北中醫(yī)講課 便秘課件

便秘中日友好醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕病科孔維萍2010年10月22日

概述定義－－指大腸傳導(dǎo)功能失常，導(dǎo)致大便秘結(jié)，排便周期延長(zhǎng)；或周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干結(jié)，排便艱難；或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便出不暢的病證西醫(yī)學(xué)的功能性便秘、腸道易激惹綜合征、腸炎恢復(fù)期、直腸及肛門(mén)疾病、內(nèi)分泌及代謝疾病的便秘一般兩天以上無(wú)排便，提示存在便秘，但健康人的排便習(xí)慣可明顯不同，如對(duì)一組健康人調(diào)查結(jié)果表明，每天排便一次者約占60%，一天幾次者30％，幾天1次者10%因此對(duì)有無(wú)便秘必須根據(jù)本人平時(shí)排便習(xí)慣和排便有無(wú)困難作出判斷。便秘的發(fā)病率逐年增高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，歐美高于亞洲，發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家，城市高于農(nóng)村。我國(guó)人群便秘患病率在2%~28%之間，在對(duì)北京、天津、西安60歲以上老人進(jìn)行調(diào)查顯示，慢性便秘高達(dá)15%~20%。

《丹溪心法·燥結(jié)》認(rèn)為便秘是由于血少，如說(shuō)：“燥結(jié)血少不能潤(rùn)澤，理宜養(yǎng)陰，”并指出“腸胃受風(fēng)，涸燥秘澀，此證以風(fēng)氣蓄而得之。”治療上提出不可妄用攻下。“如妄以峻利藥逐之，則津液走，氣血耗，雖暫通而即秘矣”李中梓《醫(yī)宗必讀·大便不通》亦指出妄用攻下之害，他說(shuō)：“每見(jiàn)江湖方士，輕用硝黃者十傷四五，輕用巴豆者十傷七八，不可不謹(jǐn)也，或久而愈結(jié)，或變?yōu)榉勿敉履撗?，或飲食不進(jìn)而死病因病機(jī)感受外邪飲食不節(jié)情志失調(diào)年老體虛陰寒內(nèi)盛腸胃燥熱傳導(dǎo)失司陰虛腸燥辛辣肥甘腸胃積熱恣食生冷陰寒凝滯氣機(jī)郁滯傳導(dǎo)失職氣虛傳導(dǎo)無(wú)力血虛腸道失潤(rùn)陽(yáng)虛腸道失煦實(shí)秘虛秘便秘病因不外熱、實(shí)、冷、虛四個(gè)方面胃腸積熱——熱秘氣機(jī)郁滯——實(shí)秘陰寒積滯——冷秘氣血陰陽(yáng)不足——虛秘病位在大腸，病機(jī)為大腸傳導(dǎo)功能失常，與肺、脾、腎關(guān)系密切診斷主要表現(xiàn)排便次數(shù)減少，排便周期延長(zhǎng)或糞質(zhì)堅(jiān)硬，便下困難或排便無(wú)力，出而不暢

常伴腹脹、腹痛、口臭、納差及神疲乏力、頭眩心悸等癥本病常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、勞倦過(guò)度等病史鑒別診斷積聚

