2020年NICE《新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)》指南解

2020《新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)》指南解讀生長(zhǎng)發(fā)育造成短期和長(zhǎng)期影響。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所NationalInstituteforHealthandClinicalEece2020年2月在現(xiàn)有證據(jù)的基礎(chǔ)上制定了《新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)》指南（以下簡(jiǎn)稱NICE指南議，其中部分推薦意見因缺乏循證證據(jù)，由NICE相關(guān)領(lǐng)域的專家討2013（以下簡(jiǎn)稱國(guó)內(nèi)指南）進(jìn)行對(duì)比，旨在為臨床提供參考。一、新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證及時(shí)機(jī)（一）適應(yīng)證（1）胎齡<31（2）胎齡≥31周早產(chǎn)兒生后72h3）早產(chǎn)兒或足月兒因先天性消化道疾病、嚴(yán)重感染（敗血癥）（4824h且在24h（）足月兒腸內(nèi)喂養(yǎng)停止且72h內(nèi)48h48h養(yǎng)。<31在顯著短期及長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)缺乏的風(fēng)險(xiǎn)。胎齡≥31周早產(chǎn)兒出現(xiàn)遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育問題的風(fēng)險(xiǎn)較高，較好的早期營(yíng)養(yǎng)可以降低這種風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)外對(duì)比與推薦：國(guó)內(nèi)指南提出早產(chǎn)兒應(yīng)進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)，而NICE指南對(duì)早產(chǎn)兒胎齡進(jìn)行了詳細(xì)劃分，并對(duì)足月兒腸外營(yíng)養(yǎng)指征進(jìn)行了推薦，更便于臨床參考。（二）開始時(shí)機(jī)推薦意見：盡早開始，最遲生后8h內(nèi)開始。h。24NICE指南推薦生后更早開始腸外營(yíng)養(yǎng)，與目前國(guó)內(nèi)臨床實(shí)際應(yīng)用情況相符。二、途徑（一）外周靜脈推薦意見：適用于短期腸外營(yíng)養(yǎng)（<5d立等情況。（二）中心靜脈推薦意見：適用于長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)（5，如短腸綜合征等。（RR=0.995%CI0.77~1.12900mOsm/LNICE5d以內(nèi)可使用外20215d、輸注高滲性mOsm/L）議結(jié)合NICE指南與我國(guó)最新中心靜脈導(dǎo)管操作及管理指南選擇。三、避光措施推薦意見：輸液袋、注射器和輸液器中的腸外營(yíng)養(yǎng)液需避光。過對(duì)輸液器及輸液袋進(jìn)行避光處理使其免受光線照射。2018年歐洲理。射器輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液，與NICE指南推薦意見一致。四、能量推薦推薦意見14起始范圍40~60kcal/k，逐漸增加至75~120kcl/k）>4d直接予75~120kca/kgd））聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：隨腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能量的增加，腸外營(yíng)養(yǎng)能量逐漸減少（3）議給予起始范圍較低的腸外營(yíng)養(yǎng)能量，請(qǐng)參考本節(jié)（1）①，并逐步增加至預(yù)期的維持量。4d率無明顯差異。80~10070~90kca/kdNICE指南推薦的能量范圍更大，最大值五、腸外營(yíng)養(yǎng)液的組成（一）葡萄糖1）4d起始范圍6~9（/kd，逐漸增加至9~16/k）2）>4d直接予9~16/kd）維持。推薦說明：關(guān)于腸外營(yíng)養(yǎng)葡萄糖配比的相關(guān)證據(jù)有限。僅一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolled

tl

）結(jié)果顯示，高糖攝入患兒碳水化合物利用率高于低糖攝入患兒。國(guó)內(nèi)外對(duì)比與推薦：國(guó)內(nèi)指南推薦的葡萄糖開始劑量為4~8mg/kmin，按照1~2m（/kmin）增加，最大不超過11~14mg/kg·min，較NICE內(nèi)營(yíng)養(yǎng)情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。（二）氨基酸推薦意見（4d起始范圍1.5~2g/kd，逐漸增加至3~4/kd）>4d直接予3~4/kd））4d起始范圍1~2/k·，逐漸增加

g/k>4d直接予

g/kd維持。1.5g（/kg·d）可能導(dǎo)致負(fù)氮平衡。有證據(jù)表明，氨基酸起始劑量高于2/kd）者比低于2（/k·）者生長(zhǎng)更好，但此益處在起始劑量3（/

