三甲醫(yī)院評審實施細則(原稿)

三甲醫(yī)院評審實施細則(原稿)三甲醫(yī)院評審實施細則(原稿)三甲醫(yī)院評審實施細則(原稿)資料僅供參考文件編號：2022年4月三甲醫(yī)院評審實施細則(原稿)版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：福建省三級眼科專科醫(yī)院評審標準實施細則功能與任務……50四、醫(yī)院管理……131（3）重點科室20（一）醫(yī)療服務17（一）組織管理20（4）護理60（二）教學科研15（二）信息管理20六、教學、科研（三）業(yè)務技術指導10（三）設備管理15管理與水平……80（四）預防保健8（四）財務管理15（一）教學、科研管理40二、科室設置……27（五）總務管理20（二）教學、科研水平40（一）臨床科室17（六）建筑管理8七、思想政治工作（1）專業(yè)科室9（七）安全管理15與醫(yī)德醫(yī)風……50（2）重點專科6（八）環(huán)境管理18八、統(tǒng)計指標……120（3）專科重癥加強監(jiān)護室2五、醫(yī)療管理與技術水平……515（二）醫(yī)技及其他業(yè)務科室10（一）醫(yī)療管理70三、人員配備……27（二）護理管理45（一）護理人員比例8（三）“三基”、“三嚴”培訓與管理45（二）四級醫(yī)師比例7（四）醫(yī)院感染管理40（三）科主任職稱要求7（五）技術水平315（四）營養(yǎng)人員比例1（1）臨床科室155（五）在職人員培訓4（2）醫(yī)技科室80

標準分值考評要點方法評審結果三級眼科專科醫(yī)院是省或全國的眼科?？漆t(yī)療、教學、科研和預防相結合的技術中心，是國家高層次的醫(yī)療機構。醫(yī)院功能與任務（一）醫(yī)療服務能提供全面連續(xù)的眼科?？漆t(yī)療、護理、預防保健和康復醫(yī)療服務。1．提供高水平的眼科?？品铡３袚劭萍蔽Ｖ匕Y和疑難病癥診治任務。2．有足夠的醫(yī)療服務輻射能力，年出院病人中應有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。3．按國家有關規(guī)定，參加當?shù)丶本柔t(yī)療網(wǎng)。在衛(wèi)生行政部門領導下，能配合急救中心迅速做出應急5017836聽匯報，查閱科室設置資料，住院、門診醫(yī)師排班表。（1）每周門診醫(yī)師中，副主任醫(yī)師以上職稱應占出診醫(yī)師的50%，達不到扣2分。（2）臨床科室設置不少于8個。每少一個，扣1分。2．查看臨床科室疑難病例討論記錄。臨床科室每月至少應進行一次疑難病例討論，有疑難病例無討論，酌情扣分。3．了解臨床診療技術項目開展情況，完成數(shù)低于應開展的80%，扣2分。查出院病人登記簿，計算外地病人比例，外地病人所占比例應≥30%，每降低1%，扣分（醫(yī)院所在地指醫(yī)院所在城市的所有市轄區(qū)）。1．聽取匯報，了解是否參加當?shù)亍?20”2．查看醫(yī)院制訂的災害事故急救預案、院前急救預案。標準分值考評要點方法評審結果反應，承擔災害事故的緊急救援任務并能接受成批眼科病人進行院內(nèi)急救。（二）教學科研1．承擔高等醫(yī)學院校的臨床教學和見習，能培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學人才，并承擔其他醫(yī)院眼科專業(yè)技術骨干的臨床專業(yè)進修任務。2．承擔國家、省級科研課題。（三）業(yè)務技術指導履行對下級醫(yī)療機構專業(yè)衛(wèi)生技術人員業(yè)務技術指導是醫(yī)院的職責和義務，建立經(jīng)常性技術指導與合作，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術人才。完成當?shù)匦l(wèi)生行政部門規(guī)定的衛(wèi)生支農(nóng)工作。158710上述二個預案，缺一個，扣1分。3．實地查看院內(nèi)急救組織、人員、運作方式等，無組織或人員配備不符合要求或運作方式不能適應急救工作，各扣1分。1．查閱醫(yī)院教學工作計劃及帶教人員花名冊，實地察看教學設施，以明確醫(yī)院是否開展教學工作。未開展高等醫(yī)學院校的臨床教學工作扣4分。2．查閱有關資料，明確醫(yī)院能否培養(yǎng)碩士研究生等高級臨床醫(yī)學人才。未開展碩士研究生教育，扣2分。3．查閱進修人員花名冊，計算中級以上進修人員的比例。中級以上進修人員比例達不到30%，每降低1%扣分直至扣2分。查看近三年來科研課題申報表、審批表或批文（屬獨立承擔或牽頭單位）。與國外研究機構項目與省級項目同等。未承擔省級以上科研課題扣3分，未承擔地（市）級科研課題2項以上，少一項扣2分。1．查閱此項工作的年度計劃、工作總結。2．未開展此項工作，不得分。沒有年度工作計劃扣2分，沒有年度工作總結扣2分。未開展新技術、新項目扣2分。標準分值考評要點方法評審結果（四）預防保健1．開展健康教育2．承擔當?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預防保健、眼科近視眼的臨床流行病學調查和防治工作。二、科室設置醫(yī)院科室設置應與其功能、任務和規(guī)模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業(yè)務科室應在《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》指導下和整體發(fā)展的基礎上加強專科建設，突出專科優(yōu)勢。（一）臨床科室1．專業(yè)科室（1）白內(nèi)障（2）青光眼（3）角膜病（4）眼底?。?）眼外傷（6）眼視光學（7）小兒眼科及眼肌學853271791．查看醫(yī)院及病區(qū)健康教育專欄及每期稿件（或影印件）。每季度至少刊出一期。無，扣1分。少1期，扣分。2．查健康教育處方，全院應有5個病種以上。每少一個病種，扣分。1．查腫瘤及傳染病登記報告資料，報告率應為100%，發(fā)現(xiàn)漏報，扣2分。2．查衛(wèi)生行政部門交辦的眼病的流調及防治工作記錄。有交辦，無登記，不得分。1．查閱醫(yī)院科室分布圖，各種有關資料（床位數(shù)、人員花名冊、工作制度等），并現(xiàn)場考察，以明確各科室是否具備建科條件：（1）床位比例適當。（2）人員配備適當。2．應設科室缺一科扣2分。3．一個科室不符合建科條件扣分。標準分值考評要點方法評審結果（8）眼整形及腫瘤?？疲?）麻醉科（10）預防保健科2．重點?？疲?）全院應有重點?？啤＃?）重點?？朴?0張以上病床。3．設?？浦匕Y加強監(jiān)護病室。(二)臨床檢查科及其它業(yè)務科室設檢驗科、放射科、病理科、藥劑科、消毒供應室、手術室、臨床檢查科（包括視野室、超聲波室、眼底血管造影室、激光室、電生理室、眼壓室、角膜內(nèi)皮鏡檢查室、角膜地形圖室）、器械科、信息統(tǒng)計室（病案室、圖書館）。三、人員配備醫(yī)院應配備與其功能、任務和規(guī)模相適應的衛(wèi)生技術人員及其他專業(yè)技術人員，除應符合《醫(yī)療機構基本標準》外，還應滿足下列條件。6210271．無重點專科不得分。2．重點專科床位不到20張，扣1分。評審中達不到重點專科要求，扣6分。1．未設立不得分。2．床位比例、人員配備及?？圃O備不能滿足?？菩枰?，酌情扣分。1．查閱各科有關資料（人員名冊、工作制度等）及功能發(fā)揮，工作運作情況。2．缺一科（室）扣1分。3．一個科室不符合建科要求（人員配備、基本設施）扣分。標準分值考評要點方法評審結果（一）實際從事臨床護理工作的在編護理人員數(shù)不少于衛(wèi)技人員總數(shù)的50%；病房床位與病房護士之比不少于1：；具有大專以上護理專業(yè)文憑者，不少于護士總數(shù)的20%；護理部正、副主任及重點科室護士長應具有副主任護師技術職稱，其他科室護士長具備高年資主管護師技術職稱；主管護師、護師、護士結構合理。（二）主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師結構合理。（三）臨床專業(yè)科室科主任或學科帶頭人應具有主任醫(yī)師職稱，其他科室應具有副主任醫(yī)師以上技術職稱（四）營養(yǎng)人員與床位比為1：200。（五）加強對在職人員的培訓，有培訓計劃和經(jīng)費。醫(yī)學院校附屬醫(yī)院以及教學醫(yī)院，適當增加人員比例。877141．護理人員數(shù)應占衛(wèi)技人員總數(shù)的50%。每降低2%扣1分。2．病房床位與護士之比為1：，護士每降低扣1分。3．具有中專以上護理專業(yè)文憑者占護士總數(shù)20%以下，扣2分。4．標準規(guī)定的護理部正、副主任和重點科室護士長應具副主任護師以上職稱，缺一人，扣分。5．三級護理人員結構符合寶塔形。不符合，扣2分。