腫瘤病人的護理

.第十三章 腫瘤病人的護理第一節(jié) 概述腫瘤是機體正常細胞在內(nèi)、 外致瘤因素的長期作用下發(fā)生過度增殖及異常分化所形成的新生物。（一）分類根據(jù)腫瘤的形態(tài)學和生物學行為，將其分為良性和惡性兩大類。良性腫瘤細胞分化成熟.呈膨脹性生長，不發(fā)生轉(zhuǎn)移.對人體影響不大，但長在重要部位也可威脅生命，部分良性腫瘤可惡性變。惡性腫瘤細胞分化不成熟，生長較快，呈浸潤性破壞性生長，可破壞所在器官，并發(fā)生轉(zhuǎn)移而危害生命。臨床還有少數(shù)交界性腫瘤，其形態(tài)上屬良性，但常呈浸潤性生長，切除后容易復發(fā)。（二）病因腫瘤的病因迄今尚未完全了解。 目前認為其發(fā)生是由多種外源性的致癌因素和內(nèi)源性的促癌因素長期共同作用的結果。外界因素有化學、 物理、生物因素以及不良生活方式和癌前病變。 促癌因素包括遺傳傾向性、內(nèi)分泌、免疫和營養(yǎng)因素，心理、社會因素可通過影響人體內(nèi)分泌、免疫功能而誘發(fā)腫瘤。（三）病理1. 惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展 包括癌前期、原位癌和浸潤癌三個階段。從病理形態(tài)上看，癌前期上皮增生明顯，伴有不典型增生；原位癌變僅限于上皮層內(nèi)， 是未突破基膜的早期癌； 浸潤癌則突破基膜向周圍組織浸潤、發(fā)展，破壞和侵蝕周圍組織的正常結構。2. 腫瘤細胞的分化 依據(jù)惡性腫瘤的分化程度，分為高分化、中分化和低分化（或來分化）三類。高分化細胞接近正常，惡性程度低；未分化細胞核分裂較多，惡性程度高，預后差；中分化的惡性程度介于兩者之間。轉(zhuǎn)移常見的擴散途徑有4種。1）直接蔓延：腫瘤細胞由原發(fā)部位直接侵入毗鄰組織，如直腸癌侵及骨盆壁。2）淋巴轉(zhuǎn)移：多數(shù)為鄰近區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移，少數(shù)不經(jīng)區(qū)域淋巴結而轉(zhuǎn)移至第二、第三站淋巴結。3）血行轉(zhuǎn)移：由血液循環(huán)將原發(fā)病灶的癌細胞帶到肺、肝、骨骼及腦部的微血管床，造成轉(zhuǎn)移。4）種植轉(zhuǎn)移：腫瘤細胞脫落后在體腔或空腔器官內(nèi)的轉(zhuǎn)移，如肝癌種植轉(zhuǎn)移至盆腔。（四）臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)腫塊常是第一癥狀。全身表現(xiàn)..良性及惡性腫瘤的早期多無明顯的全身癥狀。惡性腫瘤中晚期病人有乏力、食欲不振、消瘦、貧血、低熱等，至晚期病人全身衰竭呈現(xiàn)惡病質(zhì)。某些部位的腫瘤可呈現(xiàn)相應的功能改變和全身表現(xiàn)，如顱內(nèi)腫瘤可引起顱內(nèi)壓增高和定位癥狀，腎上腺嗜鉻細胞瘤可引起高血壓。3.輔助檢查1）實驗室檢查 （1）一般化驗：三大常規(guī)，肝功能、 BUN測定。2）腫瘤標志物檢測 ：為腫瘤病人體液中出現(xiàn)濃度異常的生化物質(zhì)。甲胎蛋白（ AFP）對原發(fā)性肝癌診 斷特異性很高；癌胚抗原（ CEA）特異性不強，其動態(tài)檢測對結腸癌療效判斷有參考價值。（2）影像學檢查：應用X線平片和各種造影檢查、 超聲波顯像、X線電子計算機斷層成像 （CT）、磁共振成像（MRI）、放射性核素顯像等檢查能顯示占位性腫塊的部位、形態(tài)和大小，以推斷有無腫瘤及其性質(zhì)。）