狼瘡性腎炎的治療課件

重型狼瘡性腎炎的治療熊重祥上海市第七人民醫(yī)院腎內(nèi)科SeverelupusnephritisisanimportantandfatalcomplicationsofSLE狼瘡性腎炎治療上的難點(diǎn)不能有效控制疾病活動(dòng)反復(fù)復(fù)發(fā)治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥Whataretoday’schallengesinthetreatmentoflupusnephritisNotallpatientsrespondtothepresenttreatment.Therateofrenalremissionafteraconventionaltherapyisatbest80%.10-20%patientsadvancetoendstagerenaldisease5to10yearaftertheonset.Treatment-relatedtoxicityremainsamajorconcern.Severeinfection,ovarianfailure.RelapseoccurinonethirdofpatientsdespiteinitialresponseVariousrenalhistologydifferintheirresponsetotreatment.VasculiticlesionsormembranouslesionoftenrefractorytoCYbasedtherapy.Whataretoday’schallengesinthetreatmentoflupusnephritis

認(rèn)識(shí)狼瘡性腎炎治療原則免疫抑制治療輔助治療的重要性內(nèi)容提要A：血管壁免疫復(fù)合物沉積B：壞死性血管病變

C：腎血管炎

D：栓塞性微血管病變（TMA）

狼瘡性腎血管病變IV型狼瘡性腎炎亞型*WHO分型*根據(jù)腎血管病變分型

血管病變對(duì)治療療效及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

認(rèn)識(shí)狼瘡性腎炎

治療原則免疫抑制治療輔助治療的重要性內(nèi)容提要

評(píng)估系統(tǒng)性損傷中樞、肺、血液、血管病變。

分期治療:

誘導(dǎo)治療（Inductiontherapy）

維持治療（Maintenancetherapy）

及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)：定期隨訪

預(yù)防和治療合并癥

防止腎臟慢性化病變進(jìn)展治療原則誘導(dǎo)治療目標(biāo)盡快控制活動(dòng)性病變達(dá)到臨床緩解狀態(tài)無(wú)活動(dòng)性尿沉渣（細(xì)胞管型，白細(xì)胞、紅細(xì)胞）尿蛋白<1g/d補(bǔ)體正常，抗ds-DNA抗體陰性無(wú)腎外活動(dòng)狼瘡性腎炎緩解標(biāo)準(zhǔn)免疫抑制治療方法的沿革*甲基強(qiáng)的松龍沖擊（MP）聯(lián)合CYC沖擊療法*激素聯(lián)合霉酚酸酯（MMF）*大劑量CYC或聯(lián)合骨髓干細(xì)胞移植*血漿置換*免疫吸附*其他新型免疫抑制劑：協(xié)同刺激分子阻斷劑誘導(dǎo)期的免疫抑制治療方案MP聯(lián)合CYC

沖擊療法SeminarsinArthritisandRheumatism,Vol32,No6,2003:370-377ShortcomingsofIV-CYtherapyPulseIV-CYreduces,butdoesnoteliminatetoxicities,particularlygonadalSomepatientsfailtoachievecompleteremissionofSLEorLNRelapsesofnephritisareasubstantiveissueOptimalmaintenancetherapyhasnotbeenclearlydefined.JamesE.Balow,2002

激素聯(lián)合霉酚酸酯（MMF）控制狼瘡活動(dòng)療效確切臨床合理使用有待研究MPA是一種高效、選擇性、非競(jìng)爭(zhēng)性、可逆性 的IMPDH抑制劑。在經(jīng)典合成途徑中起重要作 用，可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)GMP和GTP的缺乏，抑制

DNA合成。淋巴細(xì)胞的嘌呤合成完全依靠經(jīng)典合成途徑， 細(xì)胞將停留在S期而不再增殖，非淋巴細(xì)胞的 嘌呤代謝可通過(guò)補(bǔ)救途徑進(jìn)行，因此驍悉不 會(huì)引起骨髓抑制，肝、腎毒性。驍悉作為抗代謝藥的特點(diǎn)選擇性抑制淋巴細(xì)胞，對(duì)增殖期淋巴細(xì)胞作用更強(qiáng)迅速抑制抗體產(chǎn)生抑制Tc淋巴細(xì)胞形成抑制VCAM-1表達(dá)抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)及血管生成抑制血管平滑肌細(xì)胞及纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)

MMF作用機(jī)理及特點(diǎn)MMF與Aza的異同

AzaMMF抑制嘌呤代謝及DNA的合成++++++淋巴細(xì)胞核酸代謝的抑制非選擇性選擇性骨髓造血功能的抑制++肝功能損害++-感染副作用+++對(duì)Angiogenesis的影響-++對(duì)VCAM,ICAM的影響-++對(duì)血管炎的抑制作用-++

頑固性LN明顯腎血管病變血清ANCA陽(yáng)性伴有慢性腎衰伴有CYC不適應(yīng)征MMF治療IV型LN適應(yīng)征MMFforinductiontreatmentoflupusnephritisChanTM,etal.NEnglJMed2000;343:1156HuWS,etal.ChinMedJ(English)2002;115:705GinzlerEM,etal.ArthritisRheum2003;49:S647ForthetreatmentofdiffuseproliferativeLN,thecombinationofMMFandprednisoloneisaseffectiveasaregimenofCYandprednisolone

NEnglJMed2000;343:1156MMFhasatleastequivalentefficacytotheregimenIVCYforinductiontherapyofsevereLN.SevereinfectionswerelesscommononMMF.PatientsacceptanceofMMFsuggeststhatimprovedcompliancewarrantitsuseasfirst-linetherapyforsevereLN.

ArthritisRheum2003;49:S647MMFvsIV-CYforclassIVlupusnephritis:controlledstudyin46chinesepatients

MMF(%)CYC(%)Upro>50%6447.4Proteinurianeg.35.321.1URBC>50%91.366.7RenalInsuff.Pre41.235post17.613dsDNA(+)pre55.652.2post010ANA(+)pre82.682.6post38.550HuWS,etal.ChinMedJ(English)2002;115:705MMF與CYC治療Ⅳ型LN療效比較起始劑量：1.0-1.5g/d，至少6個(gè)月緩解或部分緩解后可減量維持劑量>0.5g/d停用MMF后需其他藥物替代（如Aza或CYC）MMF劑量及療程—尚在摸索中MMFformaintenancetreatmentoflupusnephritisContrerasG,etal.NEnglJMed2004;350:971ChanTM,etal.JAmSocNephrol2005;16:1076

Theincidenceofhospitalization,amenorrhea,infection,nausea,andvomitingwassignificantlylowerintheMMFgroupsthanintheCYgroup.Forpatientswithproliferativelupusnephritis,maintenancetherapywithMMFappearstobemoreefficaciousandsaferthanlong-termtherapywithIV-CY.NEnglJMed2004;350:971（1）CYC誘導(dǎo)—Aza維持

口服CYC26.82.8WAza（Chen,1993）緩解+部分緩解率94%，復(fù)發(fā)率20%，副反應(yīng)高（白細(xì)胞減少11%，發(fā)熱14%，帶狀皰疹29%）

CYC沖擊2年口服CYC3月Aza21月（歐洲多中心）與CYC沖擊療法無(wú)差異狼瘡性腎炎的序貫療法（2）CYC誘導(dǎo)—MMFVsAza維持

（NIH、Austin