四級醫(yī)師比例應接近1：3：5：7為合理，出現(xiàn)倒置不得分，未倒置比例不合理，可酌情扣分?？浦魅温毞Q不符合要求，一個科室扣分。達不到要求，不得分。1．無培訓計劃扣1分。2．培訓經(jīng)費應占業(yè)務支出總數(shù)（扣除藥品）的2%以上，達不到或不落扣2分。標準分值考評要點方法評審結果四、醫(yī)院管理（一）組織管理1．醫(yī)院應有健全的科學管理體系，各項管理工作均需有專職或兼職人員負責。2．認真貫徹執(zhí)行國家有關法律、法規(guī)和國務院發(fā)布的《醫(yī)療機構管理條例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構管理條例實施細則》、省政府發(fā)布的《醫(yī)療機構管理辦法》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責》，并結合醫(yī)院實際，認真制定和不斷完善醫(yī)院工作制度各級各類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。3．醫(yī)院實行目標管理，應制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和年度計劃。做好執(zhí)行計劃的協(xié)調、檢查考核與評價。13120243必備職能科室為：院辦、醫(yī)務處（科）、護理部、人事、總務、財務、設備、保衛(wèi)、信息科、黨辦、門診辦公室。均有專職人員，設科長（主任）。缺一科扣1分。無專（兼）職人員，每科扣1分；無科長（主任），每科扣1分。查閱《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》及醫(yī)療機構登記、注冊情況、醫(yī)院工作制度、各類人員崗位職責，以及貫徹執(zhí)行情況的書面匯報材料（含具體實施措施、評價總結、改進意見）。了解各項制度及崗位職責執(zhí)行情況。1．制度、職責不完善，酌情扣分。2．抽查貫徹執(zhí)行醫(yī)療機構法律、法規(guī)及工作制度的有關情況（如崗前教育、交接班制度等）。執(zhí)行不力，酌情扣分。1．查閱醫(yī)院中、長期（3年-5年）發(fā)展規(guī)劃和年度計劃。無規(guī)劃，扣2分，規(guī)劃不完善，酌情扣分。無年度計劃，扣2分，計劃不完善，酌情扣分。2．聽取醫(yī)院匯報、查閱有關計劃進展情況的檢查考核記錄和評價總結，了解計劃的執(zhí)行情況。對年度計劃的執(zhí)行情況未進行檢查考核或評價總結，扣2分。標準分值考評要點方法評審結果4．建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務質量進行評價。5．院長應全面掌握醫(yī)院管理知識和技能，了解國內(nèi)外醫(yī)院管理動態(tài)，強化科學管理意識；醫(yī)院領導必須接受國家和?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓并獲得結業(yè)證書。職能科室的領導也要接受崗位培訓。6．有在職人員培訓計劃和經(jīng)費。7．醫(yī)院職工對院領導班子結構、合作和工作滿意度≥80%。3422查監(jiān)督制度及有關文字資料（如會議記錄、工作總結、評價及改進意見等），聽取匯報，明確：1．醫(yī)院是否定期召開職代會，對醫(yī)院工作進行評價；2．是否聘請社會監(jiān)督員，對醫(yī)院工作進行評價；是否開展病員對醫(yī)院滿意度的調查。缺一項扣2分。1．聽取正職院長關于國內(nèi)、外醫(yī)院管理現(xiàn)狀及實踐的報告（10-15分鐘），回答評審員提出的有關問題，以此了解院長對醫(yī)院管理知識、國內(nèi)、外動態(tài)的掌握情況。不能掌握基本知識及動態(tài)，扣2分；有所了解，但不能全面掌握，扣1分。2．查培訓證書或出題考試（以《醫(yī)院管理學》第三版為主要參考書出題）。無證書或考核不及格，院領導每人扣1分；職能科室主要負責人，每人扣分，扣完為止。1．查行政管理、醫(yī)護及后勤人員培訓計劃及實施情況（含措施、評價、總結、改進意見等，見書面材料）。無計劃或無實施，扣1分。2．查經(jīng)費預算與決算情況。培訓經(jīng)費（含進修、學術交流、培訓、函授、在職碩士生、博士生培養(yǎng)等）應占業(yè)務支出（扣除藥品支出）的2%以上。抽查50名醫(yī)院各級各類工作人員進行問卷調查，了解職工對院領導班子的滿意度。滿意度＜80%，不得分。標準分值考評要點方法評審結果（二）信息管理1．有健全的信息管理組織和有關工作制度。2．圖書館的中、外文醫(yī)學圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要。3．檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級辦法》（國家二級）標準執(zhí)行。4．對醫(yī)療、病案統(tǒng)計、財務、人事、藥庫和圖書情報等信息實行電子計算機管理。5．各種統(tǒng)計、分析、編碼及信息都必須采取國家和部頒標準。6．醫(yī)院的各項信息必須真實、完整、準確，并及時分析、反饋與利用。20322823查信息科是否具備病案統(tǒng)計管理、圖書管理和計算機管理功能及相應的工作制度。無信息科，扣3分，功能不齊全，職責不明確，扣2分。工作制度不完善，扣1分。查中、外文醫(yī)學圖書和期刊數(shù)量及種類，訂閱現(xiàn)期眼科期刊＞6種。缺眼科專業(yè)的中、外文醫(yī)學圖書或期刊扣2分。根據(jù)《福建省貫徹執(zhí)行〈科學技術事業(yè)單位升級辦法〉實施細則》，本周期醫(yī)院檔案管理應達到《福建省科學技術事業(yè)單位檔案管理省級標準及考核方法（試行）》（見附件）標準。查達標證明資料，無資料，不得分。1．必須建立醫(yī)療管理系統(tǒng)、病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)、財務管理系統(tǒng)、人事管理系統(tǒng)、藥庫管理系統(tǒng)和圖書管理系統(tǒng)，實行電子計算機管理，并盡可能全院聯(lián)網(wǎng)。缺一個系統(tǒng)扣1分。2．上述系統(tǒng)應至少具備統(tǒng)計與檢索功能，無，扣2分；不完善，扣1分。1．查統(tǒng)計報表、分析資料和資料編碼。未使用國家、部頒和省衛(wèi)生廳規(guī)定的統(tǒng)計報表，扣1分。2．查是否采取ICD-9或ICD-10編碼。未采用，扣1分。1．應及時完成衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各類統(tǒng)計報表，未及時完成，每種扣1分。2．抽查統(tǒng)計指標與其他有關信息是否真實、完整、準確。達不到要求，各扣1分。標準分值考評要點方法評審結果（三）設備管理1．有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術人員。2．設備實行計劃管理，建立健全醫(yī)療設備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，保證醫(yī)療工作需要。保證設備處于完好狀態(tài)，提高使用率，避免重復購置。3．醫(yī)院應重點保證《醫(yī)療機構基本標準》規(guī)定達到的設備和其他基本裝備、急救設備、監(jiān)護設備的配備，購置貴重儀器要經(jīng)過論證，有關大型醫(yī)用設備按衛(wèi)生部有關152373．抽查有關科室針對醫(yī)療質量、財務后勤、統(tǒng)計指標、醫(yī)學情報等資料進行分析、提出改進意見的報告或文章，及時反饋院領導、職能及臨床等科室，并了解是否被采納、并采取措施取得實效的例子。無分析、無反饋、無利用，各扣1分。1．查設備管理和維修組織。無，各扣分。2．有一定數(shù)量的高級技工或工程師職稱以上工程技術人員。無，扣1分。3．專職維修人員數(shù)與床位比例為1：100。達不到，扣1分。1．查設備總帳、分戶帳：做到帳與帳、帳與物相符。達不到要求，扣1分。2．查設備的申購、論證、驗收、保養(yǎng)、維修更新、報廢等制度的建立與執(zhí)行情況。缺一項（含執(zhí)行不嚴格），扣分。3．查設備使用率，一般設備使用率應達到30小時/周，達不到，扣1分。4．查省衛(wèi)生廳頒發(fā)的“計量達標合格證”。無，扣1分。1．查二個病區(qū)，了解是否按《醫(yī)療機構基本標準》三級眼科?？漆t(yī)院規(guī)定配備，配備不達標，不完好，一個病區(qū)扣2分。2．查二個醫(yī)技科室，了解配備是否適宜、完好。不適宜、不完好，各扣1分。標準分值考評要點方法評審結果規(guī)定執(zhí)行。4.重設備要建立檔案，專人管理。（四）財務管理1．嚴格執(zhí)行國家的有關財會制度，加強財經(jīng)紀律。2．