g/kd<3

/k）最大量4（/k］癥、低磷血癥、低鉀血癥和再喂養(yǎng)綜合征等。國(guó)內(nèi)外對(duì)比與推薦：國(guó)內(nèi)外指南對(duì)于氨基酸的推薦劑量相似。NICE（三）脂質(zhì)和脂肪乳劑1）4d起始范圍1~2（/kd，每日增加~1g/g逐漸增加至3~4/k）>4d直接予3~4g（/kg·d）（2）合脂肪乳劑而非純大豆脂肪乳劑。顯降低，但壞死性小腸結(jié)腸炎necrotizingentercls）及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病retinopathyofprematrP）RCT顯示，脂質(zhì)從低劑量開始緩慢增加至目標(biāo)劑量可降低早產(chǎn)兒ROP及高甘油三酯血癥風(fēng)險(xiǎn)。目前脂質(zhì)使用劑量仍存在爭(zhēng)議，有研究顯示，使用高劑量脂質(zhì)較低劑量脂質(zhì)可相對(duì)減少早產(chǎn)兒ROP和NEC的發(fā)生3/kd，較NICENICE指南進(jìn)行，使用較高劑量脂肪乳時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患兒甘油三酯水平。（四）熱氮比及脂質(zhì)占比非氮能量：脂質(zhì)在腸外營(yíng)養(yǎng)液中能量占比為25%~40%2）=125~187.5kca1g）外營(yíng)養(yǎng)量時(shí)，應(yīng)保持熱氮比與脂質(zhì)占比。提供必需脂肪酸和脂溶性維生素，并將高血糖風(fēng)險(xiǎn)降至最低。一項(xiàng)RCT329%40%）結(jié)果進(jìn)行40%40%25%（125NICE指南推薦的熱氮比范圍（125~187.5kca1）較國(guó)內(nèi)指南推薦的范圍100~200kcl1）更窄，并推薦了脂質(zhì)能量占比25%~40%用。（五）微量元素推薦意見：最好在開始腸外營(yíng)養(yǎng)后盡早補(bǔ)充。證據(jù)。國(guó)內(nèi)外對(duì)比與推薦：國(guó)內(nèi)指南對(duì)于早產(chǎn)兒及足月兒多種微量元素（8種）用量進(jìn)行了詳細(xì)推薦，但未提及開始使用時(shí)間。NICE指南未推薦明確劑量。故推薦結(jié)合國(guó)內(nèi)外指南實(shí)施。鐵1）<28d且接受腸外營(yíng)養(yǎng)的新生兒無需靜脈補(bǔ)2）28d要時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充。證據(jù)，而且早產(chǎn)兒可能因?yàn)檩斞獙?dǎo)致鐵含量難以預(yù)測(cè)。較大差異。國(guó)內(nèi)指南推薦腸外營(yíng)養(yǎng)液中補(bǔ)充鐵劑，劑量為早產(chǎn)兒200g/k，足月兒50~100g/kd，但未說明補(bǔ)充時(shí)機(jī)。NICE28dNICE指南推薦，必要時(shí)在監(jiān)測(cè)血清鐵的情況下進(jìn)行，也可口服補(bǔ)鐵。鈣）<2d起始范圍0.8~1mmo/k48h后逐漸增加至1.5~2mmo（/kd）2）2d接受腸外1.5~2維持。證據(jù)。國(guó)內(nèi)外對(duì)比與推薦：國(guó)內(nèi)指南也推薦腸外營(yíng)養(yǎng)期間補(bǔ)充鈣劑，早產(chǎn)兒0.6~0.8mmo（/kd，足月兒0.5~0.6mmo/kgNICE鈣水平進(jìn)行個(gè)體化補(bǔ)充及調(diào)整。磷酸鹽1）<2d起始范圍1mmol（/kd，48h后逐漸增加至2