內(nèi)鏡檢查： （3應用金屬或纖維光導的內(nèi)鏡直接觀察空腔器官、 胸腔、腹腔及縱隔等部位的病變， 并取活體組織做病理學檢查，還能對小的病變作治療。..4）病理檢查：作為腫瘤定性診斷的檢查，包括細胞學檢查和活體組織檢查。（五）腫瘤分期常用國際抗癌聯(lián)盟組織提出的 TNM分期法：代表原發(fā)腫瘤；代表淋巴結；為遠處轉(zhuǎn)移。 M （六）治療腫瘤的治療有手術、放射線、化學藥物、中醫(yī)中藥和免疫等多種方法，根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、臨床分期和病人全身狀況而選擇使用。 惡性腫瘤的治療原則是早、 中期以手術為主， 并輔以放療和化療等綜合治療；晚期以全身治療為主，輔以姑息性手術和對癥處理。手術治療手術切除對實體腫瘤是一種最有效的治療方法。良性和臨界性腫瘤僅做腫瘤的完整切除。 用于惡性腫瘤的手術方式有：①根治手術：將腫瘤所在器官的大部或全部， 連同腫瘤周圍的正常組織和區(qū)域淋巴結整塊切除。 適用于早、中期腫瘤。②姑息手術：僅做原發(fā)灶切除，或?qū)⒃l(fā)灶曠置， 如晚期胃癌伴幽門梗阻行胃空腸吻合術， 以減輕痛苦，延長生存期。適用于部分晚期腫瘤。2. 化學藥物治療 化療是一種全身性的治療， 在預防和消除腫瘤遠處轉(zhuǎn)移方面優(yōu)于手術和放療 ，適用 于大多數(shù)中、晚期癌腫。臨床上較常用的抗惡性腫瘤藥物見下表?；煹慕o藥途徑有全身（如靜脈、肌注、口服）和局部（如外敷、手術區(qū)沖洗、腔內(nèi)或瘤內(nèi)注射、動脈插管）兩種，根據(jù)病人需要選擇使用。目前還特別強調(diào)聯(lián)合用藥方案，目的是減少藥物毒性，提高療效。3. 放射治療 放射線對增殖狀態(tài)的腫瘤細胞有抑制和殺傷作用 。常用的放射治療源有深度 X線、γ射 6060 鈷治療機、電子加速器、線、放射性核素（如鐳、鈷） 、粒子加速器等。放射線治療的方法有外照射，如 60鈷針組織插入兩種。放射線治療可單獨使用，也可作為手術前后的配合 X深部線機，及內(nèi)照射，如鐳錠、 治療。..常用抗惡性腫瘤藥代表藥 作藥 環(huán)磷酰胺：主治肺癌、淋巴 屬細胞毒素， 破DN、干擾細環(huán)磷酰、塞替派、瘤、鼻咽癌 增殖，終致細胞死 塞替派：治療乳癌、淋巴肉等有 可封閉某些重要的酶系 阻DN5氟尿嘧、甲氨廣泛用于肝癌、胃癌、大腸癌乳癌 6巰基瞟 蛋白質(zhì)合嶺常用于治療肺癌，淋巴肉瘤等、博來霉素 絲裂霉 主要從放線菌族中提煉而得，通博來霉素可治皮膚癌，陰莖 擾細胞代，來抑制或破壞腫瘤細 阿霉 類植可抑制細胞的有 有效成分為生物堿，物 長春新堿、秋水仙堿 主治肺癌、淋巴肉瘤等 藥絲分裂 類、甲狀腺目的在于人為地擾亂原來適宜腫瘤激 氫化可的松 素 細胞增殖的內(nèi)環(huán)境，抑制腫瘤細胞的素、丙酸睪酮、己烯雌類 酚 分裂腫瘤對放射線的敏感度，直接影響放療的效果：①造血系統(tǒng)腫瘤、性腺腫瘤、淋巴肉瘤、霍奇金病、小腦髓母細胞瘤、多發(fā)性骨髓瘤等，對放射線敏感；②鼻咽癌、食管癌、乳癌、肺癌、皮膚癌等，對放射線中度敏感；③胃癌、大腸癌、軟組織肉瘤等對放射線敏感性差。（七）預防1. 一級預防 病因預防..包括：①加強放射防護；②治療慢性炎癥；③保護和凈化環(huán)境；④講究衛(wèi)生，注意營養(yǎng)；⑤慎用藥物，特別是激素類藥物；⑥追蹤檢查高危家族成員；⑦鍛煉身體。二級預防早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。三級預防為腫瘤診斷及治療后的康復， 目的在于提高病人生存質(zhì)量、減輕痛苦、延長生命 。第二節(jié) 常見體表腫瘤（一）皮膚乳頭狀瘤見于全身各部位，以軀于、四肢及會陰處多見。呈乳頭狀突起，有蒂，單發(fā)或多發(fā)。瘤體小的只有數(shù)毫米直徑，大者能有 10cm直徑。表面常有角化，時伴潰瘍。質(zhì)堅韌，偶有惡變。除是首選的治療方 法。