嚴格執(zhí)行國家法定收費標準，實行主要服務項目明碼實價。3．貫徹“勤儉辦院”的方針，加強經(jīng)營管理逐步開展成本核算。3155533．查大型醫(yī)用設備“三證”：購置許可證、使用許可證、人員上崗合格證。“三證”不全，扣3分。1．查10萬元以上設備是否建立檔案。檔案內(nèi)應有可行性論證報告、有關技術資料、使用保管記錄、維修記錄等資料，資料必須符合規(guī)范、齊全的要求。2．查專人管理的有關資料。無專人管理，扣2分。1．憑證書寫合法有效，無違反會計制度。抽查會計憑證、帳簿和報告，一項不符合要求，扣1分。2．有健全的財務監(jiān)督制度，查閱制度和檢查記錄。無監(jiān)督，扣1分。3．建立會計檔案，有完善的各項制度，未建檔，扣1分，無完善的制度，扣1分。4．查看違紀的記錄或文件資料，并向有關部門了解近三年是否有嚴重違紀現(xiàn)象。經(jīng)查證確認為嚴重違紀，扣5分。1．有醫(yī)療收費管理組織、專（兼）職收費管理人員及收費管理制度。達不到要求扣1分。2．醫(yī)院主要服務項目明碼標價，公布于眾，標志明顯。未做到，扣1分。3．抽查處方、檢查申請單。發(fā)現(xiàn)有亂收費現(xiàn)象，酌情扣分。1．有年度財務收支、年度預算及執(zhí)行措施。查閱年度預算等有關資料，達不到要求，扣1分。標準分值考評要點方法評審結果4．配備專（兼）職審計人員，對院內(nèi)財務收支等經(jīng)濟活動進行經(jīng)常性審計監(jiān)督。（五）總務管理1．有健全的總務管理組織、崗位職責和工作制度。2．一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢等制度。3．主動、及時為醫(yī)教研和職工生活服務，做到三下（下收、下送、下修），保證三通（水通、電通、氣通），及時處理三漏（漏水、漏氣、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。22034102．組織合理收入，控制支出，加強管理。查閱財務分析資料，達不到要求，扣1分。3．開展成本核算。查看成本核算資料，未開展，扣2分。無專（兼）職人員扣1分；查審計報告，無報告扣1分，未改進扣1分。查總務機構設置（見任命文件等資料）、職責、制度等。缺一項，扣1分。1．查定額管理及執(zhí)行情況。無，扣2分。2．抽查1-2個倉庫，明確有無采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢等制度以及執(zhí)行情況。無制度或制度無執(zhí)行，扣2分；不完善，酌情扣分。1．查醫(yī)院“三下”、“三通”、“三不漏”的管理制度，現(xiàn)場查看“三下”、“三通”、“三不漏”。無制度，扣2分，發(fā)現(xiàn)一項未做到（如“三下”中的下收為一項），扣1分。2．查總務科定期（一個季度至少一次）、不定期征求職工（主要是病區(qū)醫(yī)護人員）病人意見、匯總分析及改進措施等資料。無，扣3分。不完善，酌情扣分。3．抽查20名職工、20名病員，了解對總務部門“三下、三通、三不漏“工作滿意情況，滿意度達不到85%以上，扣2分。標準分值考評要點方法評審結果4．有意外情況下的供電措施，確保應急需要。（六）建筑管理1．醫(yī)院建筑要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證，資料保存完整，符合建筑規(guī)范。2．醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、消毒供應室、急診室等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設計符合衛(wèi)生學要求。3．醫(yī)院舊建筑有定期維修計劃，并認真執(zhí)行。不得在危房中從事醫(yī)療活動。（七）安全管理1．有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。2．有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄，并定期對383321523查看備用電源及應急照明措施，無雙回路電源或自備發(fā)電設備（必須完好），扣1分。樓梯過道、急診室、重病室、檢驗、護理站及其它一些重點部位是否備有照明燈（必須完好），發(fā)現(xiàn)一處未做到，每處扣1分。查看總體規(guī)劃、可行性論證以及資料保存完整性等，了解是否符合規(guī)范。缺一項，扣1分，不完整，扣分。實地查看，發(fā)現(xiàn)一個部門（科、室）布局及人、物流向不合理，扣分；發(fā)現(xiàn)一個部門（科、室）室內(nèi)采光、色彩設計不符合衛(wèi)生要求，扣分。1．查維修計劃。無計劃，不得分；有計劃，無執(zhí)行，扣1分。2．現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)在危房中從事醫(yī)療活動，扣2分。查管理組織（院安全保衛(wèi)領導小組或委員會、保衛(wèi)科），見人員名單、任命書以及必要的設備。無，不得分，不完善，扣1分。查制度、措施、實施記錄及評價等資料，并實地查看實施情況，缺一項，扣1分；不完善，酌情扣分。標準分值考評要點方法評審結果安全管理進行評價。3．對易發(fā)生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓系統(tǒng)、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、細菌室等。4．消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。5．緊急狀態(tài)時有與外界聯(lián)絡的可靠方式和安全疏散路線，保持路線暢通。6．嚴格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。（八）環(huán)境管理1．保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生。3232186查看管理措施及落實情況。缺一部門，扣1分。實地查看，設備不齊全，標志不醒目，無定期檢查更換（即失效），使用不方便，發(fā)現(xiàn)一項扣分。實地查看所有的安全門、緊急出口、通道等，是否保持暢通。發(fā)現(xiàn)阻塞，不得分。無緊急狀態(tài)時與外界聯(lián)絡的可靠方式，不得分。查制度和執(zhí)行情況。無制度、不嚴格執(zhí)行制度及規(guī)定或發(fā)生偷盜事件均不得分。1．查管理組織和人員的配備情況。2．查管理制度及獎懲辦法。3．現(xiàn)場查看清潔衛(wèi)生狀況。醫(yī)院內(nèi)不清潔、不衛(wèi)生，不得分。醫(yī)院廁所（含病房衛(wèi)生間）必須整潔、衛(wèi)生、設施完好、無臭味，地面無積水、不打滑、不阻塞，衛(wèi)生間座式便器應每日消毒并有標志。發(fā)現(xiàn)一個廁所（含衛(wèi)生間）不符合上述要求，扣3分。標準分值考評要點方法評審結果2．門診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙；保持整潔安靜。3．搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。4．污水、污物、放射性物質等處理，有毒氣體排放及消煙均應符合有關規(guī)定。五、醫(yī)療管理與技術水平（一）醫(yī)療管理1．建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。有一位副院長分管醫(yī)療工作。4445157031．查看禁煙標志及處罰規(guī)定?，F(xiàn)場查看發(fā)現(xiàn)有人吸煙或煙頭，一處扣1分，扣完為止。2．查看保潔措施、設施及整潔狀況。發(fā)現(xiàn)一處不整潔，扣1分。3．查看醫(yī)療區(qū)是否保持安靜。用聲級計測定，門診噪音不高于45分貝，病房不高于38分貝。1．現(xiàn)場查看院內(nèi)綠化面積：新建醫(yī)院應占空地面積40%，舊醫(yī)院應占35%。達不到，扣2分。2．門診、病房要搞好美化、綠化?，F(xiàn)場查看，無美化綠化，扣1分。3．現(xiàn)場查看道路硬化狀況。不符合要求，扣1分。查達標合格證。不達標一項扣1分。查閱醫(yī)院組織機構設置表、人事任免通知、工作人員花名冊、工作制度、工作人員職責及院領導分工情況等有關材料，明確：1．是否建立醫(yī)務處（科），工作人員配備是否合理。無機構，扣3分；工作人員配備不合理，扣1分。2．查工作制度、工作人員職責，醫(yī)務處（科）主任應參與院職稱評定、錄用人員面試、科研課題申報論證、工作人員年度考核評定等項工作。無制度，扣3分；不完善，酌情扣分。醫(yī)務處（科）主任未參與上述4項工作，每項扣1分。標準分值考評要點方法評審結果2．