kgd維持22d直接予2

kgd）3）可根據(jù)血清磷酸鹽水平額外補(bǔ)充磷酸鹽（）乏風(fēng)險(xiǎn)較高，需要額外補(bǔ)充磷酸鹽。RCT0.5~1g/g逐漸增加至3~4/kd）>4d直接予3~4/kd）（2）非純大豆脂肪乳劑。顯降低，但壞死性小腸結(jié)腸炎necrotizingentercls）及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病retinopathyofprematrP）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，專RCT顯示，脂質(zhì)從低劑量開始緩慢增加至目標(biāo)劑量可降低早產(chǎn)兒ROP及高甘油三酯血癥風(fēng)險(xiǎn)。目前脂質(zhì)使用劑量仍存在爭(zhēng)議，有研究顯示，使用高劑量脂質(zhì)較低劑量脂質(zhì)可相對(duì)減少早產(chǎn)兒ROP和NEC國(guó)內(nèi)外對(duì)比與推薦：國(guó)內(nèi)指南中脂質(zhì)上限為3g/kgd，較NICENICE（四）熱氮比及脂質(zhì)占比非氮能量：脂質(zhì)在腸外營(yíng)養(yǎng)液中能量占比為25%~40%2）=125~187.5kca1g）外營(yíng)養(yǎng)量時(shí)，應(yīng)保持熱氮比與脂質(zhì)占比。推薦說明：脂質(zhì)占比的推薦旨在提供足夠的脂質(zhì)能量以優(yōu)化生長(zhǎng)，提供必需脂肪酸和脂溶性維生素，并將高血糖風(fēng)險(xiǎn)降至最低。一項(xiàng)RCT329%40%）40%40%25%（125NICE指南推薦的熱氮比范圍（125~187.5kca1）較國(guó)內(nèi)指南推薦的范圍100~200kcl1）更窄，并推薦了脂質(zhì)能量占比25%~40%用。（五）微量元素推薦意見：最好在開始腸外營(yíng)養(yǎng)后盡早補(bǔ)充。證據(jù)。國(guó)內(nèi)外對(duì)比與推薦：國(guó)內(nèi)指南對(duì)于早產(chǎn)兒及足月兒多種微量元素（8種）用量進(jìn)行了詳細(xì)推薦，但未提及開始使用時(shí)間。NICE指南未推薦明確劑量。故推薦結(jié)合國(guó)內(nèi)外指南實(shí)施。鐵1）<28d且接受腸外營(yíng)養(yǎng)的新生兒無需靜脈補(bǔ)2）28d要時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充。證據(jù)，而且早產(chǎn)兒可能因?yàn)檩斞獙?dǎo)致鐵含量難以預(yù)測(cè)。200g/k，足月兒50~100g/kd，但未說明補(bǔ)充時(shí)機(jī)。NICE28dNICE指南推薦，必要時(shí)在監(jiān)測(cè)血清鐵的情況下進(jìn)行，也可口服補(bǔ)鐵。鈣）<2d起始范圍0.8~1mmo/k48h后逐漸增加至1.5~2mmo（/kd）2）2d接受腸外1.5~2維持。證據(jù)。國(guó)內(nèi)外對(duì)比與推薦：國(guó)內(nèi)指南也推薦腸外營(yíng)養(yǎng)期間補(bǔ)充鈣劑，早產(chǎn)兒0.6~0.8mmo（/kd，足月兒0.5~0.6mmo/kgNICE鈣水平進(jìn)行個(gè)體化補(bǔ)充及調(diào)整。磷酸鹽1）<2d起始范圍1mmol（/kd，48h后逐漸增加至2

kgd維持22d直接予2

kgd）3）可根據(jù)血清磷酸鹽水平額外補(bǔ)充磷酸鹽（）乏風(fēng)險(xiǎn)較高，需要額外補(bǔ)充磷酸鹽。推薦說明：一項(xiàng)RCT顯示，腸外營(yíng)養(yǎng)中使用磷酸鹽可降低高氯血癥風(fēng)險(xiǎn)，但未提供具體用量。國(guó)內(nèi)外對(duì)比與推薦：國(guó)內(nèi)指南推薦腸外營(yíng)養(yǎng)期間補(bǔ)充磷酸鹽，早產(chǎn)兒1.0~1.2mmo（/kd，足月兒1.2~1.3mmo/kgNICE水平進(jìn)行個(gè)體化補(bǔ)充。鈣磷比推薦意見：鈣磷比維持于0.75~1∶1之間。骨折和高鈣尿癥發(fā)生率，并可增加骨密度。建議參考NICE指南的推薦意見。鎂推薦意見：在開始腸外營(yíng)養(yǎng)后應(yīng)盡早補(bǔ)充。證據(jù)。0.3~0.4mmo（/k，足月兒0.4~0.5mmo（/kdNICE中未推薦明確劑量。（六）其他營(yíng)養(yǎng)素1.維生素推薦意見開始腸外營(yíng)養(yǎng)后盡快給予（括脂溶性和水溶性維生素）加入靜脈脂肪乳中輸注。因此建議將維生素放入脂肪乳劑中。（14）NICE指南推薦將脂溶性和水溶性維生素均加入脂肪乳中以提高維生素的穩(wěn)定性，未推薦維生素的具體劑量。在我國(guó)《規(guī)范化NICE指南相似，故配置步驟建議參考NICE指南，而維生素劑量建議參考國(guó)內(nèi)指南。1）血清鈉和鉀根據(jù)個(gè)體需要進(jìn)行調(diào)整（）充鈉和鉀。2.0~3.1.0~2.0mmolkg。由于NICE指南未推薦明確劑量，故電解質(zhì)劑量建議參考國(guó)內(nèi)指南。六、標(biāo)準(zhǔn)化新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)配方1）（2）成分應(yīng)符合上述“能量推薦”及“腸外營(yíng)養(yǎng)液的組成”的推薦，同時(shí)需滿足國(guó)家認(rèn)可的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制備）如患兒有液方，并獲得較好效果，可逐步推廣。七、腸外營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)推薦意見11。推薦說明：所有意見均為專家討論意見，尚無循證證據(jù)。NICE指南監(jiān)測(cè)指標(biāo)外，1NICE指南列出的是常八、停止腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)12）<28周者，考慮在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量達(dá)140~150m（/kd）24內(nèi)停止腸外營(yíng)養(yǎng)，并中的條件（328120~140m