鼠疫病例個案調(diào)查表附件

鼠疫病例個案檢查表附件鼠疫病例個案檢查表附件12/12鼠疫病例個案檢查表附件表1鼠疫病例個案檢查表國標碼□□□□□□病例編碼□□□□1．一般情況：姓名：身份證號碼:□□□□□□□□□□□□□□□□□□性別：⑴男⑵女□年齡(歲)：□□職業(yè)：□⑴幼托兒童⑵散居兒童⑶學生⑷醫(yī)療衛(wèi)生人員⑸教師⑹保育保姆⑺餐飲業(yè)⑻商業(yè)服務⑼工人⑽民工⑾農(nóng)民⑿牧民⒀漁(船)民⒁干部職員⒂離退人員⒃家務待業(yè)⒄其余1.6現(xiàn)居住地(詳填)：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.6.1聯(lián)系電話1.7工作單位：1.8戶口所在地(詳填)：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.9發(fā)病時間：年月日□□□□□□□□發(fā)病地點：省市縣(區(qū))初診時間：年月日□□□□□□□□初診單位：初次診斷：⑴疑似鼠疫⑵確診鼠疫⑶其余□住院時間：年月日□□□□□□□□所住醫(yī)院名稱：住院號:□□□□□□□□住院診斷：⑴疑似鼠疫⑵確診鼠疫⑶其余□1.17.1臨床種類⑴腺鼠疫⑵肺鼠疫⑶敗血癥型鼠疫⑷腦膜炎型鼠疫⑸皮膚鼠疫⑹其余□鼠疫菌苗接種⑴有⑵無□菌苗接種次數(shù)□第一次接種時間年月日□□□□/□/□□第二次接種時間年月日□□□□/□/□□-1-2.臨床表現(xiàn)：突然發(fā)病、高熱、白細胞劇增⑴有⑵無□2.1.1體溫(住院時)℃淋奉迎腫大，且激烈難過、強迫體位⑴有⑵無□高度毒血癥、休克癥候群、皮下及粘膜出血而無明顯的淋奉迎腫大。⑴有⑵無□咳嗽、胸痛、呼吸困難、有鮮紅色血痰或泡沫血痰。⑴有⑵無□血性腹瀉并重癥腹痛，高熱及休克癥候群。⑴有⑵無□皮膚激烈難過性丘疹，血性水泡，基底堅硬，周邊灰黑色。⑴有⑵無□2.7嘔吐、激烈頭痛，狂燥譫語、妄動或昏睡，頸部強直，腦壓高，腦脊液污濁。⑴有⑵無□3.臨床及實驗室檢查：3.1住院時白細胞計數(shù):/mm3中性白細胞計數(shù)：/mm3淋巴細胞計數(shù)：/mm33.2胸部Ｘ線檢查（近來一次檢查結果）可否有陰影改變：⑴是⑵否□3.3血清學鼠疫間接血凝（IHA）檢測結果：第一份血清⑴陰性⑵陽性□第二份血清⑴陰性⑵陽性□第三份血清⑴陰性⑵陽性□3.4鼠疫菌分別培養(yǎng)結果：⑴陰性⑵陽性□4.流行病學史檢查：4.1發(fā)病前10有無外處旅行史：⑴有⑵無□若是有,請?zhí)顚懴卤?(若是無,跳轉(zhuǎn)至4.2)所到地點到達時間走開時間交通工具常去地方備注-2-發(fā)病前10天可否發(fā)現(xiàn)死鼠或接觸動物⑴是⑵否□住處周邊發(fā)現(xiàn)死鼠或接觸死鼠⑴是⑵否□接觸過死哺乳類動物⑴是⑵否□接觸過野生動物，如旱獺、黃鼠等⑴是⑵否□發(fā)病前被跳蚤叮⑴有⑵無□4.4發(fā)病前進入過鼠疫實驗室⑴有⑵無□接觸過鼠疫實驗室用品⑴有⑵無□4.5發(fā)病前10天可否與確診鼠疫病例或疑似鼠疫病例接觸：⑴是⑵否□是請?zhí)顚懴卤砘颊咝彰c患者關系最后接觸時間接觸方式接觸頻率接觸地點注:1.與患者關系:⑴家庭成員⑵同事⑶社會交往⑷共用交通工具⑸其余2.接觸方式：⑴與病人同進餐⑵與病人同處一室⑶與病人同一病區(qū)⑷與病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑸接觸病人分泌物、排泄物等⑹診治、護理⑺探視病人⑻其余接觸3.接觸頻率描述：⑴經(jīng)常⑵有時⑶有時4.