手術切..（二）黑痣與黑色素瘤黑痣為色素斑塊。分為皮內(nèi)痣、交界痣和混合痣。皮內(nèi)痣位于真皮區(qū)，突起皮面，有時帶有汗毛，最多見。..可惡變- 交界痣混合痣2. 黑色素瘤 可由黑痣惡變而來（與長期摩擦有關） ，也可自行發(fā)生。黑痣惡變表現(xiàn)為迅速增大、色素加深、瘙癢不適、疼痛、潰爛、出血，周圍出現(xiàn)色素環(huán)或衛(wèi)星狀小瘤，區(qū)域淋巴結腫大。黑色素瘤發(fā)展快，較早轉(zhuǎn)移。多采用廣泛切除治療，后行區(qū)域淋巴結清掃。難于根治的晚期病例，先經(jīng)免疫或局部冷凍療法控制瘤灶，再手術切除。..（三）脂肪瘤可發(fā)生于全身各處，為 最常見的良性腫瘤之一 。多見于皮下，單發(fā)或多發(fā)，圓形、扁圓或分葉狀，大小不定，淺表處者一般較小，位于腹膜后者常巨大；界限常不清楚，基底廣，皮膚表面正常、柔軟。生長緩慢，手術效果佳。（四）纖維瘤位于皮膚及皮下的纖維結締組織腫瘤?？砂l(fā)生于全身各部位，圓形或卵圓形，偶有分葉。表面光滑，可自由推動，生長緩慢。..（五）血管瘤由血管組成，多為

先天性。生長緩慢，極少惡變。血管瘤的特點分類 治療 臨床表現(xiàn) 名稱早期瘤，施行手術切除或冷凍治療。瘤體增早期見皮膚有 紅點或小紅斑，逐漸增真性腫毛細大時可用磷敷貼或 X大，紅色加深并且隆起。 真性腫瘤增線照射， 使毛細血管栓錯構血管瘤、塞，瘤體萎縮。若生長范圍較廣，可適用潑大的速度比嬰兒發(fā)育要快，瘤體境界 瘤瘤 尼松全身治療，限制其擴展分明，壓之可稍褪色海綿由小靜脈和脂肪組織構成。 生長皮下皮下海應及早施行 切除術，術前須充分估計病變范狀血組織內(nèi)、肌內(nèi)，少數(shù)可在骨或內(nèi)臟等綿狀血圍， 術中要注意控制出血和盡量徹底切除瘤管瘤 部位 管瘤 組織。輔助在局部注射血管硬化劑，有明顯壓縮性和膨脹 常見蜿蜒血管 蔓狀手術切除，術前了解血管瘤范圍，并準備術 ，性有的血管可聽到血管雜音 可觸到硬結； 中大量輸血等下肢者皮膚變薄、著色，甚至破潰出瘤..血 毛細血管瘤 蔓狀血管瘤海綿狀血管瘤（靜脈竇）理第三節(jié) 護（一）腫瘤病人的心理特點震驚否認期 1.明確診斷后，病人震驚，表現(xiàn)為不言不語，知覺淡漠，眼神呆滯甚至暈厥。繼之極力否認，希望診斷有誤，要求復查，甚至輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診、咨詢，企圖否定診斷。這是病人面對疾病應激所產(chǎn)生的保護性。震驚期最好的護理是以非語言的陪伴， 協(xié)助滿足其生理需要， 心理反應，但持續(xù)時間長易導致延誤治療 給予病人安全感， 以增進護士與病人之間的人際關系。 允許其有一定時間接受現(xiàn)實。 不阻止其發(fā)泄情緒， 但要小心預防意外事件發(fā)生。 在否認期醫(yī)護人員的態(tài)度要保持一致性，肯定回答病人的疑問，減少病人懷 疑及逃避現(xiàn)實的機會。同時鼓勵病人家屬給予其情感上的支持、生活上的關心，使之有安全感。 ..2. 憤怒期當病人不得不承認自己患癌后，隨之表現(xiàn)出恐慌、哭泣、憤怒、悲哀、煩躁、不滿的情緒。部分病人為了發(fā)泄內(nèi)心的痛苦而拒絕治療或遷怒于家人和醫(yī)護人員， 甚至出現(xiàn)沖動性行為。