通下后包塊是否消失治療原則便秘的治療應(yīng)以通下為主，但決不可單純用瀉下藥，應(yīng)針對(duì)不同的病因采取相應(yīng)的治法實(shí)秘為邪滯腸胃、壅塞不通所致，故以祛邪為主，給予瀉熱、溫散、通導(dǎo)之法，使邪去便通；虛秘為腸失潤(rùn)養(yǎng)、推動(dòng)無(wú)力而致，故以扶正為先，給予益氣溫陽(yáng)、滋陰養(yǎng)血之法，使正盛便通如《景岳全書(shū)·秘結(jié)》曰：“陽(yáng)結(jié)者邪有余，宜攻宜瀉者也；陰結(jié)者正不足，宜補(bǔ)宜滋者也。知斯二者即知秘結(jié)之綱領(lǐng)矣”中醫(yī)辨證論治實(shí)秘（1）－－腸胃積熱主癥：大便干結(jié)，腹中脹滿，口干口臭兼次癥：面紅身熱，心煩不安，多汗，時(shí)欲飲冷，小便短赤舌：紅干，苔黃燥或焦黃起芒刺脈：滑數(shù)或弦數(shù)治法：瀉熱導(dǎo)滯，潤(rùn)腸通便方藥：麻子仁丸麻仁軟膠囊實(shí)秘（2）－－氣機(jī)郁滯主癥：大便干結(jié)，欲便不出，腹中脹滿兼次癥：胸脅滿悶，噯氣呃逆，食欲不振，腸鳴矢氣，便氣不暢舌：苔薄白或薄黃或薄膩脈：弦或弦緩或弦數(shù)或弦緊治法：順氣導(dǎo)滯、降逆通便方藥：六磨湯四磨湯虛秘（1）－－氣虛便秘主癥：雖有便意，臨廁努掙乏力，難以排出兼次癥：便后乏力，汗出氣短，面白神疲，肢倦懶言舌：淡胖或邊有齒痕，苔薄白脈：細(xì)數(shù)治法：補(bǔ)氣健脾，潤(rùn)腸通便方藥：黃芪湯黃芪口服液用蜂蜜調(diào)服虛秘（2）－－血虛便秘主癥：大便干結(jié)，努掙難下，面色蒼白兼次癥：頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，失眠健忘；或口干心煩，潮熱盜汗，耳鳴，腰膝酸軟舌：淡或紅，苔白或少苔脈：細(xì)或細(xì)數(shù)治法：養(yǎng)血潤(rùn)燥，滋陰通便方藥：潤(rùn)腸丸加減復(fù)方阿膠漿臨證備要通下法的應(yīng)用：便秘臨床分虛實(shí)論治，但常虛中有實(shí)，實(shí)中有虛，虛實(shí)夾雜為患。故通下應(yīng)隨病情的變化而選用寒下、溫下、潤(rùn)下等法寒下法應(yīng)用于腸胃積熱，燥屎內(nèi)結(jié)之實(shí)證，但氣滯較甚，則需配理氣之品，體素虛弱者，則可佐扶正之味，攻補(bǔ)兼施里實(shí)證中如有下焦陽(yáng)虛陰盛者，則不宜徒用攻下，以防更損陽(yáng)氣，但若單用溫陽(yáng)之法，又會(huì)便結(jié)難開(kāi)，故宜溫陽(yáng)與攻下并投，以溫下法治之，方可奏效。潤(rùn)下法適用于“無(wú)水舟?！敝c燥便秘，但在應(yīng)用中應(yīng)考慮患者多有津血不足存在，可配以益氣或養(yǎng)血之品西醫(yī)藥物治療容積性瀉藥：麥麩、魔芋能起到膳食纖維的作用使液體攝取增加潤(rùn)滑性瀉劑：石蠟油能軟化大便，口服或灌腸。但要注意吸入性肺炎，故不宜臨睡時(shí)服用。由于影響脂溶性維生素的吸收，故以餐間服用較為合適高滲性瀉劑：如不吸收糖類乳果糖，聚乙二醇4000、山梨醇混合的電介質(zhì)溶液。乳果糖和山梨醇經(jīng)結(jié)腸細(xì)菌降解為低分子酸類，增加了糞便的滲透性和酸度，為了減少對(duì)直腸激惹及引起的副作用，要適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)劑量，使其達(dá)到通便的目的鹽類瀉藥：含有不被吸收的陽(yáng)離子和陰離子，由于滲透壓的作用，使腔內(nèi)保留足夠的水分，其中鎂離子促進(jìn)腸蠕動(dòng)，由于部分鎂離子能吸收，在有腎功能不全的便秘患者，宜慎服用刺激性瀉劑：如蓖麻油、番瀉葉、酚酞（果導(dǎo)）、大黃（大黃蘇打片）、比沙可啶（便塞停）刺激腸蠕動(dòng)，減少吸收，促進(jìn)腸動(dòng)力。