Bryant三角底邊縮短（平臥位）股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上（側(cè)臥位）精12患肢短縮Bryant三角底邊縮短股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nela46影像學(xué)檢查X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位螺旋CT三維重建MRI：隱匿性骨折精13影像學(xué)檢查X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位精47老年女性，輕微外傷史，左髖疼痛，仍可負(fù)痛行走。X片：股骨頸的下方有很細(xì)小的硬化區(qū)MRI：股骨頸線性信號(hào)減弱診斷：股骨頸骨折FemoralNeckFracture精14老年女性，輕微外傷史，左髖疼痛，仍可負(fù)痛行走。Femor48與轉(zhuǎn)子間骨折的鑒別精15與轉(zhuǎn)子間骨折的鑒別精49治療治療方案選擇取決于

1.骨折部位

2.骨折移位程度

3.病人年齡精16治療治療方案選擇取決于精50保守治療：無明顯移位的外展“嵌插”型骨折或患者

不能耐受手術(shù)牽引或防旋鞋：臥床8~12周，3月后扶拐不負(fù)重下地，6月棄拐行走。精17保守治療：無明顯移位的外展“嵌插”型骨折或患者51保守治療骨折在早期有移位的可能，需定期復(fù)查床旁X片，如骨折有移位，股骨頭缺血壞死的危險(xiǎn)性隨之增加，需改為手術(shù)治療。因此也有人對(duì)此類骨折強(qiáng)調(diào)盡早手術(shù)，內(nèi)固定治療，特別是年輕病人和活動(dòng)較多的老年人。保守治療期間注意患者的護(hù)理，預(yù)防褥瘡、墜積性肺炎、泌尿道感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。精18保守治療骨折在早期有移位的可能，需定期復(fù)查床旁X片，如骨52手術(shù)治療：移位不穩(wěn)定骨折內(nèi)固定：全身情況穩(wěn)定，沒有慢性疾病，有較高功能要求，骨質(zhì)治療較好的患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：>65歲，有慢性疾病，骨質(zhì)條件不佳，股骨頭下型骨折，依從性差的患者精19手術(shù)治療：移位不穩(wěn)定骨折精53內(nèi)固定：

電視X光機(jī)（C臂）下，采用閉合或開放復(fù)位內(nèi)固定。在內(nèi)固定術(shù)之前先行手法復(fù)位，證實(shí)骨折斷端解剖復(fù)位后再行內(nèi)固定術(shù)。閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)精20內(nèi)固定：

閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)精541屈髖及至90°，沿股骨干縱軸向上牽引；2內(nèi)旋、外展患肢3保持內(nèi)旋外展，將下肢伸直；4骨折復(fù)位后，下肢不外旋精211屈髖及至90°，沿股骨干縱軸向上牽引；2內(nèi)旋、外展55內(nèi)固定空心釘加壓式內(nèi)固定固定牢靠，減少對(duì)周圍軟組織的損傷，減少對(duì)股骨頭血供的破壞。精22內(nèi)固定空心釘加壓式內(nèi)固定精56加壓式內(nèi)固定精23加壓式內(nèi)固定精57

目前仍沒有達(dá)成共識(shí)，但是SelvanVT等通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)，3枚空心螺釘呈三角構(gòu)型固定股骨頸骨折較3枚或2枚螺釘呈平面平行固定有更強(qiáng)的生物力學(xué)效應(yīng)，其中尤以倒三角構(gòu)型更穩(wěn)定。

第1枚螺釘進(jìn)針點(diǎn)為平小轉(zhuǎn)子中下水平，沿股骨距放置于股骨頭的下1/3，側(cè)位上位于股骨頭頸的中心；第2枚螺釘進(jìn)針點(diǎn)正位上位于股骨頭中心，側(cè)位上位于股骨頸偏后側(cè)；研究表明這2枚螺釘可以很好地抵抗髖關(guān)節(jié)在不同位置時(shí)所受的張應(yīng)力和壓應(yīng)力；

第3枚螺釘可以放在更近端偏前的位置，對(duì)于不穩(wěn)定性骨折尤其必要。

空心釘螺紋均超過骨折線時(shí)，才能達(dá)到兩斷端加壓的效果。空心釘治療股骨頸骨折的數(shù)量、角度、空間構(gòu)型精24目前仍沒有達(dá)