可能的接觸地點：⑴家⑵工作單位⑶學校⑷集體宿舍⑸醫(yī)院⑹室內(nèi)公共場所⑺其余4.6發(fā)病后至住院前接觸者：6.1家庭、親友主要聯(lián)系人員：姓名性別年齡與患者關系地點電話號碼6.2工作單位或主要活動場所聯(lián)系人：單位名稱地點主要聯(lián)系人電話號碼-3-4.7發(fā)病后有無出門旅行史:⑴有⑵無□地點時間交通工具班(車)次座號備注轉(zhuǎn)歸與最后診斷情況（隨訪或依照醫(yī)療報告完成）：5.1轉(zhuǎn)歸:⑴痊愈⑵死亡□若病例死亡,則填寫5.1.1病例死亡時間年代日□□□□□□□□5.2最后診斷：⑴腺鼠疫⑵肺鼠疫⑶敗血癥型鼠疫⑷腦膜炎型鼠疫⑸皮膚鼠疫⑹其余□檢查單位：檢查時間：年代日□□□□□□□□檢查者簽字：-4-附:鼠疫病例個案表填表示您用珠筆或筆填寫,字跡要工整。凡是數(shù)字，都填寫阿拉伯數(shù)字如：0、1、2、3、??。將所答案的序號寫在后的“□”內(nèi)。使用6位國，如廣州市4401005.所有涉及日期的填寫到日，如住院2003年4月5日，在相的目中填寫20030405。6．第1.12中初位若是是正醫(yī)院，填寫醫(yī)院名稱，若是是個體所，注明地點。第4.1及4.5中外處旅行史中所到地方詳盡填寫到某省份的某城市或某。表2鼠疫接觸者檢查表國□□□□□□病例姓名：病例□□□□病例身份號:□□□□□□□□□□□□□□□□□□病例所住醫(yī)院：住院號：接觸者序號□□□1.一般情況：姓名：身份號:□□□□□□□□□□□□□□□□□□性：⑴男⑵女□年( )：□□：□⑴幼托兒童⑹餐⑿(船)民⒄其余

⑵散居兒童⑶學生⑷教⑸保育保姆⑺商服⑻工人⑼民工⑽民⑾牧民⒀干部⒁離退人⒂家待⒃醫(yī)生1.6居住地(填)：省市（區(qū)）（街道）村1.6.1系1.7工作位：1.8口所在地(填)：省市（區(qū)）（街道）村-5-1.9鼠疫菌苗接種⑴有⑵無□菌苗接種次數(shù)□第一次接種時間年月日□□□□/□/□□第二次接種時間年月日□□□□/□/□□1.10管理方式：⑴家中隔斷觀察⑵醫(yī)療機構隔斷觀察⑶留驗站等地點隔斷觀察⑷無隔斷觀察□開始隔斷或醫(yī)學觀察的時間□□□□/□/□□11預防性治療方法□⑴注射鏈霉素⑵口服抗生素⑶口服磺胺類藥⑷口服抗生素＋磺胺類藥1.12轉(zhuǎn)歸:□⑴清除隔斷⑵轉(zhuǎn)為疑似病例⑶轉(zhuǎn)為確診病例⑷走開隔斷⑸失訪⑹其余若清除隔斷，則清除時間：□□□□/□/□□若轉(zhuǎn)為疑似或確診病例，則可否隔斷治療⑴是⑵否□(若否,跳轉(zhuǎn)至2)如是，則治療醫(yī)院名稱開始隔斷治療時間□□□□/□/□□2.可能的接觸地點：家⑴是⑵否□工作單位⑴是⑵否□學校⑴是⑵否□集體宿舍⑴是⑵否□醫(yī)院⑴是⑵否□2.5.1若是，則醫(yī)院名稱室內(nèi)公共場所⑴是⑵否□飛機、火車、輪船或公交車⑴是⑵否□2.7.1若是,則詳盡班次或公交車車號3.醫(yī)務人員與鼠疫病人接觸方式檢查：3.1診查病人⑴是⑵否□-6-護理病人⑴是⑵否□檢驗標本⑴是⑵否□輔助檢查⑴是⑵否□接觸病人分泌物、排泄物等⑴是⑵否□病房保潔和污染物辦理⑴是⑵否□其余方式⑴是⑵否□探視病人⑴是⑵否□4.其余人員與鼠疫接觸方式檢查:與病人同處一室⑴是⑵否□與病人同一病區(qū)⑴是⑵否□與病人共用臥具、食具、茶具、毛巾、玩具等⑴是⑵否□接觸病人分泌物、排泄物等⑴是⑵否□探視病人⑴是⑵否□接觸老鼠⑴是⑵否□接觸病死動物或其排泄物⑴是⑵否□接觸方式□⑴捕捉⑵剝食⑶飼養(yǎng)⑷玩耍⑸媒介叮咬⑹其余其余方式□5.最后接觸時間:□□□□/□/□□檢查單位：檢查時間：年代日□□□□/□/□□檢查者簽字：-7-表3鼠情監(jiān)測調(diào)查表區(qū)鄉(xiāng)（居委）村（街）天氣情況日期戶主姓名居住房屋結構布夾房間屬性及數(shù)量布有捕鼠分類：成幼雌雄鼠害情況房屋總面或人口（樓房層數(shù)）正住雜物夾效鼠黃胸褐家小家鼩滅鼠情況積（m2）廚房閑房牛欄鼱門牌號碼數(shù)（泥紅磚房）廳房房數(shù)（只）夾（只）數(shù)（只）鼠鼠鼠可否養(yǎng)有貓-8-檢查填表人：-9-表4鼠情監(jiān)測統(tǒng)計表布籠（夾）有效籠（夾）黃胸鼠分類監(jiān)測時間監(jiān)測地點捕鼠數(shù)（只）總密度（%）鼠密度（%）數(shù)（只）數(shù)（只）密度（%）黃胸鼠褐家鼠鼩鼱未分類單位蓋章：填表人：日期-10-表5鼠