有一定的副作用，不適合長(zhǎng)期使用。這些藥物多半在肝內(nèi)代謝。長(zhǎng)期服用可引起結(jié)腸黑變病，反加重便秘，但為可逆性病變。部分酚酞在小腸內(nèi)吸收，存在腸肝循環(huán)，故其作用時(shí)間延長(zhǎng)數(shù)日。藥物直接作用于結(jié)腸促動(dòng)力藥：如西沙必利、莫沙必利目前并不推薦作為便秘常規(guī)用藥，但該藥能通過(guò)激動(dòng)腸壁5-HT4受體刺激腸肌間神經(jīng)叢釋放乙酰膽堿而促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)，提高直腸靜息壓、加快便秘患者的結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)速度，可用于無(wú)便意的慢通過(guò)型便秘的治療。西沙必利使用中應(yīng)注意避免嚴(yán)重心、腎、呼吸功能不全患者，及注意避免與能延長(zhǎng)QT間期的藥物或三環(huán)類抗抑郁藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、抗真菌藥等合用防治晨起喝杯溫開(kāi)水平時(shí)也要多喝水，保證一天有6至8杯水的量多吃蔬菜雜糧少吃刺激性食物如辣椒及煎炸之物，勿過(guò)度飲酒養(yǎng)成定時(shí)蹲點(diǎn)排便的習(xí)慣6種食物治便秘1、熟香蕉香蕉含有豐富的膳食纖維和糖分，具有很好的潤(rùn)腸通便功能。不過(guò)，專家表示，這種作用只有熟透的香蕉才具有，生香蕉可能會(huì)起到反作用。2、核桃核桃仁含脂粉、蛋白質(zhì)、碳水化合物、磷、鐵、β-胡蘿卜素、核黃素等，除了潤(rùn)腸通便外，還有補(bǔ)腎固精、溫肺定喘之功能，可治療腎虛喘嗽，腰痛腳弱，陽(yáng)痿遺精，小便頻數(shù)，大便燥結(jié)等。長(zhǎng)期服用，療效更佳，且無(wú)副作用?；加斜忝氐睦夏耆瞬环烈辉?。3、柚子、葡萄柚：午晚飯后，吃半個(gè)或一個(gè)葡萄柚，吃到通便順暢為止。4、地瓜(紅薯)：味甘性溫，能滑腸通便，健胃益氣。含有較多的纖維素，能在腸中吸收水分增大糞便的體積，引起通便的作用。5、糙米糙米含有豐富的蛋白質(zhì)、淀粉、維生素B1、A、E、纖維素、鈣、鐵和磷等礦物質(zhì)，其中豐富的纖維質(zhì)有助排便。6、蘋(píng)果蘋(píng)果含有豐富的水溶性食物纖緯---果膠。果膠有保護(hù)腸壁、活化腸內(nèi)有用的細(xì)菌、調(diào)整胃腸功能的作用，所以它能夠有效地清理腸道，預(yù)防便秘。同時(shí)，蘋(píng)果里的纖維，能使大便變得松軟，便于排泄。另外蘋(píng)果里的有機(jī)酸，能刺激腸子蠕動(dòng)，有助排便。

試用桔梗湯加減以提肺氣，養(yǎng)育肺陰。處方：桔梗12g，紫蘇10g，紫菀10g，黨參12g，太子參12g，麥冬12g，枳殼6g，杏仁10g。上藥3劑后大便1次，仍干結(jié)、口干、咳喘胸悶稍減，繼服上方加生地黃15g。5劑后諸癥消失，大便變軟通暢。繼投上方15劑后，已每日解大便1次，隨訪2年未復(fù)發(fā)。此例便秘，乃肺氣虛,致氣機(jī)升降失常，大腸傳導(dǎo)遲緩。肺為水之源，脾之運(yùn)化水液的作用，有賴于肺氣宣發(fā)和肅降功能的協(xié)調(diào)，肺失宣降，水液不行,則腸道干枯而大便難行。前人有開(kāi)上竅以通下竅，即理肺開(kāi)秘法。方中桔梗、紫蘇、紫菀理肺平喘，又潤(rùn)腸通便，與諸藥合用，,有提肺氣、養(yǎng)育肺陰之功，使肺陰復(fù)而津還腸潤(rùn)，肺氣足而魄門(mén)啟閉有度。小結(jié)便秘的定義：便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留過(guò)久，秘結(jié)不通，排便周期延長(zhǎng)