制定切實可行的全院醫(yī)療建設規(guī)劃和工作計劃。3．建立健全醫(yī)療工作制度、診療技術規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質量標準，并組織實施。4．建立健全醫(yī)療質量管理組織，制定質量管理方案，完善質量管理的內(nèi)部約束機制，進行全員質量教育，提高質量意識，定期對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案質量管理進行監(jiān)督、檢查、評價，提出改進意見，必備的醫(yī)療質量管理組織有：醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會（可以與醫(yī)療質量管理委員會合并）、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會。4483．無分管院長，扣3分。查醫(yī)療建設規(guī)劃（3~5年）、年度工作計劃以及組織實施情況（含檢查落實、總結評價）等資料，無規(guī)劃，無年度計劃，各扣2分。無組織實施，扣4分；無總結評價，扣2分。不完善，酌情扣分。查閱制度、規(guī)范、規(guī)程、標準。1．抽查2個病區(qū)、各病區(qū)均應有相應的制度、規(guī)范、規(guī)程和標準。無，不得分。不完善，酌情扣分。2．發(fā)現(xiàn)醫(yī)療責任事故，扣4分。3．對部頒102種疾病中眼科3種疾?。ㄔl(fā)性青光眼、孔源性視網(wǎng)膜脫離、老年性白內(nèi)障）開展病種質量控制。未開展，不得分，缺一病種，扣分。1．查閱有關文件，明確是否建立必備的醫(yī)療質量管理組織。缺一個，扣2分。2．查各必備委員會的質量管理方案。無方案一個組織扣2分。方案中無全員教育內(nèi)容、無獎懲辦法等約束機制，扣4分；不完善，酌情扣分。3．查必務委員會的工作計劃、工作記錄、檢查記錄、評價總結等資料，無計劃、記錄、總結，各扣2分；計劃不完善，扣2分；總結無評價、無改進措施，扣2分。標準分值考評要點方法評審結果5．堅持三級醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病案質量檢查考核制度，加強院、科主治醫(yī)師三級的檢查考核。病案書寫要求清晰規(guī)范、完整、準確、及時，有要點、有分析，注重內(nèi)涵質量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救、會診、討論意見，不得弄虛作假。6．高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員醫(yī)療安全意識。加強醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發(fā)現(xiàn)和糾正差錯事故苗頭。對已發(fā)生的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結經(jīng)驗，改進工作。87抽查二個病區(qū)：1．查閱三級醫(yī)師查房制度、病例討論制度、病歷質量檢查制度。了解病案質量控制是否實行院、科、主治三級檢查制度。無上述制度，各扣2分。制度不完善，酌情扣分。未實行三級檢查制度，扣1分。2．全年病案質量檢查4次，查閱檢查記錄和評價總結。次數(shù)不足，缺一次扣1分，無記錄和總結，各扣2分，無反饋，扣2分。3．抽查病案10份，了解是否按規(guī)定實行三級醫(yī)師查房，一份不符合要求，扣1分。4．按照有關制度和《福建省病案書寫規(guī)范》要求，查閱病例討論記錄本及相關病案，了解病例討論制度實施情況。不規(guī)范，不完善，扣2分。1．查醫(yī)療安全教育組織、制度和管理措施，以及檢查督促、提出改進意見等有關資料。無指定負責醫(yī)療安全教育的組織、無制度、無管理措施、未開展醫(yī)療安全教育、無檢查、未能提出改進意見，各扣2分；不完善，各扣1分。2．查醫(yī)療差錯、事故登記、討論、上報等有關資料：（1）發(fā)生差錯、事故應按省衛(wèi)生廳規(guī)定及時上報；發(fā)生醫(yī)療事故和較大事件，應在24小時內(nèi)上報，并及時鑒定處理提出改進意見和防范措施，同時要做好家屬的說服工作和書面答復。（2）差錯無登記，扣1分。發(fā)生醫(yī)療事故不上報，扣3分。發(fā)生一級醫(yī)療事故不上報，扣7分；不及時處理、不能提出改進措施，扣3分。標準分值考評要點方法評審結果7．加強醫(yī)務人員的技術培訓、考核，建立醫(yī)務人員技術檔案。8．加強門診管理，改善服務態(tài)度，簡化手續(xù)，方便群眾，努力消除“三長一短”（掛號、收費、取藥時間長，就診時間短）現(xiàn)象，并有相應措施。每天應有副主任醫(yī)師以上人員出門診，承擔指導低年資醫(yī)師及幫助解決疑難問題的任務。本院醫(yī)師出門診應占在崗門診醫(yī)師總人數(shù)的65%以上。9．加強急診室建設，執(zhí)行急診首診負責制。按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫(yī)療、搶救和轉送病人的需要。10．堅持危重搶救病人床旁交班制度，嚴密觀察病情變化，堅守崗位。3865查閱10名各類醫(yī)務人員技術檔案，了解培訓和考核情況。未建立技術檔案，不得分；不完善，酌情扣分。1．查門診管理制度和措施。門診各科室標志應明顯，有導診，有候診椅及適量的輪椅，候診室應井然有序，診病應做到“一醫(yī)一患”。達不到，每項扣2分，不完善，酌情扣分。2．抽查門診高峰時間，跟蹤10名病人，計算平均時間。應達到掛號≤5分鐘，交費≤10分鐘，取藥≤12分鐘，就診≥10分鐘。達不到上述要求，每項扣3分。3．查排班表，抽查日上崗人員情況，副主任醫(yī)師以上人員出門診應達到標準要求，缺一個，扣2分；本院醫(yī)師出門診人數(shù)＜65%，扣3分。按《福建省醫(yī)院急診科建設與評定標準（修訂）》進行檢查，主要檢查人員、設備、藥品、器械、通訊設備及車輛情況。總分未達到75分，扣6分，其他按比例扣分。1．查兩個病區(qū)床旁交班制度。2．查交接班內(nèi)容是否齊全，是否連續(xù)，直至脫離危險。如生命征記錄、重要治療措施、注意事項、交接班人員雙簽名等。3．查工作人員在崗情況。標準分值考評要點方法評審結果11．醫(yī)技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質量，提高工作效率，縮短預約和發(fā)報告的時間。檢驗科必須建立室內(nèi)質量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心或本地區(qū)臨床檢驗中心的室間質評活動（甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的室間質評活動）。12．開展臨床藥學研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導。104無制度或無交班本或工作人員擅離崗位，均不得分。交班本記錄內(nèi)容不全，酌情扣分。1．查醫(yī)技各科室質量保證方案、質量控制措施、獎懲辦法。無方案、措施、辦法，各扣2分，不完善，酌情扣分。2．查超聲波室、眼底熒光造影室、激光室、驗光視野室等科室預約登記本，預約時間比評審前1年應有較大縮短，無較大縮短，每科室扣1分。3．抽查當天病人20例，應達到：（1）放射科普通平片出報告時間：急診30分鐘內(nèi)，平診2小時內(nèi)。（2）B超平診當日出報告。（3）檢驗出報告時間：急診2小時內(nèi)，門診一般項目當天下午2時前，病房當天下午3時前，并分送至各病區(qū)。（4）視電生理檢查平診當日出報告。（5）視野檢查平診2小時內(nèi)。特殊檢查項目除外。上述要求，一項達不到，扣2分。發(fā)現(xiàn)報告單質量不符合要求，每份扣2分，不完善扣1分。4．查檢驗科（生化、細菌、免疫、臨檢等四類）室內(nèi)質量控制資料（如質控圖）等和室間（省和衛(wèi)生部）質評成績報告單等。室內(nèi)質控未開展，每類扣2分，不完善，酌情扣分。未參加省和衛(wèi)生部的室間質檢，每缺一次，扣4分，年室間質評平均分低于90分，扣2分，低于80分，扣3分，不合格，扣4分。1．查開展臨床藥學研究資料和臨床用藥指導工作，未開展，扣3分。不完善，酌情扣分。2．查有關資料，了解醫(yī)院是否開展抗生素使用的監(jiān)督管標準分值考評要點方法評審結果（二）護理管理1．貫徹衛(wèi)生部關于加強護理工作管理的有關規(guī)定，建立健全護理管理體制。4512理工作，未開展，扣2分，工作不得力、不落實，酌情扣分。3．查有關資料，了解醫(yī)院是否開展藥品不良反應的監(jiān)測工作。未開展，扣2分，工作不落實，酌情扣分。1．應設有護理副院長兼護理部主任或有一名副院長分管護理工作。無，扣1分。