此雖屬適應性心理反應， 但若長期存在， 將導致心理障礙。 此期護士應在病人面前表現(xiàn)出嚴肅且關心的態(tài)度，切忌談笑風生。做任何檢查和治療前，應詳細解說。同時向家屬說明病人憤怒的原因，讓家屬理解病人的行為。并請其他病友介紹成功治療的經(jīng)驗，教育和引導病人正視現(xiàn)實。3. 磋商期此時期的病人 求生欲最強 ，會祈求奇跡出現(xiàn)。病人易接受他人的勸慰，

有良好的遵醫(yī)行為。

因此，護士應加強對病人及家屬的健康教育，維護病人的自尊、尊重病人的隱私，增強病人對治療的信心，從而減少病人病急亂投醫(yī)的不良后果。4. 抑郁期此階段病人雖然對周圍的人、事、物不再關心，但對自己的病仍很注意。護士應利用恰當?shù)姆钦Z言溝通技巧對病人表示關心，定時探望，加強交流，鼓勵病人發(fā)泄情緒，減輕心理壓力。鼓勵其家人陪伴，預防意外事故發(fā)生。在此期間，由于病情加熏 .心情抑郁，病人常會疏忽個人衛(wèi)生的處理，護士應鼓勵病人維持身體的清潔與舒適，必要時協(xié)助完成。接受期有些病人經(jīng)過激烈的內(nèi)心掙扎，正確認識到生命終點的到來，心境變得平和，通常不愿多說話。在此期間，護士應尊重其意愿，替病人限制訪客，主動發(fā)現(xiàn)病人的需要并盡量滿足需要。為病人制訂護理計劃時，應考慮病人的生理狀況，最好能集中護理，以免增加病人的痛苦。（二）腫瘤手術治療病人的護理術前準備在為病人備皮時，宜動作輕柔，忌用力擦洗。便秘者用大量低壓灌腸。術前教會病人鍛煉的方法，有利于術后及早開始鍛煉。1）乳癌根治術：進行握拳、屈腕、屈肘、上舉和肩關節(jié)活動范圍的鍛煉。2）開胸手術：開胸手術后病人因怕痛而不敢活動，應加強患側(cè)手臂上舉及肩關節(jié)活動的鍛煉，并注意糾正肩下垂。3）頸淋巴結清掃術：傷口愈合后應開始進行肩關節(jié)及頸活動范圍的鍛煉，隨時保持術側(cè)肩略高于健側(cè)。4）截肢術：截肢術多見于患骨惡性腫瘤的青年人，術前學會拐的使用，并進行手臂拉力鍛煉，以便術后盡早扶拐下地活動，預防失用性萎縮，并做好安裝義肢的準備。5）全喉切除術：術后病人永久需依賴氣管造口呼吸，并失去發(fā)音能力。術后訓練病人自行吸痰、清洗氣管導管，更換喉墊的方法，并指導病人練習食管發(fā)音或使用人工喉。（三）腫瘤放射治療病人的護理1.全身反應的護理由于射線對瘤細胞的殺滅，以及對正常組織的損害，釋放的毒素被吸收，在照射數(shù)小時或1～2日開始，病人常出現(xiàn)全身反應如虛弱、乏力、頭暈、頭痛、厭食，個別有惡心、嘔吐等。反應的輕重與照射部位、照射野的大小和每周照射劑量有關。每次照射后病人靜臥半小時，對預防全身反應有一定幫助；應加強營養(yǎng)，并補充大量維生素。9或血小板降／L3×10每周應檢查骨髓抑制常見于大面積照射時。1次白細胞和血小板，如白細胞降至9、利血生等生血藥，嚴重時應少量多次輸鮮血，注意消毒隔B時，應暫停放療，給予維生素／至80×10L4離。..局部反應的護理1）皮膚：皮膚對射線的耐受量與所用放射源、照射面積和照射部位有關。例如γ射線和高能X線（直線加速器） 穿透力強，皮膚受量小，反應輕；深部X線和電子束皮膚受量大， 反應重。）皮膚反應可分為三度：一度反應：紅斑、有燒灼和刺癢感， 繼續(xù)照射由鮮紅漸變?yōu)榘导t色， 以后有脫屑，稱為干反應。二度反應：高度充血、水腫，水皰形成，有滲出液、糜爛，稱為濕反應。