結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

關(guān)于結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第1頁，共25頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)36分，星期五一、服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者。注：結(jié)核性胸膜炎及肺外結(jié)核不納入統(tǒng)計(jì)第2頁，共25頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)36分，星期五二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診（二）第一次入戶隨訪（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理（四）結(jié)案評估第3頁，共25頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)36分，星期五（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診

篩查對象：轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者在鑒別診斷（X線）的基礎(chǔ)上，登記肺科門診登記本，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”及傳染病報(bào)告卡，上報(bào)結(jié)防醫(yī)生登記轉(zhuǎn)診報(bào)告登記本并24小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。推薦其到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)（通海路社區(qū)）構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查。1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診，并督促其及時(shí)就醫(yī)(追蹤)。第4頁，共25頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)36分，星期五

（二）第一次入戶隨訪

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時(shí)內(nèi)訪視患者。第5頁，共25頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)36分，星期五（1）確定督導(dǎo)人員,督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則必須對家屬進(jìn)行培訓(xùn)。同時(shí)與患者確定服藥地點(diǎn)和服藥時(shí)間。（2）對患者的居住環(huán)境進(jìn)行評估，告訴患者及家屬做好防護(hù)工作，防止傳染。（3）對患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識宣傳教育。（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時(shí)，要及時(shí)就診。若72小時(shí)內(nèi)訪視未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。

具體內(nèi)容如下：

第6頁，共25頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)36分，星期五督導(dǎo)服藥隨訪評估分類干預(yù)

（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理

第7頁，共25頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)36分，星期五

督導(dǎo)服藥

（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥（2）家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行第8頁，共25頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)36分，星期五

隨訪評估

對于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果；對于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次。（1）評估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）對無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。第9頁，共25頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)36分，星期五

分類干預(yù)

（1）對于能夠按時(shí)服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。（2）患者未按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對患者強(qiáng)化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時(shí)向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。（3）對出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。（4）提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診。第10頁，共25頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)36分，星期五

（四）結(jié)案評估

當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對其進(jìn)行結(jié)案評估記錄患者停止治療的時(shí)間及原因?qū)ζ淙谭幑芾砬闆r進(jìn)行評估收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”同時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評估，2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果第11頁，共25頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)36分，星期五三、服務(wù)流程

第12頁，共25頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)36分，星期五肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖

第13頁，共25頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)36分，星期五肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖

第14頁，共25頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)36分，星期五肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖

第15頁，共25頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)36分，星期五四、服務(wù)要求（一）在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)。（二）肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。（三）患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級專業(yè)機(jī)構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況。患者完成療程后,要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級專業(yè)機(jī)構(gòu)留存。（四）提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級專業(yè)機(jī)構(gòu)共享。（五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。第16頁，共25頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)36分，星期五五、考核指標(biāo)1、肺結(jié)核患者管理率

肺結(jié)核患者管理率=已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%2、肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%第17頁，共25頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)36分，星期五六、健康教育及培訓(xùn)的

主要內(nèi)容

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肺結(jié)核治療療程

只要配合醫(yī)生、遵從醫(yī)囑，嚴(yán)格堅(jiān)持規(guī)律服藥，絕大多數(shù)肺結(jié)核是可以徹底治愈的服用抗結(jié)核藥物1個(gè)月以后，傳染性一般就會消失一般情況下，初治肺結(jié)核患者的治療療程為6個(gè)月，復(fù)治肺結(jié)核患者為8個(gè)月，耐多藥肺結(jié)核患者24個(gè)月第19頁，共25頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)36分，星期五

服藥方法及藥品存放

抗結(jié)核藥物宜采用空腹頓服的服藥方式，一日的藥量要在同一時(shí)間一次服用應(yīng)放在陰涼干燥、孩子接觸不到的地方夏天宜放在冰箱的冷藏室第20頁，共25頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)36分，星期五

服藥后不良反應(yīng)及處理

常見的不良反應(yīng)有：胃腸道不舒服、惡心、皮膚搔癢、關(guān)節(jié)痛、手腳麻木等，嚴(yán)重者可能會嘔吐、視物不清、皮疹、聽力下降等當(dāng)出現(xiàn)上述任何情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系，不要自行停藥或更改治療方案服用利福平后出現(xiàn)尿液變紅、紅色眼淚現(xiàn)象為正常現(xiàn)象，不必?fù)?dān)心為及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)不良反應(yīng)，每月應(yīng)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能復(fù)查第21頁，共25頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)36分，星期五

治療期間復(fù)診查痰

查痰的目的是讓醫(yī)生及時(shí)了解患者的治療狀況、是否有效，是否需要調(diào)整治療方案。初治肺結(jié)核患者應(yīng)在治療滿2、5、6月時(shí)、復(fù)治肺結(jié)核患者在治療滿2、5、8月時(shí)、耐多藥肺結(jié)核患者注射期每個(gè)月、非注射期每兩個(gè)月均需復(fù)查痰涂片和痰培養(yǎng)第22頁，共25頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)36分，星期五

外出期間如何堅(jiān)持服藥？如果患者需要短時(shí)間的外出，應(yīng)告知醫(yī)生，并帶夠足量的藥品繼續(xù)按時(shí)服藥，同時(shí)要注意將藥品低溫、避光保存如果改變居住地，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，以便能夠延續(xù)第23頁，共25頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)36分，星期五

生活習(xí)慣及注意事項(xiàng)

患者應(yīng)注意保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣。避免將疾病傳染他人，最好住在單獨(dú)的光線充足的房間，經(jīng)常開窗通風(fēng)。不能隨地吐痰，也不要下咽，應(yīng)把痰吐在紙中包好后焚燒，或吐在有消毒液的痰盂中；不要對著他人大聲說話、咳嗽或打噴嚏；傳染期內(nèi)應(yīng)盡量少去公共場所，如需外出應(yīng)佩戴口罩。吸煙會加重咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，大量咯血可危及生命?？菇Y(jié)核藥物大部分經(jīng)肝臟代謝，并且對肝臟有不同程度的損害，飲酒會加重對肝臟的損害，降低藥物療效，因