護理部人員配備齊全（不少于2人），不齊全，扣1分。2．實行護理部主任、科護士長、護士長三級或護理部主任、護士長二級管理。做不到扣1分。3．護理部主任由院長聘任（必須從主管護師以上技術職稱的護士長中選拔），副主任由主任提名院長聘任；護士長由護理部主任聘任。實行逐級聘任并由院辦公會研究決定。做不到扣1分。4．護理部主任應能行使下列職權：（1）負責護理質量管理、護理人員培養(yǎng)、護理人員院內(nèi)調配。（2）對新分配、新調入人員應有征求護理部意見。（3）參加院長行政查房及辦公會議。不能行使職權，每項扣分。5．病房護理管理實行護士長負責制：護士長應具備護師以上技術職稱并。經(jīng)過崗位培訓。查證書或管理論文，一個達不到，扣分6．護士長例會每月至少2次，見記錄。少一次，扣分。7．有護士長夜查房，每周至少3次，見記錄。缺一次，扣分。8．護理查房：病區(qū)每月一次，護理部每季度一次(見記錄)。無，扣1分，不完善扣分。9．有差錯、事故登記報告制度。無，扣1分。發(fā)現(xiàn)隱瞞標準分值考評要點方法評審結果2．切實落實衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責》的有關規(guī)定，充分發(fā)揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術職務上崗。3．完善各種眼科護理常規(guī)和護理技術操作規(guī)程，并認真執(zhí)行。4．制定并完善護理質量管理方案，加強護理質量管理。51010不登記報告，扣2分；有差錯、事故登記分析（見記錄）。無，扣1分，不完善扣分。按照護理人員工作職責條款進行考核，缺一項扣分。查護理人員職稱證書及花名冊。中級以上職稱人員80%應在臨床護理崗位，并參與護理科研與教學。少于80%，每降低2%扣分。1．查2個病區(qū)的眼病護理常規(guī)及技術操作規(guī)程落實情況，發(fā)現(xiàn)一人不正規(guī)扣分。2．按照《醫(yī)學臨床“三基”訓練護理分冊》，抽查10~15名護理人員進行護理技術操作考核，一人不及格（合格線80分）扣分。1．查護理質量管理組織人員名單，無，扣分。2．有護理管理目標。年計劃目標達標率＞95%，每降低5%，扣分。＜80%扣2分。3．有護理工作發(fā)展規(guī)劃、年工作計劃、季安排、月重點及年工作總結，缺一項扣分。4．查質量管理目標及達標措施。目標不明確，達標無措施，各扣分。5．有質量標準及質控辦法，定期進行檢查，考核有記錄，有評價，有改進措施，做不到，各扣1分。6．查看“護理質量綜合評價表”等質控資料。無，扣2分，不完善，缺一項扣1分。7．按《福建省護理工作質量標準》中“護理部工作標準”、標準分值考評要點方法評審結果5．護理部負責護理人員的繼續(xù)教育，各病房有負責教學的護理人員。6．加強護理人員的培訓、考核，建立業(yè)務技術檔案，年培訓率不低于15%，有分級培養(yǎng)目標、培養(yǎng)計劃，并組織實施；對護理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)、使用計劃要落實到個人。（三）“三基”、“三嚴”培訓與管理1．醫(yī)院要堅持對醫(yī)務人員進行基礎理論、基本技能、基本知識（簡稱“三基”）訓練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度(簡稱“三嚴”)作風444510“護士長工作標準”對護理部及二個病區(qū)護士長工作進行考評。護理部工作不達標扣1分，不完善酌情扣分；一個病區(qū)護士長工作不達標扣1分，不完善酌情扣分。1．建立各級護理人員繼續(xù)教育制度。2．查閱臨床帶教人員名單及有關教學資料：（1）護理部負責護理人員的繼續(xù)教育；各病房有負責教學的老師，病房帶教老師應由護師以上人員擔任；不符合要求各扣分。（2）能承擔?？七M修護士的教學或?？谱o理學習班講學，不能承擔扣1分。1．查看各級護理人員培訓、進修計劃，無，扣1分。2．無考核制度、無技術檔案，各扣1分。3．年培訓率達到15%（培訓指脫產(chǎn)培訓，見結業(yè)證書），每降1%扣分。4．了解護理本、?？飘厴I(yè)生數(shù)及使用情況（應見到每個人的培養(yǎng)目標、使用計劃），無計劃酌情扣分。1．查培訓計劃、措施。無計劃、無措施，扣3分。2．查計劃完成情況。未按計劃完成，扣2分。3．查總結。無總結，總結無分析、無反饋，各扣3分。不完善，酌情扣分。標準分值考評要點方法評審結果2．“三基”培訓必須全員參加，“三基”考核必須人人達標。3．要把“三嚴”的作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和管理工作的始終。4．醫(yī)護人員人人掌握徒手心肺復蘇急救技術。（四）醫(yī)院感染管理1．貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院感染管理的有關規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴格控制醫(yī)院感染。2．有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，并有監(jiān)測記錄、效果評價及改進措施。3．建立嚴格的消毒、隔離和法定報告?zhèn)魅静〉怯泩蟾嬷贫取?．有醫(yī)院感染控制的教育培訓制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀2096401．查培訓工作原始資料及有關記錄（包括參加人員區(qū)名冊、培訓時間、內(nèi)容、考核記錄、試卷、不及格補考記錄等）。無，不得分；不完善，酌情扣分。2．評審中，抽查考核成績達不到100%合格，扣10分。聽取匯報，了解醫(yī)院開展“三嚴”作風的教育情況。1．病案檢查中，發(fā)現(xiàn)重大差錯或明顯遺漏，上級醫(yī)師無進行修正，扣3分。2．評審中，疑難病例討論、交接班、死亡病例討論、醫(yī)師查房等項檢查不符合要求，每項酌情扣2-4分。3．發(fā)生其他醫(yī)療問題，酌情扣分。抽查考核醫(yī)師3人，護士3人。一人不合格，扣1分。按《福建省醫(yī)院感染管理標準評審細則》（見附件）進行檢查。該項得分=評審實得分×40%標準分值考評要點方法評審結果念，嚴格進行正確的無菌技術操作。5．有合理使用抗生素的管理辦法。6．特殊區(qū)域的管理應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。7．醫(yī)院消毒供應室應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應室驗收標準（試行）》要求。8．消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場采樣檢驗應達到規(guī)定的要求。（五）技術水平醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的醫(yī)療技術水平，能接受二級和三級綜合醫(yī)院的?？茣\或轉院治療，能正確處理復雜疑難重癥。1．臨床科室：能成功開展以下各項診療技術（1）角膜病科一般科室診療技術項目：A．各種感染性及非感染性角膜病診治B．嚴重眼燒傷的診治C．穿透性角膜移植術D．角膜緣干細胞移植術315155201．標準所列為必備項目，應能開展，如有缺項可用部頒《標準》規(guī)定的該專業(yè)可選項目替代：若為我省罕見病種而缺項的，可選用省衛(wèi)生廳規(guī)定的替代項目替代。2．所開展項目必須由本院獨立、連續(xù)性完成。3．每科必須提供能成功地完成的專業(yè)診療項目名稱及近三年內(nèi)每項診療技術項目的全部病案號的病歷登記本。4．考評扣分辦法：（1）自報缺項，扣該項分值。（2）每專業(yè)隨機抽查2項，每項抽取5份病歷（以本周標準分值考評要點方法評審結果E．羊膜移植術F．角膜移植聯(lián)合白內(nèi)障摘除及人工晶體植入術（三聯(lián)術）（2）青光眼科一般科室診療技術項目：A．非穿透小梁切除+透明質酸鈉凝膠充填術B．小梁切開聯(lián)合小梁切除術C．青光眼硅管植入術D．小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸除人工晶體植入術E．難治性青光眼治療（3）白內(nèi)障科一般科室診療技術項目：A．白內(nèi)障囊外摘除術+人工晶體植入術B．白內(nèi)障超聲乳化術+人工晶體植入術C．人工晶體復位術D．人工晶體睫狀溝固定術E．人工晶體取出術F．白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合青光眼人工晶體植入術G．非正常晶體手術（包括晶體半脫位、瞳孔廣泛粘連強直、抗青光眼術后）H．視網(wǎng)膜視力檢查1720期為主），經(jīng)考評確認，不能成功開展的項目，按以下公式進行扣分。