三度反應：潰瘍形成或壞死，侵犯到真皮造成放射性損傷 .難以愈合。 放射治療中允許一、二度反應出 現(xiàn)，但不可出現(xiàn)三度反應 。）皮膚護理：①保護皮膚：教育病人選擇寬松、 柔軟、吸濕性強的內(nèi)衣； 照射部位保持干燥， 清洗時應輕柔，勿用力擦洗和使用肥皂；避免照射部位冷、 熱刺激和日光直射。 ②促進皮膚反應修復： 干反應可涂0.2%薄荷淀粉或羊毛脂止癢。濕反應可涂2%甲紫或氫化可的松霜，不必包扎；有水皰時，涂硼酸軟膏，包扎1～2日，待滲出吸收后改用暴露療法。（2）口腔黏膜：口腔照射 10日左右，黏膜水腫，呈灰色、光澤消失；照射 15日左右，黏膜充血、疼痛，唾液分泌減少，出現(xiàn)口干；照射 20日左右，出現(xiàn)假膜，味覺消失。治療后約需 3周左右恢復正常。頭頸部照射前需清潔牙齒， 并將短期難以愈合的壞牙拔除， 以免放療后機體抵抗力降低， 如再拔牙可導致骨髓炎和骨壞死。護理措施：①保持口腔清潔 出現(xiàn)假膜時用 過氧化氫溶液漱口 。②避免進過熱過冷的食物。③口干可用甘草水漱口。④鼻咽、上頜竇照射需行鼻咽或上頜竇沖洗，以保持局部清潔，提高放射敏感性。3）食管：食管照射后可出現(xiàn)黏膜充血、水腫及炎性反應，致使梗阻加重，造成下咽困難、疼痛、黏液增多。應保持口腔清潔，每次飯后飲水沖洗食管。對食管高度梗阻者，需行胃造瘺或胃腸外營養(yǎng)，以免治療中斷。中晚期食管癌，尤以潰瘍型為主，有食管黏膜潰瘍壞死，易出現(xiàn)食管穿孔。中段食管癌有穿入主動脈引起大出血的可能， 應密切觀察疼痛的性質(zhì)， 有無嗆咳及脈搏的變化。4）小腸：全腹照射后期可能出現(xiàn)腸狹窄、黏膜潰瘍、出血甚至壞死。密切觀察病人有無腹痛、腹瀉，出現(xiàn)腸痙攣及休克。..（四）化療病人的護理給藥方法1）大劑量沖擊法：療效好，毒性低；對機體免疫功能損害少，不易產(chǎn)生耐藥性。2）中劑量短程法：用于術前化療和不能耐受大劑量沖擊者。（3）小劑量長程給藥法： 效果差，不良反應大， 除白血病治療外，已很少采用 。2. 給藥途徑（1）靜脈1）靜脈推注：用于 一般刺激性藥物 。藥液稀釋后更換一小針頭，不再排氣；注藥時要確保針頭在血管 內(nèi)，如可疑應回抽檢查有無回血；注藥完畢，抽少量回血，并 保持注射器內(nèi)有一定的負壓再拔針 ，壓迫針 眼1～2分鐘。）靜脈沖入：用于強刺激性藥物。如氮芥需先輸液通暢后再給化學藥物，更換小針頭，夾住皮管上端，從皮管的尾端用碘酊、酒精消毒后，穿刺注入，立即沖入葡萄糖液， 2～3分鐘再恢復至原來的滴速。其他強刺激性藥物如長春新堿、絲裂霉素、阿霉素可由滴管的側(cè)孔沖入。3）靜脈點滴：用于某些 抗代謝藥，需稀釋后加入輸液瓶中靜脈點滴注入，以干擾體內(nèi)正常代謝。一般 滴4～8小時，需準確掌握滴速。2）肌內(nèi)注射：無刺激性的藥物。3）口服：裝入膠囊或制成腸溶劑；防止被胃酸破壞。4）腔內(nèi)注射：主要用于癌性胸、腹水和心包積液。注藥后協(xié)助病人更換體位。5）動脈注射：適于某些晚期不宜手術或復發(fā)而局限性腫瘤，直接將藥物注入供應腫瘤的動脈，達到提高腫瘤局部藥物的濃度和減輕全身性毒性反應?？煞譃橹苯哟┐?，動脈插管和區(qū)域動脈灌注。護理上注意保持導管通暢，防止動脈血回流，預防氣栓、血栓、缺血性壞死和感染。常見毒性反應和護理1）組織壞死和栓塞性靜脈炎：強注入皮下可引起組織壞死，甚至經(jīng)久不愈。注射方法不當常引起靜脈炎， 以致血管變硬， 血流不暢，甚至閉塞。1）藥液不慎溢出處理：①停止注藥，接注射器回抽，注入解毒劑再拔針。②皮下注入解毒劑。③局部涂氫化可的松，