A．按專業(yè)計算，替代項目超過規(guī)定項目數(shù)的20%，每專業(yè)，扣分。B．抽查考評最后得分=(臨床科室應得分-自報缺項扣分值)×抽查符合率抽查成功項目數(shù)抽查符合率=×100%抽查總項目數(shù)標準分值考評要點方法評審結果I．人工晶體度數(shù)測量（包括眼科A超、角膜曲率）J．穿透性角膜移植聯(lián)合白內(nèi)障囊外摘除及人工晶體植入術（三聯(lián)術）K．白內(nèi)障摘除聯(lián)合玻璃體切割術（包括前路摘晶體、后路摘晶體）L．二期人工晶體植入術重點?？圃\療技術項目：A．超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合折疊式人工晶體植入術B．多焦人工晶體臨床應用C．前囊染色劑在過熟期白內(nèi)障超聲乳化術中的應用D．強力環(huán)在晶體不全脫位手術中應用E．硬核白內(nèi)障超聲乳化白內(nèi)障手術F．白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除術G．白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合玻璃體切除術H．白內(nèi)障術中散光控制I．超聲乳化白內(nèi)障手術前后角膜地形圖及角膜內(nèi)皮細胞計算J．帶虹膜膈人工晶體的應用K．難治性白內(nèi)障（小瞳孔、青標準分值考評要點方法評審結果光眼術后并發(fā)性白內(nèi)障）的超聲乳化手術（4）眼外傷科一般科室診療技術項目：A．嚴重眼外傷救治（一、二期手術處理）B．眼前后段聯(lián)合手術（三聯(lián)術、四聯(lián)術）C．球內(nèi)異物取出術聯(lián)合晶體玻璃體切割及人工晶體植入術D．外傷性PVR診治（5）眼底病科一般科室診療技術項目：A．視網(wǎng)膜激光光凝術（眼內(nèi)光凝）B．經(jīng)瞳孔溫熱療法（TTT）C．復雜視網(wǎng)膜脫離修復術（包括巨大裂孔、黃斑裂孔、膜增殖、視網(wǎng)膜下膜取出術）D．PVR（糖尿病性視網(wǎng)膜病變PVR玻璃體手術）E．白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合玻璃體切除術F．具備硅油、重水、C3F8、SF6（6）眼視光學科151815標準分值考評要點方法評審結果一般科室診療技術項目：A．眼前節(jié)曲光分析系統(tǒng)應用B．準分子激光屈光性角膜矯正術C．激光原位角膜磨鑲術D．準分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術E．角膜塑形術（7）斜弱視科一般科室診療技術項目：A．三棱鏡檢查B．線狀鏡檢查C．雙眼視覺檢查（含雙眼同時視、雙眼融合功能、立體視功能）D．臨界融合頻率檢查E．眼外肌功能檢查（含眼球運動、歪頭試驗、集合與散開）F．共同性斜視矯正術G．非共同性斜視矯正術（包括6條眼外?。〩．非常規(guī)眼外肌手術（包括肌肉聯(lián)扎術、移位術、延長術、調整縫線術）I．顯微鏡下斜視矯正術（8）眼腫瘤整形科一般科室診療技術項目：A．眼球摘除聯(lián)合羥基磷灰石1520標準分值考評要點方法評審結果義眼座植入術B．活動性義眼眼座植入術C．眼眶壁骨折整復術D．眼眶減壓術E．眶內(nèi)腫物摘除術（包括前路摘除及側襞開眶術）F．眶距增寬癥整形G．游離植皮瞼成形術H．眼球粘連分離術（包括自體瓣膜移植術及結膜移植術）I．瞼退縮矯正術（包括上瞼、下瞼：顳肌懸吊、提上瞼肌縮短、瞼板再造、異體鞏膜移植或植皮、眼瞼缺損整形術）（9）麻醉科A．開展眼科手術球后麻醉、球周麻醉B．開展眼科手術全身麻醉C.及時處理麻醉意外氣管插管、心肺復蘇）D.開展麻醉中監(jiān)測（含心電圖、心率變異脈搏氧飽和度、體溫）E.開展神經(jīng)阻滯麻醉15標準分值考評要點方法評審結果2．醫(yī)技科室能成功開展以下各種診療技術（1）臨床檢查科：A．角膜地形圖檢查B．干眼測試檢查C．角膜內(nèi)皮鏡檢查D．眼血流圖檢查E．超聲生物顯微鏡檢查F．眼壓描記G．青光眼視乳頭計算機圖像分析H．球內(nèi)異物定位I．超聲生物顯微鏡檢查J．眼底血管造影[包括眼底熒光造影、（FFA）吲哚青綠血管造影（ICGA）]K．視覺電生理檢查（包括眼電圖、視網(wǎng)膜電圖、視誘發(fā)電位）L．光學相干斷層成相（OCT）（2）影像科：包括B超、放射、心電圖檢查A．全身各部位B超檢查B．全身部位放射檢查C．X線球內(nèi)異物定位D．一般心電圖檢查E．眼部及眼眶B超檢查8010121．標準所列為必備項目，應能開展。2．現(xiàn)場查看專業(yè)科（室）的設置、專業(yè)人員的配備及儀器設備。確認所開展項目為本院獨立完成。3．考評扣分辦法：（1）自報缺項，扣該項分值。（2）每個專業(yè)隨機抽查至少二項，每項至少提供有關資料（照片、報告單、病理切片、中、西藥調配處方等）10份。扣分辦法同臨床科室。（3）抽取若干專業(yè)現(xiàn)場考核，達不到要求，每項扣3分。標準分值考評要點方法評審結果（3）檢驗科A．能滿足醫(yī)療、科研需要的生化檢驗，實驗手段要有一定的先進性，并有相應的設備。B．開展臨床免疫學檢驗項目，實驗手段有一定先進性，滿足臨床需要。C．致病菌分離、培養(yǎng)、鑒定與藥敏試驗。D．臨床生化、免疫、血液、細菌等檢驗項目應有規(guī)范的記錄和室內(nèi)質控記錄。D．現(xiàn)場考核：結膜囊及角膜潰瘍細菌、霉菌及賴阿耙涂片鑒別。（4）藥劑科A．有健全的工作制度和操作規(guī)程及崗位責任制，并有執(zhí)行記錄。藥品的制、購、銷、貯管理均嚴格執(zhí)行藥品管理法。B．有基本用藥的藥品目錄，庫存藥品的完好率為100%（中藥飲片為90%）。C．投藥出門差錯率＜1/萬；中藥處方飲片誤差＜±5%；每張?zhí)幏接媰r誤差：西藥方＜元，制劑成品率＞90%，制劑返工率＜10%。1510標準分值考評要點方法評審結果D．有衛(wèi)生行政或藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的“制劑許可證”從事符合醫(yī)院業(yè)務要求的制劑工作。E．開展質量管理，建立以質檢為中心的質量檢查網(wǎng)，確保病人用藥質量。F．特殊藥品按照特殊藥品管理辦法管理。G．設立專（兼）職藥品會計，藥品采購、保管、核算符合會計制度。H．結合臨床開展體液藥物深度監(jiān)測或能進行常規(guī)血藥深度監(jiān)測；開展藥物不良瓜監(jiān)測（ADR）工作。（5）病理科A．房水及玻璃體等穿刺涂片細胞學檢查B．眼眶穿刺活組織和細胞學檢查C．病理切片染色D．開展與臨床相結合科研工作。（6）營養(yǎng)室A．能配制各種膳食，包括基本膳食和治療膳食（診斷用膳食、各種混合奶、兒科配奶、及勻漿、要素、特殊膳食等），膳食、代謝55標準分值考評要點方法評審結果膳食，種類至少15種。B．對病人進行營養(yǎng)宣教，并能開展營養(yǎng)咨詢服務。C．對病人膳食進行營養(yǎng)評價，每季度一次。（7）視野室A．青光眼診斷中應用B．開展神經(jīng)眼科及其它眼病視野檢測C．散瞳檢驗、屈光不正診斷（包括電腦及檢影）（8）眼底熒光造影室A．各種眼底病FFA檢查B．ICG對診斷網(wǎng)膜下脈絡膜新生血管檢查（9）激光室A．開展血管性眼底疾病激光治療B．糖尿病性視網(wǎng)膜變激光治療C．脈絡膜睛新生血管光凝治療病D．后發(fā)障激光切開術E．預防性虹膜周邊造孔術（10）眼部影像科A．眼科A、B超檢查（眼軸長度、玻璃體混濁、腫瘤等）B．眼前段超聲生物顯微鏡應用5585標準分值考評要點方法評審結果C．視神經(jīng)乳頭圖像分析系統(tǒng)應用D．黃斑疾病OCT檢查3．重點?？疲?）能開展重點專科診療技術，其整體技術水平應處于國內(nèi)先進行列。（2）科主任或學科帶頭人應具有主任醫(yī)師技術職務，在國內(nèi)本專業(yè)學術領域有一定的知名度。（3）專業(yè)人才形成梯隊。（4）能開展與重點科室相應的實驗研究。（5）有部（委）、省級以上科研成果。（6）有國際間的學術交流。（7）每年在國家級學術期刊發(fā)表的論文≥2篇。20檢查重點科室每科標準分值為20分。每個重點?？瓶荚u得分應達到14分，方可確認為重點專科。得分可計入總分；達不到14分，不予承認重點?？?，扣20分。以下考評扣分辦法，均以一個?？茷閱挝唬?．重點?？圃\療技術項目應能成功開展。自報不能開展，缺一項，扣1分；抽查發(fā)現(xiàn)不能成功開展或不是本院獨立完成，一項扣3分。替代項目除標準規(guī)定的該?？瓶蛇x項目外，只限于填補國內(nèi)、省內(nèi)空白的高水平項目。2．查科主任或學科帶頭人的職稱和知名度（必須是具備其中之一者：碩士、博士生導師，全國或中華醫(yī)學會專業(yè)委員會的常務理事（常委）、省醫(yī)學會專業(yè)委員會的正副主委，省級刊物的正副主編）。不是主任醫(yī)師，扣分；知名度達不到，扣1分。3．查四級醫(yī)師職稱結構是否為寶塔形，年齡結構是否達到老、中、青比例適宜。二項結構不合理，一項扣分。4．查儀器設備是否滿足科研需要，并查看有關實驗記錄。設備不能滿足需要，扣2分，無實驗記錄，扣2分。5．查看近三年獲部（委）、省級以上科研成果獎≥2項。缺一項，扣2分。6．查參加或參與主持國際學術會議的有關資料。無參加或參與主持，扣2分。7．查看近三年，每年發(fā)表論文至少2篇，三年至少有6篇。少一篇，扣1分。標準分值考評要點方法評審結果4．護理（1）重點?？谱o理達到國內(nèi)先進水平。（2）開展整體護理，有整體護理方案，通過模式病房逐步向全院推廣。6012151．應掌握與本?？漆t(yī)療水平相適應的專科護理技術?，F(xiàn)場抽查5名重點?？撇》康淖o理人員對專科護理技術的掌握情況。一人不符合要求，扣2分。2．近三年在國家級刊物上發(fā)表?？谱o理論文2篇，無，扣2分。開展“以病人為中心以護理程序為基礎”的整體護理，應符合以下標準：1．開展整體護理病房數(shù)應≥20%，護理部應制訂有整體護理工作方案，有全院推廣的工作計劃；無方案、無計劃，各扣分。2．病房床位數(shù)與在崗注冊護士（可含新畢業(yè)生）數(shù)比≥1：，達不到扣2分。3．護士的職責和分工科學合理，非護理工作不得占用護士人力，做不到扣1分。4．抽查整體護理病房的10個病人，對照護理病歷看護士應用護理程序護理病人的落實情況，其應達到：（1）入（?。┰涸u估與病人狀況符合率≥90%，不符合扣1分。（2）護理問題（診斷）符合率≥90%，不符合扣1分。（3）護理措施符合率≥90%、實施率達到100%，并進行效果評估，達不到扣分。（4）健康教育覆蓋率≥95%，達不到扣1分。（5）護理病歷記錄與實際護理過程相符，不符合扣1分。（6）提問2名護士，了解工作職責及對分管病人的掌握情況。職責不落實、情況不熟悉各扣分。標準分值考評要點方法評審結果（3）建立整體護理病歷，并不斷完善。（4）開展?？谱o理，能接收下級醫(yī)院?？谱o理人員進修。（5）能承擔中、高等醫(yī)學院校護理專業(yè)的臨床教學。（6）開展護理科研，護理科研或革新項目≥2項。（7）每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥2篇。六、教學、科研管理與水平（一）教學、科研管理1．有與任務相適應的、健全的教學和科研管理組織，醫(yī)院領導應有分工負責教學、科研管理工作照《福建省病案書寫規(guī)范（修訂版）》中整體護理病案書寫要求，查出院及現(xiàn)有病歷各5份，不符合要求酌情扣分，整體護理病歷必須經(jīng)主管護師以上人員審閱并簽字。查閱接收進修情況，見記錄及進修申請表等資料；無，扣3分。1．能承擔中、高等醫(yī)學院校護理專業(yè)的臨床教學；未能承擔中等教學扣2分，未能承擔高等教學扣2分。2．帶教中專護生應由護師以上人員擔任，發(fā)現(xiàn)1人不符合要求扣分。3．帶教大專以上護生應由主管護師以上人員擔任。發(fā)現(xiàn)1人不符合要求扣分。無不得分。達標得滿分，少一篇扣1分。1．有相應的教學、科研管理組織，查工作記錄等有關資料。無管理組織、無資料，扣3分。2．有領導分管教學和科研。無，扣3分。標準分值考評要點方法評審結果2．有切實可行的教學科研規(guī)劃和工作計劃，并組織實施與評價。3．有健全的教學規(guī)章制度，做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。4．有比較穩(wěn)定的教師隊伍，并建立備課、評教、評學和檢查聽課制度。5．教學資料（電化教學教材、自編統(tǒng)編等）教學設備（儀器設備、圖表、標本、模型、實驗動物等）以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足或基本滿足臨床教學的需要。6．執(zhí)行衛(wèi)生部有關“教學醫(yī)院”的管理規(guī)定。7．建立科技人員科研成果檔案。（二）教學、科研水平1．完成高等醫(yī)學院校的臨床教學和見習任務。666655408查規(guī)劃和工作計劃，無，不得分，見組織實施計劃與評價資料，缺一項扣3分。查規(guī)章制度，無，不得分，至少每半年檢查、監(jiān)督一次，并進行評價（見檢查記錄，評價資料）無，不得分。1．查教研室（組）教師花名冊。無相對穩(wěn)定的教師隊伍，扣2分，無教授、副教授，一個層次扣1分。2．查備課、評教、評學和檢查性聽課制度及有關記錄。無制度扣4分，未見記錄扣2分。1．現(xiàn)場查看教研室（組）是否有教學資料、教學設備、教室、示教室。缺一項，扣2分。2．病種、病人數(shù)量應能滿足或基本滿足臨床教學的需要，不能滿足臨床教學需要，扣2分。查閱有關資料，發(fā)現(xiàn)不能很好執(zhí)行，酌情扣分。查科研成果檔案（包括課題設計、申報、原始資料、鑒定書、成果材料等）。無檔案，不得分。內(nèi)容不完善，缺一項，扣1分。查教學有關資料，達標得滿分，反之不得分。標準分值考評要點方法評審結果2．獨立培養(yǎng)碩士或博士研究生。3．畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育和進修教育正規(guī)、嚴格、效果好。4．每年承擔部、省級以上科研課題≥1項。5．在統(tǒng)計年度內(nèi)，在國家級學術刊物發(fā)表論文≥10篇；參加國際學術交流≥1次。6．按評審前三年統(tǒng)計，獲國家科技進步（成果）獎≥1項；部委、省科技進步（成果）獎≥1項。七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風建設（一）貫徹黨的路線、方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。（二）有相應的管理體系和教育制度。585865068查導師證書，研究生名冊，教學安排，教學資料及實驗條件。無，不得分，不完善，酌情扣分查繼續(xù)教育規(guī)劃、效果（開展新技術、新療法、新項目等）達標得滿分，不達標酌情扣分。見課題立項有關資料。未承擔部、省級課題，不得分，承擔廳（廳或市科研課題的，每項給分。達標得滿分。論文少一篇，扣分；未參加國際學術交流，扣3分。查獲獎證書。無國家級科技進步（成果）獎，扣4分；無部、省級科技進步（成果）獎，各扣1分；獲廳級（地、市）級科研成果獎，每項給1分。了解當?shù)匦l(wèi)生主管部門，該院在評審周期內(nèi)是否發(fā)生違背社會主義辦院方針、宗旨的事件。有發(fā)生，不得分。1．查閱是否有組織機構并建立思想政治管理體系，是否按編制配備工作人員。無機構、無專職人員，扣3分。2．查閱職工政治學習制度和每月政治學習內(nèi)容安排表，標準分值考評要點方法評審結果（三）堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。（四）加強醫(yī)德醫(yī)風建設，貫徹《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅持抵制不正之風，獎懲分明。（五）以病人為中心，優(yōu)質服務。（六）提倡敬業(yè)精神，對技術精益求精，對工作認真負責。41086抽查3個科室政治學習落實情況。無學習制度、學習內(nèi)容未安排各扣3分，不夠落實，酌情扣分。3．查閱醫(yī)務人員醫(yī)德檔案及具體的醫(yī)德醫(yī)風考核量化標準。無醫(yī)德檔案或考核量化標準扣2分，做得不夠完善酌情扣分。查閱開展教育的計劃和實施方案，聽取落實情況的匯報及查閱有關活動的原始資料。無計劃或實施方案或未能按實施方案抓落實均不得分，不完善酌情扣分。1．查閱醫(yī)院是否根據(jù)《醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》結合本院實際制定具體《實施意見》。無，扣5分，不完善，酌情扣分。2．查閱是否制定廉潔行醫(yī)的具體規(guī)定和獎懲辦法。吸取匯報，主要了解改善服務態(tài)度及收受紅包、回扣、亂收費方面落實情況。無規(guī)定及辦法，扣5分，不完美，酌情扣分。執(zhí)行不力或不夠落實，酌情扣分。1．查領導班子是否召開專題會研究行風建設問題。無會議記錄，扣4分。2．現(xiàn)場查看是否落實便措施，不落實，扣2分，不完善，酌情扣分。3．現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務人員未戴胸卡、講服務忌語、各門診科室標志不明顯，每人（科）扣1分。1．查閱有關資料了解：醫(yī)院開展學習榜樣、表彰先進等活動的情況。無，扣3分，開展得較少，酌情扣分。標準分值考評要點方法評審結果（七）建立健全群眾和社會監(jiān)督制度，患者、合同單位對醫(yī)院的滿意度≥85%。八、統(tǒng)計指標1．入院診斷與出院診斷符合率≥90%。2．手術前后診斷符合率≥90%。3．臨床主要診斷與病理診斷符合率≥50%。4．X光攝片甲片率≥40%。5．臨床化學室間質評全年平均及格（VIS≤120）8120222222．了解醫(yī)院對發(fā)生醫(yī)療事故（評審周期內(nèi)）的處理情況。處理不嚴格，教育措施不力，扣3分。1．查閱是否建立群眾和社會監(jiān)督制度。實地檢查“兩公開一監(jiān)督”、“社會監(jiān)督員座談會”、“工休座談會”、“病人問卷調查”制度落實情況。無制度或不按制度執(zhí)行扣4分，執(zhí)行不夠好，酌情扣分。2．綜合滿意度低于80%，或收受患者紅包行為超過1%，索要或暗示索要紅包行為超過1‰，實行一票否決，終止評審。隨機抽查10項統(tǒng)計指標，計算抽查符合率（計算方法同第一評審周期）。隨機抽查各科病歷共50份。符合率每降低1%扣分。隨機抽取手術病例50份，＜90%，扣2分。查出院病歷（有病理報告）20份，符合率＜50%，不得分。隨機抽查X光胸片與其它片100張，每下降1%扣分。查省臨床檢驗中心簽發(fā)的質評結論。達標得滿分，反這不得分。標準分值考評要點方法評審結果6．血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）。7．免疫室間質評全年成績在全國平均成績之上。8．細菌室間質評全年鑒定正確率≥80%9．急癥危重病人搶救成功率≥10．病房危重病人搶救成功率≥75%。11．無菌手術切口甲級愈合率≥97%12．門診處方合格率≥95%。13．麻醉死亡率≤14．門診病歷書寫合格率≥90%。15．甲級病案率≥90%（無丙級病案）。22222331141查省臨床檢驗中心簽發(fā)的質評結論。達標得滿分，反之不得分。查省臨床檢驗中心簽發(fā)的質評結論。達標得滿分，反之不得分。查省臨床檢驗中心簽發(fā)的質評結論。達標得滿分，反之不得分。查急癥搶救登記簿、急癥病歷，成功率＜80%，不得分。查病房危重病人搶救記錄及病歷10份。成功率＜75%，不得分。查無菌手術病歷50份，愈合率＜97%，不得分。查門診處方100張。合格率每降低1%扣分。查手術死亡病例，麻醉死亡率＞%，不得分。查門診病歷30份。合格率每降低1%扣分。隨機抽查病案室各科出院病歷共30份（其中死亡病歷6份）。甲級率每降低1%，扣1分，扣完為止；發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷不得分。標準分值考評要點方法評審結果16．陪護率≤5%（不包括嬰兒）17．一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100%18．住院病人治療飲食就餐率100%。19．住院病人就餐率≥80%。20．醫(yī)院感染率≤10%。21．無菌手術切口感染率≤%22．醫(yī)院感染漏報率≤20%23．病床使用率適宜范圍85%-93%。24．平均住院日≤13天。25．病床周轉次數(shù)≥33次/年26．萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥95%2個病區(qū)，陪護率＞5%，不得分。抽查門診注射室及2個病區(qū)，執(zhí)行率達到到100%，不得分。查醫(yī)囑、治療飲食通知單、詢問病人和主管醫(yī)師，就餐率達不到100%，不得分隨機抽查2個病區(qū)30個病人，直接了解就餐情況，就餐率每下降1%，扣分。抽查50份病歷，感染率＞10%，不得分。隨機抽取無菌手術病歷50份，感染率＞%，不得分。抽查30份病歷，漏報率＞20%，不得分。抽查統(tǒng)計報表，使用率＜85%、＞93均不得分。查統(tǒng)計報表，平均住院日＞13天，不得分。查統(tǒng)計報表，周轉次數(shù)＜33次/年，不得分。隨機抽查萬元以上醫(yī)療設備儀器10件，完好率＜95%，不得分。標準分值考評要點方法評審結果27．完成指令性任務100%。28．衛(wèi)生技術人員“三基”考核合格率（合格標準為80分）100%。29．護理技術操作合格率（合格標準為90分）100%30．基礎護理合格率（合格標準為90分）100%31．特護、一級護理合格率（合格標準為80分）≥90%。32．護理文件書寫合格率（合格標準為80分）≥90%（根據(jù)護理模式改革的需要，護理文件由各地自定）。33．開展整體護理病房數(shù)≥20%。34．急救物品完好率100%。220555322征求主管部門意見，結合平時考核。100%完成指令性任務（含搶救、援外、支邊及其他交辦任務），得滿分，達不到100%，不得分。按照省衛(wèi)生廳有關“三基”考試考核規(guī)定，抽查各類衛(wèi)技人員總數(shù)的20%（人員較少的專業(yè)，至少2人）進行考試考核，合格率每降低1%，扣2分。隨機抽查考核10人，全合格得滿分，一人不合格扣分。抽查5名重病人。合格率達不到100%，不得分。抽查特護（含監(jiān)護）及一級病人10名。合格率＜90%，不得分。1．作為甲級病案考評內(nèi)容之一。2．作為整體護理病房（即第27條）考評內(nèi)容之一。以上二項均已占一定分值，此項不再單列分值。1．實施整體護理病房數(shù)達不到要求，不得分。2．按照護理管理第3條標準進行考評。隨機抽查急救搶救器械、藥品、無菌包等，是否按《福建省急診科（室）建設評定標準》規(guī)定配齊、完好率是否達標準分值考評要點方法評審結果35．常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%36．一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率100%。37．年褥瘡發(fā)生次數(shù)0（特殊情況例外）38．單病種治愈好轉率達衛(wèi)生部頒布的病種質量控制標準。39．單病種病死率低于衛(wèi)生部頒布病種質量控制標準。40．法定報告?zhèn)魅静÷﹫舐?。41．醫(yī)療責任事故發(fā)生次數(shù)0。3211123100%。不齊全、完好率達不到100%，不得分。按部頒《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求，對3個重點部門進行抽查，發(fā)現(xiàn)消毒滅菌物品超過有效期、消毒滅菌操作不符合要求、無滅菌情況定期監(jiān)測記錄等，均不得分。查毀形設備及工作記錄（含一次性注射器、輸液（血）器的統(tǒng)一購置、出、回收登記）達標得滿分，不符合要求，不得分。查10個重病人，發(fā)現(xiàn)一例在醫(yī)院發(fā)生褥瘡者，不得分。查5個病種，每種病歷10份。一個病種不達標，扣分，扣完為止。查一個季度中，3個病種病歷登記本，一個病種不達標，扣分，扣完為止。隨機抽查30份病歷，核對傳染病報告登記登記本等有關資料，發(fā)現(xiàn)漏報不得分。查事故登記和事故定性處理登記，并向當?shù)刂鞴懿块T了解有關情況。發(fā)現(xiàn)一級醫(yī)療責任事故終止評審；發(fā)現(xiàn)其他醫(yī)療事故不得分。發(fā)現(xiàn)隱瞞不報，倒扣10分。

福建省三級眼科醫(yī)院感染評審標準實施細則標準分值考評要點方法評審結果1．設立醫(yī)院感染管理組織。醫(yī)院建立感染管理委員會，設專職人員1名，兼職人員2名，并建立醫(yī)院感染監(jiān)控室，設備滿足工作需要。2．有醫(yī)院感染控制方案及感染管理制度，并有監(jiān)測記錄、效果評價及改進措施。3．建立嚴格的消毒、隔離和法定傳染病登記報告制度。4．有醫(yī)院感染控制的教育培訓制度，醫(yī)務人員必須樹立無菌觀念，嚴格執(zhí)行正確的無菌技術操作。5．有合理使用抗生素的管理辦法。6．消毒供應室應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應室驗收標準》。7．消毒物品、物體表面、手、空43863441．查管理組織名單和工作記錄等有關資料，無組織或名不符實，扣2分。2．查專職人員名單、培訓證書。少1人，扣1分，無專業(yè)培訓證書，每扣分。3．查監(jiān)控室設備，不能滿足需要（含不完好），扣1分。查醫(yī)院感染控制方案、制度、監(jiān)測記錄、效果評價。缺一項扣1分。1．抽查二個以上科室或部門制訂的消毒隔離制度，發(fā)現(xiàn)一處無制度，扣2分，執(zhí)行不嚴格，酌情扣分。2．查法定傳染病登記報告制度。無執(zhí)行，扣2分，漏報，每例扣分，執(zhí)行不嚴，酌情扣分。1．查制度和培訓資料。無制度、培訓資料，各扣2分。2．實地查看，抽查5名醫(yī)護人員，發(fā)現(xiàn)一人違反無菌技術操作扣分，扣完為止。查醫(yī)院合理使用抗生素的管理辦法，無管理辦法，不得分?，F(xiàn)場抽查發(fā)現(xiàn)一項不符合要求，扣1分，扣完為止。醫(yī)院定期自行監(jiān)測記錄。無監(jiān)測記錄及醫(yī)院無定期自檢標準分值考評要點方法評審結果氣、現(xiàn)場采樣檢驗達到衛(wèi)生部規(guī)定的要求。8